1 ASMA Dr. Ivan Paredes Objetivos 1.Saber o que é asma. 2.Identificar os principais sintomas e sinais 3.Saber como diagnosticar 4.Diferenciar outras doenças com manifestações semelhantes geralmente se manifesta com dispnéia (que piora com o exercício), tosse (seca ou produtiva), desconforto respiratório e sibilos. Fora da crise, no entanto, o paciente é totalmente assintomático. O paciente pode entrar em uma crise devido a exercícios físicos, frio, infecções de vias aéreas superiores (IVAS), rinite, contato com penas e pêlos de animais, pólen, poeira domiciliar (ácaros), tabaco, uso de betabloqueadores, ou anti-inflamatórios e ácido acetil salicílico. Muitas vezes pacientes com asma também tem refluxo gastroesofágico (40-60%) e seu tratamento pode melhorar a doença. Como defino asma? Asma vem do termo grego asthma que significa sufocante. Deve-se entender asma como uma doença crônica caracterizada fisiopatologicamente por inflamação, obstrução (hiper-reatividade) e acúmulo de secreções nas vias aéreas. Isto ocorre em crises e tem a característica de ser reversível. O termo bronquite asmática ou asma brônquica são sinônimos. Alguns autores consideram bronquite asmática quando o paciente está em crise e asma brônquica quando fora da crise, mas na prática é a mesma coisa. Para evitar esta confusão hoje em dia se diz apenas asma. O leigo às vezes diz quando eu era criança tinha crises de bronquite, o que provavelmente significa: na infância tive crises de asma. Quem tem a doença? A asma atinge entre até 10% da população. Geralmente se manifesta antes dos 6 anos de idade, podendo desaparecer na adolescência. Já quando a asma se manifesta primariamente na fase adulta deve-se pensar em asma ocupacional. É comum o paciente ou a família terem história de atopia, de maneira que deve-se questionar sobre eczema e alergias sazonais. Quando um parente de 1º grau tem asma, a chance de ter a doença é de até 40%, já se dois parentes a tiverem, a chance é de 80%. A história familiar pela parte materna é mais forte. Quais são seus sintomas? Os sintomas são variáveis e intermitentes, sendo piores pela manhã. Na crise, o paciente O que posso encontrar no exame físico? Os sibilos polifônicos (com timbre variado) no final da expiração são característicos. Também podemos encontrar um tórax hiperinsuflado, fase expiratória da respiração prolongada, além de diminuição da expansibilidade pulmonar, hiperssonoridade à percussão e diminuição do frêmito tóraco vocal (FTV) e do murmúrio vesicular (mv). Graus variáveis de dispnéia e taquipnéia até sinais francos de insuficiência respiratória com tiragem intercostal, respiração paradoxal, cianose central, confusão mental e perda da consciência por hipóxia severa, podem estar presentes. Vale a pena lembrar que quando a obstrução das vias aéreas é muito intensa, durante a ausculta pulmonar pode-se não auscultar nada, situação esta conhecida como tórax silencioso. Portanto, a quantidade de sibilos não é parâmetro de gravidade. Outra observação prática nas crises mais intensas é perceber que o paciente fica monossilábico, ou seja, a dificuldade respiratória é tão intensa que não consegue completar uma palavra. Embora difícil de verificar devido à intensa dispnéia, a presença do pulso paradoxal (ou de Kusmaul denota uma grave obstrução das vias aéreas) e caracteriza-se por uma queda da pressão arterial diastólica 15 mmhg no final da expiração. Por último, nunca é demais salientar que quando o paciente está entre as crises, não apresenta nenhuma alteração no exame físico. Como faço o diagnóstico? Normalmente a história clínica norteia bem o diagnóstico (uma história de intervalos
assintomáticos e gatilhos precipitantes, documentado por sibilos expiratórios na ausculta pulmonar), mas de vez em quando temos que recorrer para a espirometria (avaliação dos volumes pulmonares), a qual mostrará um padrão obstrutivo (a relação do volume expiratório forçado no primeiro segundo pela capacidade vital forçadamenor que 70 - VEF1/CVF < 70%) com uma melhora importante após o uso de broncodilatador (> 12% ou 200ml tanto no VEF1 ou na CVF). O volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) é a medida de função pulmonar mais útil clinicamente e é verificada na espirometria. O VEF1 nada mais é do que a quantidade máxima de ar que se pode exalar com força em um segundo (em litros). A seguir é convertido em uma porcentagem do normal, variando conforme sexo, altura, peso e raça. Assim podemos ter: VEF1 80% do previsto = normal VEF1 60% a 79% do previsto = obst. leve VEF1 40% - 59% do previsto = obst. moderada VEF1 < 40% do previsto = obstrução grave No entanto, lembrar que a espirometria pode ser perfeitamente normal se o paciente estiver entre uma crise e outra. Nestes casos, pode-se recorrer ao teste de broncoprovocação com metacolina (agonista muscarínico que ocasiona contração da musculatura lisa do brônquio ocasionando broncoconstrição). Uma queda do VEF1 de 20% do valor basal é considerada positiva. Como este teste tem um elevado valor preditivo negativo, devemos formular diagnósticos alternativos quando for negativo. Volumes pulmonares na espirometria E o peak-flow? A avaliação do pico de fluxo expiratório (PFE) ou do inglês peak flow realizado pelo próprio paciente (realizada soprando com toda força através de um pequeno aparelho plástico portátil, que apresenta uma escala para registrar a força do sopro), pode também auxiliar no diagnóstico de asma. O valor ideal do pico de fluxo também vai variar de acordo com a idade, sexo, altura e raça do paciente. Uma variação de > 20% entre os peak-flows verificados em momentos aleatórios (com o paciente sintomático e assintomático) sugere o diagnóstico. Quando o PFE cai 20% ou mais após um exercício físico de 30 minutos sugere a doença. A melhora de 20% ou mais após o uso de broncodilatador também é sugestivo. No entanto, depende muito do operador e, portanto, é mais utilizado na monitorização da doença já estabelecida. Espirometria
pneumonia. Por outro lado uma gasometria arterial mostrará grau variáveis de hipóxia ( PO2), dependendo da severidade da crise, bem como diminuição do gás carbônico ( PCO2) com consequente alcalose respiratória devido a hiperventilação. No entanto, a gasometria deve ser seriada pois se houver piora da boncoconstrição poderá ocorrer normalização do gás carbônico ou até mesmo hipercapnia ( PCO2) com consequente acidose respiratória, agravando a crise. Ataque severo: Monosilábico FR > 25/min Pulso > 110bpm PFE < 50% do previsto Severidade da Crise Ataque grave: PFE < 33% do previsto Tórax silencioso, cianose, esforço respiratório Bradicardia, PA, exaustão, confusão e coma PCO2 normal ou alto (32mmHg) PO2 < 60mmHg ou SO2 < 92% ph < 7.35 Que outros exames podem ser úteis? Existem outros exames que podem ser úteis quando atendemos um paciente em crise asmática, porém não com intuito de diagnosticar a doença e sim para afastar outras doenças ou verificar o impacto da crise no paciente. Assim, temos por exemplo o raio x de tórax que ajuda a afastar pneumotórax e Quais outras doenças podem simular asma? Nem tudo que sibila é asma. A asma é uma doença que ocasiona sibilos bilaterais, pois o processo inflamatório ocorre por igual em ambos pulmões, no entanto existem doenças que podem provocar sibilos unilaterais em decorrência de uma problema mecânico localizado em um segmento pulmonar como no casos dos corpos estranhos nas vias aéreas e neoplasias. Por outro lado, também existem doenças que podem mimetizar muito a asma já que também ocasionam sibilos bilaterais como síndrome da angústia respiratória do adulto (geralmente secundário a sepse), edema de pulmão (conhecido como asma cardíaca ), embolia pulmonar, pneumonites ou pneumonias intersticiais, bronquiectasias, bronquiolite obliterante, aspergilose,
anafilaxia e doença pulmonar obstrutiva crônica. A chave para diferenciá-la com estas doenças está no fato da asma ter a característica de ter intervalos sem sintomas e fatores precipitantes. Bibliografia: 1. MUSHLIN, S.B. and GREENE, H.L. Decision Making in Medicine. Thirth Edition. Mosby - Elsevier, 2009 2. LONGMORE, M. et al. Oxford Handbook of Clinical Medicine. Oxford University Press, 2010 3. LeBLOND, R. F. BROWN, D. D. DeGOWIN, R. L. DeGowin s Diagnostic Examination. Mc Graw Hill. 9th Edition, 2008
Leitura Complementar Classificação da asma A asma pode ser classificada em: intermitente e persistente (esta por sua vez em leve, moderada e grave). Deve-se sempre classificar pelo pior parâmetro encontrado. Esta classificação é útil para planejar um tratamento. Veja o quadro a seguir. Gasometria Arterial: A gasometria arterial serve para verificar basicamente duas coisas: se existe distúrbio ácido-básico (visto pelo ph, HCO3 e CO2, nessa ordem) e o grau de oxigenação (PO2 e SO2). São apresentados abaixo os valores normais de uma gasometria bem como a equação de Hasselbach para auxiliar na interpretação. VALORES NORMAIS ph 7,40 ± 0,05 HCO3 (meq/l) 24 ± 2 PCO2 (mmhg) 40 ± 2 PO2 (mmhg) 90 ± 10 SO2 (%) > 95 H + HCO3 CO2 + H2O CLÍNICA: várias são as alterações clínicas que podem ser encontradas em pacientes com distúrbio ácido básico. As repercussões podem ocorrer em vários aparelhos e sistemas como verificado a seguir:
SNC: alterações da consciência, distúrbios comportamentais, alteração dos reflexos profundos,convulsões Pulmão: hiperventilação Coração: arritmias Músculo-esquelético: astenia, tetania, câimbras ACIDOSE METABÓLICA: Podemos ter acidose metabólica por ganhar hidrogênio (H) ou perder bicarbonato (HCO3). Para auxiliar no raciocínio clínico devemos calcular a ânion GAP. ANION GAP = Na (Cl + HCO3) Normal =12 ± 4 GAP NORMAL (há perda de HCO3): ATR (defeito de acidificação); Drogas; Diarréia; Drenagem do intestino delgado. GAP AUMENTADO (há ganho de H): Ácidos orgânicos; Cetoacidose (diabética, alcoólica); Acidose lática; Insuficiência renal; Drogas: AAS, álcoois. ALKALOSE METABÓLICA: (há perda de K): Vômitos; Drenagem gástrica; Diuréticos; Adenoma viloso do cólon; Aldosterona; Depleção de K grave; Correção abrupta de hiperventilação. ACIDOSE RESPIRATÓRIA: (há ganho de gás carbônico, ou seja, retenção de PCO2): Trauma; TEP; EAP; Pneumonia; SARA; Broncoespasmo; Aspiração; Pneumotórax / Hemotórax; Fibrose pulmonar; Esclerose múltipla; Miastenia; G. Barre; Poliomielite; Esclerose lateral amiotrófica (ELA); Distrofia muscular; Hipotireoidismo grave (mixedema); Obesidade mórbida; Drogas: sedativos, anestesia. ALCALOSE RESPIRATÓRIA: (há perda de gás carbônico, ou seja, eliminação de PCO2): Hipóxia aguda ou crônica; Exercício físico vigoroso; Insuficiência hepática; Ansiedade; Febre; Hiperventilação mecânica; Trauma. Ao ocorrer o distúrbio ácido básico primário, o organismo lança mão de mecanismos compensatórios (às vezes chamado de distúrbio ácido básico secundário). A seguir serão apresentados exemplos reais de gasometrias arteriais para você treinar o seu diagnóstico. Qual é o distúrbio ácido básico? Qual é mecanismo secundário de compensação?
RESPOSTAS 1 = Distúrbio primário: alcalose respiratória, tentando compensar com uma acidose metabólica (distúrbio secundário). 2 = Distúrbio primário: acidose metabólica, tentando compensar com uma alcalose respiratória (distúrbio secundário). 3 = Distúrbio primário: acidose respiratória descompensada. 4 = Distúrbio primário: alcalose metabólica, tentando compensar com uma alcalose respiratória (distúrbio secundário).