Classificação dos fenótipos na asma da criança Cassio Ibiapina Pneumologista Pediatrico Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da UFMG,
Declaração sobre potenciais conflitos de interesse De acordo com a Norma 1595/2000 do Conselho Federal de Medicina e a Resolução RDC 96/2008 da Agência de Vigilância Sanitária declaro que: Conferencista AstraZeneca, Boehringer, Chiesi e GSK Participo de comitê Pneumologia pediátrica das Sociedades: SMP e SBP Pesquisas com apoio CNPQ e FAPEMIG
Retrospectiva histórica dos fenótipos Identificação dos fenótipos Conectar teoria com a prática clínica Comunicação com as famílias durante a consulta médica
Fenótipo A Medicina é a ciência das verdades transitórias... Aparência externa de um grupo de organismos que faz parecer que pertencem a um só tipo Constituição ou grupo de características observáveis de um organismo: Morfologia, desenvolvimento, propriedades bioquímicas ou fisiológicas e comportamento
IMPORTÂNCIA DOS FENÓTIPOS Conjunto de características observáveis, tais como manifestações clínicas, agentes desencadeantes e resposta ao tratamento. Interação entre o genótipo e influência ambiental. Ajuda a entender a associação de fatores de risco e a forma evolutiva e/ou gravidade da doença. Facilita comunicação durante a consulta
Fenótipos Lactente <6 meses na primeira crise de sibilância Criança 6 anos com crises recorrentes de sibilância, com boa resposta a salbutamol.
FENOTIPAGEM DA ASMA Fenótipos definidos por sintomas ( idade de inicio, história natural e gravidade) Idade de admissão hospitalar com bronquite asmática é fator determinante para asma em idade escolar- Boesen I, Acta Paediatrica 1953; 42: 87-96 7 anos de idade : Sibilancia leve ( < 5 episódios, desencadeados por infecção) Aos 35 anos 77% sem asma recente e 23% com Asma persistente 7 anos de idade : Sibilancia sem infecção. Aos 35 anos : 50% asma persistente 10 anos de idade : Asmaticos graves com redução VEF1 Aos 35 anos 75% asma persistente e VEF reduzido Coorte de Melbourne, Australia 1964
FENOTIPAGEM DA ASMA Fenótipos definidos por desencadeantes ( Alérgicos x não alérgicos, induzidos por exercício e desencadeados por vírus x múltiplos desencadeantes Fenótipos definidos pela resposta a tratamento: responsivo a corticosteroides o tipo inflamatório: eosinofílica, neutrofílica, paucigranulocítica. Pulm Pharmacol Ther. 2013 Dec;26(6):710-5
FENOTIPAGEM DA ASMA Fenótipos baseados em testes anátomo-patológicos( biópsia, escarro induzido e BAL) : eosinofílico x neutrofilico) Fenotipos baseados por marcadores não invasivos de inflamação das vias aéreas ( Óxido Nítrico) definidos por sintomas ( idade de inicio, história natural e gravidade) Fenótipos definidos por testes de Função Pulmonar ( Obstrução fixa x Obstrução reversível com BD) Responsividade brônquica ao exercício, ar frio, provocantes químicos Pulm Pharmacol Ther. 2013 Dec;26(6):710-5
ASMA INTERMITENTE GRAVE ou ASMA CATASTRÒFICA: Episódios agudos graves de sibilância, não frequentes e associados a: Morbidade mínima fora do período de crise Características atópicas A ASMA GRAVE tanto na criança quanto no adulto tem características particulares que sugerem se tratar de um fenótipo especifico. Quanto maior gravidade, menor a chance de remissão. Em lactentes, a gravidade é avaliada pela presença de sintomas persistentes. Em crianças maiores, caracteriza-se por exacerbações graves com necessidade de oxigênio e hospitalização.
História Natural A prevalência de sibilância nos primeiros 3 anos de vida pode chegar a 50% (pelo menos um episódio). Entre 60 a 70% dos lactentes que chiam nos primeiros anos de vida, não chiam mais após os 3 anos. Metade dos casos de Asma Persistente se iniciam antes dos 3 anos e 80% antes dos 6 anos. Entre 1 e 6 anos, pode haver perda de função pulmonar. A gravidade da asma no adulto tem correlação com a gravidade da asma na infância.
História Natural Coorte na Austrália: Crianças de 7 anos que tinham episódios recorrentes de sibilância até os 35 anos 50% eram assintomáticas aos 35 anos 15% tinham sintomas infrequentes 20% sintomas persistentes Mas se rótulo de asma aos 7 anos: 32% sintomas persistentes Fatores de risco para persistência dos sintomas: Múltiplos episódios antes de 2 anos Eczema, atopia (teste cutâneo, IgE, eosinófilos) FP (menor VEF1e maior HRB) História familiar de atopia e asma (pais, pp mãe)\
Asma e fenótipos Intervenção deve ser precoce. Mas em quem? 3 Sibilante transitório anos Sibilante tardio 6 Sibilante persistente anos Não-atópico Atópico 13 anos
A clinical index to define risk of asthma in young children with recurrent wheezing Castro-Rodriguez et al. Am J Respir Crit Care Med, 2000 Critérios maiores: 1. História parental de asma 2. Dermatite atópica Critérios menores 1. Rinorréia sem resfriado rinite alérgica 2. Sibilância sem resfriado 3. Eosinofilia > 4% Sibilância < 3 anos + 1 Critério maior ou 2 menores RISCO de asma aos 6 anos, 13 anos
Brand PLP et al, Eur Respir J 2008; 32: 1096 1110
Aumenta risco de sibilância aos 6 anos Risco diminui com o passar do tempo, desaparece aos 13 anos Redução de VEF 1 aos 11 anos / normalização pós BD Stein R et al, Lancet 1999; 354: 541-5 Aumenta risco de asma aos 3 e 7 anos Aumenta risco de sensibilização atópica Redução função pulmonar aos 7 anos Sigurs N et al, AJRCCM 2005; 171: 137
Jackson DJ et al, Am J Respir Crit Care Med Vol 2008,
Inflamação não controlada Baixa adesão Dose baixa de CI Exposição alérgenos 41% asma estável 58% virgens de tratamento Responsiva a CI Associada a: processo infeccioso, exposição agentes ocupacionais, poluição ambiental, infecção viral Pobre resposta CI Asma quase fatal Inflamação controlada Diagnóstico alternativo(?) Disfunção de corda vocal (?) Simpson J et al Respirology 2006
Parameswaran K et al ERJ 2000
Take home message A definição precoce de sibilância transitória e asma persistente ainda é um grande desafio. Asma atopica costuma ser o fenótipo com manifestações mais frequentes e graves. O melhor método preditivo para asma ainda é o uso de perguntas clínicas simples, tais como: Sibilância mais freqüente // Pais com asma // Paciente com eczema ou rinite alérgica Vírus tem papel relevante em todo processo de fenotipagem da asma. Perspectiva de estudos com formação de clusters incluindo abordagem molecular. A Medicina é a ciência das verdades transitórias!!!!!!!!!