Caso Clínico: Incontinência Urinária e Prolapso Genital Luiz Gustavo Oliveira Brito Médico Assistente Setor de Uroginecologia, Cirurgia Ginecológica e Reconstrutiva Pélvica Departamento de Ginecologia e Obstetrícia Faculdade de Medicina de Ribeiráo Preto - USP
Caso clínico 1 62 anos G2P2A0 DUM há 12 anos Co-morbidades: Hipertensa crônica há 15 anos Medicações: captopril 25 mg 12/12 hs e hidroclorotiazida 25 mg à noite
Caso clínico 1 Nega uso de TH IMC 26 kg/m 2 Queixa principal: perda de urina aos mínimos esforços há 2 anos (rir, tossir, andar mais rápido). Uso de absorventes para sair durante o dia
Caso clínico 1 Refere noctúria, urgência miccional associadas Negava sensação de esvaziamento incompleto, de peso na vagina e disúria Exame físico geral sem anormalidades Exame ginecológico: - perda objetiva de urina durante manobra de Valsalva à posição litotômica
Caso clínico 1 Exame ginecológico (Cont.) -rotura perineal classificação Baden-Walker grau II -ausência de defeito do compartimento anterior e posterior -Útero em anteversoflexão, anexos não palpáveis, colo hipotrófico
Caso clínico 1 Hipóteses Diagnósticas Incontinência Urinária Mista Distopia genital rotura perineal (defeito de compartimento distal) Conduta UrinatipoIeUrocultura afastaritu!!!! Exame urodinâmico!!
Caso clínico 1 Urofluxometria Volume 260 ml Q max 31 ml/s RPM 10 ml
Caso clínico 1 Cistometria e Estudo Miccional/Fluxo-Pressão
Caso clínico 1 Diagnóstico final Incontinência Urinária de Esforço Conduta : 1 Fisioterapia? 2 Burch? 3 Sling tradicional? 3 Sling sintético transobturatório? 4 Sling sintético retropúbico? 5 Mini-sling?
Caso clínico 1 Cinesioterapia pouco efetiva em casos graves de incontinência Pode ser utilizada como primeira escolha em casos leves Burch IUE por hipermobilidade uretral eficácia Burch IUE por hipermobilidade uretral eficácia subjetiva menor que sling tradicional, porém com menor complicação peri-operatória, maior risco de lesão vesical e uma tendência a desenvolver mais prolapsos genitais (Rehman H et al. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jan 19(1): CD001754)
Caso clínico 1 Slings tradicionais eficácia semelhante em relação aos sintéticos. Melhor eficácia com fascia de reto abdominal em relação a outros materiais biológicos (gordura porcina, dura mater liofilizada, fascia lata). (Rehman H et al. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jan 19(1): CD001754) Slings sintéticos transobturatórios x retropúbicos mesma eficácia a curto prazo (< 2 anos), porém controversos quando estudados a longo prazo retropúbico tende a ser melhor.
Caso clínico 1 Richter AE. N Engl J Med 2010 Jun 3;362(22):2066-76 Retropubic versus transobturator midurethral slings for stress incontinence.
Sling sintético transobturatório Sling sintético retropúbico Prós Contras Prós Contras Tempo reduzido Menor risco de lesão vesical Sem necessidade de cistoscopia Menor risco de retenção urinária Controverso em relação a eficácia a longo prazo Lesão de nervo obturatório, hematomas, dor ao deambular Tempo reduzido Tendência não comprovada estatisticamente de maior eficácia a longo prazo Mais difundido que o transobturatório Maior experiência literatura Maior risco de retenção urinária Lesão de vasos ilíacos, maior risco de lesão vesical Necessidade de cistoscopia
Caso Clínico 1 Minisling pouca experiência na literatura, não é tratamento padrão Mais indicado em casos refratários à cinesioterapia IUE leve (PPE acima de 90 cmh 2 0) Contra-indicado em obesas
Caso Clínico 1 Nossa conduta nesse caso Sling transobturatório não apresenta cirurgias prévias para incontinência urinária, PPE acima de 30 cmh 2 0, o fluxo é adequado, maior curva de aprendizado. Treinamento vesical(orientação sobre hábito miccional) Alterar horário de uso de diurético Diário miccional Paciente assintomática para distopia genital (rotura perineal) não operamos
Algoritmo Incontinência Urinária de Esforço PPE? Fluxo bom? IMC? Co-morbidades? Sem história de cirurgia anti-incontinência? Minisling ou cinesioterapia IUE com baixo impacto na QOL, PPE > 90cmH 2 0 Sling TO primeira opção! PPE > 30 cmh 2 0 Sling retropúbico recidiva pós Sling TO; PPE < 30 cmh 2 0
Caso Clínico 2 60 anos G6P6A0C0F2 Menopausa aos 45 anos Tabagismo (2 maços/dia) Nega patologias Nega uso de medicamentos
Caso Clínico 2 Refere sensação de peso na vagina há 2 anos com piora progressiva Sensação de esvaziamento incompleto realização de manobras de redução da área protrusa vaginal para dentro Nega frouxidão vaginal. Refere atividade sexual regular. Nega perdas urinárias. Nega cirurgias uroginecológicas.
Caso Clínico 2 5,5 cm 1 cm 2,5 cm 2,5 cm Vaginometria = 8 cm / Compartimento Posterior = sem alterações Cúpula vaginal a 4 cm da carúncula himenal
Caso Clínico 2 Aa não aferido Ba +1 C +2,5 hg cp cvt 5,5 2,5 8 Ap -3 Bp -3 D - 4 Classificação POP-Q para prolapso genital Cistocele (Defeito de Compartimento Anterior) grau II e Prolapso Uterino (Defeito de Compartimento Central) grau III
Caso Clínico 2 Hipótese Diagnóstica - Distopia Genital Combinada - Defeito de compartimento anterior (cistocele POP-Q grau II) - Defeito de compartimento apical (prolapso uterino POP-Q grau III e de cúpula POP-Q grau I) Conduta: 1 Pessário? 2 Cirurgia convencional sitio-específica? 3 Telas sintéticas? 4 Colpocleise?
Caso Clínico 2 Cirurgias convencionais ainda são o padrão-ouro para o tratamento da distopia Só tratar a distopia se paciente sintomática, a não ser que o prolapso seja significativo (POP-Q grau 2 em diante) Telas sintéticas recidiva de prolapsos
Caso Clínico 2 Pessários tratamento conservador opção para pacientes que não desejam operar ou com alto risco cirúrgico Colpocleise muito idosas sem atividade sexual! Nossa conduta nesse caso Cirurgia convencional sítio-específica (Colpoperineoplastia anterior) + Histerectomia vaginal com técnica para prolapso
Algoritmo Prolapso genital presente Sintomático Assintomático Cirurgia obliterativa (colpocleise) Prolapso recorrente? Tem condições de operar? Pessário S i m Não Sim Não Sim Não Tem atividade sexual? Outra técnica sítioespecífica ou tela sintética Correção sítio-específica Tem recidiva importante do prolapso?
Muitoobrigado! lbrito@usp.br Chefe do Setor (UROGIN-RAO): Prof. Dr. Maurício Mesquita Sabino-de-Freitas Médicos Assistentes: Dr. Heitor Leandro P. Rodrigues Dr. Luiz Gustavo O. Brito Dra. Maria Ângela C. R. Carvalho Dr. Pedro Sérgio Magnani Fisioterapia Uroginecológica: Dra. Annelise B. Franco Dra. Maira M. Franco Profa.Dra. Cristine H. F. Jorge Enfermagem: Ana Lucia Fernandes Fabiana Fazio Maria Teresa Amado