Enfermagem em Clínica Médica Diabetes Enfermeiro: Elton Chaves email: eltonchaves76@hotmail.com É um grupo de doenças metabólicas, com etiologias diversas, caracterizado por hiperglicemia que resulta de uma deficiente secreção de insulina pelas células beta, resistência periférica à ação da insulina, ou ambas. A hiperglicemia crônica do diabetes frequentemente está associada com dano, disfunção e insuficiência de vários órgãos, principalmente olhos, rins, coração e vasos sanguíneos. O DM constitui-se em um dos mais sérios problemas de saúde na atualidade, tanto em termos de números de pessoas afetadas, incapacitações, mortalidade prematura, como dos custos envolvidos no seu controle e no tratamento de suas complicações. 1
CLASSIFICAÇÃO DO DIABETES Os termos diabetes não-insulinodependetes e insulino-dependentes foram substituídos pela denominação diabetes tipo1 e diabetes tipo 2. DIFERENCIAÇÃO ENTRE OS DIABETES TIPO 1 E TIPO 2 O DM tipo 1 caracteriza-se por deficiência absoluta na produção de insulina, decorrente, na grande maioria dos casos de uma destruição auto-imune indolente das células beta. A hiperglicemia permanente se manifesta quando 90% das ilhotas são destruídos. Acredita-se que o processo seja desencadeado pela agressão das células beta por fator ambiental( sobretudo, infecções virais), em indivíduos geneticamente susceptível.essa susceptibilidade genética é conferida pelo sistema HLA. Geralmente, os pacientes têm índice de massa corporal normal, mas a presença de obesidade não exclui o diagnóstico. No DM tipo 1 é comum a associação com outras doenças auto-imune como tireoide de Hashimoto. 2
Uma característica marcante de os diabéticos tipo 1 é terem tendência à cetose e requerem, obrigatoriamente, insulina como tratamento. DIABETES AUTO-IMUNE LATENTE EM ADULTOS(LADA) Trata-se de uma forma diabetes tipo 1 em que a velocidade da destruição das células beta é mais lenta do que habitual. Em geral, se manifesta entre 30 e 50 anos de idade e representa cerca de 105 dos casos de DM tipo1. DIABETES TIPO 2 Responsável por 80% a 90% de todos os casos de diabetes, surge habitualmente após os 40 anos de idade e a maioria dos pacientes é obesa. Contudo, pode acometer adultos mais jovens mesmo em criança e adolescentes. 3
Aproximadamente 80 % a 90% dos pacientes com DM tipo2 têm também a síndrome metabólica, caracterizado por um aglomerado de fatores que implicam risco cardiovascular elevado ( dislipidemia, obesidade abdominal, resistência insulínica,tolerância alterada à glicose). Os principais mecanismos fisiopatológicos que levam à hiperglicemia no DM tipo 2 são: resistência periférica à ação insulínica nos adipócitos e principalmente, no músculo esquelético; deficiente secreção de insulina pelo pâncreas; aumento da produção hepática de glicose, resultante a resistência insulínica no fígado. TRATAMENTO O tratamento medicamentoso inicial do DM tipo 2 é feito com hipoglicemiantes ou anti-hiperglicemiantes orais. Entretanto pelo menos 30% futuramente vão requerer insulinoterapia para obtenção de um controle glicêmico adequado. Isso ocorre porque lenta e progressivamente a exaustão da capacidade secretória de insulina é uma característica intrínseca da célula beta no DM tipo 2. 4
SÍNDROME HIPEROSMOLAR HIPERGLICÊMICA NÃO-CETÓTICA É a complicação aguda do diabetes tipo 2 que, ultimamente vem também descrita em crianças com DM tipo 2. Cetoacitose raramente ocorre espontaneamente, quando surge, geralmente o faz em associação com o estresse de alguma outra doença, como infecção grave. CETOACIDOSE É um tipo de acidose metabólica que é causada por altas concentrações de cetoácidos, formados pela desaminação dos aminoácidos. Ela é mais comum na diabetes mellitus tipo 1 não tratada, quando o fígado quebra a gordura e proteínas em resposta a uma necessidade percebida de substrato respiratório. CETOACIDOSE É uma decorrência de uma deficiência insulínica grave e de um estado de resistência a insulina, e tem como critérios clínicos: Glicemia maior que 300 mg/dl Acidose metabólica = ph < 7,3 e BIC < 15 meq/l 5
CETOACIDOSE Desidratação que pode ser em todos os níveis; Diurese normal ou aumentada; Náuseas e vômitos; Hálito cetônico; Dor abdominal; Respiração acidótica; Letargia CETOACIDOSE Tratamento Deve-se iniciar pelo tratamento da desidratação; Manutenção da hidratação com reposição contínua das perdas hídricas; Correção dos déficits de eletrólitos; Correção da Hiperglicemia (CESPE - STM - Enfermagem ) A respeito da assistência de enfermagem ao paciente crítico com distúrbios hidreletrolíticos ou acidobásicos, julgue o item a seguir. Na acidose metabólica, o ph está diminuído, sendo essa diminuição o mais frequente dos desvios do equilíbrio acidobásico, como, por exemplo, na cetoacidose diabética. 6
(CESPE - STM - Enfermagem ) A respeito da assistência de enfermagem ao paciente crítico com distúrbios hidreletrolíticos ou acidobásicos, julgue o item a seguir. Na acidose metabólica, o ph está diminuído, sendo essa diminuição o mais frequente dos desvios do equilíbrio acidobásico, como, por exemplo, na cetoacidose diabética. RESPIRAÇÃO DE KUSSMAUL Respiração de Kussmaul é um padrão respiratório profundo e trabalhoso associado com acidose metabólica grave, particularmente com a cetoacidose diabética, mas também com a insuficiência renal. É uma forma de hiperventilação, que é qualquer padrão respiratório que reduz o [dióxido de carbono, co2] no sangue devido a um frequência ou profundidade maior de respiração. (CESPE - FUB - Enfermeiro) Um paciente de 34 anos de idade, diabético e hipertenso há quatro anos, apresentou quadro de redução do sensório o que fez sua família procurar o serviço médico. Tem diabetes de difícil controle e faz uso de insulina desde que foi diagnosticada a doença. Deu entrada no pronto socorro de um hospital com sintomatologia de cetoacidose diabética. Os exames laboratoriais evidenciaram leucocitose, hipocalemia, acidose, hiperglicemia e glicosúria. Tendo como referência o caso clínico apresentado acima, julgue os itens a seguir. Os sinais e sintomas esperados incluem: dor abdominal, poliúria, polidipsia, respiração de Kussmaul e hálito cetônico. 7
(CESPE - FUB - Enfermeiro) Um paciente de 34 anos de idade, diabético e hipertenso há quatro anos, apresentou quadro de redução do sensório o que fez sua família procurar o serviço médico. Tem diabetes de difícil controle e faz uso de insulina desde que foi diagnosticada a doença. Deu entrada no pronto socorro de um hospital com sintomatologia de cetoacidose diabética. Os exames laboratoriais evidenciaram leucocitose, hipocalemia, acidose, hiperglicemia e glicosúria. Tendo como referência o caso clínico apresentado acima, julgue os itens a seguir. Os sinais e sintomas esperados incluem: dor abdominal, poliúria, polidipsia, respiração de Kussmaul e hálito cetônico. Enfermeiro - Órgão: EBSERH - Hospital Universitário da Universidade Federal do Piauí - HU - PI - Banca: IADES - Ano: 2012 Um paciente de 25 anos consulta na emergência apresentando: desidratação, hiperglicemia, acidoses metabólica e cetonúria. Seu acompanhante informa que desde o dia anterior esse paciente não recebeu insulina por ter inalizado o frasco. O médico diagnosticou cetoacidose diabética (CAD). Nesse contexto hipotético, julgue os itens a seguir I - A diabete tipo 1 (DM1) caracteriza-se pela destruição progressiva das células B (Beta), levando à deiciência absoluta de insulina. II - A hipoglicemia pode ser assintomática ou apresentar convulsões nos casos mais graves. III - O frasco de insulina aberto não pode ser conservado em temperatura ambiente. IV - A aplicação de insulina de ação rápida não pode ser por via intramuscular. A quantidade de itens corretos é igual a a) 0 b) 1 c) 2 d) 3 e) 4 PRINCIPAIS DIFERENÇAS ENTRE OS DIABETES TIPO 1 E 2. Início usual = crianças e adolescentes ( tipo 1), maiores de 40 anos( tipo 2). Frequência relativa= 10%( tipo 1) e 90%( tipo 2). Tratamento medicamentoso= Insulina( tipo 1) e Hipoglicemiantes orais( tipo 2) Complicações agudas características= cetoacidose diabética ( tipo 1) e Síndrome hiperosmolar não- cetótica ( tipo 2). Peso usual ao diagnóstico = baixo( tipo1) e obesos( tipo2). 8
DIAGNÓSTICOS DO DIABETES Os sintomas clássicos do DM( poliúria, polidpsia e polifagia, associados à perda de peso) são bem mais característicos do diabetes tipo 1, no qual estão quase sempre presentes. A presença de obesidade não exclui, contudo, o diagnóstico. No diabetes tipo 2, cerca de 50% dos pacientes desconhecem ter a doença por serem assintomáticos, apresentando mais comumente sintomas inespecíficos, como tonturas, dificuldade visual, astenia e/ou cãibras. Vulvovaginite de repetição e disfunção erétil podem ser, também, os sintomas iniciais. Cerca de 80% dos pacientes têm excesso de peso. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL A glicemia de jejum representa forma mais prática de se avaliar o status glicêmico e dois valores maiores ou iguais a 126 mg/dl, obtidos em dias diferentes, são suficientes para se estabelecer o diagnóstico de diabetes mellitus. TESTE ORAL DE TOLERÂNCIA À GLICOSE Consiste, após a coleta da glicemia de jejum, na administração de 75g de glicose, dissolvidos em 250 a 300 ml de água. Duas horas após, colhe-se uma nova glicemia maior ou igual a 200 mg/dl. 9
HEMOGLOBINA GLICOLISADA É o produto da reação não-enzimática entre glicose e o grupo amino terminal de um resíduo de valina na cadeia beta da hemoglobina. A percentagem depende da concetração de glicose no sangue, da duração da exposição da Hb à glicose e do tempo de meia-vida dos eritrócitos( cerca de 120 dias). O valor de referência é de 4% a 6%. GLICOSÚRIA A pesquisa de glicose na urina tem baixa sensibilidade diagnóstica, uma vez que a glicosúria costuma surgir apenas com glicemias> 180 mg/dl. Além disso, podese ter glicosúria na ausência de diabetes mellitus: ex na gravidez, insuficiência renal crônica e etc. PRINCIPAIS OBJETIVOS DA TERAPIA NUTRICIONAL Manutenção da glicemia normal ou próximo do normal; Manutenção ou adequação do peso ideal; Prevenção e tratamento de complicações agudas e crônicas do diabetes; Demanda energética para atividades físicas. 10
OPÇÕES DE TRATAMENTO O tratamento inicial do DM tipo 2 consiste em seguir uma terapêutica nutricional apropriada, associada a mudanças no estilo de vida( exercícios, perda de peso, para de fumar etc.). Se o controle glicêmico permanece ou torna-se inalterado, os hipoglicemiantes orais devem ser usados. Classicamente,inicia-se com monoterapia. No entanto, a tendência atual é iniciar mais precocemente a terapia combinada. Quando a hiperglicemia ou sintomas não puderem ser controlados pelo uso combinado de duas ou três drogas orais, a insulinoterapia torna-se necessária. CARACTERÍSTICAS FARMACOCINÉTICAS DAS PRINCIPAIS INSULINAS HUMANAS RÁPIDA=INSULINA REGULAR ( PICO DE AÇÃO 2-3 H E DURAÇÃO EFETIVA DE 8-10 H) ULTRA-RÁPIDA= LISPRO, ASPART E GLULISINA ( PICO DE AÇÃO 30 MINUTOS A 1 HORA E DURAÇÃO EFETIVA 4-6 H). INTERMEDIÁRIA= NPH ( PICO AÇÃO 4-12 H E DURAÇÃO EFETIVA 12-18 H). LENTA= ULTRALENTA( PICO 10-16H E DURAÇÃO EFETIVA DE 18-24); GLARGINA, NÃO TEM PICO DE AÇÃO E DURAÇÃO EFETIVA DE 24 H. EFEITOS COLATERAIS DA INSULINA Hipoglicemia; Ganho de peso; Reações alérgicas 11
BIZU A glibenclamida Atua sobre as células beta do pâncreas estimulando a produção de insulina e consequentemente a normalização do metabolismo dos carboidratos. Metformina Diminui a absorção dos carboidratos a nível intestinal. Reduz a produção de glicose pelo fígado. O fígado utiliza parte da sua alimentação para fazer uma reserva de glicose HIPERGLICEMIA MATINAL EFEITO SOMOGYI= Consiste no aparecimento de hiperglicemia de rebote, consequente a liberação hormônios contra-reguladores, em resposta à hipoglicemia no meio da madrugada. QUEDA DOS NÍVEIS CIRCULANTES DE INSULINA = Mostra-se mais comum do que o efeito Somogyi e tem com tratamento aumento da dose noturna de insulina NPH. (CESPE - SEA - Enfermagem) Julgue os itens a seguir, relativos aos conhecimentos da enfermagem no diabetes melito. O diabetes melito é um distúrbio metabólico caracterizado por hiperglicemia e decorre da produção, secreção ou utilização deficientes de insulina, podendo ser provocado por fatores genéticos e(ou) ambientais. 12
(CESPE - SEA - Enfermagem) Julgue os itens a seguir, relativos aos conhecimentos da enfermagem no diabetes melito. O diabetes melito é um distúrbio metabólico caracterizado por hiperglicemia e decorre da produção, secreção ou utilização deficientes de insulina, podendo ser provocado por fatores genéticos e(ou) ambientais. FENÔMENO DO ALVORECER= Tem sido observado em até 75% dos diabéticos tipo 1, na maioria daqueles com diabetes mellitus tipo 2 e também em indivíduos normais. Caracteriza-se por uma redução da sensibilidade tissular à insulina entre 5 e 8 horas. Aparentemente é desencadeado pelos picos de hormônios do crescimento, liberado horas antes, no início do sono. PÉ DIABÉTICO Úlceras de pés e amputação de extremidades são as complicações mais graves.sua prevenção primária visa a prevenir neuropatia e vasculopatia. 13
ORIENTAÇÕES EDUCACIONAIS Examinar os pés diariamente; Avisar ao Enfermeiro se tiver calos, rachaduras, alterações de cor; Vestir sempre meias limpas e sem elástico; Nunca andar descalço mesmo em casa; Lavar os pés diariamente, com água morna e sabão. Evitar água quente. Secar bem os pés, especialmente entre os dedos Cortar as unhas de forma reta, horizontalmente; Não remover calos ou unhas encravadas em casa; procurar equipe de saúde para orientação. DIABETES MELLITUS GESTACIONAL É definido como intolerância à glicose de grau variável de intensidade, que apareceu ou é diagnosticada pela primeira vez na gravidez, podendo ou não persistir após o parto. Essa definição não exclui a possibilidade de que a intolerância à glicose tenha antecedido ou surgido concomitantemente com a gravidez. O DMG implica risco de morbidade e mortalidade elevadas, tanto para a mãe como para o feto. Dentre as alterações a mais evidencia a é macrossomia fetal ( peso maior ou igual a 4.000 g).é observado em até 30% dos casos e pode predispor à trauma obstétrico e distorcia de ombro, e o parto for por via transvaginal. 14
FATORES DE RISCO PARA DIABETES MELLITUS GESTACIONAL História familiar de diabetes ; História de morte fetal ou neonatal; Presença de hipertensão arterial ; Macrossomia ; Idade superior a 25 anos. (CESPE - CBM;DF - Enfermagem) Julgue os próximos itens, relativos ao cuidado de pacientes com diabetes melito. Indivíduos com tolerância à glicose diminuída, incluindo-se mulheres que tiveram diabetes gestacional, passam a ser classificados como portadores de diabetes do tipo 1 e raramente conseguem reverter esse quadro com medidas preventivas de mudança de estilo de vida. (CESPE - CBM;DF - Enfermagem) Julgue os próximos itens, relativos ao cuidado de pacientes com diabetes melito. Indivíduos com tolerância à glicose diminuída, incluindo-se mulheres que tiveram diabetes gestacional, passam a ser classificados como portadores de diabetes do tipo 1 e raramente conseguem reverter esse quadro com medidas preventivas de mudança de estilo de vida. 15
DIABETES INSÍPIDOS Diabetes insípidos é uma síndrome clinicamente caracterizada pela excreção de volume excessivo de urina diluída. Em adultos com ingestão irrestrita de líquidos, o olume urinário nas 24 horas tipicamente supera 45-50 ml/kg. O DI resulta de dois mecanismos principais: deficiência na síntese da arginina vasopressina(avp) também chamada hormônio antidiurético(adh) e diminuição da sensibilidade renal a esse hormônio. No primeiro caso, temos o chamado DI neurogênico, também dito central. Hipotalâmico, neuro-hipofisário. No segundo temos o DI nefrogênico ou não-responsivo à vasopressina. DIAGNÓSTICO DIABETES INSÍPIDUS Os principais sintomas são poliúria e polidipsia, que se manifestam durante o dia e à noite. O inicio da polaciúria é habitualmente abrupto apenas no DI central.nictúria está quase sempre presente nos pacientes com DI central e nefrogênico; muitas vezes, é o motivo que leva os pacientes a procurarem assistência médica. 16
Os pacientes com DI central congênito retêm alguma limitada capacidade de secretar ADH durante a desidratação grave e os sintomas de poliúria e polidipsia usualmente aparecem após o primeiro ano de vida, quando a demanda por água da criança é mais facilmente perceptível pelo adulto. Por isso não apresentam retardo mental. Em crianças maiores, o DI frequentemente causa enurese noturna. Surge após neurocirurgia ou TCE frequentemente evolui com uma resposta trifásica: 1 fase diminuição/ parada da produção do ADH, levando a poliúria e polidpsia acentuadas. 2- fase redução progressiva do volume urinário ( antidiurese), não responsiva à administração de líquidos, consequente a descarga de ADH pelos neurônios lesados 3- fase retorno ao quadro de DI centralgeralmente 10 a 14 dias após a cirurgia que pode ser transitória ou permanente, total ou parcial, na dependência da extensão da lesão. 17
O DI não relacionado à neurocirurgia ou TCE habitualmente é irreversível, mas há casos em que se observou remissão espontânea 8 anos após inicio do quadro. (CESPE - Petrobras) Com referência a distúrbios renais e urinários, julgue os itens que se seguem. Na poliúria, o volume de urina é desproporcional à ingestão de líquidos e ao padrão miccional normal. É característica da diabetes melito e raramente observada em casos de diabetes insípida. (CESPE - Petrobras) Com referência a distúrbios renais e urinários, julgue os itens que se seguem. Na poliúria, o volume de urina é desproporcional à ingestão de líquidos e ao padrão miccional normal. É característica da diabetes melito e raramente observada em casos de diabetes insípida. 18
(CESPE - CBM/DF - Enfermagem) Julgue os próximos itens, relativos ao cuidado de pacientes com diabetes melito. Pessoas com diabetes melito do tipo 1 apresentam, em decorrência da destruição das células betapancreáticas, deficiência absoluta de insulina, sendo, portanto, necessária a administração desse hormônio a essas pessoas para a prevenção da cetoacidose. (CESPE - CBM/DF - Enfermagem) Julgue os próximos itens, relativos ao cuidado de pacientes com diabetes melito. Pessoas com diabetes melito do tipo 1 apresentam, em decorrência da destruição das células betapancreáticas, deficiência absoluta de insulina, sendo, portanto, necessária a administração desse hormônio a essas pessoas para a prevenção da cetoacidose. (CESPE - SERPRO - Área Enfermagem do Trabalho) A utilização de diferentes vias para a aplicação de injeção é justificada pelo objetivo que se quer alcançar com a substância utilizada e pelas características do paciente. Em relação à administração de medicamentos por via parenteral, julgue os itens que se seguem. A aplicação de insulina intradérmica garante que sua absorção seja rápida. 19
(CESPE - SERPRO - Área Enfermagem do Trabalho) A utilização de diferentes vias para a aplicação de injeção é justificada pelo objetivo que se quer alcançar com a substância utilizada e pelas características do paciente. Em relação à administração de medicamentos por via parenteral, julgue os itens que se seguem. A aplicação de insulina intradérmica garante que sua absorção seja rápida. OBRIGADO! eltonchaves76@hotmail.com Facebook: Elton Rodrigues Chaves. 20