MOBILIZAÇÃO PRECOCE DA MÃO PÓS-REIMPLANTES OU REVASCULARIZAÇÕES

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1 Rev. Bras. Fisiot. Vol. 4, No. I (1999), Associação Brasileira de Fisioterapia MOBILIZAÇÃO PRECOCE DA MÃO PÓS-REIMPLANTES OU REVASCULARIZAÇÕES Lamari, N. M. e Miura, O. Santa Casa de Misericórdia de São José do Rio Preto, SP Correspondência para: Neuseli Marino Lamari, Clínica de Fisioterapia Neuseli Lamari, Rua Santa Margarida Alacoque, 131, São Pedro, CEP , São José do Rio Preto, SP Recebido: 10/07/98- Aceito: 14110/99 RESUMO A alta freqüência de complicações pós-operatórias nos traumatismos das mãos e dedos por aderências cicatriciais, sugerem a aplicação de técnicas de reabilitação precoce, uma vez que a mobilização da mão neste período fornece melhor aporte vascular à área lesada, promove melhor qualidade nutricional, mantém as superfícies de deslizamento e evita a tão rotineira aderência tendinosa, que impossibilita a integridade funcional da mão e dedos comprometidos, além de evitar edemas e outros problemas pós-cirúrgicos. No entanto, há divergências em relação ao início devido, talvez, à insegurança dos cirurgiões na aplicação da técnica de cinesioterapia pós-operatória imediata após uma cirurgia que normalmente teve muitas horas de duração. Sugere-se neste estudo que a mobilização pós-reimplante ou revascularização dos dedos e/ou da mão seja iniciada após 48 horas, conforme o protocolo utilizado nos 3 casos apresentados neste trabalho, justificando, dessa forma, a integridade funcional e a reabilitação funcional da mão e dedos traumatizados. Preconizou-se o início das atividades diárias a partir do 21" dia após a cirurgia, sem qualquer incidente traumático em função da precocidade e com integridade funcional da mão. Palavras-chave: reimplante, reabilitação da mão, cinesioterapia precoce, traumatismos da mão. ABSTRACT The high incidence of complications in hand and fingers injuries post-operatory period because of cicatricial adherences suggests the aplication of early reabilitation techniques, since hand mobilization in the post operatory period gives better vascular supply to the injury region, also a better nutrition quality, preserves sliding surfaces and avoids the tendinous adherences which impairs proper function of injuried hand. Anyhow, there is no consensus regarding the early procedures in reabilitation techniques such as the cinesiotherapy perhaps due to some Iack of skill of the surgeon that prolonged surgery. This study suggest that the mobilization after fingers or hand replantation and/or revascularization should be started after 48 hours, according to the protocol that was performed in these 3 reported cases, which allowed the rehabilitation and proper function of the injuried hand. Key words: reimplantation, hand rehabilitation, cinesiotherapy early, hand injuries. INTRODUÇÃO O histórico do reimplante se inicia em 1962, quando Malt & Mckhann (1964) conseguiram um reimplante bemsucedido de braço e principalmente em 1968 quando o primeiro reimplante de polegar foi realizado com sucesso por Komatsu & Tamai (1968), sendo que os resultados em séries surgem no final da década de A partir de então, muitos outros autores obtiveram sucesso nos reimplantes ou revascularizações. (Macedo et al., 1981; Patradul et al., 1995.) O prognóstico funcional dos ferimentos incisos e claramente delineados se comportam de melhor forma que os com esmagamento ou avulsão, porém grande parte das amputações apresenta componente de esmagamento que pode desafiar a restauração. (Buncke et al., 1981.) É inaceitável reimplantar ou revascularizar dedos que não terão uma função útil ou que impedirão o uso do resto da mão e é fundamental dar ênfase à função global, pois a obtenção da integridade estrutural e anatômica nem sempre garantem uma boa função e sensibilidade, como a suficiência do deslizamento tendinoso (Buncke et al., 1981.) No entanto, o polegar, que é uma unidade imprescindível que caracteriza a mão de nossa espécie e representa 40% do valor funcional da mão (Hulson & Neto, 1990), a respeito de seu reimplante ou revascularização independe muitas vezes da natureza do trauma ou dos níveis de amputação. (Miura et al., 1986; Shieh et al., 1995.)

2 50 Lamari, N. M. e Miura, O. Rev. Bras. Fisiot. O dedo indicador reimplantado ou revascularizado que se mantém rígido em extensão total pode interferir na função da mão que possui outros dedos úteis, o que não acontece com o polegar (Buncke et al., 1981 ), pois apenas a preservação dos movimentos da articulação trapézio-metacarpiana permite ao mesmo uma mobilidade razoável. (Miura et al., 1986.) Um dos maiores problemas da cirurgia restauradora da função da mão que tem seus tendões lesados provém da formação de aderências, causadoras de maus resultados (Sobania, 1986; Schwabegger et al., 1997), bem como a recuperação sensorial (Lamari & Chueire, 1998). No entanto, esta grave complicação pode ser resolvida com o início precoce da mobilização, ou seja, entre o primeiro e quinto dia após a cirurgia. (Cullen et al., 1989; Pernet, 1986.) Outro problema é a persistência na manutenção da tala gessada por várias semanas (Bainbridge, 1994; Berdtsson & Ejeskar, 1995). Em 1995, Patradul et al. (1995), durante um estudo retrospectivo de 36 reimplantações parcial ou total do membro superior, manteve a tala gessada por 3 semanas, quando então foram iniciados os exercícios passivos e ativos, concluindo que mesmo que os resultados funcionais não sejam bons, serão melhores que a utilização de uma prótese. Há relutância por parte de alguns cirurgiões em usar técnicas de mobilização precoce, por medo de romper fraturas estabilizadas (May et al., 1996). Todavia, grandes estudiosos (Gelberman et al., 1991; Silverskiold & May, 1995) relataram que a opção pela mobilização a partir do primeiro dia pósoperatório nos traumatismos da mão produziu melhores resultados funcionais. Em recente estudo, Pomerance et al. ( 1997) não ressaltou e nem mencionou detalhes como o período de início da mobilização de sua amostra em reimplantes e revascularizações de dedos, mas citou que vários pacientes apresentaram limitações nos movimentos dos mesmos, justificados pela provável aderência tendinosa, ressaltando que estas complicações poderão ser resolvidas com o avanço das pesquisas. Silverman & Gordon (1996) sugeriram que a cinesioterapia passiva seja utilizada no período pós-operatório dos reimplantes, com um arco de movimento curto e seguro, o que será suficiente para prevenir muitos dos efeitos deletérios da imobilização, tais como a rigidez articular e a formação das aderências. A mobilização nas primeiras horas do pós-operatório é de relevância e estará principalmente a critério do bom senso do terapeuta da mão, pois promove a nutrição da área lesada e o aumento do retorno venoso, bem como dá força compressiva necessária à nutrição da cartilagem, mantém as superfícies de deslizamento nas bainhas dos tendões, evita as aderências promovendo a cura dos tendões, capacitandoos a alcançar sua máxima excursão e promove um deslizamento diferencial dos tendões (Schultz et al., 1990). Se considerarmos que vários fatores nos levam a admitir que tanto os vasos intrínsecos como o líquido sinovial são cooperativos e indispensáveis para nutrir o tendão dentro do canal; que as mobilizações passiva e ativa estimulam a remodelação da cicatriz, aceleram a maturação tendinosa e proporcionam a cicatrização mais rápida; que melhoram a qualidade do reparo biológico, induzindo a uma melhor resposta celular, relevaremos com certeza a mobilização precoce, principalmente pelo fato de que o corpo humano é ativo e com constante movimento (Lippert, 1996). No entanto, tendo em vista o risco de ruptura cirúrgica e a existência de poucos profissionais especializados na reabilitação precoce da mão, convive-se com casos encaminhados tardiamente e que por isso são submetidos a extensos períodos de reabilitação e com o prognóstico alterado, uma vez que a imobilização prolongada interferirá no resultado funcional. O objetivo deste artigo é conscientizar médicos, fisioterapeutas e terapêutas da mão para a possibilidade de iniciar precocemente a reabilitação funcional dos dedos ou da mão após reimplantes ou revascularizações, sem, no entanto, prejudicar o processo de cicatrização e de reparo, evitando desta forma as aderências cicatriciais e conseqüentes limitações articulares e funcionais. RELATO DE CASOS São analisados três casos clínicos de amputação traumática de polegar, sendo dois no nível proximal, e um caso de revascularização no nível de terço médio de antebraço. Todos os casos apresentavam lesões vasculares consideráveis. A reabilitação foi realizada utilizando-se da cinesioterapia, iniciada cerca de 48 horas após o ato cirúrgico, sendo que no período com área cruenta utilizou-se luvas e durante a realização da cinesioterapia a tala era retirada e posteriormente recolocada. Utilizou-se inicialmente a cinesioterapia passiva protegida e moderada por 1 O minutos, três vezes ao dia. O paciente foi orientado e educado para também executá-la. A partir do 15º dia pós-operatório iniciou-se a cinesioterapia ativa intercalada à passiva de forma protegida, preconizandose a flexo-extensão do punho e dos dedos com discreta amplitude articular. A partir do 16º dia do pós-operatório foi mantida a cinesioterapia ativa até o 21º dia, quando se retirou definitivamente a tala e o paciente foi orientado a utilizar atividades de vida diária moderadas. Após o 30º dia pós-cirurgia iniciou-se também cinesioterapia contra-resistida de forma gradativa. As condutas foram adotadas também para os dedos não comprometidos e para o punho. Neste período, a sessão tinha a duração aproximada de 20 minutos. Utilizou-se de massoterapia em nível cicatricial após a retirada dos pontos para auxiliar na reabsorção do processo fibrótico e à desensibilização.

3 Vol. 4 No. I, 1999 Cinesioterapia Precoce da Mão 51 Caso 1 G. B., 18 anos, sexo masculino, branco, marceneiro. Sofreu amputação traumática do polegar da mão esquerda no nível de terço médio da falange proximal por uma serra elétrica. Apresentava também laceração em grande extensão da face palmar do dedo indicador com fratura cominutiva da falange proximal e da articulação interfalangiana proximal, comprometimento dos feixes vasculo-nervosos e dos tendões (extensor e flexor), ferimento lácero-contuso na fase anterior do dedo médio com lesões de tendões flexores. Foi submetido à estabilização óssea, tenorrafias, anastomose da artéria, reparação da veia com enxerto, neurorrafias e cinesioterapia após 48 horas de pós-operatório, conforme os critérios adotados neste trabalho. Caso lc. Resultado funcional após 3 meses de cinesioterapia. Caso la. Pré-operatório pós-ferimento láccro-contuso na m~o. Caso ld. Resultado funcional após 3 meses de cinesioterapia. Caso 2 L. R. 34 anos, sexo masculino. Sofreu amputação traumática do polegar da mão direita no nível da falange proximal, por uma corda contra uma plantadeira agrícola. Foi realizada a estabilização óssea, não sendo possível a sutura do tendão flexor longo do polegar. Realizou-se a reparação arterial e venosa, sendo que a cinesioterapia teve início conforme o protocolo proposto. Caso lb. Pós-operatório após I mês de cinesioterapia. Caso 3 P. S., 9 anos, sexo masculino, branco, estudante. Sofreu laceração de todas as partes moles e fratura do osso no nível do terço médio de antebraço (rádio e ulna) por um disco de trator.

4 52 Lamari, N. M. e Miura, O. Rev. Bras. Fisiot. Caso 2A. Amputação do polegar com arrancamento de tendão. L---' ~~ ~- Caso 3A. Laceração de todas as partes moles e fratura dos ossos no nível do terço médio de antebraço. Caso 2B. Reimplante do polegar. Caso 3B. Resultado funcional da mão após 8 meses de revascularização. Caso 2C. Resultado do reimplante do polegar após 3 meses. Realizou-se a estabilização óssea, a arteriorrafia, enxerto de veia para drenagem venosa, miorrafias e neurorrafias, sendo que o início da cinesioterapia também ocorreu após 48 horas do pós-operatório, conforme os critérios adotados neste trabalho. Caso 3C. Extensão do punho e dos dedos após 8 meses do pósoperatório.

5 Vol. 4 No. I, 1999 Cinesioterapia Precoce da Mão 53 DISCUSSÃO E CONCLUSÃO Caso 3D. Preensão após 8 meses de fisioterapia. RESULTADOS As funções obtidas nos casos apresentados foram suficientes para utilização nas atividades de vida diária, bem como a volta às atividades profissionais, ressaltando que, no caso 1, o polegar teve pouca mobilidade, mas o suficiente para ser útil, sendo que este resultado justificou a gravidade do trauma. No caso 3, as funções e as sensibilidades foram obtidas com maior evidência a partir do 6u mês e as completando em 12 meses. Houve relutância, inicialmente, por parte dos pacientes em mobilizar tão precocemente, mas posteriormente à conscientização e convívio com a técnica aderiram ao tratamento com todo empenho. Não obteve-se caso de infecção ou ruptura de estruturas suturadas, bem como observou-se que a técnica é indolor, reduz significativamente o edema e melhora evidentemente a qualidade do reparo biológico ao mesmo tempo em que ocorre a volta da movimentação. Ressalta-se que a mobilização precoce, além de evitar as aderências cicatriciais limitantes do movimento articular, também proporcionou melhora dos sinais clínicos da inflamação, como o edema e a dor, bem como o retorno às suas atividades ocupacionais de origem. Nos três casos obteve-se todas as funções em sua intregridade, devido ao restabelecimento total da força, da mobilidade articular, das sensibilidades, sendo que os casos 1 e 2 foram acompanhados por 3 meses e o caso 3 por um ano, devido às lesões nervosas, no entanto, observouse que o prognóstico neste último caso ficou definido no primeiro mês de acompanhamento fisioterápico, quando as amplitudes articulares encontravam-se em sua integridade nas articulações metacarpofalangianas e interfalangianas de todos os dedos, e o punho dependente dos últimos graus. A partir dessa etapa restava a evolução nervosa, sobre a qual ainda não foram descobertos os fatores externos aceleradores deste processo, bastando apenas manter as amplitudes articulares, ficando o resultado como uma conseqüência. Baseando-se na indicação e na sistematização da cinesioterapia e tendo em vista a relutância por parte de alguns cirurgiões quanto à época de início da reabilitação, reforçou-se neste trabalho a importância da reabilitação funcional o mais precoce possível, ou seja, após 48 horas do pósoperatório, bem como comprovou-se que a técnica poderá ser realizada sem, no entanto, romper estruturas suturadas, além de proporcionar a reabilitação funcional de forma precoce, fato comprovado pelos resultados satisfatórios de vários pesquisadores do assunto. (Cullen et al., 1989; Silverskiold & May, 1995.) Os resultados insatisfatórios, dentre outras causas, muitas vezes são devidos ao início tardio da cinesioterapia, que conduz às aderências tendinosas e limitações articulares, o que impedirá uma função adequada, com exceção do polegar que não exige total mobilidade para ser suficientemente eficaz. Apesar do sucesso dos reimplantes no recente estudo de Schwabegger et al. (1997), provavelmente os resultados funcionais poderiam ter sido mais satisfatórios com o início precoce da mobilização, assim como acredita-se que no ano de 1995 foi de relevância os estudos de Patradul et al. ( 1995), no entanto, quando ressalta que mais vale um resultado funcional insatisfatório do que uma prótese, seria de bom senso enfatizar a eficácia da reabilitação funcional disponível nos serviços especializados em mobilização precoce. Na atualidade, com o sucesso comprovado dos reimplantes e a eficácia da mobilização precoce, promovendo a reabilitação funcional desejável conforme verificado por vários estudiosos (Gerberman et al., 1991; Silverskiold & May, 1995), é inaceitável a satisfação com uma prótese biológica. A justificativa de Pomerance et al. (1997) em recente estudo em relação à colocação de que as complicações como as aderências tendinosas poderiam ser resolvidas a partir de novos estudos, fica contraditória tendo em vista várias comprovações científicas na literatura especializada (Cullen et al., 1989; Silverskiold & May, 1995; Lamari & Chueire, 1998). Ressalta-se que a aceleração da cicatrização ainda está em fase de estudos, porque ainda não foram identificados os "aceleradores". Contudo, o período é de rápida expansão tecnológica, em que a demanda por um tratamento cada vez mais especializado e eficiente é requerida por uma população melhor informada (Schwabegger et al., 1997), cabendo principalmente aos terapeutas da mão adotarem com muito bom senso e responsabilidade novos critérios de reabilitação precoce. A obtenção de reimplante ou de revascularização da mão ou dedo(s) bem-sucedidos, deve-se não somente a sobrevivivência destas estruturas, mas também à funcionabilidade, principalmente nas atividades da vida diária. Ressalta-se também que para uma função eficaz não basta boa mobi-

6 54 Lamari, N. M. e Miura, O. Rev. Bras. Fisiot.!idade, mas também a presença de sensibilidade. A sobrevivência pode ser alcançada pela cirurgia microvascular, mas o funcionamento dependerá da interação entre cirurgia inicial e a reabilitação subseqüente (Richards & Urbaniak, 1986), bem como do nível e do tipo de lesão. As fraturas terão de ser estabilizadas o mais anatomicamente possível, com um mínimo de imobilização, para permitir a movimentação precoce. Contudo, deverá sempre considerar cada caso separadamente e a conduta deve ser discutida com o cirurgião. A conscientização do paciente quanto à importância da realização dos exercícios corretamente e do encaminhamento imediato aos profissionais da reabilitação é de importância fundamental. Vale salientar que a conscientização deve ser iniciada pelo cirurgião e reforçada diariamente pelos profissionais habilitados da reabilitação. A condução dos casos apresentados sem complicações e proporcionando em todas as situações apenas benefícios, provavelmente será o início na contribuição da confiança por parte do cirurgião em encaminhar os casos precocemente. Agradecimentos- prof. dr. Moacir Fernandes Godoi pelas valiosas sugestões. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS BAINBRIDGE, L. C., ROBERTSON, C., GILLIES, D. et al., 1994, A comparison of pot-operative mobilization of flexor tendon repairs with "passive flexon-active extension" and "controlled active motion" techniques, 1. Hand Surg., I9B: BERNDTSSON, L. & EJESKAR, A., 1995, Zona 11 flexor tendon repair in children. Scand. J. Plast. Reconst. Hand Surg., 29: BUNCKE, H. J., ALPERT, B. S. & JOHSON-ENJEBINK, R., 1981, Digital reimplantation. Surg. Clin. North Am., 6I: CULLEN, K. W., TOLHURST, P., LANG, D. et ai., 1989, Flexor tendon repair in zone 2 followed by controlled active mobilization, J. Hand Surg., I4B: GELBERMAN, R. H., NUNLEY, J. A., OSTERMAN, A. L. et al., 1991, Jnfluences o f the protected passi v e mobilization interval on flexor tendon healing, Clin. Ort., 264: HULSON, H. & NETO, J. J. S., 1990, Reconstrução do Polegar. In: A. Pardini, Cirurgia da Mão: Lesões não Traumáticas. Rio de Janeiro, MEDSI (7): KOMATSU, S. & TAMAJ, S., 1968, Successful reimplantation of a completely off thumb. Plast. Reconstr. Surg., 42: LAMARI, N. M. & CHUEIRE, A. G., 1998, Reabilitação funcional precoce após cirurgia da mão com auxílio das atividade de vida diária. A c ta Ortop. Bras., 6(3): I LIPPERT, L., 1996, Informações básicas. In: Cinesiologia Clínica para Fisioterapeutas. 2 ed., Revinter Ltda., Cap. I, pp MACEDO, P. T., BARCOSA, V. A., RAMOS, J. E., MELO, H. M. & ARAGÃO, M. L., 1981, Reimplantação de dedos: uma técnica cirúrgica especializada. Ceara Med., 3(2): MALT, R. A. & MCKHANN, C. F., 1964, Reimplantation of severed arm. lama, I89: MAY, J. W. JR., HERGRVETER, C. A. & HASEN, R. H., 1986, Seven-digit replantation: digit survival after 39 hours of cold ischemia. Plast. Reconst1: Surg., 78(4): MIURA, 0., OLIVEIRA, M. C., BOZOLA, A. R., SANCHES, V. M., D' ANDREA, S., KURIMORI, N. S. & CHAEM, L. T. H., 1986, Utilização de exertos de veia no reimplante de polegar. Rev. Soe. Bras. Cil: Plast. (I): PATRADUL, A., NGARMUKOS, C. & PARKPIAN, V., 1995, Major limb replantation: A Thai experience. Annais Academy of Medicine Singapore, 4(24): PERNET, A., 1986, Lesões recentes dos tendões. Rev. Bras. Ort., 21(1): 23-26, Jan. POMERANCE, J., TRUPPA, K., JOHN BILOS, Z., VENDER, M. I., RUDER, J. R. & SAGERMAN, S. D., 1997, Replantation and revascularization of the digits a comunity microsurgical practice. J. Reconst. Microc., I 3: RICHARDS, R. R. & URBANIAK, J. R., 1986, The surgical and rehabilitation manegement of vascular injury to the hand. Hand. Clin., 2(1): SCHULTZ, K. H., McCORNICK, E. & FESS, E. E., 1990, Reabilitação da Mão: Do Pós-operatório Imediato ao Retorno ao Trabalho. In: A. Pardini, Reabilitação da Mão. 1 ed., Rio de Janeiro, MEDSI (20): SCHWABEGGER, A. H., HUSSL, H., NINKOVIC, M. M. & ANDERL, H., 1997, Replantation in childhood and adolescence. Long-term. Unfallchrurg., 100(8): SHIEH, S. J., CHJU, H. Y., LEE, J. W. & HSU, H. Y., 1995, Evalution of the effectiveness of sensory reeducation following digital replantation and revascularization. Microsurgery, I6(8): SILVERMAN, P. M. & GORDON, L., 1996, Early rnotion after replantation. Hand. Clin., 12(1): SILVERSKIOLD, K. L. & MAY, E. J., 1995, Early active mobilization after tendon transfers using rnesh reinforced suture techniques, 1. Hand Surg., 20B: SOBANIA, L. C., 1986, Lesões dos tendões da mão. Rev. Bras. Ort., 2I: