Incontinência Urinária

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1 Incontinência Urinária Marco Antonio Arap 1 Cristiano Mendes Gomes 1 Epidemiologia e Quadro Clínico Incontinência urinária é a perda involuntária de urina pelo meato uretral, caracterizando um sintoma (a queixa de perda urinária), um sinal (a demonstração objetiva da perda de urina) e indicando uma doença de base que deve ser investigada. Cerca de 10 a 30% dos adultos apresentam perda de urina em alguma fase de sua vida. Em instituições asilares atinge metade dos indivíduos. Devido ao estigma social e ao fato de muitos acreditarem ser esta condição um processo natural do envelhecimento, alguns deles não relatam o fato ao médico, estimando-se que menos da metade dos indivíduos com incontinência urinária procura serviço médico pela queixa. Evidências recentes indicam que o tratamento adequado diminui a morbidade e seus custos, particularmente em pacientes institucionalizados. As causas mais freqüentes da incontinência urinária são multiparidade (gestação/parto vaginal/ episiotomia), obesidade mórbida, diabetes, imobilidade, alterações da cognição, medicamentos (diuréticos, drogas de ação central), obstipação, baixa ingestão hídrica, deficiência estrogênica, acidentes vasculares cerebrais, esclerose múltipla, doença de Parkinson) e atividades físicas de alto impacto. Diversas condições podem causar ou contribuir para a incontinência urinária, algumas das quais reversíveis. O tratamento dessas condições pode reduzir ou até mesmo resolver a queixa urinária. São chamadas causas reversíveis de incontinência (tabela 1). A classificação de incontinência urinária aqui apresentada é baseada em sintomas como a urgeincontinência, a de esforço e a paradoxal. Na urge-incontinência, o principal sintoma é a perda involuntária de urina associada ao forte desejo miccional (urgência). A incontinência urinária de esforço associa-se a condições que elevam a pressão abdominal, como durante a tosse ou espirro. A incontinência paradoxal é a perda urinária involuntária com estados onde existe hiperdistensão vesical. Pode apresentar-se com gotejamento constante Médico Assistente da Clínica Urológica do HCFMUSP

2 Tabela 1. Principais causas e tratamentos de incontinência urinária. causa trato urinário inferior infecção urinária vaginite atrófica gestação/parto vaginal/episiotomia pós-prostatectomia obstipação efeitos colaterais de drogas diuréticos: causam poliúria e urgência cafeína: irritante vesical anticolinérgicos: retenção urinária, incontinência paradoxal, obstipação psicotrópicos: antidepressivos: ação anticolinérgica (retenção urinária) e sedação antipsicóticos: ação anticolinérgica, sedação, rigidez e imobilidade sedativos, hipnóticos: sedação, delírio, imobilidade e relaxamento muscular analgésicos narcóticos: retenção urinária, sedação, impactação fecal e delírio bloqueadores alfa-adrenérgicos: relaxamento uretral agonistas alfa-adrenérgicos: retenção urinária (presentes em muitas drogas para resfriados) agonistas beta-adrenérgicos e bloqueadores de canal de cálcio: retenção urinária álcool: poliúria, freqüência, urgência, sedação, delírio e imobilidade aumento da produção de urina: metabólico pela hiperglicemia no diabetes ou para a hipercalcemia aumento da ingesta hídrica hipervolemia: insuficiência venosa com edema insuficiência cardíaca diminuição da capacidade da necessidade de urinar: delírio doenças crônicas e ortopédicas que restringem a mobilidade psicológicas e psiquiátricas tratamento antibióticos estrogenoterapia (quando não contra-indicado) reabilitação do assoalho pélvico e treinamento vesical (especificar como feitas a reabilitação e o treinamento) reabilitação do assoalho pélvico e treinamento vesical desimpactação de fezes, dieta com fibras, hidratação, laxativos, etc com todas as medicações, interromper ou mudar tratamento se clinicamente possível e alteração de dosagem caso uso seja imprescindível melhor controle do diabetes; tratamento para hipercalcemia, dependendo da causa de base reduzir ingesta hídrica e líquidos diuréticos (cafeína) elevação de membros inferiores; restrição de sódio, meias elásticas tratamento clínico diagnóstico e tratamento da causa do estado confusional agudo micção de horário; uso de recipientes de coleta urinária tratamento farmacológico ou não-farmacológico das causas 392

3 Diagnóstico Importantes aspectos a serem definidos na história são: a duração e as características da incontinência urinária (esforço, urgência, gotejamento); o sintoma mais intenso e o uso de forros, fraldas ou absorventes, inclusive procurando quantificar as perdas, bem como o padrão de ingesta hídrica; o padrão miccional (jato urinário, hesitação); antecedentes de cirurgias genitais, história de diabetes, uso de diuréticos, alterações cognitivas, alterações de função sexual e intestinal, radioterapia pélvica e traumatismo externo. O exame físico deve incluir: (1) exame geral para identificar condições como edema, distúrbios neurológicos evidentes e alterações da cognição; (2) exame abdominal, avaliando a presença de massas, distensão vesical, dor e cicatrizes de cirurgias ou traumas prévios; (3) exame retal, avaliando-se sensibilidade perineal, tônus esfincteriano, tumor retal ou impactação fecal (no homem deve ser incluída avaliação prostática); (4) exame genital, no homem dando-se importância a afecções dermatológicas e de meato uretral e na mulher condições cutâneas, atrofia mucosa, prolapsos e massas pélvicas; (5) avaliação da região sacral, procurando-se identificar anormalidades sugestivas de disrafismos (assimetria de prega glútea, tufos capilares e hemangiomas) principalmente em crianças. Em todos os pacientes deve-se procurar reproduzir a qeixa de incontinência com manobras provocativas como tosse, riso ou esforço abdominal. Além disso, avalia-se as condições das roupas íntimas e o uso de forros. O exame de urina deve ser realizado em todos os pacientes, dando-se importância à hematúria (infecção, câncer ou litíase), glicosúria (diabetes), piúria/bacteriúria (infecção) e proteinúria (nefropatia). Exames de sangue como uréia, creatinina e glicemia podem ser úteis na avaliação básica de pacientes com diagnóstico ou suspeita de diabetes, obstrução urinária ou insuficiência renal. Após a avaliação básica e estabelecimento de um diagnóstico presuntivo para a IU, pode-se introduzir medidas terapêuticas iniciais, a não ser que existam indicações para investigação adicional. Estas incluem: (1) diagnóstico incerto e/ou incapacidade de estabelecer um plano terapêutico baseado na investigação inicial; (2) falta de correlação entre sintomas e achados clínicos; (3) falha terapêutica; (4) indicações cirúrgicas, particularmente se já submetidos a outros procedimentos sem sucesso; (5) hematúria sem infecção; (6) outras condições como incontinência urinária associada a infecção urinária de repetição, dificuldade persistente de esvaziamento vesical, cirurgia antiincontinência prévia ou cirurgia pélvica radical, prolapso genital grave, nódulo ou assimetria prostática, esclerose múltipla, trauma raquimedular. A avaliação adicional objetiva a(s) causa(s) específica(s) da incontinência urinária, permitindo diferenciar alterações que cursam com sintomas similares, como hipermobilidade uretral e deficiência esfincteriana. Além disso, pode detectar lesões funcionais, neurológicas ou anatômicas que afetem o trato urinário. Permite ainda identificar fatores de risco para a evolução do paciente, bem como definir tratamento adequado. Entre os testes que podem ser realizados destacam-se o exame urodinâmico, uretrocistoscopia e radiografias do trato urinário. Esses exames são geralmente realizados e interpretados por médicos especializados na avaliação e tratamento de pacientes com disfunção miccional. Tratamento Pacientes que não necessitem investigação adicional podem ser tratados com medidas não-invasivas ao nível primário de atendimento como nas incontinências com bom esvaziamento vesical e sem comorbidades; e na urge-incontinência ou incontinência mista com bom esvaziamento vesical e também sem comorbidades. As opções iniciais para este tratamento estão descritas na tabela

4 Tabela 2 opções iniciais de tratamento de IU. Tipo de IU Urge-incontinência IUE Mista Opções terapêuticas Técnicas comportamentais: Treinamento vesical Reabilitação pélvica Restrição hídrica Tratamento farmacológico: Anticolinérgicos Antidepressivos tricíclicos Técnicas comportamentais: Treinamento vesical Reabilitação pélvica Restrição hídrica Tratamento farmacológico: Alfa adrenérgicos Antidepressivos tricíclicos Estrógenos Combinação das alternativas acima Algoritimo de avaliação de IU Avaliação básica: História, incluindo fatores de risco Exame físico Urinálise Identificação de fatores reversíveis? Tratamento de condições reversíveis Requer maior avaliação Ainda incontinente Diagnóstico presuntivo Outros métodos diagnóstico Paciente curado ou satisfeito Opções de tratamento inicial (tabela2) IU mantida Tratamento Paciente curado ou satisfeito 394

5 Encaminhamento Casos que requerem tratamento cirúrgico ou investigação mais detalhada adicional devem preferencialmente ser encaminhados para centros especializados. BIBLIOGRAFIA I Encontro Nacional sobre Hiperplasia Prostática Benigna. Sociedade Brasileira de Urologia Campos do Jordão, SP, BG Cultural. Fantl, J. A., Newman, D. K., Colling J., DeLancey, J. O., and et al. Urinary incontinence in adults: Acute and chronic management. Clinical Practice Guideline Rockville,MD: U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, Agency for Health Care Policy and Research. Hampel, C., Wienhold, D., Benken, N., Eggersmann, C., and Thüroff, J.W.: Prevalence and natural history of female incontinence. Eur. Urol., 32 Suppl 2: 3, Payne, C.K. Epidemiology, pathophysiology, and evaluation of urinary incontinence and overactive bladder. [Review] [38 refs]. Urology, 51: 3, Wein, A.J. and Rovner, E.S.: The overactive bladder: an overview for primary care health providers. Int. J. Fertil. Womens. Med., 44: 56,