MATERNIDADE-ESCOLA ASSIS CHATEAUBRIAND Diretrizes assistenciais DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL
DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL Cecília Maria Pntes Francisc Edsn de Lucena Feitsa CONCEITO: Os tumres trfblástics gestacinais caracterizam-se pr blastmas riginads d tecid de revestiment das vilsidades criais (cit e sincicitrfblast) e que apresentam aspects degenerativs (hidrpsia d estrma) e prliferativs. Aparecem, geralmente, sb a frma de vesículas de diferentes tamanhs e que cntém, em seu interir, mair u menr quantidade de substancia sersa. FORMAS CLÍNICAS: Mla hidatifrme Mla cmpleta Mla parcial Mla invasra Cricarcinma Tumr trfblástic d síti placentári FATORES DE RISCO: Beta HCG > 100.000 mui/ml Duraçã da dença > 6 meses desde términ da gravidez antecedente Quimiterapia prévia Tumr trfblástic d síti placentári ESCORES DE RISCO DA FIGO (2001) Escre FIGO 0 1 2 4 Ida > Gestaçã anterir Mla Abrt a term Interval (meses) * < 4 7- > Beta < 1000 1000 >10.000 > 100.000 HCG 10.000 100.000 Tamanh Tu incluind 3 5 - - úter - Sití de metástase Pulmã, Baç, Rins T Céreb vagina G r, N. de metástases 0 1-4- > Falha da QT - - Drga única 2 u + drgas Ttal d Escre: 0 a 6 = Baix risc; 7 = Alt risc * Interval (em meses) entre fim da gravidez anterir e iníci da QT DIAGNÓSTICO: MEAC-UFC 2
CLÍNICO: Sinais e sintmas funcinais Hemrragia precce Crriment amarelad mesclad cm sangue Emissã de vesículas Dres abdminais e lmbares Sintmas gerais u tóxics Anemia Náuseas e vômits repetids Hiperêmese gravídica Cmprmetiment d estad geral Sinais Físics Aument exagerad d vlume abdminal Ausência de rechaç fetal u BCF Amleciment uterin exagerad Cistse variana uni u bilateral LABORATORIAL: Dsagem de beta-hcg Fundamental tant para cmprvar diagnóstic cm para acmpanhament pós-mlar. Ultrassngrafia Métd prpedêutic mais prátic e eficiente para cnfirmar diagnóstic de dença trfblástica gestacinal. Há necessidade de descriçã detalhada d úter, cnteúd intrauterin e anexs. Diagnóstic diferencial: Abrtament 1º. trimestre Prenhez ectópica Patlgias cervicais hemrrágicas cincidentes cm a gestaçã TRATAMENTO - Antes d esvaziament uterin slicitar: Hemgrama cmplet, Tipagem sanguínea, Beta HCG, Rai X de Tórax, Ultrassngrafia pélvica e transvaginal. ESVAZIAMENTO UTERINO - Preparaçã cervical, dilataçã e curetagem uterina Até 12 semanas de gestaçã u fund uterin à meia distância entre a sínfise e a cicatriz umbilical Clcar 02 cmprimids de misprstl de 200mcg em fund de sac vaginal e após 4 a 6h prceder a curetagem cm AMIU na EMERGÊNCIA. OBS Nã há necessidade de expulsã d material intra-uterin, apenas dilataçã d cl. 13 a 20 semanas u fund uterin acima da metade da distância entre a sínfise e a cicatriz umbilical Clcar 01 cmprimid de misprstl em fund de sac vaginal e realizar Vácu-aspiracã, após 6h, n CENTRO CIRÚRGICO. Durante prcediment cirúrgic utilizar citcina e mantê-la pr 24h. Acima de 20 semanas Utilizar 200mcg de misprstl vaginal até que surja STV. Em seguida iniciar infusã de citcina até expulsã substancial da mla e reduçã d vlume uterin, quand se prcederá a vácu-aspiraçã reduzind assim risc de perfuraçã. OBS: Mulheres cm úter de vlume 600cm 3 u riundas d interir d estad, devem realizar USG de cntrle 48h após esvaziament uterin. Nas utras situações realizar USG cntrle depis de 1 a 2 semanas. MEAC-UFC 3
Métd de Krause e histertmia (curetagem a céu abert) Métds de exceçã. SEGUIMENTO: Exame pélvic: intervals semanais/quinzenais/mensais até a remissã seguind cntrle d beta HCG. Dsagem de beta HCG Intervals semanais até bter três dsagens cnsecutivas negativas. A expectativa de remissã espntânea nã deve ultrapassar it semanas. Interval quinzenal Uma dsagem Mensal Até cmpletar 6 meses após 1º. resultad negativ quand huver remissã espntânea e de um an se a paciente fi submetida à quimiterapia. Rx de tórax Mensal até a remissã da dença Anticncepçã Deve ser instituída imediatamente após esvaziament uterin. Dá-se preferência as anticncepcinais rais cmbinads. Expectativa de cura espntânea enquant se mantiver curva regressiva das dsagens de beta HCG. Ocrrend nivelament u elevaçã ds níveis de beta HCG u surgind metástases deve ser iniciad tratament quimiterápic. REMISÃO ESPONTÂNEA: 70% ds cass curam-se espntaneamente; s restantes evluem para as frmas invasras. Cnsidera-se remissã espntânea quand: Níveis de beta HCG descrescerem prgressivamente e negativarem Invluçã uterina e imediata cessaçã da hemrragia Invluçã da cistse variana Ausência de metástases u infiltraçã mimetrial Rápida melhra d estad geral QUIMIOTERAPIA Prfilática - pde ser empregada ns cass de mla hidatifrme cmpleta, de risc, nas pacientes cuj seguiment se mstre imprvável e em particular quand apresentar as seguintes situações: Cistse variana > 6 cm Idade materna superir a 40 ans ESQUEMAS Únic Beta HCG > 100.000 mui/ml antes d esvaziament uterin Úter grande para idade gestacinal Laud Histpatlógic: Trfblast cmpact, infiltraçã linfplasmcitária e depósit fibrinóide escass u ausente; na classificaçã de Hertig e Mansell ptencialmente maligna. Observar interval, entre as séries, mínim de 7 dias e máxim de 14 dias. A fim de 4 séries nã crrer remissã está indicad pliquimiterapia. Mettrexat (MTX 50mg/m 2 ) cm resgate flínic esquema de preferência Actinmicina D Ns cass de cmprmetiment hepátic Pliquimiterapia MEAC-UFC 4
EMA-CO (Etpside + Mettrexat + Actinmicina-D + Ciclfsfamida + Oncvin) HISTERECTOMIA PROFILÁTICA: Idade > 40 ans Multíparas u tend pel mens três filhs cm dificuldade de acmpanhament clínic Cists tecaluteínics vlumss, bilaterais assciad a úter grande Nã desejsas de prcriar Dença trfblástica resistente à quimiterapia Hemrragias de repetiçã e incercível Invasã mimetrial avaliada atualmente principalmente através da Dpplervelcimetria Perfuraçã uterina pela tumracã ESTADIAMENTO CLÍNICO-PATOLOGICO Estági I- Dença limitada a úter A- Dença limitada a úter sem fatr de risc B- Dença limitada a úter cm um fatr de risc C- Dença limitada a úter cm dis fatres de risc Estági II- Tumr trfblástic gestacinal ultrapassa s limites d úter, prém, cnfinad às estruturas genitais A- Envlve estruturas genitais sem fatr de risc B- Envlve estruturas genitais cm um fatr de risc C- Envlve estruturas genitais cm dis fatres de risc Estági III- Tumr trfblástic gestacinal (TTG) se estende as pulmões cm u sem envlviment cnhecid d trat genital A- TTG se estende as pulmões cm u sem envlviment d trat genital e sem fatres de risc B- TTG se estende as pulmões cm u sem envlviment d trat genital e cm um fatr de risc C- TTG se estende as pulmões cm u sem envlviment e cm dis fatres de risc Estági IV- Metástases em qualquer lcalizaçã A- Metástases sem fatres de risc B- Metástases cm um fatr de risc C- Metástases cm dis fatres de risc MEAC-UFC 5