Reconstrução dos raios digitais pelo princípio de alongamento-distração na mão acidentada* SAMUEL RIBAK 1, MARCELO ROSA RESENDE 1, ROBINSON DALAPRIA 1 RESUMO O princípio do alongamento-distração foi utilizado para reconstrução de metacarpos e falanges encurtadas por lesões causadas por acidentes de trabalho, em que esses ossos perderam significantemente seu comprimento. Foram realizadas oito reconstruções do polegar e três do quinto raio. Os resultados mostraram tratar-se de técnica de simples realização, que pode alongar um coto de amputação com seu metacarpo preservado de três a quatro centímetros e apresenta como vantagem principal a boa qualidade de cobertura cutânea, com preservação da sensibilidade. SUMMARY Reconstruction of digital rays using the distractionlengthening principle in the injuried hand The distraction-lengthening principle is utilized in the reconstruction of injuried hand which present significant metacarpal and phalangeal shortening. It was performed eight thumb reconstructions and three fifth ray ones. End results showed that this technique is very simple. Lengthening obtained with this procedure varied from 3 to 4 cm. The technique allows satisfactory hand function and its main advantage is the good quality of the covering with preservation of the sensibility. O método de alongamento ósseo foi descrito inicialmente por Codivilla (1), de Bologna, em 1904; desde então, vários métodos têm sido descritos. O alongamento digital por distração foi reportado primeiramente em 1967 por Matev (6), aplicado ao primeiro metacarpo quando este tinha sido amputado ao nível da articulação metacarpofalangiana. Posteriormente, esse método foi também aplicado em outros raios digitais (3,7,9). As metas de uma reconstrução, seja do polegar ou de outro raio digital, incluem a restauração do comprimento, boa aparência, mobilidade, estabilidade e sensibilidade. Quando existe escolha de um procedimento sobre outro, devem ser considerados o nível de amputação e a função residual do dedo remanescente. Entre as várias técnicas existentes, citamos a falangização, policização, reconstrução osteoplástica e transplantes microvasculares (2,4). Diante dessas opções de reconstrução, devemos sempre observar quais as possibilidades máximas e as mínimas necessárias. O método de alongamento-distração é relativamente simples e tem seu atrativo por não necessitar de suple- INTRODUÇÃO As lesões causadas por acidentes de trabalho, comuns em nosso meio e geralmente incapacitantes quando relacionadas com esmagamentos, geralmente evoluem para encurtamento dos raios digitais. * Trab. realiz. no Hosp. Nossa Sra. do Pari, São Paulo, SP. 1. Méd. cirurg. de mão do serviço; preceptor de resid. méd. e méd. assist. do Hosp. Univ. da FMUSP. 2. Méd. cirurg. de mão do serviço; preceptor de resid. méd. 170 Fig. 1 Esquema mostrando o princípio de alongamento distração com fixação externa Rev Bras Ortop Vol. 29, N 3 Março, 1994
RECONSTRUÇÃO DOS RAIOS DIGITAIS PELO PRINCÍPIO DE ALONGAMENTO-DISTRAÇÃO NA MÃO ACIDENTADA mentação de reconstrução neurovascular, pois o raio digital a ser alongado tem a sensibilidade e a circulação originais. Recentemente, temos também utilizado esse método para deformidades congênitas. Neste trabalho, avaliamos o método de alongamento-distração na reconstrução de um raio digital pós-amputação. MATERIAL E MÉTODO Foram realizadas oito reconstruções do polegar e três do quinto raio em pacientes que tiveram suas mãos acidentadas no trabalho, todos por prensa (tabela 1). As amputações foram ao nível de metacarpofalangianas em oito casos e ao nível da base da falange proximal em três. Os três casos em que foi reconstruído o quinto raio apresentavam o polegar normal e amputação de todos os dedos. A idade média dos pacientes foi de 24 anos. O aparelho de distração utilizado apresenta duas hastes rosqueadas, nas quais são conectados os fixadores dos fios de Kirschner (fig. 1). A técnica cirúrgica consiste na passagem dos fios paralelos, sendo dois fios proximais e dois distais em relação ao foco da osteotomia proposto. É feita uma incisão dorsal sobre o metacarpo, de no máximo 1,5cm, seguida de osteotomia transversa. A pele é fechada e o fixador colocado. Os casos que apresentavam retração cicatricial foram tratados no mesmo ato operatório, sendo utilizada, dependendo do grau de retração, a rotação de retalho local de vizinhança, zetaplastia ou então o retalho chinês fascial pediculado. TABELA 1 Caso Nome Raio alongado Nível amput. Alongamento 1 ASD primeiro MTC-fal. 3,5cm 2 MO primeiro MTC-f al. 3,2cm 3 MC primeiro MTC-fal. 3,4cm 4 PCB primeiro Fal. prox. 3,7cm 5 JA primeiro MTC-fal. 3,6cm 6 LCB primeiro Fal. prox. 3,3cm 7 SBL primeiro MTC-fal. 3,2cm 8 DDA primeiro Fal. prox. 3,4cm 9 IF quinto MTC-fal. 3 r 1cm 10 RD quinto MTC-fal. 3,4cm 11 MR quinto MTC-fal. 3,6cm Rev Bras Ortop -Vol. 29, Nº 3 -Março, 1994 Fig. 2 a) A mão de um paciente pós-acidente de trabalho antes do tratamento. b) Conseguido alongamento máximo. Colocação do enxerto de ilíaco. c) Polegar alongado. Rotação de retalho dorsal de vizinhança para abertura de primeira comissura. d) Resultado final. 171
S. RIBAK, M.R. RESENDE & R. DALAPRIA Fig. 3 a) Alongamento máximo, pré-enxertia. b) Abertura de primeira comissura. Retalho antebraquial fascial. c) Controle radiológico após um ano. Polegar alongado sem osteólise. d) Paciente funcionalmente satisfeito. Fig. 4 a) Acidente com prensa. Mão sem pinça. b) Trinta dias após alongamento do quinto metacarpo. c) Aspecto rádiológico final. 172 Somente em um dos casos foi realizado o alongamento distal do quinto raio, sem a associação de retalho, ainda que o paciente apresentasse toda a mão coberta por enxerto simples de pele, após amputação dos quatro dedos ao nível da articulação metacarpofalangiana. A distração gradual diária foi iniciada três dias após a osteotomia. O paciente foi treinado para alongar Rev Bras Ortop Vol. 29, Nº 3 Março, 1994
RECONSTRUÇÃO DOS RAIOS DIGITAIS PELO PRINCÍPIO DE ALONGAMENTO-DISTRAÇÃO NA MÃO ACIDENTADA Fig. 5 a) Início do alongamento. Nota-se a incisão pós-osteotomia do primeiro metacarpo (seta). b) Polegar alongado. Observamos o espaço resultante conseguido entre os dois segmentos para a colocação do enxerto ósseo. c) Aspecto comparativo entre a radiografia inicial e o alongamento máximo conseguido. d) Resultado após 15 meses: recuperação funcional da mão. uma volta por dia (1mm). Todos os pacientes analisados fizeram controle radiológico a cada sete dias. Desde que o alongamento máximo desejado foi conseguido, o enxerto ósseo de ilíaco foi inserido e fixado por fios de Kirschner ou então pela manutenção do próprio fixador externo. RESULTADOS O tempo médio de alongamento foi de 28 dias e o de consolidação pós-enxertia, de dois meses, tendo todos os casos consolidados. O valor médio de alongamento foi de 3,4cm; o tempo de seguimento mínimo foi de 1,2 anos e o máximo, de 3,3 anos. Casos variados da tabela 1 estão ilustrados na fig. 2 (caso 4), fig. 3 (caso 5), fig. 4 (caso 10) e fig. 5 (caso 1). Potencial de complicações Poucas complicações são associadas à técnica de alongamento-distração. Se durante o alongamento o paciente evidenciasse alterações vasculares ou dor intensa no coto distal, a orientação era retroceder até a melhora dos sintomas, para posteriormente retomar o crescimento padronizado. Em todos os casos, houve boa resposta dos tecidos ao stress, incluindo a parte muscular, feixe vasculonervoso e também a pele. Mesmo no paciente Rev Bras Ortop Vol. 29, N 3 Março, 1994 que apresentava a mão coberta com enxerto simples de pele, foi possível alongamento de 3,1cm. Em nenhum dos casos houve infecção ou migração dos fios. DISCUSSÃO Os resultados mostram que um coto de amputação com seu metacarpo preservado pode ser alongado de 3 a 4cm, quase igualando-se ao comprimento de uma falange normal. A reconstrução de um raio distal, principalmente do polegar, amputado traumaticamente, representa sempre um desafio significante. As necessidades individuais do paciente devem ser confrontadas com o arsenal terapêutico do cirurgião. Dentre as várias opções cirúrgicas, o alongamento metacárpico usa tecido local, preserva a sensibilidade original, não sacrificando qualquer dedo adjacente ou qualquer dedo do pé (8). Fornece também circulação bipolar ao enxerto ósseo, evitando-se assim uma osteólise espontânea de sua porção distal, o que acarretaria encurtamento do raio digital reconstruído. É uma técnica de simples realização, que mostra boa aparência e, embora o raio digital não mostre boa mobilidade, proporciona boa pinça e força de preensão eficiente. 173
S. RIBAK, M.R. RESENDE & R. DALAPRIA Nos alongamentos do quinto raio, na verdade, houve crescimento de toda a mão amputada, como um pilão, proporcionando assim um anteparo para uma pinça eficiente, pois o polegar apresenta-se normal. Todos os pacientes operados retornaram à uma atividade profissional, sendo que três deles retornaram a atividade anterior ao alongamento e o restante teve sua atividade profissional readaptada. A indicação precisa para este procedimento ocorre nos casos em que há amputação ao nível da articulação metacarpofalangiana ou base da falange proximal do polegar, ou ainda quando o paciente tem o polegar e os demais dedos amputados ao nível da articulação metacarpofalangiana. Esse método não deveria ser utilizado em áreas extensamente cicatriciais. Quando houve retração da primeira comissura, ou ao redor do coto de amputação, os retalhos utilizados foram suficientes para fornecer boa cobertura de pele, não impedindo a progressão da distração e também melhorando a abertura da primeira comissura. No caso em que foi realizado o alongamento do quinto raio, em extensa área de retração, sem a possibilidade de rotação de retalho para o local, conseguimos alongar 3,1 cm dentro da proposta original desta técnica. CONCLUSÕES 1) 2) 3) 4) Boa qualidade de cobertura cutânea. Sensibilidade preservada. Técnica relativamente simples. Retorna ao paciente a funcionalidade. REFERÊNCIAS 1. Codivilla, A.: On means of lengthenings, in the lower limbs, the muscles and tissues which are shortened through deformity. Am J Orthop Surg 2: 353-362, 1905. 2. Gilbert, A.: Toe transfer for congenital hand defects. J Hand Surg 7: 118-122, 1982. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Kessler, I. & Baruch, A.: Distraction-lengthening of digital rays in the management of the injuried hand. J Bone Joint Surg [Am] 61: 83-87, 1979. Lister, G.: The choice of procedure following thumb amputation. Clin Orthop 195: 45, 1985. Littler, J. W.: On making a thumb: one hundred years of surgical effort. J Hand Surg 1: 33-40, 1976. Matev, I.: A new method of thumb reconstruction. Communication at the Anglo Scandinavian Symposiun of Hand Surgery, Lausane, May 26-27, 1967. Paneva-Holevich, E.: A distraction method for lengthening of the finger metacarpal. J Hand Surg 5: 160, 1980. Strickland, J.: Thumb reconstruction, in Green, D. (ed): Operative hand surgery, New York, Churchill Livingstone, 1988. p. 2175. Ulitskyi, G. M.: Roentgenological dynamics of reparative regeneration in lengthening of metacarpals by the distraction method Acta Chir Plast 15: 82, 1973. 174 Rev Bras Ortop Vol. 29, Nº 3 Março, 1994