Informações importantes Taxa de Cadastro R$ 50,00 por contrato Rede Referenciada Para conhecer os centros médicos e os hospitais da rede própria da Linha Medial - Clique aqui... Formação do Grupo PME de 02 a 99 vidas. Mínimo de 01 titular com vínculo mais 01 dependente. Composição Titulares: Sócios, funcionários com vínculo (FGTS) e estagiários, menos os funcionários afastados. Dependentes Legais: Cônjuge, companheiro(a), filhos solteiros naturais ou adotivos e enteados com idade inferior a 39 anos 11 meses e 29 dias, e filhos solteiros inválidos de qualquer idade. Agregados: Pai, mãe, sogro e sogra: Não tem aceitação. Comunicado Importante A Amil não esta enviando pelo correio os boletos de PME s para pagamento mensal. Os boletos devem ser impressos através do site. A empresa deve se cadastrar no site da Amil para criar login e senha, ou ligar para a central de atendimento 4197-1100. Veja como é fácil imprimir o boleto: 1) Acesse www.amil.com.br; 2) Na página inicial do site, digite, nos campos correspondentes, o seu login e a sua senha e clique em OK. 3) Na tela que vai surgir, acesse a área de faturamento e localize seus documentos. Tipo de Contratação A contratação poderá ser Total ou Parcial, a opção é livre, somente os dependentes não poderão optar por planos diferentes do Titular. Regras de Coparticipação Co-participação - Ao contratar o plano de saúde em regime de co-participação, haverá uma redução no prêmio mensal e quando houver utilização o usuário deverá contribuir com os valores estipulados segundo as regras abaixo. Ao utilizar os hospitais da rede própria da Amil, os beneficiários dos planos da Linha Medial 300 a 800 não pagam coparticipação. Além de já contarem com uma mensalidade menor, ainda tem a opção de ser atendido em hospitais de ponta sem pagar nada mais por isso. Os beneficiários dos planos Medial 100 e 200 não estão isentos de pagamento da co-participação nas consultas e exames. Mesmo utilizando a rede própria, pagam o valor da co-participação acrescido no valor da sua mensalidade. Confira os valores fixos de co-participação por grupo de benefícios dos planos da Linha Medial (valores cobrados por evento). Procedimentos Planos 100 e 200 Planos 300 a 700 Plano 800 09/07/12 20:40 Pág. 1/7
Fatores de Regulação Co-participação 4 Co-participação 5 Co-participação 6 Consulta eletiva em clínicas R$ 15,00 R$ 30,00 R$ 30,00 Consulta Hospitalar - PS R$ 25,00 R$ 50,00 R$ 150,00 Exames Básicos** R$ 5,00 R$ 10,00 R$ 20,00 Exames Especiais R$ 30,00 R$ 60,00 R$ 120,00 Procedimentos Básicos** R$ 10,00 R$ 20,00 R$ 40,00 Procedimentos Especiais R$ 30,00 R$ 60,00 R$ 150,00 Internação Rede própria custo zero R$ 400,00 R$ 1.500,00 * Nos níveis 300 ou superiores, cobrança isenta em Hospitais e Centros Médicos da rede própria. ** Cobrança por evento, exceto naqueles liberados por pacote de sessões. Procedimentos liberados por pacote de sessões nos seguintes eventos: psicoterapia, fonoaudiologia e fisioterapia. Fatores de Co-participação 4 Co-participação 5 Co-participação 6 Regulação Psicoterapia R$ 10,00 R$ 10,00 R$ 10,00 Fonoaudiologia R$ 9,00 R$ 9,00 R$ 9,00 Fisioterapia R$ 4,00 R$ 4,00 R$ 4,00 Regras Gerais As vendas de ex-clientes Amilpar para Amilpar PME, será considerado repique de vendas até 76º dia da data de cancelamento do plano anterior no sistema da operadora. É obrigatório informar o número da Declaração de Nascido Vivo de todos os beneficiários (titulares ou dependentes) nascidos a partir de 1º de Janeiro de 2010. Este número consta nas certidões de nascimento emitidas a partir desta data. Boleto bancário - A Amil não envia mais boleto via correio, somente disponibiliza no site, por isso é muito importante que seja preenchido no campo EMAIL, o email da própria empresa quando se tratar de PME, pois quando a empresa se cadastra no site a senha é enviada para o email cadastrado. Pessoas com IMC igual ou maior que 30 são consideradas portadoras de obesidade e, portanto, devem assinalar como SIM o item 2 da Declaração de Saúde e seguir as normas determinadas pela ANS e cumprir a CPT (Cobertura Parcial Temporária), na qual o beneficiário não terá direito aos procedimentos de alta complexidade, cirurgias para obesidade e leitos de alta tecnologia (UTI) relacionados a complicações da obesidade, por um período de 24 (vinte e quatro) meses da assinatura do contrato. Rescisão - Poderá ocorrer após 12 meses desde que haja comunicação formal à outra parte, com antecedência mínima de 60 dias. Calculo IMC Categoria Abaixo de 18,5 Entre 18,5-24,9 Entre 25,0-29,9 Entre 30,0-34,9 Entre 35,0-39,9 Sub-nutrido Peso saudável Sobre-peso Obesidade Grau I Obesidade Grau II 40,0 e acima Obesidade Grau III Entidades Agremiações, Associações, Clubes, Condomínios, Confederações, Cooperativas, Entidades Filantrópicas e Religiosas, Federações, Fundações, Sindicatos e ONGs: Tem aceitação com Ata e Estatuto (sujeito a análise); aceitação para funcionários 09/07/12 20:40 Pág. 2/7
constantes na relação de FGTS, para diretores constantes da Ata. Empresa de segurança armada ou motoboy: Não tem aceitação. Documentos Necessários Empresa Cópia do Contrato Social e suas alterações ou Requerimento do Empresário, com selo da Jucesp ou carimbo que fica no verso da página; cópia do cartão CNPJ, guia quitada e relação do FGTS mais recente (somente quando a contratação do seguro for para algum funcionário). Importante: quando o contrato for assinado pelo procurador da empresa, deve-se apresentar procuração registrada em cartório que garanta plenos poderes para administrar a empresa, firmar compromissos ou assinar contratos e cópia do RG ou CNH do procurador. Entidades: Estatuto Social, ata da reunião vigente, cópia do documento do responsável e guia quitada e relação do FGTS mais recente para comprovação de vínculo dos funcionários. Empresa com atividade rural - Cópia do CNPJ atual, DECA e INCRA ( Certificado de Cadastro de Imóvel Rural) Titular Recém contratado deverá ser enviada cópia simples das três páginas da carteira de trabalho (foto, qualificação civil e registro). Dependentes Legais - Cônjuge: Certidão de casamento ou Declaração convivência Marital feita de próprio punho e com firma reconhecida das duas assinaturas, ou certidão de nascimento de filhos em comum. Filhos: copia da certidão de nascimento ou RG. Estagiários Cópia do RG e CPF e do Contrato de estágio assinado e carimbado pela Instituição de Ensino e pela empresa empregadora. Categorias Profissionais Estagiários: Aceitação com idade a partir de 16 anos e até 58 anos 11 meses 29 dias. A partir da 2ª vida, todos entram para contagem de vidas. Contratos E/Ou Aditivos Vigentes Contrato Pessoa Física 114A Termo de informações complementares assinatura obrigatória de cada titular. PRC 412 - Aditivo de redução máxima de carência - valido até Nov/2012 assinatura obrigatória do responsável pela empresa, sempre que houver aproveitamento de carências, ou para empresas de 11 a 29 vidas. Termo de informações complementares (clique aqui para imprimir) - aditivo para ciência de alterações contratuais. Vigência / Vencimento Vigência do PME quando não informada pelo cliente ou corretor será considerada como 10 dias a partir da data do protocolo na Operadora. Vencimento 30 dias após a vigência. O vencimento das próximas mensalidades será após 30 dias contados da data de assinatura do contrato Dados da Proposta A Proposta Contratual, assim como os aditivos e todo e qualquer campo onde seja solicitada a assinatura do responsável pela empresa, deverá estar devidamente preenchida com assinatura exatamente igual ao Contrato Social do sócio ou proprietário da Empresa que estiver indicado na clausula de ADM. A Ficha de Adesão com declaração de saúde e carta de orientação ao beneficiário que deverá ser assinada pelo Titular. Todas as fichas de adesão deverão conter obrigatoriamente os nomes completos sem abreviações: do usuário, dos dependentes e da mãe. A Ficha de Adesão / Movimentação Cadastral - que faz parte do contrato servirá apenas para 01 titular e 03 dependentes, se houver número diferente deste deverá ser solicitado fichas de adesão em separado. O endereço da ficha de adesão deve ser o endereço residencial de cada titular. Não podendo ser o mesmo endereço da empresa. 09/07/12 20:40 Pág. 3/7
As folhas de RETIFICAÇÃO e RATIFICAÇÃO devem ser assinadas sem preenchimento. Toda e qualquer proposta Pessoa Jurídica que utilizar deste instrumento é necessário que seja enviada todas as vias da mesma, caso contrato será devolvido com pendência e não será cadastrado. Acidente de Trabalho Acidente de Trabalho já incluso nos planos sem ônus, exceto NR7 e NR9. Area de Comercialização / Abrangência Área de abrangência Comercialização e Utilização do Produto Regional dos planos 100 e 200 - Arujá, Barueri, Caieiras, Carapicuíba, Cotia, Diadema, Embu das Artes, Francisco Morato, Guarulhos, Itapecerica da Serra, Itapevi, Itaquaquecetuba, Jandira, Mauá, Mogi das Cruzes, Osasco, Ribeirão Pires, Santa Isabel, Santana de Parnaíba, Santo André, São Bernardo do Campo, São Caetano do Sul, São Paulo, Suzano e Taboão da Serra Área de abrangência Comercialização e Utilização Produto Estadual do plano 300, além da capital e das cidades mencionadas na área de abrangência REGIONAL - Águas de Lindóia, Amparo, Atibaia, Bragança Paulista, Americana, Campinas, Cosmópolis, Indaiatuba, Monte Mor, Paulínia, Valinhos, Vinhedo, Itatiba, Jundiaí, Arthur Nogueira, Itapira, Limeira, Piracicaba, Boituva, Cerquilho, Itu, Porto Feliz, São Roque e Sorocaba. Os planos da Linha Blue 400 a 800 são de abrangência Nacional. - Poderá ser comercializado para empresas com CNPJ de qualquer estado desde que 51% da massa residam no Estado de São Paulo, nos casos em que a empresa tenha o CNPJ de fora do estado de São Paulo, será obrigatório o comprovante de endereço dos beneficiários. Exceto no Estado da Bahia, onde não pode ser comercializado de forma alguma. Benefícios Opcionais Amil Dental - Opcional em todos os planos. Na contratação do plano de saude + dental, o custo por pessoa é de R$ 14,00 e a adesão deve ser de no mínimo 03 pessoas, com cobrança para qualquer faixa etária. Resgate Saúde - Opcional a partir do plano da Linha Blue 300 sendo cobrado o valor de R$ 15,00 apenas por titular (os dependentes terão direito ao benefício sem custo adicional) - Remoção de pacientes em estado grave, com problemas cardiológicos, neurológicos e politraumatismos, verdadeiras UTI s móveis aéreas e terrestres, equipada com a melhor qualidade e tecnologia. Multiviagem - Opcional a partir do plano da Linha Blue 300 sendo cobrado o valor de R$ 15,00 apenas por titular (os dependentes terão direito ao benefício sem custo adicional)- benefício dirigido ao cliente em viagem ao exterior, garantindo cobertura para atendimento médico de urgência, emergência hospitalar e extra-hospitalar, além de internações de urgência e emergência. Diferenciais de Coberturas SIS - Sistema Inteligente de Saúde: Clinica de tabagismo, Clinicas de Planejamento Familiar, Clinicas de pré-operatório, Clinicas de Cuidado da Dor, Unidade de Terapia Quimioterápica e Imunológica, Unidade Postural, Programa de Acompanhamento de Gestão de Alto Risco, Hospitais especializados, Sistema de Transporte Inter-Hospitalar, Telemedicina - exclusivo para os planos da Linha Dix e Linha Medial 100 e 200. Teleatendimento Amil - um canal de comunicação permanente 24 horas por dia, com equipe médica de plantão preparada para orientar o cliente. Amil na Internet - canal de comunicação online em tempo real sobre serviços, informações, rede e segunda via de documentos. UCP - Unidade de Correção Postural - centro de diagnóstico, tratamento e prevenção das patologias posturais, com serviços de fisioterapias avançados revertendo quadros clínicos graves e evitando até a realização de cirurgias. Total Care - estrutura de atendimento para tratar, acompanhar e monitorar pacientes que precisam de cuidados médicos especiais, é um centro de diagnóstico, tratamento prevenção para cuidar de pacientes com diabetes, hipertensão e cardiopatias. Gestão de saúde Amil - uma visão médica de 360 : tem como objetivo não apenas tratar as doenças, mas tambem utilizar todos os recursos para preveni-las. Programa de prevenção e Educação ao Diabetes, Programa de Atividade Fisica ao Ar Livre, Programa Peso Saudável, Programa de Atividade Física para Idosos, Programa Antitabagismo PREVFUMO, Programa de Mudança de Estilo de Vida. Mudança de Faixa Etária 09/07/12 20:40 Pág. 4/7
Se o início de vigência da proposta coincidir com o mês do aniversário do beneficiário, a proposta deverá ser preenchida com o valor da faixa etária antiga. Quando o início de vigência for posterior ao mês de aniversário deverá ser preenchida com o valor da nova faixa etária. Movimentação Cadastral Toda movimentação de inclusões (até no máximo 30 dias após a admissão), exclusões, alterações de dados, 2ª via de cartões e etc., deve ser tratada diretamente na operadora através da central de atendimento a empresa - fone 4197-1100 - fax 4166-2000 - observando que inclusão de dependentes só em caso de nascimento, casamento, adoção. Prazo de Entrega das Propostas Todas as propostas de PME (sem nenhuma pendência) serão enviadas à operadora no dia seguinte ao recebimento na Unisaude, FIQUEM ATENTOS para não perder o prazo de vigência. Tabela Para Vidas Acima de 59 Anos Quando houver beneficiário de 59 a 69 anos, use a tabela abaixo. Quantidade máxima Quantidade de de beneficiários beneficiários entre 59 e 69 anos De 02 a 29 vidas De 30 a 65 vidas De 66 a 85 vidas De 86 a 99 vidas 00 beneficiários 03 beneficiários 04 beneficiários 05 beneficiários Caso não haja enquadramento na tabela, em virtude da quantidade de beneficiários, o corretor deverá solicitar o formulário de estudos para nossa area técnica. - Após processo de estudo não existirá a reserva de mercado, e o prazo para realização do estudo é de até 05 dias. - A empresa deverá assinar 02 vias do precificador (estudo de valores) e rubricar todas as páginas. - O prazo de validade do estudo é de 30 dias. Critério de Redução de Carências Redução para beneficiários ate 58 anos Redução para ex beneficiários de planos individuais ou PME dentro da mesma operadora, enviar somente cópia da carteirinha; Documentos necessários Redução para ex beneficiários de plano individual Cópia dos 03 últimos boletos quitados, quando o boleto for quitado pela internet ou caixa eletrônico anexar o comprovante de pagamento para a conferência do código de barras; Carteirinha com o nome do titular e dos dependentes (se houver), data de início e a vigência do plano, tipo de acomodação (enfermaria ou apartamento). Se na carteirinha não constar às informações necessárias, deverão ser enviados os seguintes documentos cópia do contrato anterior com data, nome do titular e dos dependentes (se houver), e o tipo de acomodação (enfermaria ou apartamento) Ou Carta original da operadora em papel timbrado com carimbo do CNPJ. Redução para ex beneficiários de PME e Grupal Cópia da carteirinha, carta original da empresa em papel timbrado com os seguintes requisitos, carimbo do CNPJ, nome dos titulares e seus dependentes, quando houver, tipo de acomodação do plano enfermaria ou apartamento, tempo de permanência Início e término do plano (dia / mês / ano), nome, cargo e telefone do responsável que assinar a carta. Ou Carta de permanência da operadora anterior. 09/07/12 20:40 Pág. 5/7
Ou Cópia das 03 últimas faturas quitadas e da última relação de beneficiários, emitida pela operadora anterior. Regras Gerais Aditivo PRC 130 para empresas de 02 a 10 beneficiários. Aditivo PRC 412 Promocional - para empresas de 11 a 29 beneficiários, porém ele pode ser utilizado para empresas de 02 a 10 vidas, quando houver Redução de Carências de todas as operadoras que tenham registro na ANS e seja regulamentada pela Lei de 01 de Janeiro de 1999, exceto Avimed, Green line, Itálica, Nipomed, Pró Saúde, Samcil e Serma Não ultrapassar 60 dias de inadimplência do plano anterior. Ex-beneficiário de planos Empresariais e PME devem possuir no mínimo 01 ano de plano anterior, Não poderá ultrapassar 30 dias do desligamento da empresa. Ex-beneficiário de planos Individuais, possuir 01 ano de plano anterior, Não ultrapassar 60 dias de inadimplência; Para preexistente no verso de cada aditivo existem procedimentos que são liberados na rede própria no prazo de 30 dias. Aditivos PRC 129 - PRC 130 e PRC 412 Prazos de carência Procedimentos/Eventos Médicos e/ou Hospitalares Cobertos Contratuais PRC 129 PRC 130 PRC 412 Consultas eletivas em consultório, clínica ou centros médicos. 30 dias 24 h 24 h 24 h Exames e procedimentos terapêuticos ambulatoriais básicos 30 dias 24 h 24 h 24 h Exames e procedimentos especiais realizados em regime ambulatorial. Exceto os especificados abaixo 180 dias 30dias 30dias 24 h Exames de endoscopia digestiva, respiratória e urológica. 180 dias 30 dias 30 dias 24 h Exames de Ultrassonografia 180 dias 30 dias 30 dias 24 h Exames radiológicos de tomografia computadorizada, de Neuroradiologia, Angiografias, Coronariografias, Mielografia, Radiologia Intervencionista e Exames de Ressonância Magnética. 180 dias 30 dias 30 dias 24 h Exames de Hemodinâmica, Cardiovasculares em medicina Nuclear diagnóstica e Imunocintilografia. 180 dias 60 dias 30 dias 24 h Procedimentos terapêuticos Endoscópicos Digestivos, Respiratórios e Urológicos. 180 dias 30 dias 30 dias 24 h Hemodinâmica Terapêutica e Angioplastias (não relacionadas às doenças preexistentes) 180 dias 60 dias 30 dias 24 h Quimioterapia e Radioterapia (não relacionadas às doenças preexistentes) 180 dias 90 dias 30 dias 24 h Procedimentos para Litotripsias 180 dias 60 dias 30 dias 24 h Videolaparoscopia e procedimentos Videoassistidos com finalidade Terapêutico/Diagnostica Ambulatorial 180 dias 60 dias 30 dias 24 h Artroscopia 180 dias 60 dias 30 dias 24 h Diálise ou Hemodiálise (não relacionadas às doenças preexistentes) 180 dias 60 dias 30 dias 24 h Hemoterapia 180 dias 30 dias 30 dias 24 h Tratamento Hiperbárico 180 dias 30 dias 30 dias 24 h Cirurgias em Regime de Day Hospital (não relacionadas às doenças preexistentes) 180 dias 60 dias 30 dias 24 h Carência Internações em geral (não relacionadas às doenças preexistentes) 180 dias 60 dias 30 dias 24 h Carência Internações para obstetrícia e Neonatologia 300 dias 300 dias 180 dias 180 dias Estarão sujeitas à CPT as internações cirúrgicas, leitos de alta tecnologia (UTI, CTI, Unidades Neonatal, Coronariana ou Semi-Intensiva) ou procedimentos de alta complexidade para doenças preexistentes, identificados no Rol de Procedimentos da ANS. 720 dias 450 dias 360 dias 180 dias 09/07/12 20:40 Pág. 6/7
Não haverá redução dos prazos para os casos de cirurgia bariátrica em obesidade mórbida, transplantes, cirurgia de refração, diálise e hemodiálise, neurocirurgias ortopédicas para hérnia de disco, desvios de coluna e de articulações, quimioterapia e uso de próteses, órteses e material de osteossíntese. 720 dias 720 dias 720 dias 720 dias 09/07/12 20:40 Pág. 7/7