REIMPLANTE DE PÉ APÓS TRAUMA: RELATO DE CASO. Foot replantation after trauma: case report RELATO DE CASO CIÊNCIAS DA SAÚDE RESUMO ABSTRACT

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1 43 RELATO DE CASO CIÊNCIAS DA SAÚDE REIMPLANTE DE PÉ APÓS TRAUMA: RELATO DE CASO Foot replantation after trauma: case report Daniela Vieira1, Frederico M. A. Neto¹, Leticia S. Moreira1, Marília J. S. Soares¹, Maria E. A. M. Araújo¹, André L. F. Casas 2. ¹Discente do curso de Medicina da Universidade de Franca - UNIFRAN - SP - Brasil. 2Médico Cirurgião Vascular. Mestre em Promoção da Saúde. Docente da Disciplina de Cirurgia Vascular da Universidade de Franca - UNIFRAN - SP - Brasil. *Autor correspondente: André Luís Foroni Casas. Universidade de Franca - UNIFRAN - Av. Dr Armando Sales Oliveira, 201, CEP: , Parque Universitário, Franca SP - Brasil. Fone: (16) vascular@andrecasas.com RESUMO Este estudo apresenta um caso de reimplante do pé direito em uma mulher jovem com trauma grave do tornozelo e do pé. A paciente foi vítima de um atropelamento por carro, que resultou em amputação do pé direito. Apresentava choque grau III na admissão hospitalar, cerca de 1h após o trauma. Com o intuito de manter a perfusão sanguínea, utilizou-se da introdução de uma sonda na artéria pediosa direita seccionada, proximal e distal, possibilitando a irrigação no membro amputado durante o procedimento ortopédico instaurado. Após o posicionamento do fixador externo foi realizada uma anastomose término-terminal nesta artéria. A paciente evoluiu satisfatoriamente após a cirurgia e pôde retornar ao trabalho, às atividades físicas e habituais e sem sequelas vasculares ou neurológicas. Percebemos que em determinados casos de amputação traumática, o reimplante de membro é apropriado na tentativa de evitar sequelas funcionais. PALAVRAS-CHAVE: Amputação Traumática; Reimplante; Anastomose Cirúrgica ABSTRACT This study present a case about right foot replantation in a young woman due to severe ankle and foot trauma. The patient was run over by a car, which resulted in right foot amputation. He had a grade III shock at hospital admission, about 1h after the trauma. During the procedure, insert a catheter into proximal and distal in the dorsalis pedis artery attempting to perfuse the amputated foot, while an orthopedic team repaired the fractures. After the positioning of the external fixator, a terminal-terminus anastomosis of the artery was performed. The patient progressed satisfactorily after surgery and was able to return to work, to physical and habitual activities without vascular or neurological damage. In some cases of traumatic amputation, limb replantation may be appropriate in an attempt to avoid functional damage. KEY-WORDS: Traumatic Amputation; Replantation; Surgical Anastomosis

2 INTRODUÇÂO Os membros inferiores costumam ser um sítio frequente de lesões traumáticas e de sequelas relacionadas ao trânsito (MCNAMARA et al. 1994). As vítimas de amputações traumáticas são mais frequentemente acometidas em casos de traumas graves, geralmente associados a traumatismo crânio-encefálico e trauma raqui-medular (BATTISTON et al. 2002). Segundo Schoeller et al. (2011) as vítimas, na maioria das vezes são homens entre 25 a 34 anos de idade, e em muitos casos é necessária a realização de um procedimento cirúrgico para evitar lesões permanentes nesses indivíduos. A amputação de um membro geralmente é um acontecimento traumático para o paciente em vários aspectos, causando repercussões funcionais e psicológicas (OTTO et al. 2015). A cirurgia de reimplante do membro deve ser aventada sempre que possível, a não ser que haja contraindicações ou alto risco de mortalidade. O sucesso de um reimplante de membro depende da condição clínica apresentada pelo paciente, do estado da parte amputada, do intervalo de tempo entre a amputação e o procedimento e da experiência da equipe cirúrgica (YAFFE et al. 2009). Relatamos o caso de reimplante bem-sucedido em uma mulher jovem com história de amputação traumática do pé direito. um hospital terciário cerca de uma hora após o trauma. Apresentava choque hipovolêmico na admissão hospitalar, frequência cardíaca de 122 batimentos por minuto e pressão arterial de 80/50 mmhg. Os valores de hemoglobina e hematócrito na admissão encontravamse em 7,2 mg/dl e 21,7%, respectivamente. A paciente recebeu reposição de volume vigorosa com Ringer Lactato e recebeu transfusão sanguínea, sendo compensada hemodinamicamente durante a cirurgia. Foi inserida uma sonda de 4 French na artéria pediosa direita proximal e distalmente e fixada com fio de nylon 4-0, com o intuito de perfundir o pé amputado com o fluxo sanguíneo oriundo da artéria proximal (figura 1B), enquanto a equipe ortopédica reparava as fraturas. Após o posicionamento do fixador externo para estabilização óssea, a perfusão do pé foi avaliada. Como ocorreu melhora significativa da perfusão deste, foi realizada uma anastomose termino-terminal direta da artéria pediosa realizada com fio prolene 6-0. A paciente evoluiu satisfatoriamente, apresentando uma lesão ulcerada resultante do trauma em pé (figura 1C), com posterior cicatrização da lesão após 6 meses, utilizando o uso de Diosmina 450 mg / Hesperidina 50 mg via oral de 12/12 horas associado à curativo diário com hidrogel. Após cerca de 07 meses, o fixador externo foi retirado. A paciente pôde, então, retornar ao trabalho, às atividades físicas e habituais e sem sequelas vasculares ou neurológicas (figura 1D). RELATO DE CASO Paciente do sexo feminino, 18 anos de idade, sem comorbidades, vítima de trauma grave em tornozelo e em pé direito provocado por atropelamento por motocicleta. Apresentava secção total de artérias pediosa e tibial posterior e amputação do pé (figura 1A). Foi admitida em 44

3 DISCUSSÃO O reimplante consiste em procedimento cirúrgico de reconstrução de vasos e demais estruturas de determinado segmento amputado de forma completa, visando restabelecer a perfusão sanguínea e o retorno da funcionalidade do membro (SILVA et al. 2011). Ao se avaliar o grau da lesão do membro acometido e ponderando os riscos eminentes, emprega-se as intervenções apropriadas de forma a minimizar os danos teciduais. Alguns fatores devem ser considerados nesta etapa: idade, a presença de múltiplos níveis de lesões, mecanismo da lesão e o tempo de isquemia (SULEIMAN et al. 2018). O presente relato apresenta uma paciente com múltiplos níveis de lesões no pé, com diversas lesões ósseas, lesão vascular severa e esmagamento do membro afetado, com prognóstico reservado. As amputações traumáticas dos membros inferiores são relativamente raras e resultam principalmente de acidentes de alta energia com veículos motorizados ou motocicletas. Essas lesões afetam predominantemente a população jovem. Existem sérias consequências de uma amputação de membro, incluindo perda funcional do membro, neuromas do coto amputado e desarranjo da auto-imagem corporal do paciente. O reimplante de um membro inferior amputado pode oferecer resultados funcionais superiores à amputação primária, porém existem poucos casos relatados com seguimento crônico para definir melhor as indicações e resultados a longo prazo (BOSMA et al. 2015). Além da viabilidade do membro amputado, a recuperação adequada da suas funções a longo prazo é um objetivo extremamente importante nessas cirurgias (FANG et al. 2012). As anastomoses dos vasos de membros submetidos à reimplantes são realizadas preferencialmente de forma término-terminal. Quando não há esta possibilidade, pode-se abrir mão de enxertos, preferencialmente autólogos (FUFA et al. 2014). 45 É importante observar que todo paciente vítima de amputação traumática é candidato em potencial para o reimplante até que se prove o contrário. Após o diagnóstico da amputação deve-se iniciar cuidados iniciais a fim de manter a estabilidade hemodinâmica do paciente, bem com os cuidados específicos para o trauma como manutenção de vias aéreas, conforme o Advanced Trauma Life Support (ATLS, 2016), profilaxia para o tétano e antibioticoterapia, além de cuidados específicos com o segmento amputado. Os cuidados com o coto amputado envolvem antissepsia, irrigação da área cruenta com soro fisiológico (solução recomendada para limpeza de áreas contaminadas), proteção do segmento amputado com saco plástico estéril ou similar embebido em soro fisiológico e armazenamento em recipiente capaz de manter baixas temperatura, com o objetivo de manter hipotermia. Estes cuidados permitem a viabilidade do membro e do segmento acometido para que a equipe cirúrgica avalie a possibilidade de preservação do membro a partir de critérios clínicos, sendo a escala Mangled Extremity Severity Score (MESS), (HELFET et al. 1990) (Tabela 1) a mais utilizada em situações de trauma. A amputação traumática de membro inferior é uma condição com risco de vida. Embora não exista um algoritmo definitivo na literatura para decidir se o reimplante deve ser realizado, a escala MESS é utilizada com frequencia para este fim (SIRVAN et al. 2017). Quadro 1: Escala MESS (Mangled Extremity Severity Score) (Helfet et al, 1990) Critérios utilizados no Mangled Extremity Severity Score Lesões ósseas e de partes moles Escore Baixa energia: PAF, fraturas simples, lesões incisas 1 Média energia: fraturas expostas, luxações 2 Alta energia: esmagamentos, PAF de alta 3 velocidade Presença de contaminação grosseira e avulsão de 4 partes moles

4 46 Isquemia do membro Pulso diminuído ou ausente, mas com boa 1 perfusão Ausência de pulso, parestesias e diminuição do 2 preenchimento capilar Ausência de pulso, frio, paralisia 3 Choque PAS > 90 mmhg 0 Hipotensão transitória 1 Hipotensão persistente 2 Idade Abaixo de 30 anos 0 Entre 30 e 50 anos 1 Acima de 50 anos 2 PAF: projétil de arma de fogo, PAS: pressão arterial sistólica O escore da escala MESS busca estratificar a gravidade da lesão e predizer a necessidade de amputação, estabelecendo critérios objetivos para auxiliar na tomada de decisão de reimplantar ou amputar um membro. McNamara et al. (1994) confirmaram o valor indicativo de amputação em índices maiores ou iguais a 7, e concluíram que o índice MESS é altamente acurado (P < 0,005) em prever amputações. A escala é baseada nos seguintes critérios: energia cinética do trauma, gravidade da isquemia do membro, sinais de choque e idade do paciente. Cada critério tem uma pontuação, sendo que somas iguais ou maiores do que 7 pontos indicam alta probabilidade de amputação. A paciente do caso em questão possuía um índice de 8 pontos segundo os critérios de MESS (avulsão de partes moles, ausência de pulsos palpáveis com hipotermia (membro amputado), além de hipotensão transitória) e mesmo tendo uma pontuação alta na escala MESS evoluiu satisfatoriamente, com recuperação funcional satisfatória do membro após a realização do reimplante. Embora encontra-se referências que citam reimplantes bem-sucedidos até 13 horas após a avulsão, o tempo máximo aceito pela maioria dos autores para a realização do procedimento é de 6 horas. Neste caso a paciente foi admitida cerca de uma hora após o trauma, com necessidade emente abordagem cirúrgica, o que provavelmente contribuiu para um melhor prognóstico. Um melhor prognóstico também é esperado em níveis mais distais de amputação, já que a quantidade de partes moles envolvidas é menor e é aceito um tempo maior de isquemia (PAULOS et al. 2012). O prognóstico do reimplante é multifatorial, levando em consideração o tempo de isquemia e o mecanismo da lesão. Também foi associado a um pior prognóstico o tabagismo e a idade superior a 40 anos (MORRISON et al. 2007). É importante salientar, também, que os cuidados pós-operatórios imediatos (anticoagulação profilática, antibioticoterapia e hidratação adequada) e tardios, além da fisioterapia e da reabilitação, são imprescindíveis para o sucesso terapêutico (NARANI, 2010). No caso em questão, foi iniciado profilaxia antibiótica logo no início da cirurgia, anticoagulação profilática no pós-operatório, além de fisioterapia e reabilitação motora adequadas, o que também contribuiu para o sucesso terapêutico. CONCLUSÃO Este trabalho apresenta um caso de reimplante de membro com sucesso terapêutico em uma paciente com trauma grave em pé direito, com escore na escala MESS desfavorável (maior ou igual a 7), o que predizia alta probabilidade de amputação. O reimplante de membro pode ser realizado mesmo em casos com prognóstico desfavorável pela escala MESS, pelo menos em pacientes jovens, hígidos e sem comorbidades, seguindo os princípios e procedimentos cirúrgicos adequadamente e preferencialmente respeitando o período favorável para perfusão do membro.

5 REFERÊNCIAS McNamara MG, Heckman JD, Corley FG Severe Open Fractures of the Lower Extremity: A Retrospective Evaluation of the Mangled Extremity Severity Score (MESS). Journal of Orthopaedic Trauma. 2: Battiston B, Tos P, Pontini I. et al Lower limb replantations: indications and a new scoring system. Journal of Microsurgery. 22: Schoeller SD, Bonetti A, Silva GA. et al Características das vítimas de acidentes motociclisticos atendidas em um centro de reabilitação de referência estadual do sul do Brasil. Acta Fisiátrica. 18(3): Otto IA, Kon M, Schuurman AH. et al Replantation versus Prosthetic Fitting in Traumatic Arm Amputations: A Systematic Review. Plos One. 10(9): e Yaffe B, Hutt D, Yaniv Y. et al Major upper extremity replantations. Journal of Hand and Microsurgery. 1(2): Silva JB, Gazzalle A, Alvarez G, Siqueira E Amputação x Reimplante. Revista da Associação Médica do Rio Grande do Sul. 55 (4): Sulaiman SM, Alkhodair AA, Sulaiman SM. et al Successful hand replantation in a case of total avulsion without vein graft. Plastic Reconstructive Surgery Global Open. 6(1): e1637. Bosma NH, Teunis T, Eberlin KR. et al Lower Limb Replantation after Guillotine Amputation: A 29-Year Follow-Up. Journal of Reconstructive Microsurgery. 31(09): Fang CL, Yang CS, Tang HC. et al Successful replantation of amputated bilateral lower limbs. Plastic and Reconstructive Surgery. 129: Fufa DT, Lin CH, Lin YT. et al Survival and secondary surgery following lower extremity replantation. Journal of Reconstructive Microsurgery. 30: ATLS, American College of Surgeons, Committee on Trauma, International ATLS working group. Advanced Trauma Life Support: The Tenth Edition (2017) p Helfet DL, Howey T, Sanders R. et al Limb salvage versus amputation. Preliminary results of the Mangled Extremity Severity Score. Clinical Orthopaedics and Related Research. 256: Sirvan SS, Daqdelen D, Akqun DI. et al Utilization of arterial grafts in foot replantation. Journal of Vascular Surgery Cases and Innovative Techniques. 3(1): Paulos RG, Simão DT, Mattar Júnior R. et al Reimplantes nas amputações por mecanismo de avulsão: táticas e técnicas para o sucesso. Acta Ortopédica Brasileira. 20(2): Morrison WA, McCombe D Digital replantation. Hand Clinics. 23(1):1-12. Narani KK Deep vein thrombosis and pulmonary embolism - Prevention, management, and anaesthesic considerations. Indian Journal of Anaesthesia. 54(1):