Reposição + retalho nas amputações digitais distais *

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1 Reposição + retalho nas amputações digitais distais * JEFFERSON BRAGA SILVA 1, PEDRO MARTINS 2, MONIK FRIDMAN 3 RESUMO O reimplante é o procedimento terapêutico de escolha nas amputações digitais distais, quando o fragmento amputado está em bom estado. Na impossibilidade da realização do reimplante, a reposição + retalho poderá ser uma boa opção terapêutica. De 1994 a 1997, os autores realizaram 11 reposições + retalho. Desses casos, 6 eram do sexo masculino. A idade variou de 18 a 50 (média de 30 anos). O tempo de seguimento médio pós-operatório foi de 18 meses. Os dígitos envolvidos foram o indicador (5), médio (3) e anular (3). Os retalhos utilizados foram: ilha unipediculado homodigital (9) e Tranquilli-Leali (2). Não obtiveram diminuição significativa do tamanho digital. Em dois pacientes foram observados 20º de déficit de extensão ao nível da articulação interfalangiana proximal. A sensibilidade discriminativa 2 PD foi de 9mm, mas a intolerância ao frio foi quase uma constante entre os pacientes (7/11). Os resultados da reposição + retalho nas amputações digitais distais parecem, para os autores, uma boa opção terapêutica, pois conseguiram manter o tamanho digital e uma pinça funcional sensível na maioria dos casos. Unitermos Retalho homodigital; amputação distal; reposição * Trab. realiz. no Serv. de Ortop. e Traumatol., Cir. Plást. do Hosp. São Lucas-PUCRS e na Clín. SOS-Mão, Porto Alegre. 1. Precep. de Resid. Méd. do Hosp. São Lucas-PUCRS e Dir. da Clín. SOS- Mão, Porto Alegre. 2. Chefe do Serv. de Cir. Plást. do Hosp. São Lucas-PUCRS. 3. Chefe do Serv. de Ortop. do Hosp. São Lucas-PUCRS. Endereço para correspondência: Jefferson Braga Silva, Clínica SOS-Mão, Rua Dona Laura, 354/ Porto Alegre, RS. Tel/fax: (051) SUMMARY Reposition + flap in distal digital amputations Replantation is the therapeutic procedure elected for distal amputation when the amputated part is in good conditions. If replantation is impossible, replacement + flap may be a good therapeutic option. From 1994 to 1997, the authors carried out 11 reposition + flap procedures, out of which 6 were male patients. Age ranged from 18 to 50 years (mean age: 30 years). The average postoperative follow-up period was 18 months. The digits involved were the index (5), middle (3), and annular (3). Flaps used were: island homodigital unipedicle (9) and Tranquilli-Leali (2). The authors have not observed significant reduction in digital size. In two patients, a 20º extension deficit was observed at the level of the proximal interphalangeal joint. Discriminative sensibility 2 PD was 9 mm, but, unfortunately, intolerance to cold temperature was almost always constant among patients (7/11). The results of reposition + flap in distal digital amputations seemed to be a good therapeutic option, since the authors were able to keep the digital length and a sensitive digital pinch in most cases. Key words Homodigital flap; distal amputation; reposition INTRODUÇÃO É de consenso, na literatura, que o reimplante é o melhor procedimento para as amputações digitais distais, por seus resultados estéticos e funcionais (5-7,10,18,20,25,31,36,37,41-43). Os tipos de reconstruções propostas para essas amputações podem variar desde a simples cicatrização (1,24,27,33,34) até as transferências parciais por retalhos microcirúrgicos (4,16,19, 22,29). Esse tipo específico de trauma apresenta alguns problemas bem definidos: diminuição do tamanho digital, polpa na maioria das vezes neuromatosa, e um estético, pela ausência do complexo ungueal. Rev Bras Ortop _ Vol. 33, Nº 3 Março,

2 J.B. SILVA, P. MARTINS & M. FRIDMAN Fig. 1 Caso 1. Amputação distal, indicador, mão direita, masculino. Fig. 2 Caso 1. Vista palmar do fragmento amputado. Fig. 3 Caso 1. Vista dorsal do fragmento amputado. Fig. 4 Caso 1. Avançamento do retalho. Quando existe impossibilidade de reparação pela sutura microcirúrgica do pedículo vasculonervoso, seja pelo tipo de trauma, pelo diâmetro arterial ou até mesmo por não se encontrar um sistema venoso capaz de assegurar a viabilidade do segmento reimplantado, a reposição + retalho poderá ser uma boa opção terapêutica, quando desejarmos preservar o tamanho digital, o complexo ungueal e sensibilidade funcional. MATERIAL E MÉTODOS Realizamos 11 casos (6 masculinos) de reposição + retalho entre 1994 e 1997, com idade média de 30 anos (extremos: 18-50). O tempo de seguimento médio pós-operatório foi de 18 meses. Quanto ao dígito envolvido, havia: 5 indicadores, 3 médios e 3 anulares. Na totalidade dos casos a amputação foi completa e em 9/11 dos pacientes o mecanismo de trauma foi o esmagamento. A técnica utilizada é idêntica àquela descrita por Foucher (15) : excisão do segmento palmar da parte amputada, reposição do complexo osso-leito-unha e fixação por síntese ungueal ou fio único de Kirschner. A reposição é completada por um retalho homodigital neurovascular. Nessa série os retalhos utilizados foram: ilha unipediculada homodigital (9), Tranquilli-Leali (2). Joshi (27) propôs um retalho unipediculado homodigital de pele dorsal às PDS da polpa digital. Depois, vários autores (14, 17,21,35) o descreveram utilizando a pele contígua à PDS. A ilha de pele é demarcada proximalmente à amputação e a dissecção do pedículo é feita pela incisão clássica de Brunner (3) até a articulação metacarpofalângica (MF). A área doadora poderá ser coberta por enxerto de pele parcial ou total. O retalho de Tranquilli-Leali (39), popularizado por Atasoy et al. (2), é planejado de forma triangular sobre a pele volar da terceira falange. A dissecção é realizada por descolamento da polpa remanescente da terceira falange, com conseqüente tração distal. 186 Rev Bras Ortop _ Vol. 33, Nº 3 Março, 1998

3 Fig. 5 Caso 1. Reposição do fragmento distal e dissecção do retalho em ilha unipediculado. Fig. 6 Caso 1. Pós-operatório imediato. Fig. 7 Caso 1. Resultado tardio. Fig. 8 Caso 1. Resultado funcional. RESULTADOS Analisamos de maneira descritiva e retrospectiva os seguintes aspectos: qualidade do complexo ungueal, sensibilidade discriminativa 2 PD (11,23,32), mobilidade articular (interfalangiana proximal IFP, e interfalangiana distal IFD), tamanho digital comparativamente ao lado contralateral e intolerância ao frio. Não encontramos báscula ungueal, mas em dois casos foi observado crescimento inadequado da unha sobre borda do retalho avançado, mas indolor. A sensibilidade foi geralmente satisfatória, tendo em vista tratar-se de retalho neurovascular em média de 9mm, independente do utilizado e da idade do paciente. Não se observou diferença significativa do tamanho digital. Em dois pacientes, 20º de déficit de extensão da IFP foi evidenciado. A mobilidade média na IFD foi de 60º. Infelizmente, 64% (7/11) dos pacientes referiram intolerância ao frio. Fig. 9 Caso 1. Comparativamente ao lado contralateral. DISCUSSÃO Nas amputações digitais distais, principalmente aquelas distais à inserção do tendão flexor superficial, o reimplante é o procedimento de primeira escolha quando o fragmento amputado está em bom estado e bem conservado. Rev Bras Ortop _ Vol. 33, Nº 3 Março,

4 J.B. SILVA, P. MARTINS & M. FRIDMAN Infelizmente, muitas vezes essa amputação é distal à inserção do tendão flexor profundo, zona III de Foucher (20), e existe muita dificuldade de encontrar-se uma artéria e/ou veia que seja anastomosável, do ponto de vista de técnica microcirúrgica. Nessa impossibilidade, a reposição + retalho é uma boa opção terapêutica. Mantero & Berlotti (30) propuseram a reposição em dois tempos cirúrgicos. Na urgência, a simples reposição e, posteriormente, excisando a pele palmar necrosada, realizando, então, um retalho de dedo cruzado à cobertura dessa PDS. Os resultados sensitivos desse retalho são inferiores àqueles dos homodigitais (8,9,17,21,27,35,38). Associado a esse fato, três procedimentos e um tempo maior de imobilização serão necessários. Douglas (12) referiu bons resultados da simples reposição em crianças, prática bastante utilizada atualmente. Nessa série não há pacientes com idade inferior a 18 anos. Elliot et al. (13) realizaram um interessante estudo comparativo entre a regularização e o reimplante e os confrontaram com a literatura, concluindo que os resultados obtidos com a anastomose microcirúrgica eram superiores. Foucher & Norris (20) relataram uma série de reimplantes distais à inserção do TFP, em que o mecanismo de trauma geralmente é o esmagamento, com taxa de insucesso significativa 65%. Mas em 1994, Foucher et al. (15) referiram bons resultados com essa técnica de reposição + retalho, utilizando uma variedade de retalhos homodigitais à cobertura da PDS volar. Há preferência de nossa parte pela confecção do retalho em ilha unipediculado homodigital, pela qualidade do tecido e pelo avançamento que se pode alcançar. Nesta série, não se observou osteíte do fragmento reposicionado, provavelmente, devido à boa qualidade circulatória do retalho utilizado. O déficit de extensão 20º ao nível da IFP foi devido indubitavelmente a dissecção mais extensa MF e imobilização inadequada, diferente daquela de intrinsec plus. A báscula ungueal não foi observada, mas, devido a mau posicionamento distal do retalho, essa apresentou crescimento inadequado em dois casos, coincidentemente naqueles em que foi utilizado o retalho de Tranquilli-Leali (39). E, infelizmente, ocorreu intolerância ao frio em 64% dos pacientes e não houve melhora com o tempo de seguimento pós-operatório. Evidentemente, trata-se de uma técnica de exceção, quando o reimplante não é possível, mas ela proporciona resultados interessantes, principalmente quando conseguimos devolver ao paciente uma pinça funcional e sensível. REFERÊNCIAS 1. Allen, M.J.: Conservative management of fingertip injuries in adults. Hands 12: , Atasoy, E., Iokimidis, E., Kasdan, M.L. et al: Reconstruction of the amputated fingertip with triangular volar flap. 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