PACIENTES COM DEFICIENCIA INTELECTUAL ESPECTRO AUTÍSTICO E O FAZER MUSICAL: UMA ASSOCIAÇÃO POTENCIALMENTE TRATÁVEL COM RARO DIAGNÓSTICO Mirna Rosangela Barboza Domingos 1, Elaine K 2. e Márcio Andrian 3. Equipe de profissionais da Apae Fco. Morato 4 O trabalho de Musicoterapia aqui descrito,acontece desde fevereiro de 2006, a partir do Projeto subsidiado pelo Banco Santander.O projeto compreende o trabalho de Musicoterapia e Neuropediatria. O local de atendimento é a APAE Associação de Pais e Amigos dos Excepcionais - de Francisco Morato. As crianças selecionadas apresentam Paralisia Cerebral e associação com espectro autístico e Deficiência Intelectual. Além dos distúrbios motores, em graus e formas variados, há um déficit acentuado na linguagem oral, interação e comunicação com o mundo ao redor. O trabalho de Musicoterapia acontece uma vez por semana e em alguns casos, duas vezes. O atendimento é feito individualmente, há apenas uma dupla. (com os pacientes até cinco anos). A partir dos seis anos, quando são encaminhados para a escola especializada da Instituição, são acompanhados conforme a necessidade de adaptação do mesmo: individual, em dupla ou em classes com até 10 participantes, junto com a professora de classe. O processo musicoterapêutico com as crianças iniciou se a partir dos dados colhidos no prontuário, entrevistas com a mãe e/ou responsável e na discussão com a equipe interdisciplinar Apresentamos aqui a fundamentação teórica, os objetivos, método, resultado e conclusões destes dois anos de trabalho com as crianças de 0 à 5 anos atendidas que estavam no cadastro da instituição à espera de uma vaga para serem inseridas no programa de estimulação. As entrevistas com os pais e o acompanhamento com o neurologista infantil corroboram a importância do fazer musical e o a modificação na qualidade de vida das crianças e seus familiares. O Santander ampliou o convenio para a continuidade do projeto por mais um ano devido aos resultados obtidos com o trabalho desenvolvido nessa Instituição. Palavras Chave: Neuromusicologia; Musicoterapia; Neurologia 1 Musicoterapeuta - APAE de Francisco Morato.Coordena o Programa: Coral Cênico Poesia e Harmonia (coro terapêutico) onde o foco principal é a inclusão. Atende a escola de especializada e as famílias. - APAE de São Paulo - Departamento de Arte Cultura e Esporte desde 2005 no programa de Inclusão pela Arte onde ministra oficinas de desenvolvimento da musicalidade com crianças e jovens e adultos. 2 Musicoterapeuta e psicomotricista - APAE de Francisco Morato. Trabalha no Núcleo de Estimulação da Primeira Infância NEPI do qual o Projeto subsidiado pelo Banco Santander faz parte. Além dos atendimentos de Musicoterapia também ministra oficinas de musicoterapia com os pais. 3 Médico neurologista infantil, mestrando na UNIFESP E.P.M. professor e médico neurologista infantil, trabalha na APAE de Francisco Morato no Projeto subsidiado pelo Banco Santander, atende crianças do NEPI e acompanha as crianças que já passaram. 4 Adriana S. Amarantes (Pedagoga pós graduada em Educação Especial), Benigna A Siqueira (Pedagoga, Mestre em educação), Carolina G. Yuki ( Fonoaudióloga/pós graduada em síndromes), Elizabeth da Luz Dártora (assistente social), Geandra Amadeo (terapeuta ocupacional,pós graduada em neurologia), Jeane Mary M. Andrade (psicóloga), Luciana S. Campelo (fisioterapeuta pós graduada em neurologia) e Maria J. R. Gaspar (psicóloga)
O trabalho de Musicoterapia aqui descrito,acontece desde fevereiro de 2006, a partir do Projeto elaborado pela equipe de profissionais da APAE de Francisco Morato e apoiado financeiramente pelo Banco Santander, através de doação via Funcad.O projeto compreende o trabalho de Musicoterapia e Neuropediatria. O local de atendimento é a APAE Associação de Pais e Amigos dos Excepcionais de Francisco Morato. As crianças selecionadas apresentam Paralisia Cerebral e associação com espectro autístico e Deficiência Intelectual. Além dos distúrbios motores, em graus e formas variados, há um déficit acentuado na linguagem oral, interação e comunicação com o mundo ao redor. O trabalho de Musicoterapia acontece uma vez por semana e em alguns casos, duas vezes atendimento é feito individualmente, há apenas uma dupla. (com os pacientes até cinco anos). A partir dos seis anos quando são encaminhados para a escola especializada da Instituição são acompanhados conforme a necessidade de adaptação do mesmo: individual, em dupla ou em classes com até 10 participantes, junto com a professora de classe. O processo musicoterapêutico com as crianças iniciou se a partir dos dados colhidos no prontuário, entrevistas com a mãe e/ou responsável e na discussão com a equipe interdisciplinar. Apresentamos aqui a fundamentação teórica, os objetivos, método, resultado e conclusões destes dois anos de trabalho com as crianças de 0 à 5 anos atendidas. Estas estavam no cadastro da instituição à devido a ausência de vagas, tinham sido encaminhadas para os recursos da comunidade. Entretanto como estes são precários e muitos inexistentes as crianças permaneceram sem nenhum atendimento. As entrevistas com os pais e o acompanhamento com o neurologista infantil corroboram a importância do fazer musical e a modificação na qualidade de vida das crianças e seus familiares. É importante ressaltar que os investimentos da parceria foram ampliados para a continuidade do projeto por mais um ano (o contrato inicial era de um ano) devido aos resultados obtidos com o trabalho desenvolvido nessa organização. - Fundamentação Teórica Autismo é hoje definido como conjunto de sintomas que podem estar presentes em diversas doenças. O termo correto usado para essas enfermidades é o genérico doenças com espectro autista (TEA). No autista (F.84.0 - CID- 10) a estrutura interna de linguagem está alterada e a externa distorcida inferindo no domínio da linguagem verbal
(registro e estruturação de códigos), enquanto processo cognitivo. Sabe-se que muitas condições patológicas podem se associar ao TEA. Estima-se que a incidência de paralisia cerebral em pacientes com TEA seja próximo de 2,9/100. Há poucos estudos mostrando a verdadeira incidência desta associação em crianças institucionalizadas, sua evolução clínica, transtornos familiares associa dos e tratamento realizado. O tratamento deve-se a diversos profissionais e envolve diversas especialidades. Conforme Sa, Craveiro A música no contexto musicoterápico abrange não somente objetos sonoros e musicais, mas também uma variedade de outros signos.... Dela emergem formas, cores, intensidades, temporalidades, gestos, movimentos, imagens, pensamentos, palavras... Assim, em Musicoterapia, consideramos que "o objeto da música não se restringe ao som, mas a uma cadeia sígnica que tem, entre outros, o som por motor".as pesquisas no trabalho de musicoterapia aplicada ao autismo corroboram ser este o caminho como primeira maneira de aproximação com o autista possibilitando -lhe a abertura de canais de comunicação. As pesquisas no trabalho de musicoterapia aplicada ao autismo corroboram ser este o caminho como primeira maneira de aproximação com o autista possibilitando -lhe a abertura de canais de comunicação. Quanto ao tratamento clínico, recentes trabalhos têm demonstrado a eficácia e tolerabilidade do uso de rispiridona no tratamento do TEA. Está comprovado que quando comparado ao placebo, a risperidona é significativamente mais efetiva em melhorar o comportamento de auto e heteroagressão, bem como os sintomas de hiperatividade e comportamentos repetitivos. - Objetivos específicos - Utilizar a música em Musicoterapia a fim de abrir um canal de comunicação reorganizando, re-estruturando, desenvolver organizar e estruturar a comunicação através do fazer sonoro musical e auxiliar na interação com o meio. - Tratamento clínico com risperidona em crianças previamente selecionadas, com a associação definida de paralisia cerebral e espectro autista. Para definir paralisia cerebral foram utilizados os critérios clínicos de classificação motora funcional, além de exames de neuroimagem como tomografia de crânio e ressonância nuclear magnética. Para definir autismo foram utilizados os critérios clínicos através do DSM IV. Foram aplicados a seguir questionários com os pais para identificar modificação do meio e a inclusão social do paciente e sua família. - Método
Seguimento clínico em ambulatório de neurologia infantil e atendimento de musicoterapia da APAE de Francisco Morato estimulando o paciente a participar do universo sonoro e musical, considerando suas características individuais e culturais.. Entre as 90 crianças atendidas, 5 apresentaram os critérios de seleção para a associação entre autismo e paralisia cerebral. Todas as crianças foram seguidas por no mínimo 1 ano, sendo tratadas com a risperidona logo após o diagnóstico clínico, sendo inseridas em musicoterapia junto a outras crianças, com mudanças específicas logo após o tratamento clínico ser iniciado. -Resultados Há uma assimilação por parte do paciente das ocorrências no setting musicoterápico e, consequentemente, uma aproximação do paciente com a Música (enquanto Arte), possibilitando uma maior comunicação através dos signos sonoros e musicais. Isto influencia todas as outras formas de comunicação, melhorando sua qualidade de vida e sua inclusão social. O relatório evolutivo e os depoimentos dos familiares corroboram a importancia do fazer musical nessa população. Todas as crianças seguidas demonstraram melhora clínica em agressividade, convivência social, habilidade de comunicação, tolerância a permanência em sala de aula. - Conclusões Observa-se que, quanto mais o paciente se aproxima do universo artístistico (Música), mais ele demonstra "melhoras" em vários outros níveis (expressão, criatividade, flexibilização, organização, comunicação, linguagem, sociabilização, etc.). O tratamento clínico corroborou no tratamento musicoterápico, tornando as crianças identificadas melhor preparadas para a convivência social. Pacientes com associação entre paralisia cerebral e espectro autista devem ser identificados e tratados prontamente quando reconhecidos. É provável que esta associação apresente maior incidência em crianças institucionalizadas, sendo, portanto necessário o uso de identificadores precoces nestes locais para melhora clínica e de socialização do paciente.
ANEXO 1 REGISTRO DAS ENTREVISTAS FEITAS COM AS MÃES E/OU RESPONSÁVEIS EM RELAÇÃO AOS RESULTADOS DO TRABALHO DE MUSICOTERAPIA As mães relatam a importância da Musicoterapia no desenvolvimento global dos filhos, a maioria das entrevistadas destacaram a estimulação da atenção e concentração, que antes do trabalho de Musicoterapia era muito prejudicada, os resultados com relação à fala e linguagem também foi evidenciado pelas mães como um dos aspectos relevante desenvolvido, bem como a comunicação (manifestação das necessidades e desejos da criança), é entendido pela família e neste sentido há uma grande contribuição para as aquisições da criança, pois ela se faz entender e entende situações vividas diariamente. Segundo as mães e/ou responsáveis, as crianças manifestam desejo e alegria na exploração dos instrumentos musicais e na escuta de sons e músicas diversas, reconhecem os instrumentos no seu dia-a-dia, fazendo os movimentos correspondentes a cada instrumento, isto é, há uma associação e relação rápida, evidenciando o quanto a musicoterapia ativa e estimula a memória. As entrevistadas avaliaram também com uma notação numérica, a evolução das crianças nos aspectos: cognitivo, social e afetivo. RESULTADOS OBTIDOS COM AS CRIANÇAS QUE PASSARAM PELO PROCESSO DE MUSICOTERAPIA DESDE DE FEVEREIRO DE 2006 Estimulação- Fase I Estimulação- Fase II Estimulação Fase- III * Avaliação e seleção * Avaliação e seleção * Avaliação e seleção de bebês para o das crianças para o das crianças para o atendimento de atendimento de atendimento de Musicoterapia; Musicoterapia; Musicoterapia; * Relaxamento *Aprendizagem das * Integração entre o corporal; grupo a partir do fazer * Emissões vocais musical, estabelecendo (laleos estimulados um relacionamento pelos sons e músicas; * Evolução na exploração espontânea dos instrumentos musicais; * Atenção às melodias e ritmo trabalhados, interagindo cada vez melhor e integrando os movimentos aos sons, percebendo a relação existente; * Expressão do interesse pela escuta timbrística dos instrumentos musicais; * Os bebês com limitação motora tem manifestado o desejo de pegar os instrumentos musicais; * Movimentos dos palavras contidas em músicas trabalhadas; * Percepção auditiva a partir da vibração e prazer da criança portadora de deficiência auditiva associada; * Desejo de ficar em pé para tocar (crianças que não andavam ainda); * Socialização entre as crianças que fazem parte do grupo, interação no tocar junto; *Diminuição das estereotipias; atenção e concentração a partir da escuta e do fazer musical; *Acompanham os elementos musicais trabalhados (ritmo, intensidade e melodia); * As maioria das harmonioso; * Melhora na atenção e concentração a partir da escuta e do fazer musical; percepção do ritmo e melodia e intensidade; * Percepção global do próprio corpo; * As crianças apresentam excelente memória musical; * Diminuição de ansiedade e agressividade que algumas crianças apresentavam; * As crianças do grupo de Estimulação III apresentam boa interação grupal a partir
bebês conduzidos pela musicoterapeuta como chocoalhar, bater e raspar, tem resultado em uma grande satisfação dos mesmos, que demonstram sorrindo, relaxando os membros superiores e inferiores e em alguns momentos apresentam movimentos espontâneos; *Todos os bebês atendidos têm evoluído na percepção dos sons executados lateralmente e acompanham a fonte sonora no espaço físico da sala de atendimento. Alguns conseguem imitar e sincronizar com a mt, compartilhando do mesmo instrumento musical, tendo uma expressão integrada- o tocar com o outro. * A partir de 2007, os bebês começaram a apresentar maior autonomia ao explorar os instrumentos musicais por já terem com conhecido e vivenciado a exploração durante os atendimentos do ano de 2006; * Relaxamento e calma de bebês com ansiedade, facilitando a estimulação da fisioterapeuta; * Melhora do controle de partes do corpo a partir da vibração sonora (crianças com paralisia cerebral); * Associação auditivovisual; * Construção da percepção do esquema corporal a partir da escuta; crianças conseguem perceber o ritmo de músicas ouvidas e fazem movimentos corporais correspondentes aos ritmos ouvidos. Algumas crianças também estão emitindo sons de vogais e palavras isoladas a partir dos estímulos sonoros em intensidades diferentes, são crianças que ainda não possuem a linguagem verbal bem adquirida; linguagem oral, desenvolvendo uma imagem corporal positiva a partir da exploração instrumental; * O tocar tem possibilitado com estas crianças o desenvolvimento de sua coordenação motora global, movimento espontâneo, autoimagem positiva centrada em seus movimentos corporais, autonomia, iniciativa, maior concentração, organização espaçotemporal, atenção à formas e cores presentes nos instrumentos musicais e expandindo-se para os brinquedos; * Melhora da atenção e concentração ao final da sessão; * Conquista da segurança em relação aos sons (crianças que antes tinham medo de alguns sons); busca e contato afetivo com a mt: *Utilização também dos instrumentos musicais como brinquedo (desenvolvimento do jogo simbólico, do fazer e da escuta musical, conseguem imitar, sincronizar e compartilhar instrumentos. Houve aquisição da autonomia, criam e recriam sons, ritmos e melodias com o auxílio da musicoterapeuta; * Este grupo tem desenvolvido bastante o aspecto cognitivo e o aspecto socialcompartilhando os instrumentos, cantando, movimentando-se, tocando corporalmente no outro e em si; * Canto pelas crianças de trechos de músicas; autonomia para expressar sentimentos e desejos; *desenvolvimento de muitos elementos de interação musical, há momentos que lembram de canções aprendidas e começam a cantar, outras vezes a mt traz canções já trabalhadas e complementa com novas melodias, e as mesmas acompanham ritmicamente e gestualmente; *Desenvolvimento do esquema corporal a partir do fazer musical; *Desenvolvimento da atenção a toda sonoridade, tanto do ambiente que as cerca e dos sons trabalhados nos atendimentos e conseguem dar significado a esses sons e nomeá-los; * Diálogo sonoro a partir da imitação; * Foi constatado com as crianças que estão nesta fase um desenvolvimento muito
* Desenvolvimento do movimento voluntário dos instrumentos musicais e inibição do reflexo; * Bebê mais comprometido responde as estimulações sonoras e consequentemente, possibilitou suas respostas às demais áreas terapêuticas como: Fisio, Fono e T.O; * Alguns bebês sentem a proteção a partir do embalo do acalanto. * Duas altas de bebês em fevereiro de 2007 importante nesta fase); * Interação com o outro a partir da escuta e fazer musical; imitação a partir do fazer musical (aspecto importante no processo de aprendizagem); * Duas crianças desta fase apresentaram evolução muito satisfatória e obtiveram alta em dezembro de 2007. expressivo, no qual podemos destacar: interação e socialização entre os grupos, aumento da atenção e concentração, esquema corporal, memorização de sons e músicas, desenvolvimento da capacidade para criar sons e movimentos, melhoraram a qualidade no diálogo sonoro, possibilitando melhor a aquisição da linguagem verbal e gestual, ampliando as formas de comunicação de cada criança; * As crianças estão conseguindo acompanhar ritmo e melodia gravadas. As crianças que estão na escola especializada da organização estão sendo integradas ao grupo, com reflexo na vida cotidiana de seus familiares com a melhora no convívio social, desenvolvimento cognitivo e na auto-expressão. Todas participam de sessões de musicoterapia junto com os colegas de sala e a professora de sala. ANEXO 2 ENCONTRO DIRECIONADO AOS PROFESSORES E FUNCIONÁRIOS Este trabalho objetivou o conhecimento aos professores e demais funcionários sobre o que é cada área da equipe terapêutica, como realiza os trabalhos e a importância para o desenvolvimento das crianças avaliadas, acompanhadas e matriculadas na Apae. E neste encontro houve a explanação da área de Musicoterapia. Este conhecimento possibilitou o entendimento e colaboração, principalmente dos professores para seguirem as orientações da musicoterapeuta e a estimulação das crianças com a escuta e o fazer musical acontecer no contexto de sala de aula também, porém com objetivos pedagógicos. Conclusão: A partir das constatações descritas no quadro e observações abaixo, podemos afirmar a importância do trabalho nesta instituição, atendendo o público atual. Crianças com Diagnóstico de Paralisia Cerebral e Desordem do Expectro Autista, apresentam a necessidade inicial, principalmente de ser estimulada com Musicoterapia. Existem artigos
internacionais dizendo que o atendimento de Musicoterapia é altamente recomendável nestes casos. Durante as orientações dadas às famílias, é relatado por elas o prazer das crianças em relação à estimulação musicoterapêutica. As famílias conseguem perceber o desenvolvimento dos filhos, principalmente a partir da expressão vocal, facial e corporal, o prazer demonstrado ao entrar no atendimento, a atenção e concentração, o comportamento que se modifica. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS BEE,Helen - "A Criança Em Desenvolvimento" ed. Harbra - 1984 BRUSCIA,K. Definindo Musicoterapia Enelivros - 2000 CID - 10 DOMINGOS,Mirna - "Musicalização Infantil" - Playmusic, ano 03; 1998;nº 20. - "Musicalização Infantil" - Playmusic, ano 03; 1998;nº 23. - relatório evolutivo dos atendimentos de musicoterapia no período de fevereiro de 2006 a agosto de 2008 FONSECA,Vítor da Psicomotricidade ed. Martins Fontes, 1983. GARCIA, Kajfes Elaine relatório evolutivo dos atendimentos de musicoterapia no período de agosto de 2006 a agosto de 2008 WILLENS,Edgar - " Las Bases Psicológicas De La Educação Musical" Ed.Paidós SWANWICK,Keith Ensinando música musicalmente ed.moderna SA,Leomara Craveiro de - A teia do tempo nos processos de comunicação do autista:música e musicoterapia - dissertação de mestrado - PUCSP 2002 O SHEA M.Cerebral Palsy. Semin Perinatol 2008. Feb; 32(1):35-41 Kielinen M, et all. Associated medical disorders and disabilities in children with autistic disorder: a population-based study. Autism 2004;49(8):49-60.