AVALIAÇÃO DAS ALTERAÇÕES NOS PARÂMETROS VENTILATÓRIOS EM UMA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

Pró-Reitoria de Pós-Graduação e Pesquisa Lato Sensu em Fisioterapia em Terapia Intensiva AVALIAÇÃO DAS ALTERAÇÕES NOS PARÂMETROS VENTILATÓRIOS EM UMA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA Autor: GISELE SOARES MENDES Orientador: ESP. PEDRO RODRIGO M. N. DE ALMEIDA Brasília - DF 2011

2 Resumo Introdução: A ventilação mecânica (VM) com pressão positiva induz mudanças na fisiologia e mecânica do sistema respiratório. Sua indicação, manutenção e aplicação adequadas, são fundamentais para a evolução favorável do paciente. As modificações e/ou ajustes de parâmetros devem ser feitos com base em exames clínicos e gasométricos. Objetivo: Avaliar a manutenção e as possíveis alterações ocorridas, durante 24 horas, nos parâmetros ventilatórios. Materiais e métodos: Estudo descritivo com pacientes adultos em VM na UTI de um hospital privado em Brasília. Foram avaliados os diários da enfermagem e da fisioterapia que anotam os parâmetros da VM (modo ventilatório, FiO 2, PEEP, frequência respiratória - FR) e suas modificações a cada 2 horas. Anotadas as alterações durante os 4 primeiros dias consecutivos, após a admissão do paciente na VM em uma ficha elaborada pelos pesquisadores. Realizada a análise estatística descritiva dos dados com média, desviopadrão e o coeficiente de correlação de Spearman. Resultados: Foram avaliados prontuários de 16 pacientes, dos quais 12 eram homens. A média de idade foi de 56,63±9,31 anos. Quando os três períodos foram avaliados conjuntamente, o modo ventilatório foi o que menos evidenciou alterações, com média 1,02±0,51 e a mais alterada foi a FR, com média 1,66± 0,55. Quando se comparou os períodos individualmente, evidenciou-se que a FR foi o parâmetro mais modificado, com média de 2,88±0,21, no período vespertino. Na análise dos quatro dias, observou-se que os parâmetros foram mais alterados durante os dois primeiros dias de internação, sendo que a FR foi a mais alterada durante os quatro dias de observação. Conclusão: Concluímos que as alterações nos parâmetros da VM ocorrem devido às necessidades do paciente. Deve-se detalhar mais e por um período maior, para saber se essas alterações ocorrem devido aos parâmetros gasométricos e análise clínica ou por qualquer outro motivo. Palavras-chave: parâmetros ventilatórios, ventilação mecânica, monitorização.

3 Abstract Introduction: Mechanical ventilation (MV) with positive pressure induces changes in physiology and mechanics of the respiratory system. Its statement, maintenance and proper application are key to the favorable evolution of the patient. The modifications and / or parameter settings must be made based on clinical and blood gas. Objective: To evaluate the maintenance and possible changes during 24 hours in ventilatory parameters. Methods: A descriptive study of adult patients with MV in the ICU of a private hospital of Brasília. Were evaluated daily nursing and physiotherapy notes that the parameters of the VM (ventilation mode, FiO2, PEEP, respiratory rate - RR) and changes every 2 hours. Changes noted during the first 4 consecutive days after admission to the VM on a schedule established by the researchers. Performed descriptive statistical analysis of data mean, standard deviation and correlation coefficient of Spearman. Results: We analyzed the records of 16 patients, of whom 12 were men. The average age was 56.63 ± 9.31 years. When the three periods were considered together, the ventilatory mode was less evident changes, averaging 1.02 ± 0.51 and was further amended to RR, averaging 1.66 ± 0.55. When comparing the periods individually, it was found that RR was the parameter changed, with a mean of 2.88 ± 0.21 in the afternoon. In the analysis of four days, it was observed that the parameters were changed more during the first two days of hospitalization, and the RR was the most altered during the four days of observation. Conclusion: We conclude that changes in the VM parameters occur due to patient needs. It should be more detail and for a longer period to see if these changes are due to blood gas parameters and clinical analysis or for any other reason. Keywords: ventilator settings, mechanical ventilation, monitoring.

Introdução A ventilação mecânica (VM) é uma das principais causas de internação de pacientes em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) 1. Ela se tornou uma terapêutica indispensável para pacientes com incapacidade de desempenhar suas funções respiratórias 2,3, oferecendo uma assistência com o objetivo de manter estável ou mais próxima do ideal, a função pulmonar de pacientes acometidos por graus variados de insuficiência respiratória (IRpA) 4. Quando a VM é instituída, diversas variáveis podem ser alteradas de acordo com a análise contínua do paciente, exigindo do intensivista o conhecimento da fisiologia e mecânica pulmonar 5. COX et. al (2003) demonstrou que cerca de 35% dos residentes não foram capazes de titular adequadamente um modo ventilatório que reduzisse a PEEP intrínseca em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) 6. Desta forma, é de extrema importância a escolha de parâmetros que permitam a potencialização das trocas gasosas, prevenção de lesão pulmonar e manutenção da sincronia entre o paciente e o ventilador 4. Em 1999, RANIERI e SLUTSKY notaram uma relação entre a mecânica pulmonar e a morbimortalidade dos pacientes em ventilação mecânica, relatando que a produção de indicadores inflamatórios e o risco de desenvolver falência múltipla de órgãos era menor com uma estratégia protetora de ventilação 7. Nos últimos anos, tornou-se evidente que a VM pode exacerbar ou iniciar uma lesão pulmonar, visto que a utilização de parâmetros inadequados pode levar a lesões na interface alvéolo-capilar, alterações na permeabilidade e edema, que ocorrem repetidamente 2,8. OGATA et. al (1976) relataram uma incidência de pneumotórax em 11% a 33% de pacientes em VM, apresentando uma queda para 6% a 9% com a utilização de parâmetros ventilatórios mais conservadores 9. Estas alterações patológicas podem agravar a doença do paciente, prolongar o tempo de permanência no respirador ou causar seqüelas permanentes 10. Em um estudo comparando uma estratégia de ventilação protetora com a utilização de parâmetros ventilatórios elevados, foi demonstrado que a diferença nas taxas de desmame espelharam os resultados de sobrevida, com 66% dos pacientes do primeiro grupo tendo desmamado com sucesso do ventilador, comparado com 29% do segundo grupo 8. Visto isso, os ajustes de parâmetros ventilatórios devem ser feitos com base em exames clínicos e gasométricos. Para acompanhar estas modificações, a monitorização 4

respiratória de pacientes graves é de fundamental importância, pois auxiliará na aplicação de proposta terapêutica adequada para sua boa evolução 11. Assim, o objetivo deste estudo foi avaliar a manutenção e as possíveis alterações ocorridas durante 24 horas nos parâmetros ventilatórios de pacientes em VM em uma UTI. 5 Metodologia Foi realizado um estudo descritivo com 16 pacientes adultos em VM na UTI de um hospital particular do Distrito Federal. Foram avaliados os diários da enfermagem e da fisioterapia onde são anotados os parâmetros da VM (modo ventilatório, FiO 2, PEEP e freqüência respiratória - FR) e suas modificações a cada duas horas. Os dados foram anotados nos quatro dias consecutivos à admissão do paciente em VM, em uma ficha elaborada pelos pesquisadores. Foram coletados exames gasométricos imediatamente após a admissão do paciente e diariamente pela manhã, de acordo com a rotina do hospital. Foram incluídos no estudo pacientes adultos que estivessem em VM, internados na UTI geral do hospital. Foram excluídos da pesquisa pacientes sem necessidade de suporte da VM e pacientes que não tinham os dados anotados ou que os mesmos estivessem incompletos. Foi realizada uma análise estatística descritiva dos dados com média, desvio-padrão e o coeficiente de correlação de Spearman. Resultados A caracterização da amostra está demonstrada na Tabela 1. Tabela 1 Caracterização da amostra n 16 Sexo Masculino (%) 12 (75) Feminino (%) 4 (25) Idade (anos) 56,63±9,31 Via aérea artificial Tubo orotraqueal (%) 15 (93,75) Traqueostomia (%) 1 (6,25)

Foram avaliados prontuários de 16 pacientes, dos quais 12 eram homens. A média de idade foi de 56,63±9,31 anos. Somente um paciente estava traqueostomizado, os demais estavam intubados. Todos os pacientes estavam sedados e sendo ventilados no modo pressão controlada (PCV) inicialmente e se mantiveram em modo assistido-controlado durante todos os dias observados. Quando os três períodos foram avaliados conjuntamente (Gráfico 1), o modo ventilatório foi o que menos evidenciou alterações, com média 1,02±0,51 e a mais alterada foi a FR, com média 1,66± 0,55. 6 Gráfico 1 Análise geral das alterações nos parâmetros ventilatórios Quando se comparou os períodos individualmente (Gráfico 2), evidenciou-se que a FR foi o parâmetro mais modificado, com média de 2,88±0,21, juntamente com a Peep, com média de 2,75±0,52, no período vespertino. Durante a manhã, a FR e a FiO 2 foram os parâmetros alterados com maior frequência, com média de 2,63±0,13 e 2,31±0,33, respectivamente. Já no período noturno, houve uma queda nas alterações paramétricas, sendo a FiO 2, com média de 1,88±0,37 e a Peep, 1,63±0,08 os parâmetros mais modificados neste período.

Gráfico 2 Análise das alterações nos parâmetros ventilatórios nos períodos matutino, vespertino e noturno 7 Na análise dos quatro dias (Gráfico 3), observou-se que os parâmetros foram mais alterados durante os dois primeiros dias de internação, sendo que a FR foi a mais alterada durante os quatro dias de observação, juntamente com a FiO 2 no primeiro dia, com média de 2,31±0,18 e a Peep no segundo dia, com média de 1,94±1,50. Já o modo ventilatório é o que menos se altera durante o mesmo período, sendo modificado com maior freqüência durante a manhã. Gráfico 3 Análise das alterações nos parâmetros ventilatórios durantes quatro dias

8 Discussão A monitorização de pacientes sob suporte ventilatório é de suma importância, pois assim, pode-se prevenir complicações letais e aumentar as probabilidades de sucesso no tratamento desses pacientes 12. Neste estudo avaliamos a manutenção e as possíveis alterações ocorridas, durante 24 horas, nos parâmetros ventilatórios. Não foi encontrado estudo semelhante em nossa pesquisa bibliográfica. O presente estudo verificou que a FR foi o parâmetro que mais apresentou alterações em todas as análises realizadas. Isso provavelmente se deve ao fato de que os pacientes estavam sendo ventilados em modo assistido-controlado, permitindo respirações espontâneas. A FR deve ser ajustada de modo que permita que o paciente inicie o ciclo ventilatório, de acordo com sua demanda e estímulo neuromuscular respiratório 13,14. Sendo assim, não se tem controle completo sobre a FR, sendo necessário atenção à freqüência total e não somente à ajustada 14. Já o modo ventilatório foi o parâmetro menos alterado durante os dias analisados. Segundo KLEMM et. al. (1998), os modos ventilatórios controlados promovem grandes alterações no sistema cardiovascular, provocadas, principalmente, pelo aumento da pressão das vias aéreas, que é transmitida ao espaço interpleural, com consequente aumento da pressão intratorácica 15. Neste estudo, os pacientes foram admitidos em modo PCV e se mantiveram em modo assistido-controlado durante todo o estudo, já que permaneceram sedados neste período. Estudos comparativos entre os modos controlados a volume e a pressão em lesão pulmonar 16,17, não apresentaram diferença estatística entre os modos, quando avaliadas as trocas gasosas e a mecânica pulmonar. Outros estudos afirmam que o modo PCV melhora as trocas gasosas e reduz a pressão de pico, devido ao aumento da pressão média das vias aéreas ou ao perfil de fluxo desacelerado observado neste modo 14,18,19. Sendo assim, a escolha do modo ventilatório pode ser baseado de acordo com a experiência da equipe multidisciplinar e rotina de cada hospital, sempre levando em consideração as necessidades e o quadro do paciente, de modo a aliviar seu trabalho respiratório e permitir a otimização dos resultados em sua intervenção 4,13,14. Imediatamente após instituída a VM, o paciente geralmente se encontra instável do ponto de vista respiratório, total ou parcialmente dependente do ventilador, sendo necessário a potencialização das trocas gasosas, a prevenção de lesão pulmonar e a manutenção da

sincronia entre paciente e ventilador 4. De acordo com nossos resultados, os parâmetros ventilatórios foram alterados principalmente nos dois primeiros dias de internação, o que significa uma tentativa de melhor ajuste ventilatório para o paciente recém-admitido na VM. De acordo com JUBRAN (1999), diversos pacientes admitidos em um serviço médico apresentam hipoxemia durante as primeiras 24 horas de internação 20. Inicialmente, a administração de O 2 com concentração de 100% deve ser ofertada ao paciente para evitar hipóxia tecidual, devendo ser posteriormente ajustada pela gasometria ou oximetria de pulso 14. A análise dos gases arteriais e o índice de oxigenação são utilizados tanto para verificar se a oxigenação encontra-se em níveis adequados, quanto como indicador de desmame da ventilação mecânica 21. De acordo com a esta análise, a FiO 2 foi mais alterada nos dois primeiros dias de internação e principalmente pela manhã, horário em que chegavam os resultados das gasometrias dos pacientes internados no hospital. Nota-se que esse parâmetro foi mais alterado de acordo com exames laboratoriais do que pela oximetria de pulso. Porém, este recurso foi utilizado para ajustar a concentração de O 2 principalmente à noite, período em que a FiO 2 foi o parâmetro mais modificado e em que houve menos alterações no geral. Com relação à Peep, esta não foi alterada com tanta freqüência. Ela age não somente como suporte, mas também como medida terapêutica, especialmente quando utilizada precocemente 14,22. Seu emprego visa reverter situações clínicas que cursam com redução da capacidade residual funcional (CRF), elevação da diferença alvéolo-arterial de O 2, desigualdade na distribuição da ventilação e queda na complacência 4,14,22, 23. Observa-se, no presente estudo, que a Peep foi modificada levando em consideração, sobretudo, o quadro clínico do paciente, visto que ela foi mais frequentemente alterada no durante a tarde, período em que não há rotina de exames na UTI avaliada. Apesar das evidências dos benefícios da VM, deve-se lembrar das alterações fisiopatológicas que ela pode causar 4, 23, estando associada a um aumento considerável da mortalidade, morbidade e dos custos dentro da UTI 24. Sendo assim, a monitorização respiratória de pacientes graves é de fundamental importância em vários estágios da evolução do paciente 10,11,12. 9

Conclusão Ao final deste estudo, concluímos que as alterações nos parâmetros da VM ocorrem principalmente devido às necessidades do paciente. Deve-se detalhar mais e por um período maior, para averiguar se essas alterações ocorrem devido aos parâmetros gasométricos e análise clínica ou por qualquer outro motivo. 10 Referências Bibliográficas 1. TOBBIN M. J., JUBRAN A., LAUGH F. Patient-ventilator interaction. Am J Respir Crit Care Med, 2001; 163: 1059-1063. 2. NARDELLI L. M. et. al. Entendendo os mecaismos determinantes da lesão pulmonar induzida pela ventilação mecânica. RBTI, 2007; 19 (4): 469-474. 3. SANTOS F. R. A. et. al. Efeitos da compressão torácica manual versus a manobra de Peep-Zeep na complacência do sistema respiratório e na oxigenação de pacientes submetidos à ventilação mecânica invasiva. Ver Bra Ter Intensiva, 2009; 21 (2): 155-161. 4. SANTOS F. V. Ventilação mecânica invasiva. Disponível em http://portal.samaritano.com.br/pt/interna.asp?page=1&idpagina=273. Acessado em 25 de novembro de 2010. 5. FAUSTINO E. A. Mecânica pulmonar de pacientes em suporte ventilatório na unidade de terapia intensiva. Conceitos e monitorização. RBTI, 2007; 19 (2): 162-169. 6. COX C. E., CARSON S. S., ELY E. W. et. al. Effectiveness of medical resident education in mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med, 2003;167:32-38. 7. RANIERI V. M., SUTER P. M., TORTORELLA C. et. al. Effect of mechanical ventilation on inflammatory mediators in patients with acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial. JAMA, 1999;282:54-61.

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