ANA PAULA ALBUQUERQUE GONÇALVES PERCEPÇÃO DO ENFERMEIRO FRENTE À HIPOTERMIA NO PÓS-OPERATÓRIO

ANA PAULA ALBUQUERQUE GONÇALVES PERCEPÇÃO DO ENFERMEIRO FRENTE À HIPOTERMIA NO PÓS-OPERATÓRIO Guarulhos 2017

ANA PAULA ALBUQUERQUE GONÇALVES PERCEPÇÃO DO ENFERMEIRO FRENTE À HIPOTERMIA NO PÓS-OPERATÓRIO Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Faculdade Anhanguera como requisito parcial para a obtenção do título de graduado em Enfermagem. Orientadora: Prof.ª Clarice Denobi Guarulhos 2017

ANA PAULA ALBUQUERQUE GONÇALVES PERCEPÇÃO DO ENFERMEIRO FRENTE À HIPOTERMIA NO PÓS-OPERATÓRIO Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Faculdade Anhanguera como requisito parcial para a obtenção do título de graduado em Enfermagem. BANCA EXAMINADORA Prof(ª). Titulação Nome do Professor(a) Prof(ª). Titulação Nome do Professor(a) Prof(ª). Titulação Nome do Professor(a) Guarulhos, 5 de dezembro de 2017.

Dedico este trabalho aos meus filhos que são o meu orgulho, a razão da minha vida.

AGRADECIMENTOS Agradeço primeiramente a Deus que me concedeu saúde, força e disposição, sem Ele nada disso seria possível. Agradeço a esta Instituição de ensino, seu corpo docente, a nova coordenadoria que me deram a oportunidade de vislumbrar um futuro melhor. Aos meus familiares, em especial aos meus queridos filhos, Caroline Albuquerque, Phillipe Albuquerque e Giovanna Albuquerque, pela paciência, pelo amor carinho e apoio incondicional. E a todos que direta ou indiretamente contribuíram para minha formação, em especial a amiga Rosana Camargo, o meu muito obrigado.

GONÇALVES, Ana Paula Albuquerque. Percepção do enfermeiro frente à hipotermia no pós-operatório. 2017. 32 folhas. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Enfermagem) Faculdade Anhanguera, Guarulhos, 2017. RESUMO Este estudo teve como objetivo identificar através de uma revisão bibliográfica a regulação da temperatura corporal frente à hipotermia no pós-operatório. A seleção dos artigos foi realizada nas bases de dados eletrônicos: Scientific Eletronic Library Online (SCIELO), Literatura Latino-americano em Ciências da Saúde (LILACS) e Biblioteca Regional de Medicina (BIREME), indexados no período de 2003 a 2017. Através deste estudo verificou-se que a hipotermia é um quadro apresentado pela maioria dos pacientes cirúrgicos. A diminuição da temperatura corporal durante o ato cirúrgico é um problema comum e usualmente pouco diagnosticado por ser a monitorização da temperatura pouco realizada, sendo uma complicação frequente em qualquer tipo de cirurgia. Os dispositivos de aquecimento garantem um cuidado seguro e de qualidade, prevenindo a hipotermia durante a cirurgia. Através das revisões realizadas constatou-se que o aquecimento do paciente antes da indução anestésica provoca aquecimento dos tecidos periféricos reduzindo a hipotermia, e que as mantas térmicas estão entre os dispositivos mais eficazes no controle da hipotermia. Através da SAEP, o enfermeiro proporciona uma assistência integral e individualizada, produzindo uma assistência planejada, tornando o serviço de enfermagem organizado. Ao enfermeiro compete o planejamento e a implementação de intervenções efetivas que acarretam a prevenção e/ou tratamento da hipotermia e consequentemente a redução das complicações associadas, sendo importante implementar programas de capacitação técnico científicas no centro cirúrgico, para que os profissionais envolvidos possam aprofundar seus conhecimentos, atualizá-los para assim poderem desenvolver as habilidades necessárias para promover, prevenir, diagnosticar, tratar e avaliar a hipotermia. Palavras-chave: Enfermagem Perioperatória; Sistematização da Assistência de Enfermagem Perioperatória; Hipotermia.

GONÇALVES, Ana Paula Albuquerque. Nurses' perception of postoperative hypothermia. 2017. 32 folhas. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Enfermagem) Faculdade Anhanguera, Guarulhos, 2017. ABSTRACT This study aimed to identify through a bibliographic review the regulation of body temperature against hypothermia in the postoperative period. The selection of articles was carried out in the electronic databases: Scientific Electronic Library Online (SCIELO), Latin American Literature in Health Sciences (LILACS) and Regional Medicine Library (BIREME), indexed in the period from 2003 to 2017. Hypothermia is a condition presented by the majority of surgical patients. The decrease in body temperature during surgery is a common problem and is usually poorly diagnosed because poorly performed temperature monitoring is a frequent complication in any type of surgery. Heating devices ensure safe and quality care, preventing hypothermia during surgery. Through the performed revisions, it was verified that the heating of the patient before anesthetic induction causes heating of the peripheral tissues reducing hypothermia, and that the thermal blankets are among the most effective devices in the control of hypothermia. Through SAEP, the nurse provides a comprehensive and individualized care, producing a planned care, making the nursing service organized. The nurse is responsible for the planning and implementation of effective interventions that entail the prevention and / or treatment of hypothermia and consequently the reduction of the associated complications, and it is important to implement scientific technical training programs in the surgical center so that the professionals involved to deepen their knowledge, to update them so they can develop the skills needed to promote, prevent, diagnose, treat and evaluate hypothermia. Key-words: Perioperative Nursing; Systematization of Perioperative Nursing Care; Hypothermia.

LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1 Regulação da Temperatura Corporal... 13 Figura 2 Processos de controle da temperatura corporal... 14 Figura 3 Mecanismos de perda de calor no perioperatório... 17

LISTA DE QUADROS Quadro 1 - Achados clínicos na hipotermia...16 Quadro 2 - Principais medidas ativas de aquecimento...20 Quadro 3 - Diagnóstico, resultados e intervenções de enfermagem...27

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS AORN C COFEN NANDA PE SAE SAEP SNC SO SOBEC SRPA UCC VPO Association of perioperative Registered Nurses Celsius Conselho Federal de Enfermagem North American Nursing Diagnosis Processo de Enfermagem Sistematização da Assistência de Enfermagem Sistematização da Assistência de Enfermagem Perioperatória Sistema Nervoso Central Sala Operatória Sociedade Brasileira de Enfermagem em Centro Cirúrgico Sala de Recuperação Pós-Anestésica Unidade de Centro Cirúrgico Visita Pré-Operatória

SUMÁRIO INTRODUÇÃO...11 1 HIPOTERMIA NO PACIENTE CIRÚRGICO...13 2 MÉTODOS DE AQUECIMENTO UTILIZADOS PARA O TRATAMENTO DA HIPOTERMIA...19 3 O ENFERMEIRO FRENTE À HIPOTERMIA NO PACIENTE CIRÚRGICO...23 CONSIDERAÇÕES FINAIS...29 REFERÊNCIAS...30

11 INTRODUÇÃO A abordagem deste estudo compreende o conceito de temperatura, os processos de controle da temperatura corporal, a hipotermia no paciente cirúrgico e métodos de aquecimento utilizados, medidas profiláticas para controle da hipotermia desde a chegada do paciente no centro cirúrgico até o momento de sua alta e as ações de enfermagem frente à hipotermia no paciente cirúrgico. A hipotermia é evento comum em pacientes submetidos ao procedimento anestésico cirúrgico, ocorrendo principalmente devido à ação dos anestésicos, a baixas temperaturas das salas cirúrgicas, ocasionadas pelo ar condicionado, a antissepsia da pele com agentes químicos frios, a qual geralmente é realizada com o paciente totalmente descoberto. O interesse por esse estudo surgiu mediante a prática cotidiana vivenciada durante o exercício da função em uma unidade de centro cirúrgico, onde grande parte dos pacientes cirúrgicos são acometidos pela hipotermia, fato que despertou o interesse pelo tema. É observado por muitas vezes na prática cotidiana vivenciada durante o exercício da função em uma unidade de centro cirúrgico que, o enfermeiro responsável pela unidade, desconhece os meios de aquecimento e em quais momentos o mesmo deve ser aplicado para um melhor conforto e para evitar complicações ao paciente. Qual é o conhecimento do profissional enfermeiro em relação ao controle da hipotermia nos pacientes cirúrgico no pós-operatório? Este estudo tem como objetivo geral identificar através de uma revisão bibliográfica a regulação da temperatura corporal frente à hipotermia no pósoperatório e como objetivos específicos identificar a relação entre a temperatura corporal e a temperatura da sala cirúrgica; identificar as medidas que podem ser adotadas na sala de cirurgia para prevenção da hipotermia e descrever os cuidados de enfermagem para prevenção da hipotermia no paciente cirúrgico. Estudo descritivo de caráter exploratório através de uma revisão sistemática da literatura e artigos identificados, permitindo assim um aprofundamento sobre o tema. A seleção dos artigos foi realizada nas bases de dados eletrônicos: Scientific Eletronic Library Online (SCIELO), Literatura Latino-americano em Ciências da Saúde (LILACS) e Biblioteca Regional de Medicina (BIREME). Para obtenção dos

12 artigos foram utilizadas as seguintes palavras-chave: enfermagem perioperatória, sistematização da assistência de enfermagem perioperatória, hipotermia. O critério de inclusão foi buscar pesquisas de autores que abordem a referida temática. Esta revisão adotou os seguintes passos: levantamento da literatura relacionada à temática; realização das seleções de textos pertinentes; principais resultados dos autores selecionados. Em seguida, interpretação e análise dos mesmos. Os títulos selecionados foram lidos em sua integralidade. O critério de seleção obedecido foi ter relação com a área abordada, a disponibilidade do material e a prática na acessibilidade, além de conterem os dados necessários para sua citação. Foram utilizados artigos indexados no período de 2003 a 2017.

13 1 HIPOTERMIA NO PACIENTE CIRÚRGICO Os seres humanos são homeotérmicos e tendem a manter a temperatura corporal interna praticamente constante, em torno de 37º Celsius (C). Através de um controle preciso, mantido pelo sistema termorregulador, são permitidas, apenas, pequenas variações de temperatura, em torno de 0,2º a 0,4º C (SOUZA, COSTA, 2006). Para Muniz et al. (2014), a hipotermia é definida como: Temperatura corporal central menor do que 36 C; porém, alguns já consideram hipotermia quando a temperatura corporal cai abaixo de 35 C. O organismo humano tem sua temperatura central (coração, pulmão, cérebro e órgãos esplâncnicos) entre 36,6 C e 37,6 C, e sua manutenção é primordial para a homeostase. Através do equilíbrio entre a perda e a produção de calor é que a temperatura corporal é regulada, sendo que a maior parte do calor no corpo humano é produzida em órgãos profundos (RIBEIRO, LONGO, 2011). Conforme demonstrado na figura 1, a temperatura corporal é controlada por mecanismos e sinais gerados em receptores periféricos que são transmitidos por meio de termorreceptores cutâneos (RIBEIRO, LONGO, 2011). Figura 1- Regulação da Temperatura Corporal Fonte: Souza (2011)

14 Os mecanismos que atuam na redução da temperatura corporal, quando o corpo humano apresenta uma hipertermia são: a vasodilatação, a sudorese e a diminuição da produção de calor (POVEDA, GALVÃO, DANTAS, 2009). Já no quadro de hipotermia, na exposição ao frio extremo, o organismo reage com vasoconstrição da pele em todo o corpo, piloereção e aumento da produção de calor, por meio dos calafrios, excitação simpática da produção de calor e aumento da produção de tiroxina (produzida pela glândula tireóide), substância que determina o aumento do metabolismo celular, conforme demonstrado na figura 2 (POVEDA, GALVÃO, DANTAS, 2009). Figura 2- Processos de controle da temperatura corporal Fonte: Souza, (2011) Segundo Thiesen (2005), no centro cirúrgico muitos pacientes apresentam um alto grau de vulnerabilidade, muitas vezes relacionado à sua a condição cirúrgica, ao procedimento anestésico e por não poder responder por si próprio, pois se encontra sob os cuidados de estranhos em que precisa confiar sua própria vida. De acordo com Miyamoto e Cunha (2003), as complicações mais frequentes no pós-operatório imediato estão relacionadas a problemas respiratórios, cardiovasculares e do Sistema Nervoso Central (SNC). Dentre o qual a hipotermia, que é um distúrbio do SNC, apresentado pela maioria dos pacientes cirúrgicos. A hipotermia pode ser dividida em três fases, onde inicialmente ocorre a diminuição acelerada da temperatura central por redistribuição após indução anestésica; na segunda fase, há diminuição linear da temperatura (0,5 a

15 1 C por hora) enquanto houver diferença entre a taxa de produção metabólica e a perda de calor para o ambiente. Após essa fase, a vasoconstrição é desencadeada e há redução no fluxo de calor o que proporciona menor redistribuição interna de calor e menor perda de calor para o ambiente (PANOSSIAN et al, 2008). Para Ribeiro e Longo (2011), a hipotermia tem relação direta com a incidência de infecção de ferida operatória, devido a diminuição de oxigênio subcutâneo e vasoconstrição periférica, interferindo diretamente na capacidade fagocitica dos leucócitos, neutrófilos e alteração do metabolismo de proteínas, possuindo efeito direto sobre a imunidade celular e humoral. No período intraoperatório a hipotermia traz consequências como: complicações cardiovasculares (isquemia do miocárdio, hipertensão arterial sistêmica, taquicardia, trombose venosa profunda), distúrbios da coagulação (ativação plaquetária, coagulopatia), alterações imunológicas (aumento da incidência de infecção no local cirúrgico) e hidroeletrolíticas (hipocalemia, hipomagnesemia, hipofosfatemia) e alterações endócrino metabólicas (diminuição de corticoides, diminuição de insulina, aumento da resistência periférica à insulina, aumento do hormônio tireoestimulante), entre outros (PANOSSIAN et al, 2008). A hipotermia que acomete o paciente cirúrgico é denominada de hipotermia não planejada. Amante et al (2012) define hipotermia não planejada como: A temperatura central menor que 36 º C. Acontece com frequência no período entre anestesia e a cirurgia, pela inibição direta da termorregulação pelos agentes anestésicos, redução do metabolismo e exposição do paciente à sala de cirurgia, que é um ambiente frio. Pode ser classificada em hipotermia leve (35 º C a 35,9 º C); hipotermia moderada (34 º C a 34,9 º C) e hipotermia severa ( 33,9 º C). Entretanto, os efeitos da hipotermia sobre o corpo, sem interferências farmacológicas, podem ser resumidos de acordo com o quadro 1 (SOUZA, COSTA, 2006).

16 Quadro 1 - Achados clínicos na hipotermia Leve 32 C a 35 C Fase inicial, excitação, para se combater o frio: Hipertensão Tremor Taquicardia Taquipnéia Vasoconstrição Com o passar do tempo, inicia-se a fadiga: Apatia Ataxia Diurese fria Hipovolemia Moderada 28 C a 32 C Arritmias atriais Redução da FC* Nível de consciência Redução da FR** Dilatação pupilar Depressão do reflexo de Deglutição Redução do tremor Hiporreflexia Hipotensão Ondas de Osbourne- ECG Profunda < 28º C Apnéia Coma Redução das atividades do eletroencefalograma Pupilas não reativas Oligúria Edema pulmonar Arritmias ventriculares Assistolia * Freqüência cardíaca ***Freqüência respiratória Fonte: Souza, Costa, (2006 p. 544) A diminuição da temperatura corporal durante o ato cirúrgico é um problema comum e usualmente pouco diagnosticado por ser a monitorização da temperatura pouco realizada, sendo uma complicação frequente em qualquer tipo de cirurgia (MUNIZ et al, 2014; DANCZUK et al, 2015). Danczuk et al, (2015) relaciona a hipotermia durante a cirurgia a fatores como: agentes anestésicos; temperatura da sala cirúrgica; tempo de exposição ao ambiente com baixas temperaturas; infusões venosas frias; fluidos de irrigação não aquecidos e fatores de risco do próprio paciente. Segundo esses mesmos autores, para prevenir a hipotermia durante cirurgia e garantir um cuidado seguro e de qualidade existem dispositivos de aquecimento, os quais são classificados como métodos passivos e ativos. Além de ocorrerem às alterações induzidas pelos fármacos sobre a fisiologia da termoregulação, os quatro mecanismos que gera perda de calor para o ambiente, durante o procedimento anestésico cirúrgico são: condução, evaporação, convenção e irradiação (figura 3). Esses fatores contribuem de forma direta para a perda de calor do corpo para o ambiente durante a anestesia na cirurgia (SOUZA, COSTA, 2006; SOUZA, 2012).

17 Figura 3 - Mecanismos de perda de calor no peri-operatório Fonte: Souza; Costa, (2006) A transferência de calor por condução depende da diferença de temperatura entre dois objetos em contato e da condutância entre eles. Deve se assegurar que a pele do paciente não entre em contato com superfícies metálicas frias; As perdas por evaporação têm vários componentes: sudorese, perda insensível de água pela pele, vias aéreas e feridas cirúrgicas, além de evaporação de líquidos aplicados à pele, como as soluções antibacterianas. Nos adultos, as perdas respiratórias respondem por apenas 5 a 10% da perda total de calor durante a anestesia; As perdas por convecção ocorrem quando um fluido, liquido ou gás, sob determinada temperatura, passa sobre uma superfície que apresenta uma temperatura diferente; exemplos são os grandes ambientes quando existe deslocamento de ar frio; A troca de calor por irradiação depende da diferença de temperatura absoluta entre duas superfícies, elevada a quarta potência. Assim, o paciente na sala de cirurgia poderá perder calor para as paredes e objetos sólidos mediante troca de energia radiante (STEFANI; BORGES, 2017, pg. 287). Ao serem submetidos a qualquer tipo de cirurgia, todos os pacientes devem ter sua temperatura corporal monitorizada nos primeiros trinta minutos após a indução anestésica, devido a vasodilatação periférica e a redistribuição de calor diminuírem a temperatura central em torno de 1 C (AMANTE et al, 2012). Essa diminuição causa o aumento da atividade do sistema nervoso simpático, levando a um aumento da resistência vascular periférica e elevando o risco de isquemia miocárdica (AMANTE et al, 2012). Aproximadamente 90% da perda de calor do organismo, durante o ato cirúrgico, ocorre pela superfície da pele, através de irradiação e convecção, associada à evaporação no sítio cirúrgico. Para que seja efetivo, qualquer dispositivo, que previna ou trate a hipotermia, deverá reduzir a perda de calor do organismo (SOUZA, COSTA, 2006).

18 Em seu estudo Poveda, Santos, Galvão (2014, p. 63-64), os resultados evidenciaram uma associação estatisticamente significante entre a temperatura do ar e a umidade da Sala Operatória (SO), mostrando que a relação entre umidade e temperatura em SO muda ao longo do tempo, ou seja, quanto menor a temperatura da sala cirúrgica, menor a umidade do ar, e um dos aspectos mais relevantes no desenvolvimento da hipotermia no paciente cirúrgico é a temperatura da SO. Prevenir a hipotermia é uma meta muito importante, e o objetivo da intervenção consiste em reverter ou minimizar esse processo fisiológico no cliente (RIBEIRO, LONGO, 2011).

19 2 MÉTODOS DE AQUECIMENTO UTILIZADOS PARA O TRATAMENTO DA HIPOTERMIA Em 2007, a Association of perioperative Registered Nurses (AORN), atualizou e publicou as recomendações práticas para a prevenção e tratamento da hipotermia no perioperatório, apontando a necessidade de avaliação da temperatura corporal do paciente em todas as fases, ou seja, no pré, intra e pós-operatório, bem como a importância da implementação de métodos passivo e ativo de aquecimento (POVEDA; GALVÃO, 2011). Segundo Longo (2001, pg. 21), ter conhecimento dos fatores de risco podem diminuir a incidência de hipotermia. Os fatores de risco para a hipotermia são: falência hepática; septicemia; queimaduras; medicamentos; extremo de idade; trauma; patologias do Sistema Nervoso Central; alterações endócrinas; alcoolismo; exposição extrema ao frio; temperatura da sala de cirurgia; caquexia; sexo feminino; duração e tipo de procedimentos; doenças preexistentes; perda significativa de fluídos corporais; uso de soluções frias. Anestesia. Até por volta do ano de 1990, medidas de aquecimento passivo eram as únicas existentes, até que surgiram as ativas (DANCZUK et al.; 2015).

20 O aquecimento passivo é obtido por meio da utilização de lençol de algodão aquecido ou não; cobertor de algodão; envoltório dos membros inferiores com algodão ortopédico e atadura de crepe e outras coberturas como, por exemplo, os campos cirúrgicos, uma única camada pode reduzir a perda de calor em até 30%, ajuste da temperatura do ambiente da sala cirúrgica (POVEDA; GALVÃO, 2011; DANCZUK et al.; 2015). Dentre as medidas ativas se apontam: sistema de ar forçado aquecido; cobertura de alumínio; sistema de aquecimento radiante; sistema de circulação de água aquecida; sistema de transferência de energia com dispositivos adesivos; colchão de água aquecida; cobertura elétrica de fibra de carbono; sistema de aquecimento endovascular (LONGO, 2011; POVEDA; GALVÃO, 2011; DANCZUK et al.; 2015). No quadro 2 será descrito as principais medidas ativas de aquecimento no período intraoperatório para prevenção da hipotermia. Quadro 2 - Principais medidas ativas de aquecimento SISTEMAS DE AQUECIMENTO Sistema de ar forçado aquecido Cobertura de alumínio Sistema de aquecimento radiante Sistema de circulação de água aquecida DESCRIÇÃO O sistema tem uma unidade geradora de ar aquecido que por meio de mangueira é acoplada ao dispositivo descartável. Esse dispositivo pode cobrir membros superiores ou inferiores. É uma cobertura de alumínio que serve para proteção e manutenção da temperatura corporal. Pode cobrir ou envolver o corpo do paciente. É um sistema de energia que aumenta a temperatura corporal por meio da irradiação de calor em uma parte específica do corpo e não necessita de dispositivos descartáveis. O sistema tem uma unidade geradora de água aquecida que por meio de mangueira é acoplada aos dispositivos descartáveis, os quais podem envolver o tronco e as extremidades do paciente e transferir grande quantidade de calor. Sistema de transferência de energia com dispositivos adesivos O sistema também tem uma unidade geradora de água aquecida que por meio de mangueira é acoplada aos dispositivos de uso único. Os

21 SISTEMAS DE AQUECIMENTO DESCRIÇÃO dispositivos são adesivos, hidrofílicos de gel, flexíveis e podem cobrir o abdome, dorso e coxas do paciente. Colchão de água aquecida Cobertura elétrica de fibra de carbono Sistema de aquecimento endovascular É um colchão que se coloca embaixo do paciente e é ligado por mangueira a uma unidade geradora de água aquecida. É um sistema que utiliza dispositivos não descartáveis, os quais podem ser colocados em diferentes áreas corporais do paciente. Os dispositivos são feitos de material resistente e lavável e podem ser esterilizados ou desinfetados. Os dispositivos são acoplados a uma unidade geradora de eletricidade. Um cateter central é introduzido no paciente e acoplado a uma unidade que aquece a solução salina que é administrada de forma endovenosa. Fonte: Longo, (2011, pg. 29) Moysés et al. (2014), em seu estudo com 38 pacientes, constatou que a quantidade de calor transferido ao paciente é o principal determinante na prevenção da instalação da hipotermia perioperatória. Em seu estudo, Bernardis et al. (2009), relata que o aquecimento do paciente antes da indução anestésica provoca aquecimento dos tecidos periféricos reduzindo a hipotermia por dois mecanismos: primeiro por diminuição do gradiente de temperatura central e periférico e segundo por estimulação de vasodilatação. Para Prado et al. (2015), a adoção de medidas de aquecimento no período perioperatório, reduz significativamente a ocorrência de hipotermia no intra e no pósoperatório imediato. Segundo Pagnocca, Tai e Dwan, as mantas de circulação forçada de ar aquecido (manta térmica), transfere mais de 50 watts hora de energia ao paciente, estando entre os dispositivos mais eficazes no controle da hipotermia, e para sua eficiência, devem cobrir grande extensão da superfície corporal. Bernardis et al. (2009), em seu estudo com 60 pacientes submetidos à anestesia geral para procedimentos cirúrgicos ortopédicos, o uso da manta térmica

22 com fluxo de ar aquecido para cirurgia ortopédica foi eficaz como método de prevenção da hipotermia intraoperatória, quando esta foi empregada desde 30 minutos antes da indução anestésica até 120 minutos após o início da anestesia. O tratamento da hipotermia é realizado de acordo com a sua severidade, sendo que o primeiro passo é a constatação do grau de hipotermia. Uma vez que isto é determinado, decide-se qual técnica de reaquecimento poderá ser usada para que o paciente possa retornar ao estado de normotermia (AMANTE et al.; 2012; SOBECC, 2009). Considerando que a maior perda de calor ocorre, em geral, na primeira hora após a indução anestésica, justifica-se que a prevenção da hipotermia deve começar cedo por meio de aquecimento prévio. Ressalta-se também que, a combinação de algumas técnicas de prevenção e de tratamento seja mais eficiente, especialmente em pacientes que necessitam de grandes volumes de líquido e de sangue, sendo mais fácil manter a condição normotérmica destes pacientes durante o intraoperatório, a reaquecê-los no pós-operatório (AMANTE et al.;2012; SOBECC, 2009). Os profissionais de saúde consideram a hipotermia como algo inerente ao procedimento anestésico cirúrgico, talvez por ser um evento tão comum, ou talvez pela falta de conhecimento das complicações associadas a este evento ou ausência por parte da instituição de saúde de investimento técnico e financeiro na compra de sistemas efetivos (POVEDA; GALVÃO, 2011). Soluções para minimizar a problemática da hipotermia consistem em um desafio para o enfermeiro que atua no perioperatório.

23 3 O ENFERMEIRO FRENTE À HIPOTERMIA NO PACIENTE CIRÚRGICO O processo de trabalho do enfermeiro na Unidade de Centro Cirúrgico (UCC) contempla várias dimensões, entre elas pode-se citar a assistência, o gerenciamento, o ensino e a pesquisa. Todas têm fundamental importância para o funcionamento da Unidade e sistematização da assistência de enfermagem, e precisam ser articuladas na prática (GRITTEM, 2007). No Brasil, as recomendações práticas, a promoção e a divulgação da enfermagem perioperatória acontecem pela Sociedade Brasileira de Enfermeiros em Centro Cirúrgico, Recuperação Anestésica e Centro de Material e Esterilização (SOBECC, 2009). O Conselho Federal de Enfermagem COFEN, através da Resolução nº 358 de 15 de outubro de 2009, determina que a implementação da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) deva ocorrer em toda instituição de saúde, pública e privada, sendo que cabe privativamente ao enfermeiro realizar todas as etapas da SAE. A presente resolução organiza o trabalho profissional quanto ao método, pessoal e instrumentos, tornando possível a operacionalização do Processo de Enfermagem (PE) descrito em cinco etapas: coleta de dados, diagnóstico de enfermagem, planejamento de enfermagem, implementação e avaliação de enfermagem. O centro cirúrgico é um local onde a maioria dos pacientes apresenta alto grau de vulnerabilidade relacionado à sua a condição cirúrgica, procedimento anestésico e consequente perda da capacidade de responder por si próprio; trauma cirúrgico; decisão de operar ou não frente ao diagnóstico médico; falta de pessoas conhecidas; nudez; medo e ansiedade ente outros (THIESEN,2005). Um ato operatório remete o ser humano ao temor pela própria existência e à incerteza quanto aos resultados da intervenção. Neste contexto, a visita préoperatória (VPO), primeira etapa da Sistematização da Assistência de Enfermagem Perioperatória (SAEP), constitui uma estratégia capaz de favorecer o levantamento individual das necessidades humanas, tendo como objetivos, proporcionar uma assistência integral e individualizada, ajudando o paciente e a família conhecer e compreender o procedimento que será realizado a fim de tranquilizá-los e tentar

24 diminuir os riscos que um procedimento pode oferecer (AMORIM et al.; 2014; ADAMY; TOSATTI, 2012). A SAEP traz como benefícios a diminuição do tempo para resultados diagnósticos e tratamento dos problemas de saúde potenciais ou vivenciais, reduzindo a incidência e a duração da permanência dos clientes no Hospital (ADAMY; TOSATTI, 2012). Com a implantação da SAEP, a enfermagem produz uma assistência planejada ao paciente, atendendo todas as necessidades básicas do mesmo e consequentemente o serviço da enfermagem se torna mais organizado (ADAMY; TOSATTI, 2012). O período perioperatório compreende o tempo total em que o paciente fica aos cuidados da equipe cirúrgica, desde o primeiro contato com o médico cirurgião no momento da decisão de operar até sua alta clínica definitiva. As três fases que o compõe são: pré-operatório, transoperatório e pós-operatório (DANCZUK et al.; 2015). O período pré-operatório inicia-se quando a intervenção cirúrgica é planejada e termina quando o paciente é transferido para o bloco cirúrgico; o período intraoperatório começa com a passagem do paciente para a mesa do bloco cirúrgico, persistindo até o paciente ser encaminhado para a unidade de recuperação pós-anestésica e o período pós-operatório consiste no recebimento do paciente na unidade de recuperação pós-anestésica e termina com a avaliação final e alta do paciente do hospital (FREIBERGER; MUDREY, 2011). A SAEP contribui fortemente com a melhoria da qualidade da assistência de enfermagem, bem como com o planejamento das atividades, promovendo efetividade nos processos de enfermagem no CC. A visita pré-operatória do enfermeiro tem papel fundamental na identificação e prevenção de eventos causadores de danos ao paciente (SANTOS; RENNÓ, 2013). A busca de conhecimento científico para embasar a prática clínica na enfermagem perioperatória é crucial para a implantação de intervenções direcionadas ao atendimento das reais necessidades do paciente cirúrgico (GOTARDO; GALVÃO, 2009). A atuação da enfermagem no período perioperatório deve ser baseada em um processo sistemático e planejado com uma série de passos integrados. Assim, o conceito de pratica perioperatória traz tanto as atividades desenvolvidas durante a

25 assistência pré-operatória, intraoperatória e pós-operatória, que são tradicionais da enfermagem, quanto as mais avançadas, como educação para o paciente, aconselhamento, levantamento de dados, planejamento e avaliação (RIBEIRO; LONGO, 2011). As complicações no pós-operatório imediato necessitam de rápida identificação, sendo estas obtidas através da avaliação e observação constante do paciente, a fim de iniciar uma terapia intervencionista precoce, pois estas surgem com tanta regularidade que o conhecimento e o embasamento técnico científico, torna-se muito importante nesta fase (MIYAMOTO; CUNHA, 2003). A sala de recuperação pós-anestésica (SRPA) é o local onde o paciente submetido a procedimento anestésico cirúrgico deve permanecer, sob observação e cuidados constantes da equipe de enfermagem, até que haja recuperação da consciência, estabilidade dos sinais vitais, prevenção das intercorrências do período pós-anestésico e/ou pronto atendimento (MATTIA et al.; 2014). O cuidado é uma ação planejada, deliberada ou voluntária resultante da percepção do enfermeiro, observação e análise do comportamento, situação ou condição do indivíduo com base em conhecimento científico, experiência, intuição e pensamento crítico realizados para com o paciente cuidado, no sentido de promover, manter ou recuperar a dignidade humana (MADEIRA et al.; 2013). O cuidado de enfermagem ao cliente no período perioperatório requer do enfermeiro que atua na SRPA uma visão integral e continuada das necessidades básicas do paciente que foram afetadas (MADEIRA et al.; 2013). A assistência de enfermagem durante o pós-operatório imediato (POI) é importante e destinada às intervenções de prevenção e/ou tratamento de complicações. Essas medidas visam minimizar a perda de calor no paciente anestesiado não só na SPRA, como no transoperatório. As medidas profiláticas a serem tomadas são: 1) Manter o paciente envolto em cobertor ou manta de lã desde o momento da aplicação da medicação pré-anestésica até a SPRA; 2) Na sala de operações, descobrir o mínimo possível do paciente, restringindo-se ao campo operatório; 3) Deitar o paciente sobre colchão contendo gel pré-aquecido ou água circulante entre 37º C (Celsius) e 41º C (Celsius); 4) Não abaixar a temperatura da sala de 22ºC (Celsius) a 24ºC (Celsius);

26 5) Aquecer os fluidos administrados à temperatura do corpo; 6) Monitorizar a temperatura na SPRA (MIYAMOTO; CUNHA, 2003; SOUZA; CARVALHO; PALDINO, 2012). As intervenções de enfermagem na SPRA que objetivam a assistência ao paciente hipotérmico são: 1) medir a temperatura corporal (oral ou timpânica) na admissão do paciente; 2) avaliar a circulação periférica; 3) monitorizar os sinais vitais e a saturação de oxigênio; 4) observar se há tremores; 5) iniciar medidas e métodos de aquecimento colocando cobertores no corpo e cabeça do paciente; 6) utilizar dispositivo de aquecimento do ar para reaquecer o paciente (como a bolsa de Hugger) e 7) iniciar a monitorização contínua da temperatura até a alta (MIYAMOTO; CUNHA, 2003). O enfermeiro da SRPA ao admitir o paciente deve receber as informações referentes ao transoperatório, como: identificação do paciente, procedimento realizado, tipo de anestesia, intercorrências, localização de sondas, drenos, cateteres, incisões e curativos, seguindo com a avaliação inicial (SOUZA; CARVALHO; PALDINO, 2012). Como medidas terapêuticas para a hipotermia na SRPA alguns procedimentos são preconizadas como: 1) infusões aquecidas; 2) troca de roupas molhadas; 3) Uso de cobertor elétrico sobre o lençol e de um aquecedor radiante (MIYAMOTO; CUNHA, 2003). A adoção da Taxonomia da North American Nursing Diagnosis Association (NANDA), para a identificação dos Diagnósticos de Enfermagem, promove uma nova forma de comunicação na enfermagem. Esses diagnósticos são baseados em problemas reais e potenciais do paciente e são as bases para o desenvolvimento de intervenções de enfermagem, que visam atingir resultados de responsabilidade do enfermeiro (SOUZA; CARVALHO; PALDINO, 2012; NANDA, 2013). Através da SAEP, o enfermeiro deve identificar os diagnósticos de enfermagem e propor intervenções pertinentes e necessárias para cada paciente,

27 efetuando o registro de intercorrências, alterações hemodinâmicas, balanço hídrico, utilização de implantes e próteses, passagem de cateteres, sondas, drenos e a realização dos curativos, entre outros. O diagnóstico de enfermagem, o resultado de enfermagem e intervenções de enfermagem, quando o paciente apresentar risco de desequilíbrio da temperatura corporal ou quando estiver com hipotermia instalada, está descrita no quadro 2. Quadro 3 - Diagnóstico, Resultados e Intervenções de Enfermagem Diagnósticos de Enfermagem Risco de desequilíbrio da temperatura corporal Hipotermia Fonte: Souza; Carvalho; Paldino, (2012) Resultados de Intervenções de Enfermagem Enfermagem - Prevenir alteração da temperatura - Monitorar temperatura, padrão respiratório, pressão arterial e pulso - Avaliar cor, temperatura e umidade da pele - Monitorar sinais e sintomas de hipotermia (queda de temperatura, tremor, piloereção) e de hipertermia (aumento de temperatura, rubor facial, sudorese) - Utilizar manta térmica, quando disponível e indicado - Manter o ar condicionado desligado - Promover termorregulação - Controlar temperatura a cada - Promover conforto 15 minutos e sucessivamente a cada 30 minutos - Substituir roupas molhadas por secas - Cobrir o paciente com cobertores - Instalar manta térmica, se disponível - Evitar descobrir o paciente desnecessariamente - Monitorar cor, temperatura e umidade da pele - Avaliar perfusão periférica - Infundir soluções venosas aquecidas - Realizar todos os registros pertinentes no prontuário do paciente, relacionados aos diagnósticos identificados, às condutas tomadas pela equipe e às respostas do paciente

28 O Risco de desequilíbrio da temperatura corporal é definido como risco de não conseguir manter a temperatura corporal dentro dos parâmetros normais. A administração de vasodilatadores deprime o centro regulador da temperatura, o hipotálamo, que diminui a capacidade de vasoconstrição. Além disso, outros agentes anestésicos (relaxantes musculares e narcóticos) impedem o organismo de reagir à baixa temperatura, como realizar a contração da musculatura para produzir calor e, associada ao ambiente frio da sala de cirurgia, predispõe ao risco de desequilíbrio da temperatura corporal (SOUZA; CARVALHO; PALDINO, 2012). Compete ao enfermeiro o planejamento e a implementação de intervenções efetivas que acarretam a prevenção e/ou tratamento da hipotermia e consequentemente a redução das complicações associadas. Desta forma, é necessário que este profissional busque as evidências disponíveis sobre as complicações decorrentes da hipotermia e os métodos de aquecimento cutâneos mais eficazes para uso no perioperatório (GOTARDO; GALVÃO, 2009). A sistematização do método de trabalho no centro cirúrgico, requer a implementação de programas de capacitação técnico científicas, que exige dos profissionais envolvidos conhecimentos aprofundados, atualizados e habilidades específicas para promover, prevenir, diagnosticar, tratar e avaliar a hipotermia (MENDOZA; PENICHE, 2012). Segundo esses mesmos autores os profissionais de enfermagem precisam de instrumentos que os conduza a aptidão, possibilitando deter os conhecimentos, para diminuir a hipotermia no ambiente cirúrgico. Os profissionais de enfermagem na unidade de centro cirúrgico, precisam deter conhecimentos sobre a fisiopatogenia, as complicações e as formas de prevenção da hipotermia, pois só assim poderão desenvolver suas atividades laborativas com competência, utilizando o conhecimento para uma assistência com qualidade (MENDOZA; PENICHE; PÜSCHEL, 2012). De acordo com esses mesmos autores a educação promove o desenvolvimento das capacidades intelectuais de pensar, de raciocinar, de buscar informações, de analisar, de argumentar e de dar significado às novas informações adquiridas.

29 CONSIDERAÇÕES FINAIS Através deste estudo verificou-se que a hipotermia é um quadro apresentado pela maioria dos pacientes cirúrgicos, tendo uma relação direta com a incidência de infecção de ferida operatória, trazendo consequências como complicações cardiovasculares distúrbios da coagulação, alterações imunológicas e hidroeletrolíticas e alterações endócrino metabólicas. Por não ser usual a monitorização da temperatura durante o ato cirúrgico, a hipotermia é pouco diagnosticada, estando a mesma relacionada a fatores como agentes anestésicos; temperatura da sala cirúrgica; tempo de exposição ao ambiente com baixas temperaturas; infusões venosas frias; fluidos de irrigação não aquecidos e fatores de risco do próprio paciente. Os dispositivos de aquecimento garantem um cuidado seguro e de qualidade, prevenindo a hipotermia durante a cirurgia. Através das revisões realizadas constatou-se também que, o aquecimento do paciente antes da indução anestésica provoca aquecimento dos tecidos periféricos reduzindo a hipotermia, e que as mantas térmicas estão entre os dispositivos mais eficazes no controle da hipotermia. Através da SAEP, o enfermeiro proporciona uma assistência integral e individualizada, produzindo uma assistência planejada, tornando o serviço de enfermagem organizado. Ao enfermeiro compete o planejamento e a implementação de intervenções efetivas que acarretam a prevenção e/ou tratamento da hipotermia e consequentemente a redução das complicações associadas, sendo importante implementar programas de capacitação técnico científicas no centro cirúrgico, para que os profissionais envolvidos possam aprofundar seus conhecimentos, atualizá-los para assim poderem desenvolver as habilidades necessárias para promover, prevenir, diagnosticar, tratar e avaliar a hipotermia.

30 REFERÊNCIAS ADAMY, EK; TOSATTI, M. Sistematização da assistência de enfermagem no período perioperatório: visão da equipe de enfermagem. Rev Enferm UFSM. 2012. AMANTE, LN et al. Ocorrência de hipotermia não planejada em sala de recuperação anestésica. UNOPAR. Cient Ciênc Biol Saúde. 2012;14(4):211-5. AMORIM, TV et al. Cuidado sistematizado em pré-operatório cardíaco: Teoria do Cuidado Transpessoal na perspectiva de enfermeiros e usuários. Rev Bras Enferm. 2014. BERNARDIS, RCG et al. Uso da manta térmica na prevenção da hipotermia intraoperatória. Rev Assoc Med Bras 2009; 55(4): 421-6 CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM. Resolução COFEN nº 358/2009. Disponível em: < http://site.portalcofen.gov.br/node/4309> Acesso em: 12 set. 2017. DANCZUK, RFT et al. Prevenção da hipotermia no intraoperatório. Escola Anna Nery 19(4) Out-Dez., 2015. FREIBERGER, MF; MUDREY, ES. A importância da visita pré-operatória para sistematização da assistência de enfermagem perioperatória. Revista Científica da Faculdade de Educação e Meio Ambiente. 2011. GOTARDO, JM; GALVÃO, CM. Avaliação da hipotermia no pós-operatório imediato. Revista da Rede de Enfermagem do Nordeste, v. 10, p. 113-121, 2009. GRITTEM, L. Sistematização da assistência perioperatória: uma tecnologia de enfermagem. Universidade Federal do Paraná. Curitiba. 2007. LONGO, ART. Sistemas de aquecimento cutâneo para prevenção da hipotermia em cirurgia cardíaca: revisão sistemática. Ribeirão Preto, 2011. MADEIRA, MZA et al. Percepção dos enfermeiros sobre o cuidado de enfermagem na sala de recuperação pós-anestésica. Universidade Federal do Rio de Janeiro. R. pesq.: cuid. fundam. online 2013. dez. 5(6):104-114 MATTIA, AL et al. Hipotermia em pacientes na recuperação pós-anestésica: análise da intervenção de infusão venosa aquecida. Rev. Eletr. Enf. out/dez; 2014. 16(4): 787-94. MENDOZA, IYQ; PENICHE, ACG. Intervenção educativa sobre hipotermia: uma estratégia de ensino para aprendizagem em Centro Cirúrgico. Rev Esc Enferm USP 2012; 46(4):851-7 MENDOZA, IYQ; PENICHE, ACG; PÜSCHEL, VAA. Conhecimento sobre hipotermia dos profissionais de Enfermagem do Centro Cirúrgico. Rev Esc Enferm USP. 2012; 46(Esp):123-9.

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