Desafíos para o financiamento do Sistema Público de Saúde no Brasil André Medici Apresentação Realizada no IFHC São Paulo, 28 de Agôsto de 2014 9/12/2014 1
Principais Questões O Brasil Gasta Pouco em Saúde? O Gasto em Saúde no Brasil é Eficiente? Considerações sobre o Gasto público em saúde no Brasil Perspectivas e Alternativas para o Financiamento da Saúde no Brasil 9/12/2014 2
Quanto um país deve gasta com saúde? NECESSIDADES - O que a população precisa, sob vários pontos de vista, para ter uma boa saúde? EFICIÊNCIA - Estas necessidades seriam saciadas com os recursos financeiros públicos e/ou privados disponíveis ou com menos recursos do que os que se pretende alocar? PREFERÊNCIAS - A população realmente prefere que os recursos públicos sejam gastos em saúde da forma que são ou têm outras preferências para alocação desse recursos em outras necessidades não satisfeitas? PRIORIDADES - O valor a ser alocado em saúde poderia ser gasto em outros setores sociais ou econômicos para o atendimento de necessidades mais urgentes do que as necessidades de saúde? EQUIDADE - A forma como se pretende gastar os recursos de saúde representa a combinação do uso dos recursos que melhor atende às necessidades de todos, de forma equitativa? 9/12/2014 3
1. O Brasil gasta pouco em saúde? Como entender.? Como porcentagem do PIB Como gasto per-capita em saúde Como porcentagem do gasto do Governo em saúde Como porcentagem do gasto privado em saúde sobre o gasto total em saúde Conclusões 9/12/2014 4
Como porcentagem do PIB: Entre 2000 e 2010 passou de 7,2% para 9,0% 9/12/2014 5
Como gasto per-capita em saúde: De US$503 para US$ 1009 en US$PPP entre 2000 e 2010 9/12/2014 6
Como porcentagem do gasto do governo em saúde: de 6,3% para 8,0% entre 2000 e 2010 9/12/2014 7
Como porcentagem do gasto privado em saúde: reduziu de 60% para 53% entre 2000 e 2010 9/12/2014 8
Gasto Público como % do Gasto Total em Saúde na América Latina e Caribe em 2008 Cuba Haiti Colombia Argentina Belize Paraguay Costa Rica Bolivia Barbados Uruguay Dominica St. Kettis & Nevis Rep. Dominicana Guatemala Santa Lucia Jamaica Sant Vicent Panama México Trinidad y Tobago Suriname Bahamas Nicaragua Venezuela Chile Brasil Perú Equador El Salvador Guyana Honduras 22,1 71,3 70,2 69,3 66,9 65,7 63,8 63,1 62,5 61,9 59,9 59,6 58,8 58,6 57,9 54,6 50,4 48,9 48,5 47,7 46,9 44,9 44 44 40,1 39,5 37,1 36,7 87,3 83,9 0 20 40 60 80 100 120 9/12/2014 9 95,5
Gasto Público Percapita em saúde na América Latina e Caribe em 2008 Barbados Bahamas Argentina Cuba Panama Uruguay Trinidad y Tobago St. Kettis & Nevis Chile Costa Rica Colombia Santa Lucia México Brasil Dominica Venezuela Suriname El Salvador Belize Perú Sant Vicent Guyana Jamaica Equador Rep. Dominicana Honduras Nicaragua Bolivia Paraguay Guatemala Haiti 15 307 258 244 227 226 224 216 184 184 172 145 137 128 113 110 511 479 473 434 410 393 385 365 640 619 605 757 708 0 200 400 600 800 1000 1200 9/12/2014 10 828 956
Distribuição do Gasto em Saúde no Brasil - 2010 Nonprofit 0.6% Out-of-Pocket 29.3% Federal 21.6% State 11,1% Self-insured 5.1% Insurance 6.5% Medical Cooperatives 6.8% Group Medicine 6.7% Municipal 11.3% 9/12/2014 11
Conclusões O Brasil não gasta pouco em saúde. Está entre os países em desenvolvimento que mais gastam em saúde no contexto mundial, como porcentagem do PIB. Em termos de gasto per-capita com saúde, o Brasil está, junto com Uruguai e Chile, entre os países com maior gasto per-capita em saúde. No entanto, o compromisso do Governo com o gasto em saúde ainda é muito baixo. Junto com outros irmãos bolivarianos, como Venezuela e Equador, o Brasil é um dos países que dedica menor parcela do gasto público a saúde. Portanto, o Brasil tem uma larga parcela de gasto privado em saúde (e uma boa parte dela como gasto direto das famílias). O gasto privado como proporção do gasto total em saúde no Brasil é equivalente ao dos Estados Unidos e maior do que a maioria dos países europeus. 9/12/2014 12
2. O Gasto em Saúde no Brasil é Eficiente? Comparações Internacionais: O Índice Bloomberg de Eficiência de Saúde Algumas razões para a ineficiência do gasto em saúde no Brasil 9/12/2014 13
O Índice Bloomberg de Eficiencia de Saúde (varia de 0 a 100) A metodologia consistiu em ordernar os países de acordo com o nível de eficiência em saúde, medido por 3 indicadores: (a) (b) (c) expectativa de Vida ao Nascer (o mesmo utilizado pelo Índice de Desenvolvimeto Humano IDH do Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento - PNUD); relação direta peso 60% gasto anual em saúde como proporção do Produto Interno Bruto (PIB) relação inversa peso 30%; gasto percapita anual em saúde com a cobertura de atenção preventiva e curativa, planejamento familiar, atividades nutrição e cuidados de emergência relação inversa peso 10% 9/12/2014 14
Tabela 1 Indice de Eficiência de Atenção à Saúde da Bloomberg em Países Selecionados (Por volta de 2011) Posição ou Ranking (do mais ao menos eficiente) País Índice de Efciência (Máximo 100 Mínimo 0) Posição ou Ranking (do mais ao menos eficiente) País Índice de Efciência (Máximo 100 Mínimo 0) 1 Hong Kong 92,6 25 Holanda 48,5 2 Singapura 81,9 26 Venezuela 48,3 3 Japão 74,1 27 Portugal 47,2 4 Israel 68,7 28 Cuba 46,8 5 Espanha 68,3 29 Arábia Saudita 46,0 6 Italia 66,1 30 Alemanha 45,5 7 Austrália 66,0 30 Grécia 45,5 8 Coréia do Sul 65,1 32 Argentina 45,1 9 Suiça 63,1 33 Romenia 44,9 10 Suécia 62,6 34 Bélgica 44,5 11 Líbia 56,8 35 Perú 43,2 12 Emirad. Árabes 56,6 36 Eslováquia 41,1 13 Chile 56,2 37 China 38,3 14 Reino Unido 55,7 38 Dinamarca 38,1 15 México 54,9 39 Hungria 38,1 16 Austria 54,4 40 Argélia 37,2 17 Canada 53,4 41 Bulgária 37,0 18 Malásia 52,8 42 Colombia 36,2 19 França 52,3 43 República Dom. 35,3 20 Equador 51,7 44 Turquia 33,4 21 Polônia 50,6 45 Irã 31,5 22 Tailândia 50,2 46 Estados Unidos 30,8 23 Finlândia 49,5 47 Servia 27,2 9/12/201424 Rep, Tcheca 48,9 48 Brasil 17,4 15
Tabela 2 Esperança de Vida ao Nascer nos 48 Países onde se Avaliou o Índide de Eficiência de Atenção a Saúde (Dados de 2011) Posição ou Ranking (do mais ao menos eficiente) País Esperança de Vida ao Nascer (em Anos) Posição ou Ranking (do mais ao menos eficiente) País Esperança de Vida ao Nascer (em Anos) 1 Hong Kong 83,4 25 Rep. Tcheca 77,9 2 Suiça 82,7 26 México 76,9 3 Japão 82,6 27 Polônia 76,7 4 Espanha 82,4 27 Emirad. Árabes 76,7 5 Italia 82,1 29 Eslováquia 76,0 6 Singapura 81,9 30 Argentina 75,8 7 Israel 81,8 31 Equador 75,6 7 Austrália 81,8 32 Libia 75,0 7 Suécia 81,8 33 Hungria 74,9 10 França 81,7 34 Sérvia 74,6 11 Holanda 81,2 35 Romenia 74,5 12 Austria 81,0 36 Malásia 74,3 13 Coréia do Sul 80,9 36 Venezuela 74,3 13 Canadá 80,9 36 Bulgária 74,3 15 Reino Unido 80,8 39 Arábia Saudita 74,1 16 Portugal 80,7 40 Tailândia 74,1 16 Grecia 80,7 41 Perú 74,0 16 Alemanha 80,7 42 Turquía 73,9 19 Bélgica 80,5 43 Colombia 73,6 19 Finlândia 80,5 44 China 73,5 21 Dinamarca 79,8 45 Brasil 73,4 22 Cuba 79,1 45 R. Dominicana 73,4 23 Chile 79,0 47 Argelia 73,1 9/12/2014 24 Estados Unidos 78,6 48 Irã 73,0 16
Tabela 3 Gasto em Saúde como porcentagem do PIB nos 48 Países onde se Avaliou o Índide de Eficiência de Atenção a Saúde (Dados de 2011) Posição ou Ranking (do mais ao menos eficiente) País Gasto em Saúde como % do PIB Posição ou Ranking (do mais ao menos eficiente) País Gasto em Saúde como % do PIB 1 Estados Unidos 17,2 25 Israel 7,8 2 Holanda 13,0 26 Argentina 7,7 2 Grecia 13,0 27 Bulgaria 7,5 4 França 12,5 28 Coréia do Sul 7,2 5 Servia 12,0 29 Polônia 7,1 6 Dinamarca 11,8 30 Chile 7,0 7 Alemanha 11,7 31 Turquia 6,5 8 Suiça 11,5 32 México 6,4 9 Portugal 11,4 33 Romenia 6,3 9 Belgica 11,4 34 Equador 6,1 11 Cuba 11,3 35 Colombia 5,6 12 Austria 11,2 36 R. Dominicana 5,2 13 Canadá 10,8 37 Irã 5,1 14 Espanha 10,4 38 China 4,6 15 Italia 10,4 39 Singapura 4,4 16 Brasil 9,9 40 Perú 4,4 17 Suécia 9,6 41 Venezuela 4,3 18 Finlândia 9,4 42 Argelia 4,2 18 Reino Unido 9,4 43 Emird. Árabes 4,1 20 Eslováquia 9,1 44 Líbia 3,8 21 Austrália 8,9 45 Hong Kong 3,8 22 Hungria 8,6 45 Tailândia 3,7 9/12/2014 17
Tabela 4 Gastos Per-capita em Saúde nos 48 Países onde se Avaliou o Índide de Eficiência de Atenção a Saúde (Dados de 2011) Posição ou Ranking (do mais ao menos eficiente) País Gasto Percapita em Saúde (em US$ correntes) Posição ou Ranking (do mais ao menos eficiente) País Gasto Percapita em Saúde (em US$ correntes) 1 Suiça 9.121 25 Hong Kong 1.409 2 Estados Unidos 8.608 26 Brasil 1.121 2 Dinamarca 6.648 27 Hungria 1.085 4 Holanda 5.995 28 Chile 1.075 5 Austrália 5.939 29 Polônia 899 6 Canadá 5.630 30 Argentina 892 7 Suécia 5.331 31 Arábia Saudita 758 8 Austria 5.280 32 Turquia 696 9 Bélgica 4.962 33 Sérvia 622 10 França 4.952 34 México 620 11 Alemanha 4.875 35 Cuba 606 12 Finlândia 4.325 36 Venezuela 555 13 Japão 3.958 37 Bulgária 522 14 Reino Unido 3.609 38 Romenia 500 15 Italia 3.436 39 Colômbia 422 16 Espanha 3.027 40 Libia 398 17 Grécia 2.864 41 Irã 346 18 Israel 2.426 42 Malásia 346 19 Portugal 2.311 43 Equador 332 20 Singapura 2.286 44 R. Dominicana 296 21 Emirad. Arabes 1.640 45 Perú 289 22 Coréia do Sul 1.616 46 China 278 23 Eslováquia 1.534 47 Argélia 225 9/12/2014 24 Rep. Tcheca 1.507 48 Tailândia 18 202
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Algumas Razões para a Ineficiência do Gasto em Saúde no Brasil Sistema fragmentado: principal fragmentação entre o SUS e a Saúde Suplementar, levando a duplicações, disperdícios e descoordenação. Sistema não hierarquizado: falta de um enfoque mandatório de organização do sistema em redes com a atenção primária como porta de entrada; Alta percentagem de gastos diretos das famílias em saúde: Entre 2000 e 2010 a participação do gasto direto das familias sobre o gasto privado em saúde se reduziu de 64% para 58%. Mas mesmo assim, ainda é muito elevada e representa quase 30% dos gastos totais em saúde no Brasil; Baixa participação do gasto em atençaõ primária: Em 2012, os gastos públicos (União, Estados e Municípios), compuntados os gastos em atenção básica, vigilância sanitária e vigilância Epidemiológica e Alimentação e Nutrição, não alcançavam 25% dos gastos totais em saúde estimados em R$221 bilhões. 9/12/2014 21
Algumas Razões para a Ineficiência do Gasto em Saúde no Brasil (continuação) Ausencia de regulação na incorporação e uso de novas tecnologias: Falta ao Brasil um sistema de avaliação tecnológica como o do NICE no Reino Unido que defina as condições para o uso de novas tecnologias a partir de critérios de custo efetividade; Separação das funções de financiamento, regulação e entrega dos serviços: Para evitar conflitos de interesse, criar uma cultura de negociação e de financiamento baseado em resultados Gestão moderna, profissional e independente dos serviços de saúde: O Brasil avançou em alguns modelos de gestão eficiente e autônoma dos serviços de saúde, como é o caso das OSS. Mais a experiência ficou restrita em função do corporativismo e da falta de interesse do Governo Federal em tornar este tipo de arranjo institucional mandatório. A administração direta não deve ser a gestora direta dos serviços de saúde Falta de uma carreira profissional da saúde: O governo deveria definir os parâmetros para uma carreira de saúde, separada dos funcionários civis da União, mas que tenha os requisitos necessários para a qualificação técnica, critérios para entrada e promoção, requisitos para avaliação de competências e critérios de admissão e desligamento baseados na competencia e na necessidade dos profissionais. 9/12/2014 22
Algumas Razões para a Ineficiência do Gasto em Saúde no Brasil (continuação) Sistema de Financiamento e Remunerações baseado em resultados e na performance: Se deveria criar uma cultura onde instituições de saúde e profissionais são avaliados e remunerados de acordo a metas e resultados pactados e ao desempenho. Cultura de Monitoramento e Avaliação: Se deverá instituir mecanismos de monitoramento e avaliação permanente do desempenho de governos, instituições e profissionais em saúde, que inclua a permanente avaliação da opinião dos usuários. 9/12/2014 23
3. Considerações Sobre o Gasto Público em Saúde no Brasil A evolução do gasto desde 1980 Os problemas de inequidade associados ao gasto a trajetória recente da EC-29 9/12/2014 24
R$(Bilhões) O Gasto Público em Saúde no Brasil: 1980-2011 (Em R$ constantes de Dez. 2009) 160 140 120 100 80 60 40 20 0 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2011 Total 33,2 36,1 45,8 56,9 62,9 91,1 141 Uniao 25 26,4 34,2 36,3 37,4 45,3 64,1 Estados 5,8 6,3 6,2 10,7 11,6 21 36,3 Municipios 2,4 3,4 5,4 9,9 13,6 24,7 40,6 9/12/2014 25
Os Primeiros Anos de Implementação do SUS Dificuldades de implementação do SUS derivaram da instabilidade econômica (hiper-inflação, crises e desordem nas finanças públicas) e da ineficiência e morosidade em organizar e estruturar o funcionamento do sistema pela falta de financiamento. Entre 1989 e 1994, os gastos federais com saúde se reduziram a uma taxa média anual de 11,5% ao ano, num contexto onde o crescimento do PIB foi de apenas 0,2% ao ano. Mesmo assim foram dados os primeiros passos institucionais, como a transferência do INAMPS para o Ministério da Saúde e se definiram critérios para a transferência de estabelecimentos de saúde do Governo Federal aos Estados e Municípios, bem como as transferências federais de recursos para as esferas locais. 9/12/2014 26
O Grande Salto para a Implementação do SUS (1995-2002) No rastro da estabilização econômica, se ordenan as políticas para a implementação do SUS. Entre elas se pode elencar: Os programas de agentes comunitários de saúde e de saúde da familia (PACS- PSF); a definição de recursos capitados para o financiamento da atenção primária, (como o Piso de Assistência Básica - PAB), a descentralização de políticas de saúde e a transferência de hospitais federais para os Estados; a definição de um modelo de gestão autônoma para os hospitais públicos para aumentar sua eficiência (como as Organizações Sociais de Saúde - OSS); a definição de políticas para a regulação de bens, produtos, serviços e tecnologias de saúde (com a criação da ANVISA), a melhoria dos sistemas de informação, com a proposta do cartão SUS, a criação de mecanismos de acompanhamento dos gastos públicos setoriais (SIOPS), e a adoção de políticas para atenuar o efeito de fatores de risco na saúde, como foi o caso do controle do tabaco, entre outras. 9/12/2014 27
O Grande Salto para a Implementação do SUS (1995-2002) (continuação) Entre 1995 e 2002, os gastos federais com saúde aumentaram 5% ao ano num contexto onde o crescimento anual do PIB foi de 2,3% ao ano. Durante o período seguinte, 2003-2010, o crescimento dos gastos em saúde foi de 5,3% ao ano, num período onde o PIB cresceu a 4% ao ano. A razão entre o crescimento anual dos gastos com saúde sobre o crescimento anual do PIB no período 1995-2002 foi de 2,2 enquanto que no período 2003-2010 foi de apenas 1,3. Em 2000, foi aprovada a Emenda Constitucional (EC) 29 que definiu a vinculação dos recursos orçamentários destinados à saúde pelas três esferas de governo. Estipulou norma transitória determinando que a União deveria destinar para a saúde, no ano 2000, 5% a mais sobre o valor de 1999 e, nos anos seguintes, que esse valor fosse corrigido pela variação nominal do Produto Interno Bruto (PIB). Os Estados seriam obrigados a destinar 12% do seu orçamento; e os municípios 15%. 9/12/2014 28
A crise de expectativas do SUS 2003-2014 Em 2002, 59% dos brasileiros, de acordo com a pesquisa IBOPE-CNI, aprovavam as políticas de saúde do Governo Federal. Este caiu para 19% em junho de 2014. Os principais motivos foram a demora no atendimento na rede pública; a falta de equipamentos e investimentos de saúde e a falta de médicos e profissionais de saúde. O PSF, depois de um forte crescimento desde suas origens em 1994, passou a aumentar sua cobertura mais lentamente a partir de 2006, Entre 1994 e 2002, a cobertura do PSF passou de 0 a 32%. No entanto, entre 2002 e 2012 passou de 32% a 51%. Cerca da metade dos brasileiros ainda não tem acesso ao programa. As taxas de mortalidade infantil, baixaram de 37,2 para 23,4 por mil nascidos vivos (uma redução de 5,6% ao ano). Entre 2002 e 2011 elas se reduziram a um ritimo ligeiramente menor, de 23,4 para 15,3 por mil nascidos vivos (4,6% ao ano). Em países como o Chile, Costa Rica e Uruguai estas taxas estão abaixo de 10 por mil 9/12/2014 nascidos vivos. 29
Problemas na Iniqüidade do Financiamento (para onde iam os recursos da saúde em 2007?) 9/12/2014 30
A iniqüidade regional no financiamento 9/12/2014 31
A Trajetória Recente da EC-29 A EC 29 ficou em vigência proviória até 2004, quando deveria ser promulgada Lei Complementar regulando a matéria em definitivo. Mas isso não ocorreu. Somente em em 21 de setembro de 2011, o Projeto de Lei Complementar 306 de 2008, que regulamenta a Emenda Constitucional 29, foi enviado ao Senado, sendo aprovado em 7 de dezembro de 2011 e sancionado pela Presidência da República (Lei Complementar 141, de 13 de janeiro de 2012). A Lei 141 define, em seu artigo 5, que "a União aplicará, anualmente, em ações e serviços públicos de saúde, o montante correspondente ao valor empenhado no exercício financeiro anterior, apurado nos termos desta Lei Complementar, acrescido de, no mínimo, o percentual correspondente à variação nominal do Produto Interno Bruto (PIB) ocorrida no ano anterior ao da lei orçamentária anual". Numa época onde o PIB tem tido um crescimento pífio, como os anos 2012-2014, aumentar os recursos para saúde na mesma proporção da variação do PIB não permitirá que os recursos para a saúde cresçam na velocidade que se necessita para completar os direitos constitucionais. Em nome disso, surgiu em 2013 o movimento Saúde + 10, cujo objetivo seria garantir que os recursos federais para a saúde representassem pelo menos 10% da Receita Corrente Bruta (RCB) do Governo. Mas este tema ainda se encontra em discussão 9/12/2014 32
4. Perspectivas e Alternativas para a Saúde no Brasil No âmbito dos direitos, das mudanças culturais e demográficas: Consolidar mecanismos que atendam aos reclamos mais imediatos da população, evitando as filas, melhorando a qualidade e resolvendo os problemas que se apresentam nos estabelecimentos de saúde. É necessário aumentar a qualidade mas também tratar os cidadãos com a dignidade e respeito, criando instâncias para resolver as queixas e avaliar a qualidade e a satisfação dos usuários dos serviços públicos. 9/12/2014 33
4. Perspectivas e Alternativas para a Saúde no Brasil (continuação) No ámbito do financiamento: Completar o processo que possa garantir um melhor uso dos recursos existentes do SUS aumentar a eficiência e a fiscalização para reduzir a corrupção e o mau uso e garantido os recursos suficientes para financiar a expansão das necessidades da população. 9/12/2014 34
4. Perspectivas e Alternativas para a Saúde no Brasil (continuação) No âmbito da Gestão dos Serviços: Estabelecer processos que integrem os serviços, desde a atenção básica aos hospitais, com os serviços auxiliares e a oferta de medicamentos, e estabelecer modelos alternativos de gestão dos serviços, que permitam aumentar a autonomia gerencial, premiar a eficiência e remunerar os estabelecimentos e o pessoal de acordo aos resultados alcançados. Os serviços devem ser modernizados, a través do uso em massa de tecnologicas de informação e comunicação, que permitam a marcação eletrônica de consultas médicas e a existência de registros eletrônicos que contenham os dados clínicos dos pacientes para acompanhamento com qualidade e para a produção e análise de dados e tendências do setor, como forma de subsidiar os processos de planejamento; 9/12/2014 35
4. Perspectivas e Alternativas para a Saúde no Brasil (continuação) No âmbito da coordenação do SUS com o Setor Privado: O SUS não é um sistema único, e nem totalmente estatal. Cerca de dois terços dos leitos hospitalares pertencem ao setor não estatal lucrativo e filantópico e o SUS não apenas necessita da rede privada (que hoje administra boa parte das organizações sociais em São Paulo, por exemplo) mas também fornece serviços de alta tecnologia para os usuários dos planos de saúde. Há que aumentar os níveis de coordenação entre o SUS e a saúde suplementar. 9/12/2014 36
Andre Medici mediciandre@gmail.com www.monitordesaude.blogspot.com MUITO OBRIGADO 9/12/2014 37