CADERNO DE QUESTÕES INSTRUÇÕES

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1 Nome do Candidato: ASSINE SOMENTE NESSE QUADRO assinatura RESIDÊNCIA MÉDICA Cirurgia da Mão Prova de Respostas Curtas CADERNO DE QUESTÕES INSTRUÇÕES Verifique se você recebeu um CADERNO DE QUESTÕES e um CADERNO DE RESPOSTAS. Verifique se os dois cadernos contém um total de 73 questões, numeradas de 1 a 73. Caso contrário solicite ao fiscal da sala um outro caderno completo. Não serão aceitas reclamações posteriores. Leia cuidadosamente cada uma das questões e responda exclusivamente no CADERNO DE RESPOSTAS, no espaço delimitado para cada questão, atentando para o enunciado. Não escreva seu nome fora do local indicado. Isto anulará sua prova. Responda as questões com caneta de tinta azul ou preta. ATENÇÃO Para as questões em que se solicita um número definido N de respostas, serão consideradas na correção apenas as N primeiras respostas do candidato. Por exemplo, onde for solicitado 5 respostas, serão consideradas apenas as 5 primeiras. Não será permitida qualquer espécie de consulta, nem o uso de aparelhos eletrônicos. Utilize apenas nomes farmacológicos das drogas e não nomes comerciais. As imagens de pacientes e de exames complementares exibidos têm prévia autorização para apresentação. Este CADERNO DE QUESTÕES DEVERÁ ser entregue ao final da prova. "Direitos autorais reservados. Proibida a reprodução, ainda que parcial, sem autorização prévia". edudata Novembro/2015

2 FMUSP - Residência Médica 2016 Cirurgia da Mão Resp Curtas - 2

3 CASO 1 Atenção: As questões de números 1 a 3 referem-se ao caso abaixo. Responda no caderno de Homem, 55 anos, com relato trauma no punho direito há 20 anos. Permaneceu imobilizado por 2 meses na ocasião. Há 5 anos, com queixa de dor insidiosa, progressiva, no bordo ulnar do mesmo punho. Ao exame físico: punho com flexão de 75º e extensão de 70º passivas e indolores. Pronação de 30º e supinação de 20º passivas e dolorosas. QUESTÃO 1. QUESTÃO 2. QUESTÃO 3. Qual o diagnóstico? Cite as estruturas responsáveis pela estabilização desta articulação em questão. Cite 2 procedimentos cirúrgicos possíveis neste caso. CASO 2 Atenção: As questões de números 4 a 8 referem-se ao caso abaixo. Responda no caderno de Mulher, 27 anos, sofreu trauma no indicador da mão esquerda durante partida de futebol há 1 dia. Ao exame físico: dor, deformidade e incapacidade para extensão ativa da articulação interfalângica distal. Radiografias sem sinais de fratura. QUESTÃO 4. QUESTÃO 5. QUESTÃO 6. QUESTÃO 7. QUESTÃO 8. Qual o diagnóstico? Você conhece alguma classificação desta lesão? Classifique segundo a mesma. Qual estrutura está acometida? Qual o tratamento preconizado para o caso em questão? Cite 2 (duas) complicações possíveis deste tratamento. FMUSP - Residência Médica 2016 Cirurgia da Mão Resp Curtas - 3

4 CASO 3 Atenção: As questões de números 9 a 11 referem-se ao caso abaixo. Responda no caderno de Homem, 25 anos, motoboy, chega ao pronto-socorro após queda na pista expressa da marginal tietê com dor, edema importante no punho direito e parestesia no polegar, segundo e terceiro dedos. Não há outros traumatismos e a radiografia de entrada é a seguinte: QUESTÃO 9. Qual o seu diagnóstico? QUESTÃO 10. Qual(is) o(s) ligamento(s) provavelmente acometido(s) nesta lesão? Classifique o estágio desta lesão. QUESTÃO 11. Comente o tratamento na urgência e o tratamento definitivo. CASO 4 Atenção: As questões de números 12 a 16 referem-se ao caso abaixo. Responda no caderno de Mulher, 27 anos, dentista. Qd: dor e edema no 4o. Dedo da mão direita, após trauma leve local há 1 semana. Hpma: paciente nega dor prévia. Após trauma direto leve, evoluiu com dor e edema local. Procurou ps de ortopedia após 3 dias do trauma, onde foram realizadas radiografias simples da mão (imagem abaixo). QUESTÃO 12. Qual A Principal Hipótese Diagnóstica? QUESTÃO 13. Quais Ossos Da Mão São Mais Frequentemente Acometidos Por Essa Lesão? QUESTÃO 14. É necessário algum exame complementar para diagnóstico? Se sim, qual exame solicitaria? QUESTÃO 15. A paciente optou por tratamento cirúrgico, após esclarecimentos sobre a lesão e opções de tratamento. cite os passos principais do tratamento cirúrgico. QUESTÃO 16. Existe chance de transformação maligna desta lesão? Se sim, para qual tipo de tumor maligno? FMUSP - Residência Médica 2016 Cirurgia da Mão Resp Curtas - 4

5 CASO 5 Atenção: As questões de números 17 a 20 referem-se ao caso abaixo. Responda no caderno de Masculino, 5 anos, destro, estudante. Qd: dor e deformidade no antebraço esquerdo após queda de mureta há 2 horas. Hpma: paciente andava em cima de mureta de 1 metro de altura, quando caiu sobre o braço esquerdo estendido e a mão espalmada. Desde então com dor e deformidade aparente no antebraço esquerdo. Dificuldade para mobilizar ativa e passivamente o cotovelo esquerdo. Sem sangramentos e lesões de pele locais. Nega outros pontos dolorosos. Vem trazido pela mãe que nega trauma craniano. Ap: nada digno de nota Af: nada digno de nota Exame físico: - Mão, punho, braço e ombro esquerdos não dolorosos a palpação. - Dor importante a palpação do terço médio e proximal do antebraço esquerdo, edema local e deformidade aparente. Sem lesões de pele no local (pele íntegra). - Cotovelo esquerdo doloroso a palpação e dificuldade para extensão do cotovelo. - Sem sinais de défcits neurológicos e vasculares no membro superior esquerdo. Paciente foi encaminhado para exame radiológico, retornando com as seguintes imagens: QUESTÃO 17. Qual o diagnóstico deste paciente? QUESTÃO 18. Descreva a classificação para este tipo de lesão. Classifique este caso. QUESTÃO 19. Qual a lesão de nervo mais comum neste tipo de fratura? QUESTÃO 20. Optou-se por redução fechada e fixação com fios de kirschner da fratura, porém, mesmo após sedação em centro cirúrgico, a redução fechada não foi possível. Qual a possível causa? Como prosseguir com o tratamento cirúrgico a partir deste ponto (cite os passos principais)? FMUSP - Residência Médica 2016 Cirurgia da Mão Resp Curtas - 5

6 CASO 6 Atenção: As questões de números 21 a 23 referem-se ao caso abaixo. Responda no caderno de Homem, 45 anos, destro, segurança de banco. Qd: dor e deformidade no braço direito há 5 horas. Hpma: paciente refere queda de moto há 5 horas. Desde então relata deformidade evidente e dor no braço direito. Dificuldade para movimentar cotovelo, punho e dedos da mão direita. Já avaliado pela equipe da cirurgia geral e descartadas lesões torácicas, abdominais e cranianas. Encaminhado então para o ps da ortopedia, onde foram realizadas radiografias do membro afetado (radiografias com alterações abaixo). Ap: ndn Af: ndn Exame físico: - Ombro, antebraço, punho e mão direitos não dolorosos a palpação. - Pele íntegra em todo membro superior direito. - Deformidade evidente no braço direito (vide foto abaixo). - Sem sinais de lesão vascular no membro superior direito. - Déficit de extensão do punho, polegar e dedos da mão direita. - Flexão dos punhos e dedos sem alterações. QUESTÃO 21. Quais os diagnósticos deste paciente? QUESTÃO 22. A equipe de trauma decidiu por redução aberta e fixação com placa na urgência. Você abordaria a provável lesão de nervo na mesma cirurgia? Se sim, qual procedimento realizaria em relação ao nervo? QUESTÃO 23. Após 18 meses da lesão, paciente apresenta-se com a fratura consolidada. Porém não ocorreu nenhuma recuperação da lesão neurológica. Optou-se por transferência tendínea para recuperação da extensão do punho e dos dedos. Cite pelo menos 3 transferências possíveis para recuperação da extensão do polegar, 3 transferências para recuperação da extensão dos dedos e 1 transferência para recuperação da extensão do punho FMUSP - Residência Médica 2016 Cirurgia da Mão Resp Curtas - 6

7 CASO 7 Atenção: As questões de números 24 a 27 referem-se ao caso abaixo. Responda no caderno de Homem, 47 anos, destro. Profissão: montador em indústria automobilística. QD: parestesia e hipoestesias, em ambas as mãos, há 3 meses. Hpma: paciente trabalha em linha de montagem há 8 anos. Refere há 3 meses parestesias em ambas as mãos, pior à direita. As parestesias pioram aos esforços e à noite. Relata hipoestesias nas polpas digitais, principalmente nos polegares. Nega perda de força nos membros superiores associada. Nunca realizou nenhum tipo de tratamento para os sintomas citados. AP: hipertenso. Nega diabetes mellitus. AF: nada digno de nota QUESTÃO 24. Cite sua principal hipótese diagnóstica? QUESTÃO 25. Cite e descreva brevemente 4 testes provocativos (exame físico) para esta patologia. QUESTÃO 26. Proponha um tratamento inicial para este paciente. QUESTÃO 27. Cite pelo menos 2 contra indicações para tratamento cirúrgico endoscópico desta patologia. CASO 8 Atenção: As questões de números 28 e 29 referem-se ao caso abaixo. Responda no caderno de Paciente de 25 anos, sexo masculino, vítima de queimadura por álcool em região de dorso de mão esquerda. A queimadura foi classificada como sendo de segundo grau profunda, tendo sido necessária a realização de excisão tangencial e enxertia de pele total no décimo dia pós queimadura. QUESTÃO 28. Qual a(s) vantagem (s) dos enxertos de pele totais em relação aos enxertos de pele parciais?e quais as desvantagens? QUESTÃO 29. Descreva as fases de integração dos enxertos de pele. CASO 9 Atenção: As questões de números 30 a 33 referem-se ao caso abaixo. Responda no caderno de Homem, 55 anos, paraplégico, apresenta uma úlcera de pressão trocantérica a direita. Após o debridamento inicial considerado adequado, compensação das comorbidades clínicas (diabetes mellitus, desnutrição leve e espasticidade), o cirurgião reconstrutivo decide planejar a cobertura do defeito com um retalho tensor da fáscia lata, realizando previamente à sua rotação, a autonomização do mesmo. QUESTÃO 30. Qual a classificação de mathes e nahai para este retalho? O que significa este tipo? QUESTÃO 31. No que consiste o procedimento da autonomização? QUESTÃO 32. Quais os fenômenos fisiológicos envolvidos nesse processo? QUESTÃO 33. Qual o melhor momento para a transferência do retalho após a autonomização? FMUSP - Residência Médica 2016 Cirurgia da Mão Resp Curtas - 7

8 CASO 10 Atenção: As questões de números 34 e 35 referem-se ao caso abaixo. Responda no caderno de Mulher, 30 anos,afrodescendente, com história de fratura de rádio distal tratada cirurgicamente através de redução cruenta e fixação com placa volar há 2 anos. Apresenta boa consolidação da fratura, função normal do punho esquerdo, mas retorna em consulta clínica com queixas de quelóide em acesso para a colocação da placa. QUESTÃO 34. Qual a definição de quelóide? QUESTÃO 35. De que maneira podemos tratá-los? Cite 5 possibilidades. CASO 11 Atenção: As questões de números 36 a 38 referem-se ao caso abaixo. Responda no caderno de Homem, 23 anos, Apresenta ferimento no dorso da mão direita após envolver-se em uma briga e dar um soco na boca de outra pessoa há três dias, atingindo os dentes desta outra pessoa. Ao exame físico, observa-se um ferimento no dorso da mão com 1,5 cm de extensão na altura da cabeça do terceiro metacarpiano, com halo de hiperemia de 3 cm de diâmetro e dor à mobilização passiva e ativa do dedo médio, com déficit para a extensão do mesmo. QUESTÃO 36. Cite os dois tipos de bactérias mais comuns deste tipo de lesão e a bactéria mais associada. QUESTÃO 37. Qual a conduta inicial desta lesão. Cite 4 itens. QUESTÃO 38. Por qual motivo a lesão da pele comumente situa-se em um ponto distal ao principal foco de infecção? CASO 12 Atenção: As questões de números 39 a 42 referem-se ao caso abaixo. Responda no caderno de Mulher, 50 anos, com dor e aumento de volume nos punhos, articulações metacarpofalângicas e dedos, associadas a deformidades dessas articulações há 4 anos, acompanhada de rigidez matinal com duração de cerca de uma hora, comparece ao consultório encaminhada pelo clínico com o diagnóstico de artrite reumatoide de difícil controle. Para cada região do punho e da mão, cite uma alteração esperada/possível devido à artrite e um tratamento cirúrgico para esta alteração: QUESTÃO 39. Articulação rádio-ulnar distal. QUESTÃO 40. Quarto e quinto compartimentos extensores. QUESTÃO 41. Articulação metacarpo-falângica dos dedos indicador, médio, anular e mínimo. QUESTÃO 42. Articulação interfalangeana proximal e distal. FMUSP - Residência Médica 2016 Cirurgia da Mão Resp Curtas - 8

9 CASO 13 Atenção: As questões de números 43 a 47 referem-se ao caso abaixo. Responda no caderno de Mulher, 65 anos, dentista, destra, queixa-se de dor na base do polegar direito há 4 meses. Relata piora com a manipulação dos instrumentos odontológicos mais finos e melhora com o repouso. Realizada uma radiografia que mostra a seguinte imagem: QUESTÃO 43. Qual o diagnóstico mais provável? QUESTÃO 44. Cite dois diagnósticos diferenciais de dor na face radial do polegar. QUESTÃO 45. Cite os estágios da classificação radiográfica desta doença. QUESTÃO 46. Cite três recursos para o tratamento conservador desta doença. QUESTÃO 47. Cite uma técnica de tratamento cirúrgico que mantenha a mobilidade do primeiro metacarpiano sem a utilização de prótese. CASO 14 Atenção: As questões de números 48 a 52 referem-se ao caso abaixo. Responda no caderno de Paciente de 17 anos, masculino, músico profissional, apresentou lesão transversa na polpa digital do indicador direito com exposição da falange distal do indicador direito ao fazer uso de guilhotina de papel no seu trabalho diurno. A parte não foi trazida. O coto apresentava secção na metade do leito ungueal. QUESTÃO 48. De acordo com a figura abaixo a lesão ocorreu em qual nível de acordo com a classificação de allen para lesão de ponta de dedo? QUESTÃO 49. Pensando em tratamento cirúrgico com um retalho local, qual seria o sua primeira opção? QUESTÃO 50. Se a mesma lesão ocorresse em uma criança de 2 anos. Vc mudaria a opção? QUESTÃO 51. Guy foucher, cirurgião de mão francês, confeccionava o retalho de tranquillileali/atasoy sem fechar o v-y da base e aplicando um agulha ou um fio de kirschner que transfixasse o retalho junto a falange distal até sua completa cicatrização. Qual o objetivo de ambas modificações, respectivamente? QUESTÃO 52. O resultado funcional ficou satisfatório e o paciente voltou a tocar e ao trabalho na gráfica. Apresentando polpa sensível e indolor e unha sem gavião. Contudo, apresentava uma queixa estética de que a unha ficou muito curta em relação a contralateral. Você conhece algum procedimento cirúrgico local que possa ser empregado quanto a esta queixa específica FMUSP - Residência Médica 2016 Cirurgia da Mão Resp Curtas - 9

10 CASO 15 Atenção: As questões de números 53 a 55 referem-se ao caso abaixo. Responda no caderno de Homem, 77 anos, aposentado (ex-diretor de empresa), fez amputação do polegar direito por serra makita ao nível do colo da sua falange proximal enquanto confeccionava caixa de madeira na marcenaria (hobby). Paciente é hipertenso, apresenta infarto do miocárdio prévio e é revascularizado do coração com um stent e cirurgia aberta com uso da artéria torácica interna e enxerto de artéria radial bilateral para bypass coronariano. QUESTÃO 53. Explique porque mesmo se contraindicando o reimplante não se deve encurtar o polegar. QUESTÃO 54. Pensando em tratamento cirúrgico com um retalho local, cite 3 opções possíveis para a cobertura deste polegar. QUESTÃO 55. Em um outro caso de polegar previamente amputado em paciente jovem, quais seriam os 4 pré-requisitos necessários para se indicar o transplante microcirúrgico do 2º dedo do pé para mão frente a outras técnicas como a policização. CASO 16 Atenção: As questões de números 56 a 58 referem-se ao caso abaixo. Responda no caderno de Homem, 25 anos, foi vítima de acidente de motocicleta. Apresentou trauma grave no membro inferior esquerdo com joelho flutuante: fratura segmentar do fêmur com grande fragmento desvascularizado e fratura do planalto tibial esquerdo. Foi atendido na urgência em outro serviço do interior com fixações com placa e placa. Encaminhado ao vosso serviço terciário. Apresenta boa cobertura cutânea, ausência de infecção e defeito ósseo diafisário no fêmur de 16 centímetros de acordo com a radiografia abaixo. QUESTÃO 56. Cite 3 formas possíveis para se reconstruir defeito ósseo desta magnitude. QUESTÃO 57. Comparado a reconstrução do membro superior ou da tíbia, mencione 3 dificuldades encontradas no transplante da fíbula vascularizada para o fêmur diafisário. QUESTÃO 58. Qual é problema comum no pós-operatório do transplante vascularizado da fíbula para ossos longos nos adultos (onde não ocorre a hipertrofia como na criança). Como geralmente este problema é tratado no fêmur? FMUSP - Residência Médica 2016 Cirurgia da Mão Resp Curtas - 10

11 CASO 17 Atenção: As questões de números 59 a 62 referem-se ao caso abaixo. Responda no caderno de Homem, 22 anos, açougueiro, durante a ação rotineira de cortar carne em bifes, sente dor, sangramento abundante em ferimento na metade dos dedos e percebe que não consegue mais fletir o 2º, 3º e 4º dedos da mão esquerda. Procura por ubs próxima ao estabelecimento, onde tem suturados os ferimentos cutâneos e lhe informam que deve procurar especialista em cirurgião da mão na rede para reparo de outras estruturas. Após 6 meses o paciente consegue uma avaliação ambulatorial em serviço terciário. Neste momento, o paciente apresenta rigidez articular em extensão das interfalangeanas, inabilidade completa de fleti-las ativamente e hipoestesia das polpas digitais do 2º, 3º, e 4º dedos. Ao exame físico você tenta flexionar os dedos sem sucesso, conseguindo flexionar somente a articulação metacarpo-falangeana deles. QUESTÃO 59. Enumere quais estruturas (a partir da pele) que foram aparentemente lesadas nestes dedos. QUESTÃO 60. Com relação a rigidez das articulações interfalângicas dos dedos descreva 2 formas de lidar com ela. QUESTÃO 61. Após 6 meses da lesão estaria bem indicado o reparo primário destas lesões. QUESTÃO 62. Uma vez alcançada amplitude de movimento passivo dos dedos. Cite ao menos 4 fatores locais poderiam ajudá-lo nesta e em outras situações por tomar a decisão de reconstrução em tempo único dos tendões. CASO 18 Atenção: As questões de números 63 a 65 referem-se ao caso abaixo. Responda no caderno de Paciente masculino nasceu com paralisia total do MSD. Aos 3 meses de idade recuperou movimento de flexão e do cotovelo. Extensão do cotovelo preservada. Escápula sem alteração. Pupilas normais. Os movimentos do punho e da mão sempre foram normais. Sensibilidade preservada. QUESTÃO 63. Considerando o diagnóstico de paralisia obstétrica, qual o tipo e as raízes provavelmente acometidas? QUESTÃO 64. Aos 5 anos, ainda sem ter sido tratada, apresenta sinal de putti positivo e sinal do clarinete. Realizada tomografia axial comparativa dos ombros que evidencia a presença de falsa glenóide. Descreva a classificação de waters para as alterações glenoumerais tardias na paralisia obstétrica. Qual a classificação deste paciente? QUESTÃO 65. Cite um tratamento indicado para este paciente e com qual objetivo principal? FMUSP - Residência Médica 2016 Cirurgia da Mão Resp Curtas - 11

12 CASO 19 Atenção: As questões de números 66 a 69 referem-se ao caso abaixo. Responda no caderno de Criança, 2 anos, masculino, chega ao consultório com quadro de sindactilia do segundo ao quinto dedos da mão direita. Acompanha encaminhamento do pediatra com relato que não há qualquer outra alteração anatômica nesta criança. QUESTÃO 66. Qual a classificação das sindactilias? QUESTÃO 67. Descreva o que é uma sindactilia complicada. QUESTÃO 68. Qual a diferença entre sindactilia e acrossindactilia? QUESTÃO 69. Cite a classificação de upton para as sindactilias observadas na síndrome de Apert. CASO 20 Atenção: As questões de números 70 a 73 referem-se ao caso abaixo. Responda no caderno de Homem, 28 anos, após traumatismo da mão esquerda com máquina com cilindros, chega ao prontosocorro com dor e edema importantes e você suspeita de síndrome compartimental. QUESTÃO 70. Qual a definição de síndrome compartimental? QUESTÃO 71. Qual o quadro clínico geralmente encontrado? QUESTÃO 72. Cite 2 métodos diagnósticos. QUESTÃO 73. Na síndrome compartimental da mão, quais os compartimentos envolvidos? FMUSP - Residência Médica 2016 Cirurgia da Mão Resp Curtas - 12