Dica Clínica Confecção e instalação do Sky Hook Preparing and fitting the Sky Hook Laurindo Zanco Furquim * Resumo Nos casos de Classe III, principalmente naqueles com deficiência maxilar, o protocolo de tratamento, geralmente eleito, é a protração maxilar realizada após a expansão. A sobrecorreção transversal e a aplicação de forças anteriores de grande magnitude parecem ser as chaves do sucesso. A aplicação destas forças não seriam suficientemente eficientes quando aplicadas com máscara facial. A mentoneira oferece maior conforto ao paciente e, portanto, maior aceitação. Porém, a utilização destas forças, de grande magnitude, devem receber, por parte do ortodontista, cuidados especiais. O sistema adotado deve estar em equilíbrio e algumas regras devem ser obedecidas. Esta dica clínica objetiva sugerir alguns cuidados na utilização deste importante recurso clínico. INTRODUÇÃO Em entrevista, publicada pela Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial, volume 6, número 1 de Janeiro/ Fevereiro de 2001 1, Dr. Andrew Haas foi questionado pelo Dr. Leopoldino Capelozza: No último congresso da AAO (Chicago 2000), o senhor apresentou os melhores resultados que já vi no tratamento da má oclusão Classe III com expansão rápida e tração da maxila. Quais fatores o senhor considera responsáveis por tanta diferença entre os ganhos obtidos com sua abordagem e aqueles descritos na literatura? Resposta do Dr. Haas: A diferença mais significativa entre meus casos e a maioria daqueles publicados na literatura é que eu uso forças de protração de elevada magnitude (até 2400g por lado) por um período de tempo (4 a 6 meses) em que os ossos estão sendo movidos, enquanto que, na maioria das publicações, forças relativamente leves são utilizadas por períodos mais longos, de tal maneira que ocorrem menos alterações esqueléticas e mais alterações dentoalveolares. Nunca usei máscara facial para protrair. Utilizo mentoneira de protração, a qual inventei e ilustrei na publicação de 1970 2. os pacientes demonstram excelente aceitação desses níveis de força com a mentoneira. Questiono se algum paciente toleraria essas forças com máscara facial em seu design atual. Na apresentação que você menciona, demonstro alterações, na avaliação Wits, de 8-16mm num período de 4-8 meses. Naqueles estudos, estou familiarizado com a literatura que mostra alterações de 1-3mm. Após esta entrevista, de grande repercussão no meio ortodôntico, aumentou o interesse na utilização da mentoneira como recurso para a protração maxilar. Esta dica clínica tem como objetivo contribuir com a prática clínica na utilização deste importante recurso mecânico. Nos casos de Classe III, principalmente naqueles com deficiência maxilar, o protocolo de tratamento, geralmente eleito, é a protração maxilar realizada após a expansão. A sobrecorreção transversal e a aplicação de * Doutor em Patologia Bucal pela Universidade de São Paulo - Bauru/SP; Professor da cadeira de Ortodontia da Universidade Estadual de Maringá R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v. 1, n. 4, p. 5-13 - ago./set. 2002 5
Confecção e instalação do Sky Hook forças anteriores de grande magnitude parecem ser as chaves do sucesso. Para liberar forças de grande magnitude, que sejam confortáveis e bem aceitas pelo paciente, a mentoneira deve ser confeccionada e instalada obedecendo algumas regras. MOLDAGEM Utiliza-se para a moldagem 3 placas de cera rosa número sete. Duas placas são paralelamente superpostas com aproximadamente 2cm uma sobre a outra (Fig. 1-2). A terceira placa deve ser colocada, como reforço, embaixo Figura 1 Figura 2 Figura 3 Figura 4 Figura 5 Figura 6 Figura 7 Figura 8 Figura 9 Figura 10 6 R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v. 1, n. 4, p. 5-13 - ago./set. 2002
Laurindo Zanco Furquim das outras duas, no sentido transversal (Fig. 03). Este conjunto de placas de ceras, após a adaptação no queixo do paciente servirá de moldeira (Fig. 4). Utilizando-se o alginato, a moldagem deve abranger mento, suco mento labial, lábio inferior e superior (Fig. 5, 6, 7, 8). A moldagem dos lábios servirá como referência para a confecção dos ganchos do Sky Hook (Fig. 9). Após a moldagem utiliza-se gesso comum para o vazamento e a reprodução da parte inferior da face do paciente (Fig. 10). LABORATÓRIO Após o vazamento em gesso comum e a reprodução do terço inferior da face (Fig. 11a-11b ), inicia-se a confecção da mentoneira em acrílico e a adaptação dos fios que servirão de ancoragem para a protração maxilar. Com um lápis, delimita-se a área que receberá o acrílico. Esta área deve ser bem abrangente para melhor distribuir as forças que serão aplicadas na protração (Fig. 12). Utilizando-se uma placa de cera rosa numero sete, faz-se um rolete, que será utilizado como auxiliar na confecção dos fios de ancoragem (Fig. 13, 14, 15, 16). Antes de confeccionar os fios de ancoragem, isola-se o gesso com isolante para resinas acrílicas tipo Cel-Lac (Fig. 17). Os fios de ancoragem utilizados são os de calibre 1.2 e deverão ser confeccionados obedecendo alguns critérios: - após uma dobra de retenção o fio acompanha o contorno do mento até o final da linha demarcatória, que foi feita com o lápis e após uma dobra de, aproximadamente, 90 graus o fio sofre uma nova angulação de aproximadamente 140 graus, subindo paralelo ao lábio inferior (Fig. 18, 19 e 20). - após a acrilização (Fig. 21, 22, 23, 24), acabamento e polimento (Fig. 25, 26, 27, 28), serão confeccionados os ganchos utilizados para a colocação dos elásticos de protração (Fig. 29-30). - os ganchos utilizados para a colocação dos elásticos devem ficar a uma distância de aproximadamente 3cm dos lábios e perpendicular aos ganchos do disjuntor palatino (Fig. 31). - a distância de 3cm propicia maior variabilidade de opções de forças a serem aplicadas (vários tipos de elásticos) e a posição perpendicular do gancho, em relação ao gancho que está instalado no disjuntor palatino, possibilita um controle apropriado das prováveis alterações do plano maxilar, e proporciona um maior conforto ao paciente. Dependendo da posição do plano maxilar, e se opção de mecânica escolhida pelo ortodontista não for a perpendicular, o profissional poderá optar em realizar no consultório este gancho. Neste caso o ortodontista solicitará ao protético que não realize esta dobra final. - os fios laterais, que servirão de apoio aos elásticos do casquete occipital, devem acompanhar o plano mandibular e possuir uma distância que propicie uma quantidade de força suficiente e necessária que será responsável pelo equilíbrio do sistema (Fig. 32). - esta força lateral inclina a mentoneira para baixo e para a frente, como conseqüência os fios verticais se inclinarão para a frente aumentando a distância dos ganchos em relação aos lábios (Fig. 33). Os ganchos dos fios laterais também poderão ser confeccionados pelo ortodontista. Figura 11a Figura 11b Figura 12 R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v. 1, n. 4, p. 5-13 - ago./set. 2002 7
Confecção e instalação do Sky Hook Figura 13 Figura 14 Figura 15 Figura 16 Figura 17 Figura 18 Figura 19 Figura 20 Figura 21 Figura 22 Figura 23 Figura 24 Figura 25 Figura 26 8 R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v. 1, n. 4, p. 5-13 - ago./set. 2002
Laurindo Zanco Furquim Figura 27 Figura 28 Figura 29 Figura 30 Figura 31 Figura 32 Figura 33 INSTALAÇÃO O principal objetivo na utilização deste aparelho é conseguir aplicação de forças eficientes para estimular alterações esqueléticas e não dentoalveolares. A maior preocupação nesta etapa deve ser em relação ao equilíbrio destas forças aplicadas. A distância, multiplicada pela força, proporcionará o momento desejado (M=Fxd). O momento obtido induzirá uma inclinação da mentoneira no sentido labial provocando uma isquemia, gerando desconforto (Fig. 34). Deve-se iniciar a instalação do aparelho pelos fios laterais, com elásticos inseridos nos ganchos acessórios do casquete occipital (Fig. 35,36). Percebe-se, nas figuras 35 e 36, que a força do elástico, multiplicada pela distância do gancho da mentoneira ao gancho do casquete, gerou um momento que provocou uma inclinação da mentoneira no sentido inferior e vestibular. Esta inclinação exagerada resulta em desconforto e isquemia submandibular. O sistema está em desarmonia. Este desequilibro será temporário e necessário. A inclinação resulta em maior distanciamento dos fios anteriores em relação aos lábios. Esta distância será importante para se conseguir uma aplicação de um momento significante para a protração maxilar. Com um elástico 5/16, inicia-se a colocação pelo gancho da mentoneira, passando pelo R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v. 1, n. 4, p. 5-13 - ago./set. 2002 9
Confecção e instalação do Sky Hook gancho do disjuntor e voltando para o gancho da mentoneira. (Fig. 37, 38, 39-40). Após conseguido o equilíbrio do sistema, com o acrílico da mentoneira não pressionando o sulco mento-labial, nem tampouco, a região submandibular, deve-se avaliar a quantidade de força que está sendo aplicada e o conforto do paciente. Para se obter maiores forças aumenta-se a distância dos ganchos da mentoneira, inclinando-os para a frente (Fig. 41, 42). Aumentando-se a distância dos ganchos aumenta-se a força aplicada, provocando uma inclinação da mentoneira e pressionamento desta no sulco mento-labial. Este pressionamento induz a isquemia e desconforto ao paciente. Para eliminar este efeito indesejado aumenta-se a distância do gancho lateral da mentoneira ao gancho do casquete occipital (Fig. 43-44). Como reforço de ancoragem pode-se recorrer aos elásticos de Classe III, utilizando ganchos soldados ou parafusados no fio retangular. (Fig. 45, 46-47). Figura 34 Figura 35 Figura 36 Figura 37 Figura 38 Figura 39 Figura 40 Figura 41 Figura 42 10 R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v. 1, n. 4, p. 5-13 - ago./set. 2002
Laurindo Zanco Furquim Figura 43 Figura 44 Figura 45 Figura 46 Figura 47 Caso Clínico R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v. 1, n. 4, p. 5-13 - ago./set. 2002 11
12 R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v. 1, n. 4, p. 5-13 - ago./set. 2002 Confecção e instalação do Sky Hook
Laurindo Zanco Furquim ABSTRACT In Class III cases, mainly in those with maxillary deficiency, the usually elected treatment protocol, is the maxillary protraction accomplished after the expansion. The transverse overcorrection and the application of anterior forces of great magnitude seem to be the key to success. The application of these forces would not be sufficiently efficient when applied with facial mask. The chin cop offers more comfort to the patient and, therefore, better acceptance. Even so, the use of these forces, of great magnitude, should receive, on the part of the orthodontist, a special care. The adopted system should be in balance and some rules should be obeyed. This clinical clue has the purpose to suggest some special care in the use of this important clinical resource. REFERÊNCIAS 1 - HAAS, A. J. Entrevista. R Dental Press Ortodon Ortoped Facial, Maringá, v. 6, n. 1, p. 1-10, 2001. 2 - HAAS, A. J. Palatal expansion: just the beginning of dentofacial orthopedics. Am J Orthod, St. Louis, v. 57, no. 3, p. 219-255, Mar. 1970. Endereço para correspondência: Prof. Dr. Laurindo Zanco Furquim Av. Euclides da Cunha, 1718. Zona 5 Maringá Paraná Cep: 87015-180 laurindofurquim@ortodontista.com.br R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v. 1, n. 4, p. 5-13 - ago./set. 2002 13