REIMPLANTES E REVASCULARIZAÇÕES

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1 ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR REIMPLANTES E REVASCULARIZAÇÕES ILUSTRAÇÕES JOSÉ FALCETTI PROF. DR. RAMES MATTAR JUNIOR PROF. RONALDO J. AZZE

2 ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR AOrtopedia e Traumatologia é uma especialidade que cresce numa velocidade muito grande, e acompanhar seus avanços tornou-se uma tarefa difícil. Ao médico cabe a responsabilidade de tentar seguir todos os progressos, aplicandoos aos seus pacientes e divulgando-os. Hoje, a ortopedia é a especialidade mãe que gerou uma série de outras, que também crescem de forma muito rápida. A importância de proporcionarmos ao ser humano o melhor atendimento médico, torna fundamental a atualização e a reciclagem dos profissionais. Por esta razão, decidimos unir esforços e produzir fascículos periódicos abordando assuntos que consideramos muito importantes. O primeiro trata dos reimplantes dos membros. Seguramente todo médico irá deparar-se com pacientes vítimas de amputações traumáticas. É mister saber conduzir adequadamente o tratamento, que tem por objetivo, o restabelecimento da anatomia e da função. Os procedimentos adotados na fase aguda do trauma poderão significar o retorno do paciente a uma vida produtiva, ou uma seqüela definitiva. Para adotar condutas corretas é preciso reunir conhecimentos básicos, que procuraremos enfatizar com texto e ilustrações cuidadosamente produzidas para a classe médica. O ideal é que cada profissional da saúde atue na educação da população, prevenindo os acidentes, e orientando a conduta frente a uma amputação traumática. Prof. Ronaldo J. Azze REDAÇÃO: Publicação Oficial do Instituto de Ortopedia e Traumatologia Dr. F. E. de Godoy Moreira da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. R. Dr. Ovidio Pires de Campos, 333 Tel/Fax: (011) CEP São Paulo SP Prof. Dr. Rames Mattar Junior Professor livre Docente da FMUSP Chefe do Grupo de Mão do Departamento de Ortopedia e Traumatologia FMUSP Professor Ronaldo J. Azze Professor Titular do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP Prof. Dr. Rames Mattar Junior PRODUÇÃO GRÁFICA: Coordenação Editorial: Ábaco Planejamento Visual Colaboradores: Carmen T. Bornacina, Bruno Vigna Marize Zanotto, Adalberto Tojero Ilustrações Médicas: José Falcetti Diagramação e Editoração Eletrônica: Alexandre Lugó Ayres Neto Fotolito: Bureau Digital Bandeirante Impressão: Nova Página Tiragem: exemplares CARTAS PARA REDAÇÃO: Atualização em Traumatologia do Aparelho Locomotor Rua Batataes, São Paulo SP Tel/Fax.: (011) INTRODUÇÃO 3

3 REIMPLANTE DE MEMBROS Tratamento do segmento amputado pela lavagem com soro fisiológico que, a seguir, é evolto em uma compressa umedecida com soro fisiológico e colocado em um saco plástico estéril. Este é então introduzido em um recepiente com gelo, próprio para conservar baixas temperaturas (geladeira de isopor ou similar). REIMPLANTES E REVASCULARIZAÇÕES Prof. Dr. Rames Mattar Junior Professor livre Docente da FMUSP Chefe do Grupo de Mão do Departamento de Ortopedia e Traumatologia FMUSP Prof. Ronaldo J. Azze Professor Titular do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP O primeiro reimplante realizado, com sucesso, foi relatado por Malt e McKhann (1964) conseguindo reimplantar um braço amputado ao nível proximal do úmero, em uma criança de 12 anos de idade, em Em 1968 Komatsu e Tamai realizaram o primeiro reimplante de polegar utilizando técnica microcirúrgica. Desde então vários centros de tratamento de pacientes vítimas de amputações e revascularizações surgiram no mundo todo, realizando uma grande série de procedimentos cirúrgicos. O mesmo não ocorreu em nosso País que ainda conta com um número muito pequeno de centros especializados, tornando insuficiente e precário o atendimento médico neste setor. Hoje, os Ortopedistas e Traumatologistas devem estar familiarizados com esta técnica, suas aplicações e indicações. Na impossibilidade de realizar o procedimento, por falta de condições técnicas ou de instrumental e equipamentos, deverá saber quando a cirurgia reconstrutiva será possível, encaminhando-o, de forma adequada, a um centro especializado. DEFINIÇÃO REIMPLANTE Procedimento cirúrgico de reconstrução das artérias e veias, e das demais estruturas, de um segmento amputado, de forma completa. O objetivo do reimplante não é apenas restabelecer a perfusão sangüínea, mas obter o retorno da função da extremidade. 4

4 ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR REVASCULARIZAÇÃO Procedimento de reconstrução vascular e de outras estruturas, em amputações incompletas. Como permanecem conexões teciduais, pode haver drenagem venosa e/ou preservação de tendões ou nervos, proporcionando, teoricamente, melhor índice de sucesso em termos de viabilidade ou função. CUIDADOS INICIAIS AO PACIENTE Todo paciente vítima de uma amputação é candidato potencial ao procedimento de reimplante ou revascularização. Deve-se tomar todos os cuidados iniciais para manutenção do equilíbrio hemodinâmico e de vias aéreas livres, antibioticoterapia, profilaxia do tétano, tratamento de traumas associados, etc. Em alguns pacientes politraumatizados, a prioridade pode ser salvar a vida e não a extremidade amputada. Quanto mais proximal for a amputação, maior é a possibilidade de haver lesão em outros sistemas. As amputações proximais também estão associadas a uma grande perda sangüínea. CUIDADOS COM O SEGMENTO AMPUTADO A parte amputada deve ser limpa, o mais rapidamente possível. O ideal é lavar a parte amputada com substância antiséptica, protegendo a parte cruenta, seguida de irrigação com uma grande quantidade de soro fisiológico. Nesta fase, o desbridamento não deve ser realizado. Todo tecido deve ser preservado e apenas o cirurgião que irá realizar a reconstrução deverá decidir sobre a ressecção dos tecidos desvitalizados e contaminados. O segmento amputado, após a limpeza, deverá ser envolvido em uma compressa estéril (ou similar), embebida em soro fisiológico, e colocado em um saco plástico estéril (ou similar). O saco plástico contendo o segmento amputado deverá ser colocado em um recipiente capaz de manter baixas temperaturas (geladeira de isopor ou similar) contendo cubos de gelo. O objetivo é manter o segmento amputado em hipotermia (cerca de 4º Celcius), sem contato direto com o gelo, que poderia causar uma queimadura. Hoje evitamos mergulhá-lo em soro fisiológico, que pode causar maceração da pele. CUIDADOS COM O COTO PROXIMAL O segmento proximal deve ser lavado, o mais precocemente possível, deixando o desbridamento cirúrgico para ser realizado no momento da cirurgia reconstrutiva. Deve-se evitar, ao máximo, a ligadura de vasos para realizar a hemostasia. Nor- Tratamento do seguimento proximal pela lavagem com soro fisiológico, curativo com gases e compressas estéreis e enfaixamento compressivo. 5

5 REIMPLANTE DE MEMBROS malmente o sangramento pode ser controlado através de curativos compressivos. A ligadura de vasos significa o sacrifício de alguns milímetros que poderiam ser utilizados em microanastomoses vasculares término-terminais, forçando a indicação de enxertos para promover a reperfusão dos tecidos isquêmicos. CUIDADOS NAS DESVASCULARIZAÇÕES (AMPU- TAÇÕES INCOMPLETAS) Lavar o ferimento o mais rapidamente possível, fazer um curativo compressivo, associado ou não a imobilização e, ao redor do segmento isquêmico, colocar uma bolsa de gelo. INDICAÇÕES DOS REIMPLANTES Cada paciente vítima de amputação ou devascularização traumática deve ser analisado individualmente. Sempre considerar que o maior objetivo da cirurgia reconstrutiva é a obtenção de uma extremidade viável e funcional. Alguns fatores podem influenciar no resultado funcional como a idade do paciente (quanto mais jovem, melhor o resultado funcional), a motivação, a ocupação e o tempo de isquemia. Uma isquemia normotérmica por período prolongado pode inviabilizar um reimplante. O tecido muscular estriado pode sofrer necrose após cerca de 3 horas de isquemia normotérmica. Quanto mais proximal for a amputação, maior a quantidade de tecido muscular isquêmico envolvido e menor é o tempo de isquemia permitido. Em uma amputação proximal, o tempo de isquemia normotérmico máximo aceito é de 6 horas, enquanto que nas amputações distais, este tempo chega de 8 a 12 horas. A hipotermia protege os tecidos da isquemia de tal forma que, nas amputações distais, pode-se tolerar até 24 horas de isquemia, enquanto nas proximais tolera-se no máximo cerca de 12 horas. A temperatura ideal para manter os tecidos em hipotermia é de 4º Celcius. Estará sempre indicado o reimplante na amputação do polegar, múltiplos dedos, dedo único distalmente a inserção do flexor superficial na falange média, mão, punho, antebraço, cotovelo e braço, desde que as condições para o procedimento sejam favoráveis. Quanto ao mecanismo de trauma, as amputações provocadas por instrumentos cortantes incisos tem o melhor prognóstico, seguido dos mecanismos corto-contuso, esmagamento e avulsão. Estes dois últimos mecanismos implicam em maior desbridamento, utilização de técnica cirúrgica mais complexa e pior índice de sucesso. Algumas situações são consideradas particularmente complexas, como as amputações em mais de um nível e as amputações bilaterais, cujas indicações de reimplantes devem ser analisadas individualmente. REIMPLANTES EM AMPUTAÇÕES PROXIMAIS É muito importante conhecer e controlar o tempo de isquemia pois no momento da perfusão, após a soltura dos "clamps" venosos, haverá liberação de substâncias tóxicas que causarão um desequilíbrio metabólico de difícil controle podendo, inclusive, causar a morte. REIMPLANTES EM AMPUTAÇÃO DE DEDO ÚNICO Quando a amputação ocorre distalmente a inserção do tendão flexor superficial na falange média, o reimplante sempre deve ser realizado, pois proporciona uma boa função e produz um aspecto cosmético adequado. Da mesma forma, as amputações de múltiplos dedos, ou quando há amputação de um dedo associado a comprometimento grave de outros, o procedimento de reimplante sempre estará indicado para tentar recuperar o máximo de função possível.. Nas amputações de dedo único proximal a inserção do flexor superficial, ou nas amputações de dedos provocadas por arrancamento (como nas avulsões provocadas pelo anel) o reimplante deve ser indicado analisando cada paciente individualmente. 6

6 ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR TÉCNICA CIRÚRGICA 1. LIMPEZA DOS FERIMENTOS: os cotos distal e proximal são lavados exaustivamente com soro fisiológico, utilizando solução antiséptica no tegumento cutâneo íntegro. Para evitar sangramento, no coto proximal utilizamos um torniquete pneumático 2. DESBRIDAMENTO E DISSEC- ÇÃO DAS ESTRUTURAS: as incisões nos cotos proximal e distal são planejadas de acordo com o tipo de ferimento. Basicamente, procuramos criar dois retalhos, um volar e outro dorsal. Na grande maioria das vezes realizamos incisões médio-laterais ou em múltiplos "Z. Ao nível de antebraço, punho, mão e dedos, através do levantamento do retalho volar teremos acesso à artéria, nervos e estruturas músculo-tendíneas flexoras. O levantamento do retalho dorsal proporciona acesso às veias e estruturas músculo-tendíneas extensoras. Todo tecido desvitalizado e contaminado deve ser ressecado, tomando-se o cuidado de utilizar lentes de magnificação. Devemos lembrar que o tecido desvitalizado é a principal causa de infecção. Com o desbridamento procura-se tornar uma amputação provocada por mecanismo de esmagamento ou avulsão em uma provocada por mecanismo inciso tipo guilhotina. 3. SEQÜÊNCIA DA RECONS- TRUÇÃO: se não houver tempo de isquemia crítico, o cirurgião poderá escolher a melhor estratégia para reconstrução das estruturas. A seqüência utilizada com maior freqüência é a reconstrução óssea (encurtamento ou regularização com fixação), seguida de reconstrução dos tendões extensores, anastomose das veias dorsais, sutura da pele dorsal, tenorrafia dos flexores, anastomose das artérias, neurorrafias e sutura da pele volar. Em algumas situações, fazer a anastomose arterial antes da venosa é vantajoso pois reduz o período de isquemia e permite localizar as veias com maior facili- Desbriamento dos cotos proximal e distal tornando o ferimento com bordas e estruturas regularizadas. Realiza-se incisões médio-latererais para permitir o levantamento de retalhos ventral e dorsal. 7

7 REIMPLANTE DE MEMBROS Com os retalhos dorsais levantados é possível visualizar e dissecar as veias dorsais e o aparelho extensor do dedo. Na região ventral, após o levantamento dos retalhos, é possível localizar e dissecar do tendões flexores, a artéria e o nervo digital. 8

8 ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR dade, graças ao sangramento. Por outro lado, soltar a anastomose arterial antes da venosa provoca uma perda sangüínea maior e um edema mais acentuado no coto distal. Quando o tempo de isquemia é muito grande e a viabilidade do reimplante é crítica, procede-se rapidamente a osteossíntese e as anastomoses arterial e venosa. 4. ENCURTAMENTO ÓSSEO E OSTEOSSÍNTESE: após o desbridamento de todas estruturas, o osso deve ser encurtado e fixado. O encurtamento é realizado para promover a fixação entre extremidades regulares, limpas e viáveis. Este procedimento melhora o índice de sucesso quanto à consolidação óssea e diminui a tensão das outras estruturas a serem reconstruídas, como vasos, nervos e tendões. O tipo de osteossíntese a ser escolhido dependerá das condições do tecido ósseo e da localização da lesão. Deve-se sempre escolher a osteossíntese mais eficiente, com o objetivo de proporcionar movimentação articular precoce, e a mais simples e rápida possível. Entre as opções mais utilizadas estão as placas de impacção, fios de Kirschner, fixadores externos, amarrilhas e bandas de tensão. As lesões que comprometem uma articulação podem ser tratadas com uma artrodese primária. A osteossíntese das falanges, após o desbridamento, pode ser rapidamente realizada com dois fios de KIRSCHNER cruzados, associando-se uma amarria com fio de aço. 9

9 REIMPLANTE DE MEMBROS TENORRAFIA DOS EXTENSORES TENORRAFIAS Os tendões flexores e extensores podem ser encurtados na mesma medida que a parte óssea, tentando manter a mesma tensão muscular. Os tendões devem ser reconstruídos com as técnicas convencionais ou as que proporcionam maior resistência, sendo que todo esforço deve ser realizado para evitar aderências tendinosas. Os tendões extensores devem ser suturados antes da realização das anastomoses venosas. A movimentação da parte reimplantada dependerá da qualidade das estruturas músculotendíneas e da evolução das microanastomoses vasculares. Tanto o tendão flexor superficial como o profundo devem ser reconstruídos. Devido as anastomoses vasculares e nervosas, normalmente não se inicia a movimentação do dedo por, pelo menos, 7 a 10 dias da cirurgia. Hoje temos dado preferência às técnicas de tenorrafia mais resistentes. para os tendões cilíndricos preferimos utilizar a técnica de 4 passagens de fio 4 zeros associada a sutura contínua com fio 6 zeros ( Técnica de Strickland modificada). Esta técnica permite a movimentação ativa mais precocemente. TENORRAFIA DOS FLEXORES Os tendões extensores podem ser suturados com pontos de fio 4 ou 5 zeros, separados, em U, associando-se uma sutura continua com fio 6 zeros. Nos flexores, atualmente, preferimos suturas com passagem de 4 fios 4 zeros, assoaciadas a uma sutura contínua do epitendão com 6 zero. 10

10 ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR 5. ANASTOMOSE VASCULAR: normalmente as anastomoses vasculares são realizadas concomitantemente após a reconstrução dos tendões flexores e extensores. As microanastomoses são realizadas com auxílio do microscópio cirúrgico, instrumental e fios de microcirurgia. A técnica de microanastomose vascular deve ser aprendida e treinada em laboratórios de microcirurgia. Para procedimentos de reimplantes normalmente utilizamos anastomoses término-terminais de artérias e veias. Freqüentemente, após o desbridamento há necessidade de se utilizar enxertos vasculares para reconstrução da perda segmentar dos vasos. Pode-se utilizar heparina tópica para diminuir o índice de trombose e xilocaina sem vasoconstrictor para evitar o espasmo. Para evitar as tromboses da microanastomoses o vaso deve ser desbridado de forma que a sutura deve ser realizada entre vasos normais. Freqüentemente, após o desbridamento há necessidade de se utilizar enxertos vasculares para reconstrução da perda segmentar dos vasos. A anastomose venosa é realizada com auxílio de magnificação por microscópio cirúrgico. Após a colocação de clamps vasculares apropriados, resseca-se a camada adventícia, lavase e dilata-se a luz do veia e procede-se a microanastomose com pontos separados de fio 10 ou 11 zeros 11

11 REIMPLANTE DE MEMBROS A anastomose arterial é realizada com auxílio de magnificação por microscópio cirúrgico. Após a colocação de "clamps" vasculares apropriados, resseca-se a camada adventícia, lava-se e dilata-se a luz da artéria e procede-se a microanastomose com pontos separados de fio 10 zeros. 12

12 ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR 6. ANASTOMOSE NERVOSA: os nervos são, geralmente, as últimas estruturas a serem reconstruídas. O sucesso da função do reimplante esta intimamente relacionada com a qualidade da reconstrução dos nervos periféricos. A técnica de reconstrução do nervo periférico dependerá do nervo e do local envolvido. Usualmente os nervos digitais, que são oligofasciculares e puramente sensitivos, são reconstruídos por meio de sutura epineural externa. Os nervos mediano e ulnar, que possuem uma estrutura fascicular organizada, podem ser reconstruídos pela sutura epineural interna. Muitas vezes, após o desbridamento, há uma perda segmentar do nervo periférico que exige reparação com enxertos de nervo. A anastomose nervosa é realizada com auxílio de magnificação por microscópio cirúrgico. Após a identificação e mapeamento dos grupos fasciculares, realiza-se a sutura do epineuro com pontos separados de fio 9 ou 10 zeros, obedecendo a orientação dos fascículos nervosos. 13

13 REIMPLANTE DE MEMBROS Após a reconstrução de todas estruturas, procede-se a sutura da pele, sem tensão. 14

14 ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR 7. FECHAMENTO DA PELE: a pele deve ser suturada com pontos separados sem tensão. É fundamental a proteção da cobertura cutânea de todas as estruturas reconstruídas. Em caso de necessidade deve-se lançar mão de enxertos de pele ou retalhos cutâneos. PÓS-OPERATÓRIO O membro submetido ao reimplante deve ser imobilizado e elevado acima do nível do ombro por, pelo menos, 10 dias, quando a drenagem linfática e venosa passam a ser eficientes.. A monitorização da perfusão deve ser iniciada imediatamente. Normalmente, a extremidade reimplantada tem uma cor mais rósea, uma temperatura mais quente e a velocidade de perfusão mais rápida que o normal durante as primeiras 24 a 48 horas. A monitorização da perfusão pode ser clínica, através da visualização, palpação e teste de perfusão da extremidade reimplantada a cada hora. Alguns aparelhos que medem o fluxo sangüíneo capilar, como o "doppler", podem ser utilizados com vantagens sobre a avaliação clínica, principalmente durante o período noturno quando pode haver iluminação insuficiente e avaliação por pessoal menos treinado. Outra forma de monitorar a perfusão sangüínea pode ser conseguida pela medida da temperatura. Quando a perfusão esta adequada, a temperatura do segmento reimplantado mantém-se entre 33º a 35º Celcius, e quando a temperatura cai abaixo de 30º Celcius, há baixo fluxo sangüíneo. É muito importante manter o paciente com o quadro hemodinâmico estável, pois a hipotensão arterial é uma causa importante de trombose das anastomoses. É interessante manter o paciente discretamente hemodiluido, controlando o hematócrito e hemoglobina, pois, nesta situação, o índice de trombose é menor. Mantém-se a antibioticoterapia por, pelo menos, 10 dias. Proíbe-se o paciente de fumar devido ao grande risco de espasmo e trombose vascular. Para diminuir o índice de trombose utilizamos a aspirina (100 a 200 mg/dia) ou o dipiridamol (25 mg cada 6 horas), via oral, para diminuir a adesividade plaquetária, e expansores de volume para manter a hemodiluição (macromoléculas), via endovenosa, por 3 dias. A heparina, de baixo peso molecular ou não, só é utilizada em casos críticos. A reabilitação deve ser orientada pelo cirurgião e baseada na evolução clínica e nas condições anatômicas das diversas estruturas. A movimentação é iniciada o mais precocemente possível, evitando agredir as microanastomoses vasculares, mas tentando prevenir a rigidez e as aderências tendinosas. REIMPLANTES DO MEMBRO INFERIOR Os reimplantes de membro inferior são menos freqüentes por várias razões: 1) os traumas que provocam amputações ao nível do membro inferior geralmente são de alta energia cinética e provocam grave lesão tecidual, que pode inviabilizar o reimplante; 2) há associação freqüente de lesões de outros órgãos que contraindicam o procedimento de reimplante (lesões intra-abdominais, torácicas ou cranianas); 3) o bom resultado funcional proporcionado pelas próteses de membro inferior é uma realidade. Quanto mais distal é a amputação no membro inferior e quanto mais jovem for o paciente, melhor será o resultado do reimplante, especialmente se a lesão não for provocada por mecanismo de avulsão. Devemos lembrar que o objetivo 15

15 REIMPLANTE DE MEMBROS deve ser a restauração, não apenas da aparência do membro, mas principalmente da função da extremidade. Um membro inferior reimplantado deve proporcionar equilíbrio e apoio para suportar a carga durante a marcha. A sensibilidade do pé é fundamental para proporcionar propriocepção e evitar a formação de úlceras de pressão; portanto, nos reimplantes de membro inferior, para se obter bom resultado funcional, é fundamental o retorno da sensibilidade. Existem poucos relatos de reimplantes de membros inferiores com sucesso funcional na literatura (1-MA8,9). Usui et al. relatam sucesso no reimplante de uma perna em uma criança de quatro anos de idade que, após quatro anos da cirurgia, apresentava crescimento esquelético, boa qualidade na regeneração nervosa, boa aparência e excelente resultado funcional. Em amputações bilaterais, ao analisar os segmentos proximal e distal de cada lado, houve relatos na literatura de reimplantes do pé na perna oposta, de tal forma que o hálux se transformava no pododáctilo mais lateral. O'Brien & Morrison referem que os reimplantes do membro inferior são menos indicados devido a pior qualidade da regeneração nervosa, que nem sempre proporciona sensibilidade protetora e a qualidade superior das próteses no membro inferior. Relatam que as amputações do membro inferior, provocadas por grande esmagamento ou avulsão, não devem ser submetidas a cirurgias de reimplante e, da mesma forma, em pacientes idosos, a patologia vascular degenerativa pode estar presente e ser fator importante que deve ser levado em consideração na indicação do procedimento. Os cuidados pré-operatórios, com relação à extremidade distal amputada (limpeza, colocação em recipiente com soro fisiológico e resfriamento sem contato direto com gelo) e com relação ao coto proximal (limpeza, curativo compressivo e evitar ligaduras) são os mesmos para amputações em outros níveis. 0 tempo de isquemia crítico, como no membro superior, também vai depender do nível da amputação, havendo tolerância de até cerca de seis horas de isquemia em hipotermia nas amputações proximais e tempos maiores nas amputações distais. Devemos sempre lembrar que longos tempos de isquemia podem produzir, após a reperfusão do segmento amputado, alterações metabólicas e do equilíbrio ácido-básico que podem provocar a morte do paciente. A técnica cirúrgica inclui o desbridamento cuidadoso de todo o tecido desvitalizado, regularização e encurtamento dos fragmentos ósseos, osteossíntese, reconstrução de músculos e tendões, anastomoses vasculares de artérias e veias com ou sem enxertos e anastomoses nervosas com ou sem enxertos. 0 uso do microscópio cirúrgico permite anastomoses vasculares e nervosas de boa qualidade, que, por sua vez, proporcionam a sobrevida e o sucesso funcional do reimplante. COMPLICAÇÕES As complicações podem ser divididas em precoces e tardias. As precoces relacionam-se às complicações vasculares (trombose das microanastomoses), sangramento, infecções, necrose e perda de cobertura cutânea. Trombose das microanastomoses: o primeiro sinal de insuficiência arterial é a diminuição de velocidade da perfusão capilar. A extremidade reimplantada torna-se pálida, poden- 16

16 ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR do assumir coloração levemente cianótica. A temperatura diminui e a polpa da extremidade fica vazia. As tromboses das anastomoses arteriais podem ocorrer imediatamente após o término da anastomose e liberação dos clamps a até 12 dias da cirurgia. Edema: normalmente o edema é pouco acentuado se há boa qualidade na drenagem venosa. Quando excessivo, deve ser tratado com a liberação de pontos e elevação da extremidade. Congestão venosa e trombose venosa: há aumento da velocidade de perfusão capilar. O dedo torna-se túrgido, com uma coloração arroxeada e mais frio. Quando se detecta uma congestão venosa deve-se remover todo o curativo e procurar pontos de possível compressão. As tromboses das microanastomoses venosas também podem ocorrer precoce ou tardiamente. Reoperação nas tromboses das microanastomoses: quando há trombose das microanastomoses, tanto arterial quanto venosa, há necessidade de reexploração cirúrgica. Este procedimento deve ser considerado uma emergência e pode corrigir algum erro técnico, causador da complicação, como: tensão exagerada do vaso, vaso redundante, trajeto inadequado do vaso, etc.. Normalmente, nas reexplorações há necessidade de ressecar o local da anastomose trombosada e interpor um enxerto vascular. Sangramento: é comum ocorrer sangramento pela lesão de veias ou por pequenos furos nas artérias. Quando o sangramento ocorrer na vigência do uso de heparina, esta deve ser descontinuada. Em casos extremos há necessidade de revisão cirúrgica. Infecção: as amputações traumáticas são ferimentos potencialmente infectados e associados a desvascularização de tecidos. O tratamento deve basear-se no desbridamento meticuloso, inclusive ósseo, e antibioticoterapia adequada. Necrose: a persistência de tecido necrosado, seja ósseo, muscular, cutâneo e outros, pode causar outras complicações como infecção, edema e até trombose das anastomoses. O desbridamento deve ser meticuloso e todo tecido necrosado detectado deve ser ressecado. Necrose de pele: a pele pode sofrer por comprometimento vascular. Desde que não haja exposição de estruturas profundas (osso, tendão, etc.), esta pode ser tratada apenas com desbridamento e curativos. Por outro lado, se houver exposição, esta dever ser tratada, precocemente, pelo desbridamento e tratamento cirúrgico para promover uma cobertura cutânea adequada. Os retalhos utilizados para este fim vão depender da região de exposição, condições anatômicas e da experiência do cirurgião. Complicações ósseas: a pseudartrose pode ocorrer principalmente devido ao comprometimento vascular dos ossos. Quando conveniente tratado o tecido ósseo cicatriza e promove a consolidação. O tratamento baseia-se na revisão das osteossínteses e enxertia óssea. as consolidações viciosas podem ser evitadas pelo alinhamento ósseo adequado no momento do reimplante ou mesmo durante sua evolução. Caso haja deformidades com prejuízo da função deve-se indicar osteotomias corretivas. 17

17 REIMPLANTE DE MEMBROS CASOS CLÍNICOS 1 Amputação ao nível de braço provocado por mecanismo de esmagamento/avulsão. 18

18 ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR 2 Reimplante ao nível de antebraço em trauma provocado por avulsão centrífuga industrial. 19

19 REIMPLANTE DE MEMBROS 3 Reimplante ao nível do punho. 20

20 ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR 4 Reimplante ao nível da mão. 21

21 5 Reimplante de dedo e polegar. REIMPLANTE DE MEMBROS 22

22 ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR 6 Reimplante do polegar nas amputações por avulsão. 23

23 7 Avulsão do dedo anular por anel REIMPLANTE DE MEMBROS 24

24 ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR 8 Reimplante de membro inferior 25

25 REIMPLANTE DE MEMBROS REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Biemer, E.: Vein grafts in microvascular surgery. Br. J. Plast. Surg., 30:197, Biemer, E., Duspiva, W., Herndl, E., Stock, W., and Ramatschi, P.: Early experiences in organizing and running a replantation service. Br. J. Plast. Surg., 31:9, Black, E. B., 111.: Microsurgery and replantation of tis-sues in children. Pediatr. Ann., 11:918, Buncke, H. J., Alpert, B. S., and Shah, K. G.: Microvascular graffing. Clin. Plast. Surg., 5:185, Buncke, H. J., Buncke, C. M., and Schulz, W. P.: Experimental digital amputation and reimplantation. Plast. Reconstr. Surg., 36:62, Caffée H. H.: Improved exposure for arterial repair in thumb replantation. J. Hand Surg. (Am.), 10:416, Caffee, H. H., and Hankins, T.: Controlled digital hypo-thermia. Plast. Reconstr. Surg., 69:1013, Chen, Z.-W., Meyer, V. E., Kleinert, H. E., and Beasley, R. W.: Present indications and contraindications for replantation as reflected by long-term functional re-sults. 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