Retalho do músculo grácil: estudo anatômico e uso clínico *

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1 ARTIGO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE M.R. REZENDE, A. CARVALHO, F. MARCIANO, P.H. HERRERA, R. MATTAR JR., A.V. ZUMIOTTI & I.V. MESQUITA Retalho do músculo grácil: estudo anatômico e uso clínico * Gracilis muscle flap: anatomical study and clinical use * MARCELO ROSA DE REZENDE 1, ALEX CARVALHO 2, FABRÍCIO MARCIANO 2, PAULO HENRIQUE HERRERA 2, RAMES MATTAR JÚNIOR 3, ARNALDO VALDIR ZUMIOTTI 4, ISANIO VASCONCELOS MESQUITA 5 RESUMO Objetivo: Considerando que o músculo grácil tem sido cada vez mais utilizado como retalho muscular livre, tevese como objetivo detalhar o seu estudo anatômico, dando ênfase às dimensões do pedículo principal, padrão vascular do retalho, área cutânea suprida pelo pedículo principal, dimensões do músculo e seu tendão. Material: Este estudo foi realizado com a dissecção de 16 cadáveres frescos, num total de 32 peças anatômicas, em que foram estudadas as dimensões do pedículo vascular principal (20 casos), a extensão da área cutânea suprida pelo pedículo principal (oito casos) e o estudo das perfurantes fasciocutâneas e seu padrão vascular (quatro casos). Resultado: Obteve-se um pedículo vascular principal formado por uma artéria e duas veias, com origem nos vasos femorais profundos em todos os casos, apresentando diâmetro médio de 3,2mm para a artéria, 2,6 e 3,6mm para as veias e 2,1mm para o nervo, com comprimento médio dos vasos de 6,9cm e do nervo de 7,0cm, com entrada no músculo em média a 9,6cm da origem muscular no púbis. A extensão da área cutânea suprida pelo pedículo principal foi, em média, de 17,2cm de comprimento por 9,8cm de lar- ABSTRACT Objective: Considering that the gracilis muscle has been increasingly employed as a free muscle flap, the authors aimed to detail its anatomical study, emphasizing the dimensions of its main pedicle, flap vascular pattern, cutaneous area supplied by the main pedicle, and muscle and tendon dimensions. Material: The study was performed with the dissection of 16 fresh cadavers, totaling 32 anatomical samples, whose main vascular pedicle dimension (20 cases); extension of cutaneous area supplied by the main pedicle (eight cases); and the study of fasciocutaneous, perforating branches and their vascular pattern (four cases) were studied. Result: They found a main vascular pedicle formed by one artery and two veins, originated from deep femoral vessels in all cases, presenting mean diameter of 3.2 mm for the artery; 2.6 and 3.6 mm for the veins; and 2.1 mm for the nerve, having the vessels an average length of 6.9 cm and the nerve, 7.0 cm; the muscle entry occurred at a mean of 9.6 cm from the pubic muscle origin. The extent of cutaneous area supplied by the main pedicle comprised an average of 17.2 cm long by 9.8 cm wide, situated at the medial and proximal aspects of the thigh. The muscle and tendon segment length * Trabalho realizado no Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. 1. Médico Assistente do Grupo de Mão e Microcirurgia do IOT do HC da FMUSP. 2. Ex-Residente do IOT do HC da FMUSP; Chefe do Grupo de Mão do IOT do HC da FMUSP. 3. Professor Livre-Docente do IOT do HC da FMUSP. 4. Chefe da Disciplina de Mão e Microcirurgia do HC da FMUSP. 5. Médico Pós-Graduando do Grupo de Mão do IOT do HC da FMUSP. * From Instituto de Ortopedia e Traumatologia of Hospital das Clínicas of Faculdade de Medicina of Universidade de São Paulo, Brazil. 1. Assistant Surgeon, Grupo de Mão e Microcirurgia of IOT of HC of FMUSP. 2. Former Resident, IOT of HC of FMUSP. 3. Professor of Orthopaedics, IOT, HC of FMUSP. 4. Head, Disciplina de Mão e Microcirurgia of HC of FMUSP. 5. Post-Graduate Fellow, Grupo de Mão of IOT of HC of FMUSP. Endereço para correspondência (Correspondence to): Marcelo Rosa de Rezende, Rua Barata Ribeiro, 237, conj São Paulo, SP, Brasil. Tel./fax: / bivitelino@uol.com.br Recebido em (Received in) 18/4/04. Aprovado para publicação em (Approved in) 28/6/05. Copyright RBO Rev Bras Ortop _ Vol. 40, N o 7 Julho, 2005

2 RETALHO DO MÚSCULO GRÁCIL: ESTUDO ANATÔMICO E USO CLÍNICO gura, situada na face medial proximal da coxa. O comprimento do segmento muscular e tendíneo foi, em média, de 42,8 e 9,8cm, respectivamente. Complementou-se o estudo anatômico com a demonstração de um caso clínico, em que foi utilizado o retalho em sua forma livre para reconstrução de flexores dos dedos da mão. Conclusão: Baseados em seus achados, os autores concluem que o músculo grácil apresenta anatomia constante, com pedículo de dimensões compatíveis com a sua utilização para anastomoses vasculares e neurotização, podendo ser utilizado um segmento cutâneo adicional ao muscular. Descritores Músculo; retalho; microcirurgia INTRODUÇÃO O músculo grácil apresenta características anatômicas bastante peculiares; trata-se de um músculo longo, fino e com pedículo vasculonervoso bem definido (1,2). Inicialmente, esse músculo foi utilizado, basicamente, como retalho de rotação para cobertura de lesões perineais (3). Com o advento da microcirurgia, foi possível a sua utilização para cobertura de áreas cruentas a distância, em especial no tratamento da osteomielite crônica. Mais recentemente, tem sido utilizado como retalho funcional na paralisia fascial, do plexo braquial ou nas perdas traumáticas de flexores e extensores de punho e dedos (4-11). Os primeiros trabalhos experimentais da transferência muscular livre em animais foram apresentados por Tamai et al (12) já em Contudo, somente em 1976, com Harii e Ohmori é que foi relatado sucesso com o uso clínico da transferência muscular livre do retalho do músculo grácil para o tratamento da paralisia facial (6). Nas lesões graves de plexo braquial a utilização do retalho funcional do músculo grácil tem-se mostrado uma possibilidade a partir da neurotização com nervo intercostal ou espinal acessório (7,8). Outra aplicação clínica do retalho é a observada em pacientes que apresentam perda da musculatura flexora e extensora no antebraço, de etiologia traumática ou como seqüela de uma síndrome compartimental, em que a opção de tratamento poderá ser a transferência livre do músculo grácil com neurotização em ramo motor do mediano (9-11). Outros músculos podem ser utilizados em casos de transferência muscular livre, como o grande dorsal, peitoral maior, cada um deles com suas características próprias que conferem melhor adequação a uma determinada situação clínica (1-3), O músculo grácil é o que se tem mostrado mais versátil, was in average 42.8 and 9.8 cm, respectively. The anatomical study was complemented with a demonstration of a clinical case, where a free flap was employed for the reconstruction of hand digit flexors. Conclusion: Based on their findings, they conclude that the gracilis muscle presents constant anatomy, with such a pedicle having compatible dimensions to be employed in vascular anastomoses and neurotization procedures, so that it can be used as an additional cutaneous segment to the muscle. Keywords Muscle; flap; microsurgery INTRODUCTION Being long and thin, the gracilis muscle has peculiar anatomical features, with a well-defined neurovascular pedicle (1,2). This muscle was initially employed as a rotational flap for perineal lesion cover (3). With microsurgery development, its employment for open, distant areas, especially for the treatment of chronic osteomyelitis has become possible. More recently, it has been employed as a functional flap for facial palsy, brachial plexus palsy, or wrist and digit flexor and extensor traumatic losses (4-11). The first experimental studies for free muscle transfers in animals were presented by Tamai et al (12), in 1970; however, only in 1976 Harii and Ohmori reported successful clinical use of free muscle transfer from gracilis muscle flap for the treatment of facial palsy (6). In severe lesions of brachial plexus, the use of a functional gracilis muscle flap has showed possibilities from the neurotization with either the intercostals nerve or the spinal accessory nerve (7,8). Another clinical application for the flap is seen in patients who present loss of forearm flexor and extensor muscle, either traumatic or as a sequela from compartmental syndrome, where the treatment option may include a gracilis muscle free transfer, with neurotization to a median nerve motor branch (9-11). Other muscles can be employed for free transfers, including the latissimus dorsi or the pectoralis major muscles, each one with its own features best suited to a given situation (1-3) ; nonetheless, the gracilis muscle has showed to be more versatile for its easy dissection, having well-defined tendon and muscle portions, being a long muscle and, therefore, with high contractility potential, besides carrying minimum morbidity at the donor site (13-15). Despite the large clinical employment potential from the gracilis muscle, there are only few and segmented anatomical Rev Bras Ortop _ Vol. 40, N o 7 Julho,

3 M.R. REZENDE, A. CARVALHO, F. MARCIANO, P.H. HERRERA, R. MATTAR JR., A.V. ZUMIOTTI & I.V. MESQUITA devido a sua fácil dissecção, por apresentar uma porção tendínea e muscular bem definida, por se tratar de um músculo longo e, portanto, com grande potencial de contratilidade, além de determinar uma mínima morbidade junto à área doadora (13-15). Apesar do grande potencial de utilização clínica do retalho do músculo grácil, os estudos anatômicos são poucos e segmentados. Considerando a grande importância do conhecimento de sua anatomia para o planejamento pré-operatório, tivemos como objetivo neste trabalho o seu estudo anatômico em cadáveres, com enfoque principal para o pedículo vasculonervoso e o padrão de vascularização do segmento cutâneo, que pode ser incluído ao retalho muscular (16). MATERIAL E MÉTODO Estudo anatômico Inicialmente, foram realizadas dissecções anatômicas de 32 retalhos do músculo grácil em 16 cadáveres frescos (até 24 horas pós-morte), todos do sexo masculino, no Serviço de Verificação de Óbitos da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (tabela 1), divididos em três grupos de acordo com a metodologia aplicada. No grupo I foi realizado o estudo da anatomia do músculo grácil (20 casos). Fez-se uma incisão na região da coxa, estendendo-se do ramo púbico inferior até a borda medial da tíbia proximal. Em seguida, foi feita dissecção do pedículo neurovascular do músculo grácil, identificando e afastando lateralmente o músculo adutor longo e medialmente o músculo grácil (figura 1). Procedeu-se, então, à medida do diâmetro externo e comprimento desses vasos e nervo com um paquímetro de precisão, seguida da medida da distância entre a studies. Considering the high importance of its anatomy for preoperative planning, we aimed the anatomical study in cadavers focusing the neurovascular pedicle and the vascularity pattern of the cutaneous segment, which can be included to the muscle flap (16). MATERIAL AND METHOD Anatomical study Anatomical dissections of 32 gracilis muscles from 16 fresh male cadavers (up to 24 hours after death) were initially performed at Serviço de Verificação de Óbitos of Faculdade de Medicina of Universidade de São Paulo (table 1); they were divided into three groups, according to the methodology applied. The study of gracilis muscle was performed in group I (20 cases). A thigh incision was placed, extending from the inferior pubic ramus to the medial edge of the proximal tibia. Next, the neurovascular pedicle from the gracilis muscle was dissected, where the adductor longus muscle, laterally retracted, and the gracilis muscle, medially retracted, were identified (figure 1). The measurement of blood vessels and nerve external diameter and length was performed with a precision pachymeter, followed by the measurement of the distance between the pubic muscle origin and the pedicle muscle entry, along with the muscle and its tendon length. Other pedicles along the total extension of the studied muscle were also studied and recorded. The study of cutaneous area supplied by the proximal gracilis muscle pedicle (eight cases) was performed in group II. TABELA 1 / TABLE 1 Dados antropométricos de 16 cadáveres utilizados para o estudo do retalho do músculo grácil Anthropometric data of 16 cadavers used for the study of gracilis muscle Mínimo Máximo Média Minimum Maximum Mean Idade (anos) / Age (years) Peso (kg) / Weight (kg) Altura (m) / Height (m) 1,70 1,90 1,78 Fonte (Source): Instituto de Ortopedia e Traumatologia do HC da Faculdade de Medicina da USP. Fig. 1 Músculo sartório (a), adutor magno (b), grácil (c) e adutor longo (d) Fig. 1 Sartorius (a); adductor magnus (b); gracilis (c); and adductor longus (d) muscles 430 Rev Bras Ortop _ Vol. 40, N o 7 Julho, 2005

4 RETALHO DO MÚSCULO GRÁCIL: ESTUDO ANATÔMICO E USO CLÍNICO origem muscular no púbis e a entrada do pedículo no músculo, bem como do comprimento do músculo e seu tendão. Foram também estudados e registrados outros pedículos ao longo da extensão total desse músculo. No grupo II foi realizado o estudo da extensão da área cutânea suprida pelo pedículo proximal do músculo grácil (oito casos). Através de uma incisão anterior proximal ao longo da coxa, identificou-se a artéria femoral profunda e a origem do pedículo para o músculo grácil, com cateterização do pedículo seguida de injeção de 40ml de solução de azul de metileno a 0,5%. A área cutânea impregnada pelo corante foi então medida quanto às suas dimensões. No grupo III foi realizado o estudo das perfurantes fasciocutâneas do retalho do músculo grácil (quatro casos). Nesse grupo, através de via de acesso semelhante às anteriormente descritas, cateterizou-se o pedículo para o músculo grácil, seguido da injeção de 20ml de corante azul e vermelho preparado à base de vinil, acetona e resinas. RESULTADOS Estudo anatômico No grupo muscular adutor da coxa, o grácil está localizado mais superficialmente. Tem formato achatado, sendo mais largo proximalmente, ficando mais estreito distalmente. O músculo grácil origina-se da margem medial da metade inferior do corpo do púbis e da metade superior do arco púbico, correndo verticalmente para baixo, formando um tendão circular que passa abaixo do tendão do sartório para inserir-se na superfície medial da tíbia proximal. Os principais vasos nutrientes entram no músculo no seu terço proximal, sendo formados por uma artéria e duas veias. Após emergir diretamente dos vasos femorais profundos, passam entre os músculos adutores longo e curto para entrar no grácil em sua borda lateral. Há um ou mais pedículos vasculares distais entrando no grácil, geralmente na junção do terço médio e distal do músculo. Esses vasos são ramos da artéria femoral superficial, tendo dimensões inferiores às do pedículo principal (figura 2). A inervação motora do grácil é proveniente do nervo obturatório (L2, 3, 4), o qual emerge do forame obturatório, dividindo-se em ramos anterior e posterior, sob o músculo pectíneo. O ramo anterior desce entre o músculo adutor curto e adutor longo, fornecendo ramos motores para esses músculos, antes de entrar na parte inferior do terço proximal do grácil, estando presente em todos os casos estudados. O ramo sensitivo para a pele da região medial da coxa também se Fig. 2 Pedículo principal (a), ramo anterior do nervo obturador (b), pedículo secundário (c) Fig. 2 Main pedicle (a); anterior branch of obturator nerve (b); secondary pedicle (c) The deep femoral artery was identified through an anterior, proximal incision along the thigh, where the origin of the pedicle to the gracilis muscle was catheterized and followed by 40 ml 0.5% methylene blue injection. The dye-impregnated cutaneous area was then measured. The study of fasciocutaneous perforating branches from the gracilis muscle flap (four cases) was performed in group III. Through a similar approach to those previously described, the gracilis muscle pedicle was catheterized in this group, followed by 20 ml injection of a blue and red dye made of vinyl, acetone, and resins. RESULTS Anatomical study The gracilis muscle is more superficially located at the adductor muscle of the thigh. It is a flat-shaped muscle, being proximally wider and becomes distally narrower. The gracilis muscle originates at the medial edge of the lower half from the pubic body and from the upper half of the pubic arc, running vertically downwards, and forming a circular tendon that passes underneath the sartorius tendon to attach the medial and proximal surface of the tibia. The main nourishing vessels penetrate in the muscle at its proximal third, and are formed by one artery and two veins. After directly emerging from deep femoral vessels, they travel between the longus and brevis adductor muscles to penetrate the gracilis at its lateral border. There is one or more distal vascular pedicles penetrating in the gracilis, usually at the muscle middle third to the distal third junction. Those vessels are branches from the superficial femoral artery, having smaller dimension as compared to the main pedicle (figure 2). Rev Bras Ortop _ Vol. 40, N o 7 Julho,

5 M.R. REZENDE, A. CARVALHO, F. MARCIANO, P.H. HERRERA, R. MATTAR JR., A.V. ZUMIOTTI & I.V. MESQUITA origina do ramo anterior, acompanhando o nervo motor, atravessando o músculo no seu terço médio em direção à pele. Os dados referentes ao diâmetro dos vasos e nervo do músculo grácil estão listados na tabela 2, medidos em sua origem nos vasos femorais profundos. Observamos que o diâmetro da artéria do pedículo principal foi, em média, de 3,2mm (variou de 2,2 a 4,0mm); o das veias foi, em média, de 2,6mm para a veia menor (variou de 1,6 a 3,4mm) e 3,6mm para a veia maior (variou de 3,0 a 4,4mm), e o do nervo foi, em média, de 2,1mm (variou de 1,4 a 2,7mm). Os dados referentes ao comprimento do pedículo principal estão listados na tabela 3, medidos a partir de sua emergência dos vasos femorais profundos até sua entrada no músculo grácil (figura 3). Observamos que o comprimento do pedículo foi, em média, de 6,9cm (variou de 5,5 a 8,0cm) e o do nervo foi, em TABELA 2 / TABLE 2 Valores obtidos referentes ao diâmetro dos vasos e nervo do pedículo medidos na sua origem (mm) grupo I Diameter values of pedicle vessels and nerves, measured at the origin (in millimeters) group I Casos Artéria Veias Nervos Case number Artery Veins Nerve 01 3,0 3,6/2,5 2,2 02 3,8 3,6/2,5 2,7 03 2,8 3,3/2,5 2,0 04 3,6 3,9/2,7 2,0 05 3,8 4,4/3,4 2,0 06 2,7 3,6/2,4 2,0 07 2,7 3,0/3,0 2,0 08 3,4 3,0/1,6 1,6 09 3,0 3,4/2,4 1,9 10 3,4 3,8/2,8 2,3 11 3,3 4,4/2,5 1,6 12 2,7 4,0/2,4 1,4 13 3,5 3,9/2,9 2,4 14 2,9 3,3/2,3 1,8 15 2,2 4,0/3,5 2,2 16 3,5 3,0/2,8 2,4 17 3,3 3,7/2,8 2,2 18 3,1 3,5/2,4 2,0 19 4,0 3,4/2,0 2,2 20 3,8 3,5/2,5 2,7 Mínimo / Minimum 2,2 3,0/1,6 1,4 Máximo / Maximum 4,0 4,4/3,4 2,7 Média / Mean 3,2 3,6/2,6 2,1 Fonte (Source): Instituto de Ortopedia e Traumatologia do HC da Faculdade de Medicina da USP. TABELA 3 / TABLE 3 Valores obtidos referentes ao comprimento dos vasos e nervo (cm) grupo I Values regarding length of vessels and nerves (in centimeters) group I Casos Artéria Veias Nervos Case number Artery Veins Nerve 01 6,3 6,3 4,6 02 5,9 5,9 6,7 03 7,0 7,0 7,1 04 6,8 6,8 7,1 05 7,3 7,3 7,1 06 6,4 6,4 8,9 07 8,2 8,2 6,3 08 7,9 7,9 5,9 09 7,2 7,2 7,5 10 6,6 6,6 6,5 11 8,0 8,0 10,6 12 8,0 8,0 10,1 13 7,1 7,1 7,3 14 6,7 6,7 6,7 15 6,3 6,3 8,9 16 6,3 6,3 7,2 17 7,5 7,5 7,0 18 6,3 6,3 7,0 19 5,5 5,5 4,2 20 6,4 6,4 3,4 Mínimo / Minimum 5,5 5,5 3,4 Máximo / Maximum 8,0 8,0 10,6 Média / Mean 6,9 6,9 7,0 Fonte (Source): Instituto de Ortopedia e Traumatologia do HC da Faculdade de Medicina da USP. Fig. 3 Artéria (a) e veia (b) femoral profunda, pedículo principal (c), ramo anterior do nervo obturador (d), músculo grácil (e) Fig. 3 Deep femoral artery (a), vein (b), main pedicle (c), obturator nerve anterior branch (d), and gracilis muscle (e) 432 Rev Bras Ortop _ Vol. 40, N o 7 Julho, 2005

6 RETALHO DO MÚSCULO GRÁCIL: ESTUDO ANATÔMICO E USO CLÍNICO média, de 7,0cm (variou de 3,4 a 10,6cm). Em relação à origem do pedículo vascular observamos em todas as dissecções que se originava dos vasos femorais profundos (fig. 3). Os dados referentes ao comprimento do músculo e tendão, bem como da distância entre a origem muscular no púbis e a entrada do pedículo no músculo, estão listados na tabela 4. Observamos que o comprimento do músculo foi, em media, de 42,8cm (variou de 40,4 a 46,8cm) e o comprimento do tendão foi, em media, de 9,8cm (variou de 6,3 a 13,4cm), sendo a proporção média entre o músculo/tendão igual a 0,23 (variou de 0,16 a 0,29); a distância entre a origem muscular no púbis e a entrada do pedículo no músculo foi, em média, de 9,6cm (variou de 7,4 a 14,2cm). TABELA 4 / TABLE 4 Valores obtidos referentes ao comprimento do músculo e seu tendão e da distância entre o pedículo e a origem muscular (cm) grupo I Values regarding muscle and tendon length, and distance between pedicle and muscle origin (in centimeters) group I Casos Músculos Tendão Origem pedículo Case number Muscles Tendon Origin pedicle 01 41,4 8,6 7, ,6 9,3 8, ,0 9,0 8, ,6 10,6 10, ,4 6,3 9, ,6 8,8 10, ,0 12,0 14, ,6 11,4 11, ,5 7,1 7, ,1 12,5 11, ,3 13,4 10, ,1 12,4 9, ,8 8,0 9, ,8 11,6 10, ,9 11,3 9, ,6 10,7 8, ,8 9,3 9, ,8 10,3 9, ,6 12,5 7, ,0 12,3 9,4 Mínimo / Minimum 40,4 6,3 7,4 Máximo / Maximum 46,3 13,4 14,2 Média / Mean 42,8 9,8 9,6 Fonte (Source): Instituto de Ortopedia e Traumatologia do HC da Faculdade de Medicina da USP. The motor innervation from gracilis muscle is derived from the obturator nerve (L2, 3, 4), which emerges from the obturator foramen, then dividing underneath the pectineus muscle into anterior and posterior branches. The anterior branch proceeds between the adductor brevis and the adductor longus muscles, providing motor branches for those muscles, before penetrating the lower part of the gracilis muscle proximal third; this feature was present in all studied cases. The sensory branch to the skin of thigh medial region also originates from the anterior branch, traveling along the motor nerve, and crosses the muscle at the middle third towards the skin. Data referring gracilis muscle vessel and nerve diameter are listed in table 2, as measured at their deep femoral vessel origin. We observe that the main pedicle artery diameter had an average of 3.2 mm (range, 2.2 to 4.0 mm); veins had an average of 2.6 mm for the lesser vein (range, 1.6 to 3.4 mm), and 3.6 mm for the larger vein (range, 3.0 to 4.4 mm); the nerve had an average of 2.1 mm (range, 1.4 to 2.7 mm). Data regarding main pedicle length are listed in table 3, measured at their emergence from deep femoral vessels to the gracilis muscle entry (figure 3). We observe that the mean pedicle length was 6.9 cm (range, 5.5 to 8.0 cm); the mean nerve length was 7.0 cm (range, 3.4 to 10.6 cm). Regarding the vascular origin, we found that the pedicle originated from deep femoral vessels in all dissections (figure 3). Data regarding muscle and tendon length, as well as distance between muscle origin at the pubis and pedicle entry at the muscle are listed in table 4. We observed that the mean muscle length was 42.8 cm (range, 40.4 to 46.8 cm), and mean tendon length was 9.8 cm (range, 6.3 to 13.4 cm), yielding a mean muscle/tendon ratio of 0.23 (range, 0.16 to 0.29); the distance between muscle origin at the pubis and the pedicle entry in the muscle had in average 9.6 cm (range, 7.4 to 14.2 cm). Data regarding cutaneous area flap dimension (group II) are listed in table 5. The stained area is found at the medial aspect of the thigh proximal third (figure 4). The proximal limit usually corresponds to the adductor origin; the distal limit generally corresponds to the transition between the thigh proximal and middle thirds, extending from anterior to posterior, and having the gracilis muscle as the central axis. The cutaneous area length averaged 17.2 cm (range, 14.0 to 22.5 cm); the width had a mean of 9.8 cm (range, 8.5 to 11.0 cm). Rev Bras Ortop _ Vol. 40, N o 7 Julho,

7 M.R. REZENDE, A. CARVALHO, F. MARCIANO, P.H. HERRERA, R. MATTAR JR., A.V. ZUMIOTTI & I.V. MESQUITA Os dados referentes à dimensão da área cutânea do retalho (grupo II) estão listados na tabela 5. Observamos que a área corada encontra-se na face medial do terço proximal da coxa (figura 4). Seu limite proximal, em geral, corresponde à origem dos adutores e seu limite distal, à transição entre o terço proximal e médio da coxa, estendendo-se para anterior e posterior, tendo o músculo grácil como eixo central. O comprimento da área cutânea foi, em média, de 17,2cm (variou de 14,0 a 22,5cm) e a largura foi, em média, de 9,8cm (variou de 8,5 a 11,0cm). No grupo 3 foi realizado o estudo das perfurantes fasciocutâneas relacionadas ao músculo grácil (figura 5). Foi observado que os vários vasos perfurantes responsáveis pela nutrição do retalho cutâneo se originam aproximadamente ao mesmo nível da entrada do pedículo principal no músculo. Caso clínico Paciente do sexo feminino, oito anos de idade, com relato de síndrome compartimental em região do antebraço esquerdo havia dois anos. Ao exame clínico inicial apresentava incapacidade para flexão ativa dos dedos, com extensão preservada, contudo, com força diminuída. Decidimos pela realização da transferência livre do músculo grácil para a região de flexores no antebraço com sutura proximal na região do epicôndilo medial e distal nos tendões flexores dos dedos na zona 5. Feita anastomose término-lateral na artéria radial e término-ter- TABELA 5 / TABLE 5 Valores obtidos referentes ao comprimento e largura da área cutânea (cm) grupo II Values of cutaneous area length and width (in centimeters) group II The fasciocutaneous perforating branches from gracilis muscle were studied in group III (figure 5). Several perforating vessels that are responsible for the cutaneous flap nourishment were observed to originate at approximately the same entry level from the main muscle pedicle. Clinical case Eight-year-old female patient, reporting a left forearm compartmental syndrome two years ago. The initial clinical examination presented disability for digit active flexion; although preserved, the digit extension had diminished power. We opt- Fig. 4 Área de pele corada após a injeção do contraste na artéria femoral profunda na região medial da coxa Fig. 4 Stained skin area after dye injection in the deep femoral artery at the medial thigh Casos Comprimento Largura Case number Length Width 1 16,5 11,0 2 15,8 9,7 3 18,4 10,3 4 22,5 8,5 5 14,0 10,0 6 16,3 10,5 7 17,8 9,8 8 15,9 8,9 Mínimo / Minimum 14,0 8,5 Máximo / Maximum 22,5 11,0 Média / Mean 17,2 9,8 Fonte (Source): Instituto de Ortopedia e Traumatologia do HC da Faculdade de Medicina da USP. Fig. 5 Detalhe de vaso septal, que vai suprir região cutânea do retalho do músculo grácil Fig. 5 Detail of a septal vessel, supplying the cutaneous region of a gracilis muscle flap 434 Rev Bras Ortop _ Vol. 40, N o 7 Julho, 2005

8 RETALHO DO MÚSCULO GRÁCIL: ESTUDO ANATÔMICO E USO CLÍNICO Fig. 6 Vista da flexão máxima dos dedos obtida no pré-operatório Fig. 6 Maximum preoperative finger flexion Fig. 7 Vista intra-operatória do músculo grácil já posicionado na região anterior do antebraço. Sutura proximal na região do epicôndilo medial (a), sutura distal nos tendões flexores (b). Fig. 7 Perioperative view of gracilis muscle placed at the anterior forearm. Proximal suture at the medial epicondyle (a); and distal suture at flexor tendons (b). Fig. 8 Aspecto da extensão ativa total após nove meses da cirurgia Fig. 8 Total active extension aspect after nine months of surgery minal em duas veias, uma do sistema superficial e outra comitante da artéria radial. A sutura nervosa foi feita do nervo motor do grácil com ramo motor mediano proximalmente no antebraço. Nas figuras 6, 7, 8 e 9 temos o aspecto inicial e final, após nove meses, observando melhora considerável da flexão dos dedos. DISCUSSÃO Fig. 9 Flexão ativa máxima após nove meses da cirurgia Fig. 9 Maximum active flexion after nine months of surgery Existem relatos sobre a utilização do retalho do músculo grácil em sua forma musculocutânea funcional para tratamento de lesões do plexo braquial, paralisia fascial e contratura de Volkmann, assim como retalho de rotação para lesões perineais e retalho livre para cobertura cutânea de lesões dos membros inferiores como seqüela de osteomielite e de fraturas expostas (3,5-11,14,15). No entanto, não encontramos descrições completas desse retalho e, sim, estudos segmentados, com ênfase em determinada característica, sem o estudo anatômico detalhado desse músculo, incluindo as dimensões do pedíed for a free gracilis muscle transfer to the forearm flexor region, with proximal suture at the medial epicondyle, and distal suture at digital flexor tendon at zone 5. An end-tolateral anastomosis of the radial artery and an end-to-end anastomosis of two veins (one from the superficial system, and one from the comitant system from the radial artery) were performed. Nerve suture of the gracilis motor branch was performed proximally at the forearm with the median nerve motor branch. Figures 6, 7, 8 and 9 show the initial and final aspects, after nine months, where a considerable finger flexion improvement can be observed. DISCUSSION There are reports on the use of functional, musculocutaneous form of gracilis muscle flap for the treatment of brachial plexus lesion, facial palsy, and Volkmann s contracture, be- Rev Bras Ortop _ Vol. 40, N o 7 Julho,

9 M.R. REZENDE, A. CARVALHO, F. MARCIANO, P.H. HERRERA, R. MATTAR JR., A.V. ZUMIOTTI & I.V. MESQUITA culo neurovascular, tamanho do músculo e tendão, da área cutânea associada ao retalho e suas perfurantes fasciocutâneas (3,5,17). Mathes e Nahai classificam os retalhos em cinco tipos, de acordo com seu suprimento vascular (18). O tipo I caracterizase pela presença de um único pedículo vascular; o tipo II apresenta um pedículo vascular dominante e outros pedículos menores; o tipo III apresenta dois pedículos dominantes; o tipo IV apresenta vários pedículos segmentares; e o tipo V apresenta um pedículo dominante e outros pedículos secundários segmentares. Em nosso estudo anatômico observamos sempre um padrão vascular do tipo II de Mathes e Nahai (18). O pedículo principal para o grácil foi constante e originava-se dos vasos femorais profundos, sendo formado por uma artéria e duas veias, seguido de dois outros pedículos menores, um no terço médio e outro no terço distal do músculo. A distância entre a origem muscular no púbis e a entrada do pedículo dominante no músculo foi, em média, de 9,6cm. Em relação ao diâmetro dos vasos que compõem o pedículo, observamos diâmetro médio da artéria de 3,2mm, das veias de 2,6 e 3,6mm e do nervo de 2,1mm. Esses valores foram discretamente superiores àqueles encontrados em outros trabalhos (3,5). Eles permitem a realização de microanastomose com grande margem de segurança, sem maiores dificuldades técnicas. As medidas do comprimento do pedículo foram, em média, de 6,9cm para os vasos e 7,0cm para o nervo, com valores semelhantes aos citados na literatura (1-3,5). Esse pedículo, relativamente longo, apresenta uma vantagem na prática clínica, particularmente nas reparações cutâneas após lesões traumáticas ou processos infecciosos, pois as microanastomoses podem ser realizadas em vasos distantes da área receptora, diminuindo o risco de complicações. O tamanho médio do músculo foi de 42,8cm e o do tendão, de 9,8cm, apresentando proporção músculo/tendão, em média, de 0,23. Esse dado é importante na prática clínica, principalmente quando se trata de um retalho funcional, pois pode ser necessário realizar uma sutura do ventre muscular diretamente com a área receptora, por exemplo, em situações como no antebraço, onde o comprimento do músculo muitas vezes ultrapassa o tamanho da área receptora. A área cutânea do retalho deve ser desenhada sobre a porção proximal do músculo grácil (1,2,13). Uma perfurante está sempre presente no lado oposto ao do pedículo dominante. As dimensões desse retalho podem atingir até 15 a 20cm distais ao tubérculo púbico, o diâmetro transverso podendo atingir alguns centímetros a mais do que a largura do músculo. sides rotational flap for perineal lesions and free flap use for cutaneous cover of lower limb lesions deriving from osteomyelitis and open fractures (3,5-11,14,15). However, we have not found any complete description of that flap, but only segmented studies emphasizing certain features, with no detailed anatomical study, including neurovascular pedicle dimension, muscle and tendon size, cutaneous area associated to the flap, and fasciocutaneous perforating branches (3,5,17). Mathes and Nahai classify flaps in five types, according to their vascular supply (18). Type I is characterized by the presence of a single vascular pedicle; type II has a dominating vascular pedicle, and other lesser pedicles; type III presents two dominating pedicles; type IV presents several segmental pedicles; and type V has a dominating pedicle, and other segmental, secondary pedicles. We found always a type II of Mathes and Nahai vascular pattern (18) in our anatomical study. The main gracilis muscle pedicle was constant, originating from deep femoral vessels, and formed by one artery and two veins, followed by two other lesser pedicles, one at the middle third, and another at the muscle distal third. The distance between the muscle origin at the pubis and the dominating pedicle entry in the muscle had in average 9.6 cm. Regarding the diameter of vessels forming the pedicle, we found an average artery diameter of 3.2 mm; 2.6 and 3.6 mm for the veins; and 2.1 mm for the nerve. Those values were slightly above those found in other studies (3,5). Microanastomosis can be safely performed, with no major technical difficulties. Measures for pedicle length had in average 6.9 cm for the vessels and 7.0 cm for the nerve, showing similar values to those cited in literature (1-3,5). That relatively long pedicle shows an advantage for clinical practice, particularly in cutaneous repairs after traumatic lesions or infectious processes, as microanastomoses can be performed distantly from host area, thus reducing the risk of complications. Mean muscle size was 42.8 cm; mean tendon size was 9.8 cm, producing a mean muscle/tendon ratio of This aspect is important in clinical practice, particularly for a functional flap, as the need of direct suture from a muscle belly to the host area may arise, just like at the forearm, where the muscle length much overwhelms the size of the host area. The flap cutaneous area should be drawn over the gracilis muscle proximal portion (1,2,13). A perforating vessel is always present on the opposite side of the dominant pedicle. The flap dimensions may reach 15 to 20 cm distal to the pubic tubercle, and the transverse diameter may reach few centimeters more than the muscle width as well. Regarding the cutaneous 436 Rev Bras Ortop _ Vol. 40, N o 7 Julho, 2005

10 RETALHO DO MÚSCULO GRÁCIL: ESTUDO ANATÔMICO E USO CLÍNICO Em relação à área cutânea desse retalho, verificamos, em média, comprimento de 17,2cm e largura de 9,8cm, com localização na face medial do terço proximal da coxa, com o músculo grácil localizado no eixo central. Esses valores estão de acordo com a literatura, em que há relatos de retalhos com até 22cm de comprimento por 8cm de largura (1,2,13). Esses dados confirmam a existência de boa área cutânea que pode ser utilizada associada ao retalho, aumentando a sua utilização como cobertura cutânea, diminuindo a necessidade de grandes enxertias de pele para cobertura muscular e de partes moles adjacentes, além de possibilitar a monitorização mais efetiva da perfusão do retalho no pós-operatório. Cormack e Lamberty classificam os retalhos fasciocutâneos em três tipos (17). Os do tipo A caracterizam-se pela presença de vários vasos perfurantes fasciocutâneos, responsáveis pela nutrição do retalho. No tipo B, o retalho baseia-se em uma única perfurante fasciocutânea e, no tipo C, o retalho é suprido por múltiplas perfurantes que se originam diretamente da artéria principal do retalho. Observamos em nossas dissecções que o padrão vascular do retalho cutâneo do grácil é semelhante àquele encontrado nos retalhos do tipo A de Cormack e Lamberty, com possibilidade de retirada de uma área cutânea maior que a do retalho muscular subjacente. Trata-se, portanto, de um retalho relativamente seguro, pois não depende de um pedículo único, havendo menores riscos de necrose da pele associada ao retalho. Em nosso estudo clínico pudemos demonstrar uma das aplicações do músculo grácil livre e reinervado, na restauração da flexão dos dedos, em um caso grave de seqüela de síndrome compartimental. CONCLUSÃO Os achados obtidos em nosso estudo comprovam que o músculo grácil apresenta todos os critérios para poder ser considerado uma ótima opção como retalho livre, principalmente funcional, já que apresenta anatomia constante e adequada à realização de procedimentos de sutura vascular e nervosa. area of that flap, we found an average length of 17.2 cm and mean width of 9.8 cm, located at the mid proximal aspect of the thigh, with the gracilis muscle situated at the central axis. Those values are in agreement with the literature, where reports of grafts up to 22 cm long by 8 cm wide are found (1,2,13). Those data confirm the existence of an adequate cutaneous area that can be employed in association to the flap, augmenting its use as a skin cover, thus reducing the need of large skin grafting for adjacent muscle and soft tissue cover, besides yielding more effective postoperative monitoring of flap perfusion. Cormack et al classified fasciocutaneous flaps into three types (17). Type-A flaps are characterized by the presence of several fasciocutaneous, perforating vessels, which are responsible for the flap nutrition. In type-b, the flap is based on an only fasciocutaneous perforating vessel; in type-c, the flap is supplied by multiple perforating vessels that are directly originated from the main flap artery. We observed in our dissections that the gracilis cutaneous flap vascular pattern is similar to that found in flaps of type-a from Cormack and Lambert, with the possibility to remove a larger cutaneous area than the underlying muscle flap. Hence, it is a relatively safe flap, which does not depend on a sole pedicle, thus having lesser risk of flap-associated skin necrosis. In our clinical study, we demonstrated the application of the free, reinnervated gracilis muscle flap on restoring finger flexion from a sequela of a severe case of compartmental syndrome. CONCLUSION Findings from our study have proven that the gracilis muscle fulfills all criteria to be regarded as an excellent option for a primarily functional free flap, presenting a constant anatomy, which is adequate to perform vascular and nerve sutures. REFERÊNCIAS / REFERENCES 1. Strauch B., Yu H.L.: Atlas of Microvascular Surgery. New York, Thieme Medical, p , Masquelet A.C., Gilbert A.: An Atlas of Flaps in Limb Reconstruction. London, Martin Dunitz, p , Whetzel T.P., Lechtman A.N.: The gracilis myofasciocutaneous flap: vascular anatomy and clinical application. Plast Reconstr Surg 99: , Dautel G., Braga da Silva J., Merle M.: Pedicle or free flap transfer of the gracilis muscle rats. J Reconstr Microsurg 7: 23-25, Giordano P.A., Abber M., Pequinot J.P.: Gracilis blood supply: anatomical and clinical reevaluation. Br J Plast Surg 43: , Harii K., Ohmori K.: The free musculocutaneous flap. Plast Reconstr Surg 57: , Rev Bras Ortop _ Vol. 40, N o 7 Julho,

11 M.R. REZENDE, A. CARVALHO, F. MARCIANO, P.H. HERRERA, R. MATTAR JR., A.V. ZUMIOTTI & I.V. MESQUITA 7. Doi K., Muramatsu K., Hattori Y.: Restoration of prehension with the double free muscle technique following complete avulsion of the brachial plexus. J Bone Joint Surg [Am] 82: , Doi K., Hattori Y., Tan S.H., et al: Endoscopic harvesting of the gracilis muscle for reinnervated free-muscle transfer. Plast Reconstr Surg 100: , Manktelow R.T., Mckee N.H.: Free muscle transplantation to provide active finger flexion. J Hand Surg [Am] 3: , Ikuta Y., Kubo T., Tsuge K.: Free muscle transplantation by microsurgical technique to treat severe Volkmann s contracture. Plast Reconstr Surg 58: , Innocenti M., Ceruso M., Angeloni R., et al: Reinnervated free gracilis muscle transplantation in the treatment of Volkmann s syndrome of the forearm. Chir Organi Mov 81: , Tamai S., Komatsu S., Sakamoto H., et al: Free muscle transplants in dogs with microsurgical neurovascular anastomoses. Plast Reconstr Surg 46: , O Brien B.M., Morrison W.A.: Reconstructive Microsurgery. New York, Churchill Livingstone, p , Deutinger M., Kuzbari R., Paternostro Stuga T., et al: Donor-site morbidity of the gracilis flap. Plast Reconstr Surg 95: , Carr M.M., Manketelow R.T., Zuker R.M.: Gracilis donor site morbidity. Microsurgery 16: , Simonian P.T., Harrison S.D.: Assessment of morbidity of semitendinosus and gracilis tendon harvest for ACL reconstruction. Am J Knee 10: 54-59, Cormack G.C., Lamberty B.G.: A classification of fascio-cutaneous flaps according to their patterns of vascularisation. Br J Plast Surg 37: 80-87, Mathes S., Nahai F.: Clinical Atlas of Muscle and Musculocutaneous. Flaps. St. Louis, Mosby, Rev Bras Ortop _ Vol. 40, N o 7 Julho, 2005