Reconstrução do polegar com transferência do dedo do pé para a mão: experiência em 10 casos *

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1 ARTIGO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE RECONSTRUÇÃO DO POLEGAR COM TRANSFERÊNCIA DO DEDO DO PÉ PARA A MÃO: EXPERIÊNCIA EM 10 CASOS Reconstrução do polegar com transferência do dedo do pé para a mão: experiência em 10 casos * Thumb reconstruction by toe-to-hand transfer: the experience from 10 cases * MARCELO ROSA DE REZENDE 1, TENG HSIANG WEI 1, ARNALDO VALDIR ZUMIOTTI 2, RAMES MATTAR JR. 3 RESUMO As amputações do polegar merecem especial atenção, considerando a sua importância para a função de preensão e pinça da mão. Nos casos em que o trauma inicial levou à amputação do polegar, há como opção de reconstrução a transferência de um dedo do pé para mão. Objetivo: Avaliar os resultados obtidos, no Serviço de Cirurgia da Mão e Microcirurgia do IOT-HC- FMUSP, com a transferência de um dos dedos do pé para a mão. Material: Foram avaliados 10 pacientes com amputação do polegar, sete distalmente à articulação metacarpofalangiana e três proximalmente. O segundo dedo do pé para a mão foi utilizado em oito casos e o primeiro dedo, em dois casos. A idade variou de cinco a 47 anos, com seguimento mínimo de oito meses. Em todos os casos foi feita a anastomose de uma artéria e duas veias, com viabilidade final do dedo e consolidação óssea em todos os casos. Resultado: Foram satisfatórios o aspecto cosmético e a amplitude articular que permitiu a realização da pinça digital e preensão. Em todos os casos houve o retorno, pelo menos, da sensibilidade protetora (S2) e ausência de casos de intolerância ao frio. Satisfação final em relação à área receptora foi relatada em 100% dos pacientes. Conclusão: A cirurgia de dedo do pé para a mão, apesar da complexidade do procedimento, deve ser considerada como boa opção de reconstrução em casos de amputações do polegar. Descritores Reconstrução; transferência; dedo do pé; polegar ABSTRACT Thumb amputations deserve special attention due to their importance for hand grasping and pinching functions. In cases in which the initial trauma had led to thumb amputation, there exists the option of reconstruction using a toe-to-hand transfer. Objective: To assess results of toe transfers to the hand performed at Serviço de Mão e Microcirurgia of IOT-HC-FMUSP. Material: Ten patients with seven distally-, and three proximally to the metacarpophalangeal joint amputated thumbs were assessed. The second toe transfer to the hand was employed in eight cases; the first toe was used in two cases. Age ranged from five to 47 years; minimum follow-up was eight months. All cases had one artery and two veins anastomosed, resulting in toe viability and bone healing of all cases. Results: Cosmetic and joint range of motion were satisfactory, with pinching and grasping performance. All cases presented the return of, at least, the protective sensibility (S2); there were no cases of cold intolerance. Final satisfaction regarding host area was reported by 100% of patients. Conclusion: Despite procedure complexity, toe surgical transfer to the hand must be considered as a good reconstructive option for thumb amputation cases. Keywords Reconstruction; transfer; toe; thumb * Trabalho realizado no Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IOT- HC-FMUSP). 1. Médico Assistente do Grupo de Mão e Microcirurgia do IOT do HC da FMUSP. 2. Chefe do Grupo de Mão e Microcirurgia do IOT do HC da FMUSP. 3. Professor Livre-Docente do IOT do HC da FMUSP. * From Instituto de Ortopedia e Traumatologia of Hospital das Clínicas of Faculdade de Medicina of Universidade de São Paulo (IOT-HC-FMUSP), Brazil. 1. Assistant Surgeon, Grupo de Mão e Microcirurgia of IOT of HC of FMUSP. 2. Head, Grupo de Mão e Microcirurgia do IOT of HC of FMUSP. 3. Professor of Orthopaedics, IOT, HC of FMUSP. Endereço para correspondência (Correspondence to): Marcelo Rosa de Rezende, Rua Barata Ribeiro, 237, conj , Bela Vista São Paulo, SP, Brasil. Tel./fax: / bivitelino@uol.com.br Recebido em (Received in) 13/4/04. Aprovado para publicação em (Approved in) 19/5/05. Copyright RBO2005 Rev Bras Ortop _ Vol. 40, N o 7 Julho,

2 M.R. REZENDE, T.H. WEI, A.V. ZUMIOTTI & R. MATTAR JR. INTRODUÇÃO Dentre as amputações de dedos da mão, a do polegar é, sem dúvida, aquela que leva a maior comprometimento estético e funcional. O papel do polegar nos movimentos de preensão e de pinça é fundamental; sua ausência, segundo a American Medical Association, implica perda de 40% da função global da mão (1). Não há dúvida de que, quando a amputação do polegar resulta de um evento traumático, o reimplante deverá sempre ser tentado (2). Quando isso não é possível, restam-nos as reconstruções osteoplásticas, alongamento e policizações. A partir da realização da primeira transferência bem sucedida do hálux para o polegar, por Cobbett, em 1969, o transplante de um dedo do pé para a mão passou a ser outra possibilidade terapêutica (3). Trata-se de um procedimento de maior complexidade e risco, contudo, com perspectiva favorável de melhor resultado estético e funcional (4,5). O objetivo do presente trabalho é fazer um estudo funcional e cosmético de 10 pacientes com amputação do polegar em que foi realizada a transferência de um dos dedos do pé para a mão. MATERIAL Os pacientes foram operados no IOT do HC da FMUSP e no Hospital Sírio-Libanês. Foram tratados 10 pacientes com amputação do polegar em diferentes níveis, sendo nove do sexo masculino e um do feminino. A idade mínima foi de cinco anos e máxima, de 47 anos, com média de 28,3 anos. Em relação ao segmento onde ocorreu a amputação, registrou-se: um caso na articulação carpometacárpica, um no osso metacarpal, seis na articulação metacarpofalangiana e dois na interfalangiana. Em oito pacientes foi utilizado o segundo dedo do pé e, em dois casos, o hálux. MÉTODO Considerando a necessidade de agilizar o procedimento, em todos os casos, a cirurgia foi realizada por duas equipes, uma dissecando o dedo a ser transferido e outra atuando no preparo da área receptora. A escolha, em relação à utilização do hálux ou o segundo dedo do pé, foi feita em conformidade com o paciente, que era esclarecido sobre as vantagens e desvantagens de cada opção. A retirada do hálux resulta em melhor potencial em relação ao aspecto cosmético da mão, contudo, maior morbidade em relação ao pé. O inverso é válido para o segundo dedo do pé. INTRODUCTION Among hand digits, thumb amputation undoubtedly leads to the worst cosmetic and functional compromising. The role of the thumb in grasping and pinching motion is fundamental; according to the American Medical Association, its absence implies a loss of 40% of overall hand function (1). There is no doubt that reimplantation should always be attempted, whenever thumb amputation results from a traumatic event (2). If the reimplantation is not possible, osteoplastic reconstruction, lengthening, and pollicization are other possibilities. After the first well-succeeded hallux-to-thumb transfer by Cobbett, in 1969, toe transplantation to the hand has become another therapeutic possibility (3). It consists of a higher complexity and risk procedure, although with favorable perspectives of cosmetic and functional outcomes. The aim of this present study is to functionally and cosmetically evaluate ten patients with thumb amputations, who had a toe transfer from the foot to the hand. MATERIAL Patients were operated at IOT from HC of FMUSP, and at Hospital Sírio-Libanês. Ten patients having different level thumb amputations were treated; nine were male and one was female. Minimum age was five years and maximum age was 47 years; mean, 28.3 years. Regarding the amputated segment, there was one case at the carpometacarpal joint level; one case at the metacarpal bone level; six cases at the metacarpophalangeal joint level; and two cases at the interphalangeal joint level. The second toe was employed in eight patients; the hallux was used in two cases. METHOD Considering the need of procedure agility for all cases, the surgery was performed by two teams: one team dissecting the toe to be transferred, and the other team acting upon the preparation of the host area. The choice regarding the use of the hallux or the second toe was made by the patient, who was informed on advantages and disadvantages of each option. Hallux removal results in enhanced hand cosmetic aspect; however, there is increased foot morbidity. The opposite is valid for the second toe. Dissection of donor area: second toe Second toe dissection is initiated by a curved incision placed over the second metatarsal bone, extending to the lateral aspects of the metatarsophalangeal region of the second toe. 398 Rev Bras Ortop _ Vol. 40, N o 7 Julho, 2005

3 RECONSTRUÇÃO DO POLEGAR COM TRANSFERÊNCIA DO DEDO DO PÉ PARA A MÃO: EXPERIÊNCIA EM 10 CASOS Dissecção da área doadora: segundo dedo do pé Iniciamos a dissecção do segundo dedo através de uma incisão curvilínea sobre o segundo osso metatarsal, estendendo-se até as laterais do segundo dedo na região da metatarsofalangiana. Na região plantar a dissecção segue o mesmo padrão da dorsal. Pela abordagem dorsal dissecamos as veias do sistema superficial, tendão extensor e, pela plantar, o flexor longo do segundo dedo e os nervos digitais plantares. A primeira artéria metatarsal dorsal é identificada proximalmente na região do médio pé, procedendo-se então à sua dissecção distalmente; nesta etapa foi necessário atentar para o seu padrão de localização em relação ao músculo interósseo dorsal, porque o trajeto da primeira artéria metatarsal pode estar acima, entre ou abaixo das fibras musculares do músculo primeiro interósseo dorsal. Segue-se a sua dissecção distal até a bifurcação, com um ramo para o hálux e outro para o segundo dedo. Nesse ponto, faz-se a ligadura do ramo para o hálux. Identificamos o extensor e o flexor longo do hálux, que são dissecados bem proximalmente, até a região do médio pé. Outro ponto importante é a dissecção cuidadosa dos dois nervos digitais plantares. Procede-se à desarticulação do segundo dedo na articulação metatarsofalangiana. O último procedimento a ser realizado é o da ligadura da artéria primeira metatarsal e de duas veias dorsais, que só deverá ser realizado após confirmação de que todas as estruturas da área receptora já estão devidamente identificadas e reparadas (figura 1A). Para o fechamento adequado da área doadora é importante a realização da osteotomia proximal do segundo osso metatarsal, o que irá facilitar a aproximação inicial do ligamento intermetatarsal, seguindo-se sutura do subcutâneo e pele. Dissecção da área doadora: hálux A dissecção proximal é feita nos mesmos moldes daquela realizada para o segundo dedo; a diferença ocorre no segmento distal, onde realizamos a dissecção circular do hálux numa região que pode variar entre base da falange proximal até a articulação interfalangiana, conforme a necessidade de cada caso. Ao identificarmos a bifurcação da artéria primeira metatarsal dorsal, faz-se a ligadura do ramo que vai para o segundo dedo. A identificação do extensor e do flexor longo do hálux deverá ser realizada até a região do médio pé. Assim como no segundo dedo, devemos identificar os dois nervos digitais plantares. Em nossos casos, o hálux foi retirado na região da interfalangiana; o segmento de pele proximal variou com as necessidades na área receptora. Nos dois casos por nós realizados, foi necessária a complementação do fechamento local com enxerto de pele total. Plantar dissection follows the same dorsal pattern. Superficial veins and extensor tendon are dorsally dissected; the flexor longus and plantar digital nerves are dissected through plantar approach. The first metatarsal artery is proximally identified and distally dissected at the midfoot region; at this point, the pattern of artery location regarding the interosseous dorsalis muscle should be noted, as the first metatarsal artery tract may be above, between, or below the muscle fibers of the first interosseous dorsalis muscle. Distal dissection follows to the bifurcation of a branch to the hallux and a branch to the second toe. At this point, the hallux branch is ligated. The extensor and the flexor hallucis longus are identified and proximally dissected to the midfoot region. Another important issue is to carefully dissect both plantar digital nerves. The second toe is disarticulated at the metatarsophalangeal joint level. The last procedure is the first metatarsal artery and two dorsal veins ligation, which should only be performed after the confirmation that all host area structures are properly identified and repaired (figure 1A). The second metatarsal bone proximal osteotomy is important for donor area adequate closure, facilitating initial intermetatarsal ligament approximation, and further subcutaneous and skin suture. Dissection of donor area: hallux Proximal dissection is performed in the same fashion as for the second toe; the difference lies in the distal segment, where a circular dissection of the hallux is performed, from the proximal phalanx to the interphalangeal joint, in accordance to the needs of each individual case. The branch of the second toe is ligated when the bifurcation of the first metatarsal dorsal artery is identified. The hallux extensor and flexor longus tendons identification should be performed at the midfoot. Similarly to the second toe procedure, the two digital plantar nerves should be identified. The hallux is removed at the interphalangeal region; the proximal skin segment varied in accordance to the needs of host area in our series. A fullthickness skin graft was needed to finish the local closure in two of our cases. Preparation of hand host area and toe transfer Amputated stump preparation was performed identifying at least the radial artery at the anatomical snuffbox, two veins from the dorsal system, the remaining stumps from digital nerves, and tendons of flexor pollicis longus and extensor pollicis longus (figures 1A, 1B). The dissected toe is transferred to the host area, and proximal phalanx osteotomy is performed to adjust to individual needs. Bone fixation with Rev Bras Ortop _ Vol. 40, N o 7 Julho,

4 M.R. REZENDE, T.H. WEI, A.V. ZUMIOTTI & R. MATTAR JR. Preparo da área receptora na mão e transferência do dedo O preparo do coto de amputação foi feito com a identificação da artéria radial junto à tabaqueira anatômica, de pelo menos duas veias do sistema dorsal, dos cotos remanescentes dos nervos digitais, dos tendões flexores longo e extensor longo do polegar (figuras 1A, 1B). Com o dedo do pé já dissecado, ele é transferido para a área receptora e realizada a osteotomia da falange proximal do dedo, ajustando às necessidades de cada caso. Inicialmente procede-se à osteossíntese com fios de Kirschner 1,2mm cruzados, seguindo-se a realização das tenorrafias junto ao flexor e extensor longo do polegar, utilizando a técnica de Kessler modificada. A tensão de cada sutura deverá ser ajustada para que o dedo fique em posição funcional. Somente após esse tempo cirúrgico é que se deve realizar a microanastomose do tipo término-lateral junto à artéria radial, na região da tabaqueira anatômica, e do tipo término-terminal em relação às duas veias dorsais. Por fim, fazse a sutura dos nervos digitais da mão com os plantares do dedo do pé, seguindo-se o fechamento da pele. Pós-operatório imediato No pós-operatório imediato é feito o monitoramento da perfusão, com teste da digitopressão, do turgor e da coloração. O controle da ferida cirúrgica é realizado após dois dias, com a troca do curativo. O início da mobilização do dedo transferido ocorreu em média após três semanas, mantendo a imobilização ou órtese por um período não inferior a seis semanas. Em relação à área doadora, quando é retirado o segundo dedo, evita-se a deambulação por um período de três semanas; no caso do hálux, esse período restringe-se à cicatrização da pele, o que ocorre em torno de duas semanas. Pós-operatório tardio: critérios de avaliação A avaliação final do dedo transferido foi feita considerando o aspecto funcional e estético. A função foi avaliada conforme a capacidade do paciente em realizar o movimento de pinça digital com todos os dedos. A preensão foi avaliada em termos da capacidade do paciente em realizar esse movimento segurando um cilindro de diâmetro de 5cm. A amplitude de movimento do dedo transferido foi quantificada em relação ao movimento de flexão e extensão. A sensibilidade foi avaliada de acordo com escala proposta pelo Conselho Médico de Pesquisa Britânico e divulgada por Tubiana, que classifica a recuperação da sensibilidade em cinco níveis: S0 ausência de sensibilidade; S1 sensibilidade dolorosa profunda; S2 alguma sensibilidade tátil e dolorosa; S3 A B Fig. 1 Detalhe do segundo dedo do pé já dissecado, com reparo dos tendões flexores e extensores, nervos plantares, veias e artéria (A). Aspecto da área receptora com identificação dos vasos, tendões e nervos (B). Fig. 1 Detail of the dissected second toe; repaired flexor and extensor tendons, plantar nerves, veins, and artery (A). Host area aspect, with blood vessels, tendons, and nerves (B). 1.2-mm Kirschner wires is initially performed, and then tenorrhaphies of flexor pollicis longus and extensor pollicis longus tendons follow, employing modified Kessler s technique. Tension of each suture should be adjusted, so that the digit remains in functional position. End-to-lateral microanastomosis to the radial artery and end-to-end microanastomosis to the two dorsal veins at the snuffbox region are performed only after that latter surgical step. Hand digital nerves are finally sutured to toe plantar nerves before skin closure. Early postoperatively Early postoperatively, perfusion monitoring is done by digital pressure, skin turgor, and color. Surgical wound control is performed after two days during dressing change. Transferred toe motion initiation occurred at an average of three weeks; an immobilization or orthosis was kept for not less than six weeks. Regarding donor area, when the second toe is removed, there is a three-week period of walking avoidance; if the hallux is the case, that period is restricted to skin wound healing, which occurs around two weeks. 400 Rev Bras Ortop _ Vol. 40, N o 7 Julho, 2005

5 RECONSTRUÇÃO DO POLEGAR COM TRANSFERÊNCIA DO DEDO DO PÉ PARA A MÃO: EXPERIÊNCIA EM 10 CASOS TABELA 1 / TABLE 1 Distribuição dos itens de avaliação Patients evaluation Idade Se. Nível amp. Dedo trans. Pre. Pin. Sens. Estét. doad. Mar. Cons. (anos) Age Sex Amputation Transferred Grasp Pinch Sensibility Donor Gait Bone level toe cosmesis healing M MF 2º Pr Pr S3 Ótimo / Excellent Nl Nl M CM 2º Pr Pr S2 Ótimo / Excellent Nl Nl M MF 2º Pr Pr S3 Ótimo / Excellent Nl Nl F Met. 2º Pr Pr S2 Ótimo / Excellent Nl Nl M MF 2º Pr Pr S3 Ótimo / Excellent Nl Nl M MF 2º Pr Pr S3 Ótimo / Excellent Nl Nl M IF 1º Pr Pr S3 Bom / Good Nl Nl M IF 1º Pr Pr S3 Bom / Good Nl Nl M MF 2º Pr Pr S3 Ótimo / Excellent Nl Nl M MF 2º Pr Pr S3 Ótimo / Excellent Nl Nl Fonte (Source): IOT-HC-FMUSP Se. Sexo, Nível amp. nível amputação, Dedo transf. dedo transferido, Pre. preensão, Pin. pinça, Sens. sensibilidade, Estét. doad. estética da área doadora, Pr. presente / present, Mar. marcha, Cons. consolidação, M. masculino / male, F feminino / female, MF metatarsofalangiana / metatarsophalangeal, CM carpometacarpiana / carpometacarpal, Met. metacarpiano / metacarpal, IF interfalangiana / interphalangeal, S3 sensibilidade / sensibility S3, S2 sensibilidade / sensibility S2, Nl normal / normal. sensibilidade cutânea superficial dolorosa e tátil; S4 recuperação completa da sensibilidade (6). A morbidade da área doadora foi avaliada segundo os critérios de normalidade da marcha nas fases de apoio, balanço e desprendimento. A avaliação do aspecto estético da área receptora e doadora foi feita com base no questionamento junto ao paciente sobre o índice de satisfação em relação a cada uma dessas áreas, variando segundo os critérios: 1 mau; 2 regular; 3 bom; 4 ótimo. O critério de consolidação óssea foi dado conforme a presença de imagem radiológica de consolidação e a pesquisa clínica de estabilidade local (tabela 1). RESULTADO Pinça digital Em oito casos os pacientes conseguiam fazer a pinça digital entre o polegar reconstruído e o quinto dedo. Em dois casos de amputação proximal (nível de metarcarpiano e carpometacarpiano) não havia possibilidade de realização da oponência devido à falta de musculatura da eminência tênar; o dedo reconstruído fazia a função de anteparo em relação aos demais dedos, o que permitiu o movimento de preensão (figuras 2A e 2B). Preensão Todos os 10 pacientes conseguiam realizar esse movimento desde o ato de pegar o objeto na mesa até segurálo contra gravidade. A B Fig. 2 Aspecto inicial da amputação do polegar na região carpometacarpiana (A). Detalhe do movimento de preensão pós-reconstrução do polegar com o segundo dedo do pé (B). Fig. 2 Initial aspect of thumb amputation at the carpometacarpal region (A). Detail of thumb grasping motion after reconstruction with the second toe (B). Rev Bras Ortop _ Vol. 40, N o 7 Julho,

6 M.R. REZENDE, T.H. WEI, A.V. ZUMIOTTI & R. MATTAR JR. A B A B Fig. 3 Aspecto inicial de amputação do polegar na região da metacarpofalangiana (A). Aspecto final pós-reconstrução do polegar com o segundo dedo do pé para a mão (B). Fig. 3 Initial aspect of thumb amputation at the metacarpophalangeal region (A). Final aspect after thumb reconstruction with the second toe transfer to the hand (B). Fig. 4 Aspecto final pós-reconstrução do polegar com o segundo dedo do pé (A). Aspecto final pós-reconstrução do polegar com o primeiro dedo do pé para a mão (B). Fig. 4 Final aspect of thumb reconstruction with second toe (A). Final aspect after thumb reconstruction with the first toe transfer to the hand (B). A B Arco de movimento A amplitude de movimento do dedo transferido foi em média de 70% daquele apresentado pelo dedo na área doadora (figura 3). Sensibilidade Em oito casos registramos o retorno da sensibilidade para níveis de S3, sendo em dois casos de S2. Estética da área receptora Em 100% dos casos, os pacientes consideraram o resultado como ótimo (figuras 4A e 4B). Estética da área doadora O resultado foi considerado como ótimo em 80% dos casos e como bom em 20%. Morbidade da área doadora Todos os pacientes apresentam todas as fases da marcha normal, inclusive nos dois casos em que foi utilizado o primeiro dedo do pé, com preservação da cabeça metatarsal (figuras 5A e 5B). Fig. 5 Aspecto final da área doadora do pé pós-retirada do segundo dedo do pé (A). Aspecto final da área doadora do primeiro dedo do pé para a mão (B). Fig. 5 Final aspect of foot donor area after removal of second toe (A). Final aspect of donor area from first toe to the hand (B). Late postoperatively: evaluation criteria Final evaluation of transferred toe was performed considering both functional and cosmetic aspects. Function was assessed according to the patient ability to perform digital pinching motion with all fingers. Grasping was assessed as the patient ability to perform such motion holding a 5-cm diameter cylinder. Transferred toe range of motion was quantified as the amount of existing flexion and extension. 402 Rev Bras Ortop _ Vol. 40, N o 7 Julho, 2005

7 RECONSTRUÇÃO DO POLEGAR COM TRANSFERÊNCIA DO DEDO DO PÉ PARA A MÃO: EXPERIÊNCIA EM 10 CASOS Fig. 6 Aspecto radiológico final com consolidação óssea na região da falange proximal do polegar Fig. 6 Final radiologic aspect with bone healing at the thumb proximal phalanx Consolidação Radiologicamente, foram identificados sinais de consolidação após oito semanas em nove casos; em apenas um houve soltura da síntese após duas semanas, fato que justificou a revisão realizada. Não foram relatadas outras intercorrências. DISCUSSÃO A reconstrução do polegar após sua amputação é tema que gera discussões, já que há várias opções de tratamento. O alongamento ósseo do osso metacarpal permite o aumento de até 5cm, contudo, apresenta resultado estético desfavorável, além da necessidade de cirurgias complementares (7,8). A reconstrução osteoplástica permite o ganho do comprimento ósseo, contudo, à custa de morbidade da área doadora, muitas vezes considerável, e também com resultado estético e funcional questionável (9-11). A policização tem maior indicação quando da presença de um dedo não funcional ou mesmo de coto de amputação que possa ser utilizado (5). Dificilmente, na amputação pós-traumática do polegar o paciente aceita a utilização de outro dedo normal da mão para policização. Já a cirurgia de transferência de um dos dedos do pé para a mão tem como ponto favorável a perspectiva de melhor resultado funcional e estético em relação aos demais métodos de reconstrução; contudo, trata-se de tratamento complexo, com possível morbi- Sensibility was assessed according to the scale proposed by the British Medical Research Council, and reproduced by Tubiana, which rates sensibility recovery in five levels: S0, absence of sensibility; S1, deep painful sensibility; S2, some painful and tactile sensibility; S3, painful and tactile superficial skin sensibility; S4, complete sensibility recovery (6). Donor area morbidity was assessed by gait normal stance, swing, and take-off phases. Patients were questioned for evaluation on host and donor areas cosmetic aspect according to the following criteria: 1, bad; 2, fair; 3, good; 4, excellent. Bone healing criteria considered the presence of a radiologic healing image, along with clinical signs of local stability (table 1). RESULTS Digital pinch In eight cases, patients achieved digital pinching between the reconstructed thumb and the fifth digit. Due to the lack of thenar muscles, two cases of proximal amputation (metacarpal and carpometacarpal level) could not perform thumb opposition; however, the reconstructed toe performed an auxiliary function to the other digits, thus permitting grasping motion (figures 2A and 2B). Grasping All ten patients achieved this motion, including the act of lifting an object from the table, and keeping an object against gravity. Motion arc Transferred toe range of motion achieved a mean of 70% in comparison to that presented by the toe at the donor area (figure 3). Sensibility We found the return of sensibility to S3 levels in eight cases; two cases returned to S2 levels. Host area cosmesis Patients regarded results as excellent in 100% of cases (figures 4A and 4B). Donor area cosmesis Patients regarded results as excellent in 80% of cases, and good in the remaining 20%. Donor area morbidity All patients presented all normal gait phases, including those two cases in which the first toe was employed, with metatarsal head preservation (figures 5A and 5B). Bone healing Signs of radiologic healing were identified after eight weeks in nine cases; one case had hardware loosening after two weeks, demanding surgical revision. No other events were reported. DISCUSSION Thumb post-amputation reconstruction is a disputed issue for the existence of several treatment options. Metacarpal Rev Bras Ortop _ Vol. 40, N o 7 Julho,

8 M.R. REZENDE, T.H. WEI, A.V. ZUMIOTTI & R. MATTAR JR. dade junto à área doadora e com risco de insucesso por obstrução vascular. No IOT da FMUSP observamos que existe certa resistência do paciente, talvez por fatores culturais, quanto à transferência para a mão de um dedo do pé, fato valorizado muitas vezes pela atitude do médico, alguns descrentes das vantagens deste método de tratamento. Na casuística que analisamos, os melhores resultados funcionais foram obtidos nas amputações distais à articulação metacarpofalangiana, que, por apresentarem integridade da musculatura da eminência tenar, permitem o movimento de circundução do polegar. Nos casos das amputações mais proximais, observamos que o polegar atua como um anteparo para que os demais dedos possam realizar o movimento de preensão. Não observamos problemas com as anastomoses microcirúrgicas, pois a artéria radial na tabaqueira anatômica apresentou-se sempre de boa qualidade, permitindo uma anastomose segura. O mesmo podemos dizer da anastomose venosa, realizada utilizando-se de veias do sistema venoso dorsal, no número mínimo de duas. Não tivemos qualquer intercorrência com relação à necessidade de reexploração vascular; no entanto, justifica-se todo o cuidado com o pós-operatório imediato, para que possamos detectar qualquer sinal de comprometimento arterial ou venoso. A sutura tendínea merece especial atenção; é importante a retirada do tendão com o comprimento que permita a sutura num local mais favorável, como a zona 5 dos flexores e 7 dos extensores. Esse procedimento permitirá o início da reabilitação precoce, pois teremos uma sutura de boa qualidade, com risco menor de aderência. A síntese óssea realizada com fio de Kirschner foi satisfatória, já que, além de rápida execução, ponto importante se considerarmos o tempo de isquemia do dedo, ela ainda foi suficiente para garantir a consolidação óssea em todos os casos. Considerando o aspecto estético da reconstrução do dedo do pé para a mão, temos na literatura trabalhos mostrando que o resultado com a transferência do hálux é superior em relação ao segundo dedo (12,13), o que para outros autores não justifica o comprometimento funcional e estético da área doadora (14,15). Esteticamente, o resultado com o hálux mostrou melhores resultados, pois ele tem dimensões mais compatíveis com o polegar; contudo, o aspecto da área doadora fica bastante comprometido, mesmo em nossos dois casos em que foi retirado ao nível da interfalangiana. Em se fazendo dessa forma, estaremos preservando a cabeça do primeiro metatarsiano, o que permite o retorno de marcha normal (16). Já o relengthening yields bone increases of up to 5 cm; however, there is an unfavorable cosmetic result, besides the need of complementary surgical procedures (7,8). Osteoplastic reconstruction allows some bone lengthening gain, albeit at frequently considerable donor area morbidity, and questionable cosmetic and functional outcomes (9-11). Pollicization is mostly indicated upon the presence of a nonfunctional digit, or even for an amputation stump (5). The patient seldom accepts the use of another normal hand digit for pollicization after thumb posttraumatic amputation. Toe-to-hand surgical transference favors the perspective of enhanced functional and cosmetic results in comparison to other reconstructive methods; however, it is a complex treatment, with likely donor area morbidity and risk failure due to vascular obstruction. At IOT of FMUSP, we have observed a certain degree of patient resistance maybe due to a cultural factor for the transference of a toe to the hand; this has been also reinforced by some doctors attitude, doubtful about the advantages of that treatment method. In our series, the best functional results came from distal amputations to the metacarpophalangeal joint, which preserve the thenar eminence, thus permitting thumb circumduction motion. In cases of more proximal amputations, we observed that the thumb acts like a prop so that the remaining digits can perform the grasping motion. We have seen no problems with microsurgical anastomoses, as the radial artery at the anatomical snuffbox has ever showed good quality, thus yielding safe anastomosis. The same applies to the venous anastomosis, which was performed with the use of at least two veins from the dorsal venous system. There were no incidents regarding the need of vascular surgical reexploration; however, early postoperative care must be exercised so that any signs of arterial or venous compromising can be detected. Tendon suture deserves special attention; the tendon removal is performed so that it is sutured at a more favorable site, such as zone 5 for flexors, and zone 7 for extensors. That procedure will yield early rehabilitation, producing good quality sutures, and lower risk of adhesions. Bone fixation with Kirschner wires was quick and satisfactory, but still strong enough to warrant bone healing in all cases, an important consideration upon the ischemic period of the toe. Considering the cosmetic aspect of toe-to-hand digit reconstruction, literature shows that hallux transfers are better than second toe transfers (12,13) ; for some authors, that does not justify the functional and cosmetic compromising of the 404 Rev Bras Ortop _ Vol. 40, N o 7 Julho, 2005

9 RECONSTRUÇÃO DO POLEGAR COM TRANSFERÊNCIA DO DEDO DO PÉ PARA A MÃO: EXPERIÊNCIA EM 10 CASOS sultado estético com o segundo dedo do pé, apesar de ser mais afilado que o polegar, ainda assim apresentou resultado muito bom, de acordo com a avaliação dos pacientes (100% de satisfação). A literatura mostra que a força de preensão após a reconstrução pode ser de 46% (16) a 60% (17) do lado contralateral. Em nosso estudo essa avaliação foi dificultada pelo pequeno número de casos e por se tratar de diferentes níveis de amputação. Apesar da impossibilidade dessa variação quantitativa comparativa, pudemos notar um resultado satisfatório em relação a pinça e preensão. Se compararmos visualmente o resultado junto à área doadora, não há dúvida sobre a menor morbidade com a retirada do segundo dedo do pé (confirmada pela avaliação dos pacientes), já que a amputação de todo o raio e sutura do ligamento intermetatarsal garante a proximidade entre os dedos, minimizando a seqüela comética. A nosso ver, a prioridade deve ser sempre dada para o segundo dedo, cabendo o primeiro dedo para situações em que haja grande exigência estética do paciente em relação à mão em detrimento do pé. A volta da sensibilidade no dedo transferido pode ser considerada satisfatória (oito casos S-2 e dois casos S-3), pois houve pelo menos retorno da sensibilidade protetora do dedo, o que garantiu boa recuperação funcional. Autores confirmam que a presença, pelo menos, da sensibilidade protetora é suficiente para garantir um retorno funcional satisfatório em dedos submetidos a reparação nervosa (18,19). Apesar de nossa casuística pequena, temos respaldo da literatura mundial para afirmar que a transferência do dedo do pé para a mão é o melhor tratamento para a reconstrução do polegar, em que pese a sua maior complexidade e eventuais riscos (4,13,15,16). É preciso que a própria classe médica se convença desse fato, para que possamos indicar mais esse método de tratamento. Os resultados por nós obtidos, além do aspecto objetivo favorável, têm como outro ponto importante a melhora da auto-estima do paciente, que vê ao término do tratamento um primeiro dedo da mão que muito se assemelha ao polegar perdido. Acreditamos que, com a cirurgia de transferência do dedo do pé para a mão, o paciente não vai estar perdendo um dedo do pé, mas sim ganhando um polegar. CONCLUSÃO Considerando os bons resultados estéticos e funcionais obtidos com a cirurgia de transferência de dedo do pé para a mão, devemos concluir que, a despeito da maior complexidade do procedimento, trata-se de boa opção de tratamento nos casos de amputação do polegar. donor area (14,15). Cosmetically, better results were seen with the hallux, due to its more similar dimensions with the thumb. However, the appearance of donor area is compromised, even in our two cases, in which the toe was removed at the interphalangeal joint level. This preserves the first metatarsal head, which permits the return of a normal gait (16). Despite smaller than the thumb, the second toe still presented very good cosmetic result, according to patients evaluation (100% satisfaction). Literature shows that grasping strength after reconstruction may be from 46% (16) to 60% (17) of the contralateral side. In our study, such assessment was difficult due to the small number of cases and to different levels of amputation. Despite the impossible comparative quantitative variation, we noticed satisfactory results regarding pinching and grasping. When visually comparing the donor area results, there is no doubt about the less morbidity of second toe removal (as confirmed by patients opinion), as the whole ray amputation and intermetatarsal ligament suture ensures toe proximity, thus minimizing the cosmetic sequela. In our point of view, priority must always be given to the second toe, leaving the hallux for situations when the patient has higher cosmetic expectations from the hand in detriment to the foot. The return of transferred toe sensibility can be regarded as satisfactory (eight cases, S2; and two cases, S3), with the return of at least the protective finger sensibility, which guaranteed a good functional recovery. Authors confirmed that the presence of at least protective sensibility is enough to ensure satisfactory functional return of fingers submitted to nerve repair (18,19). Despite the small number of cases, international literature supports our claim that toe transfer to hand is the best treatment for thumb reconstruction, although the higher complexity and eventual risks (4,13,15,16). Doctors themselves must commit to the fact, so that this treatment method can be more commonly indicated. Besides the objective favorable appearance, our results point to an important patient self-esteem build-up, who sees, at the end of the treatment, a first hand digit very similar to the lost thumb. We believe that with the toe-to-hand surgical transfer the patient is not loosing a toe from the foot, but gaining a thumb. CONCLUSION Considering good cosmetic and functional results obtained with toe-to-hand surgical transfer, we must conclude that the procedure is a good treatment option for cases of thumb amputation, despite the high complexity of the procedure. Rev Bras Ortop _ Vol. 40, N o 7 Julho,

10 M.R. REZENDE, T.H. WEI, A.V. ZUMIOTTI & R. MATTAR JR. REFERÊNCIAS / REFERENCES 1. American Medical Association: Guides to the Evaluation of Permanent Impairment. 4 th ed. Chicago, American Medical Association, Morrison W.A., O Brien B.M., MacLeod A.M.: Digital replantation and revascularization: a long-term review of one hundred cases. Hand 10: , Cobbett J.R.: Free digital transfer. Report of a case of transfer of a great toe to replace an amputated thumb. J Bone Joint Surg [Br] 51: , Chung K.C., Wei F.C.: An outcome study of thumb reconstruction using microvascular toe transfer. J Hand Surg [Am] 25: , Brunelli G.A., Brunelli G.R.: Reconstruction of traumatic absence of the thumb in the adult by pollicization. Hand Clin 8: 41-55, Tubiana R.: The Hand. New York, W.B. Saunders, p , Ribak S., Rezende R.M.: Reconstrução dos raios digitais pelo princípio de alongamento. Distração na mão acidentada. Rev Bras Ortop 29: , Kessler I., Hecht O., Baruch A.: Distraction-lengthening of digital rays in the management of the injuried hand. J Bone Joint Surg [Am] 61: 83-87, Biemer E., Stock W.: Total thumb reconstruction: a one-stage reconstruction using an osteocutaneous forearm flap. Br J Plast Surg 36: 52-55, Ribak S.: Retalho ântero-lateral fascial do antebraço [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, p. 133, Timmons M.J., Missotten F.E., Poole M.D., et al: Complications of radial forearm flap donor sites. Br J Plast Surg 39: , May Jr. J.W., Daniel R.K.: Great toe to hand free tissue transfer. Clin Orthop 133: , Lister G.D., Kalisman M., Tsai T.M.: Reconstruction of the hand with free microneurovascular toe-to-hand transfer: experience with 54 toe transfers. Plast Reconstr Surg 71: , Barca F., Santi A., Tartoni P.L., et al: Gait analysis of the donor foot in microsurgical reconstruction of the thumb. Foot Ankle Int 16: , Foucher G., Binhammer P.: Plea to save the great toe in total thumb reconstruction. Microsurgery 16: , Frykman G.K., O Brien B.M., Morrison W.A., et al: Functional evaluation of the hand and foot after one-state toe-to-hand transfer. J Hand Surg [Am] 11: 9-17, Wei F.C., Chen H.C., Chuang C.C., et al: Microsurgical thumb reconstruction with toe transfer: selection of various techniques. Plast Reconstr Surg 93: , Moberg E.L Aspects of sensation in reconstructive surgery of the upper extremity. J Bone Joint Surg [Am] 46: , Callahan A.D.: Sensibility testing Clinical methods. In: Hunter J.M., Sheneider L.H., Mackin E.J., et al: Rehabilitation of the hand: surgery and therapy. 3rd ed., St. Louis, Mosby, p , Rev Bras Ortop _ Vol. 40, N o 7 Julho, 2005