Artigo Original/Original Article/Artículo Original Cirurgia guiada por imagem na coluna vertebral: Neuronavegação vs. Fluoroscopia 181 Image-guided surgery in the spine: Neuronavigation vs. fluoroscopy Cirugía guiada por imagen en la columna vertebral: Neuronavegación vs. fluoroscopía Vinícius de Paula Guedes 1, Elisangela Ferrretti Manffra 2, Luiz Roberto Aguiar 2 RESUMO Objetivos: Avaliar a precisão e as complicações operatórias do implante de parafusos pediculares na coluna torácica e lombar, utilizando o método de cirurgia assistida por computação comparada à técnica de implante utilizando fluoroscopia. Métodos: Um estudo retrospectivo foi realizado no Hospital Universitário Cajuru PUC/PR de janeiro de 2000 a janeiro de 2009. Dois grupos de pacientes submetidos a implante de parafusos pediculares foram analisados (n = 80). O grupo I recebeu implante de parafusos pediculares com técnica de fluoroscopia e o grupo II, com técnica de neuronavegação. A precisão dos parafusos pediculares foi avaliada utilizando-se escalas de graduação. Resultados: A precisão do posicionamento dos parafusos foi superior no grupo II, no qual 77,5% dos parafusos estavam corretamente posicionados, enquanto havia somente 28,5% no grupo I (p = 0,001). Houve 95% (IC: 80-97%) de redução do risco de mau posicionamento de parafusos no grupo II. A média de tempo cirúrgico foi de 312,2 ± 78,1 minutos no grupo I e 270,3 ± 41,4 no grupo II (p = 0,004). Houve necessidade de transfusão sanguínea em 28 pacientes do grupo I e em somente 10 no grupo II (p = 0,005), resultando em 64% de redução de risco de transfusão sanguínea no grupo II. Oito pacientes no grupo I foram submetidos à revisão da cirurgia enquanto somente um no grupo II, ou seja, 75% de redução de risco de revisão cirúrgica. Conclusão: A técnica de implante de parafusos pediculares utilizando neuronavegação é um método mais preciso e tem menor complicações operatórias quando comparada com a técnica que utiliza a fluoroscopia. Descritores: Coluna vertebral/cirurgia; Cirurgia assistida por computador; Neuronavegação; Fluoroscopia. ABSTRACT Objectives: To evaluate the accuracy and the operative complications of implanting pedicle screws in the thoracic and lumbar spine, using computer-assisted surgery compared to the implantation technique using fluoroscopy. Methods: A retrospective study was conducted at the Hospital Universitário Cajuru PUC-PR from January 2000 to January 2009. Two groups of patients undergoing implant pedicle screws were analyzed (n=80). Group I received implant pedicle screws through fluoroscopy technique and group II, through neuronavigation technique. The accuracy of positioning of pedicle screws was evaluated using rating scales. Results: The accuracy was higher in group II, where 77.5% of the screws were correctly positioned, whereas there were only 28.5% in group I (p=0.001). There was a reduction of 95% (CI: 80-97%) in the risk of screws misplacement in group II. The average operation time was 312.2±78.1 minutes in group I and 270.3±41.4 in group II (p=0.004). Blood transfusion was needed in 28 patients in group I and 10 patients in group II (p=0.005), resulting in 64% risk reduction of blood transfusion in group II. Eight patients in group I underwent revision surgery whereas only one patient in the group II, that is, 75% of surgical revision risk reduction. Conclusion: The implantation technique of pedicle screws using neuronavigation is a more accurate method and has less operative complications compared with the technique that uses fluoroscopy. Keywords: Spine/surgery; Surgery, computer-assisted; Neuronavigation; Fluoroscopy. RESUMEN Objetivos: Evaluar la precisión y las complicaciones operatorias de la implantación de tornillos pediculares en la columna torácica y lumbar, utilizando el método de cirugía asistida por computación en comparación con la técnica de implantación mediante fluoroscopía. Métodos: Un estudio retrospectivo se llevó a cabo en el Hospital Universitário Cajuru PUC-PR desde enero de 2000 a enero de 2009. Se analizaron dos grupos de pacientes sometidos a implante de tornillos pediculares (n = 80). El grupo I ha recibido implantación de tornillos pediculares con la técnica fluoroscópica y el grupo II, con la técnica de neuronavegación. La exactitud de la colocación de los tornillos pediculares se evaluó mediante escalas de clasificación. Resultados: La precisión de la colocación de los tornillos fue mayor en el grupo II, en el que 77,5% de los tornillos fueron correctamente colocados, mientras que sólo había 28,5% en el grupo I (p = 0, 001). Hubo 95% (IC: 80-97%) de reducción en el riesgo de mala posición de tornillos en el grupo II. El tiempo quirúrgico promedio fue de 312,2 ± 78,1 minutos en el grupo I y 270,3 ± 41,4 en el grupo II (p = 0,004). Hubo necesidad de transfusión de sangre en 28 pacientes del grupo I y sólo 10 en grupo II (p = 0, 005), lo que resulta en la reducción del riesgo del 64% de las transfusiones de sangre en el grupo II. Ocho pacientes del grupo I se sometieron a cirugía de revisión, mientras que sólo un paciente en el grupo II, es decir, el 75% de reducción del riesgo de revisión quirúrgica. Conclusión: La técnica de implantación de tornillos pediculares utilizando neuronavegación es un método preciso y tiene menos complicaciones operatorias en comparación con la técnica que utiliza la fluoroscopía. Descriptores: Columna vertebral/cirugía; Cirugía asistida por computador; Neuronavegación; Fluoroscopía. 1. Universidade Católica de Pelotas (UCPel), Pelotas, RS, Brasil. 2. Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUCPR), Programa de Pós-graduação em Tecnologia em Saúde, Curitiba, PR, Brasil. Trabalho realizado na Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUCPR), Hospital Universitário Cajuru, Curitiba, PR, Brasil. Correspondência: Endereço: Rua Anchieta 2220, Pelotas, RS, Brasil. 96015-420. guedesneuro@gmail.com http://dx.doi.org/10.1590/s1808-185120151403122410 Recebido em 13/06/2014, aceito em 24/06/2015.
182 INTRODUÇÃO A fixação da coluna torácica, lombar e do segmento toracolombar com parafusos pediculares tem sido utilizada de forma rotineira para tratamento de patologias da coluna vertebral. O manejo de transtornos traumáticos, congênitos e degenerativos são exemplos de suas principais aplicações. 1-3 Um especial cuidado deve ser observado quando do implante dos parafusos pediculares, pois o posicionamento inadequado pode levar a lesões neurológicas, vasculares além da falha da artrodese. Tradicionalmente o implante de parafusos pedicualres é realizado utilizando referencias anatômicas com auxilio da fluoroscopia. O conhecimento das relações das estruturas anatômicas permite o cirurgião determinar do ponto de entrada dos parafusos, e utilizam imagens radiológicas intraoperatórias (radiografia simples e/ou fluoroscopia) para direcionar adequadamente os parafusos pediculares. 4-7 A precisão desta técnica depende da habilidade do cirurgião perceber o posicionamento do pedículo e da qualidade das imagens realizadas no intraopratório. As deformidades cifóticas, variâncias anatômicas e a densidade óssea são alguns desafios enfrentados pelo cirurgião no momento de implantar parafusos pediculares. Devido a estes fatores os estudos que analisam a técnica de implante de parafusos pediculares guiados por referências anatômicas e fluoroscopia apresentam altas taxas (15-30%) de parafuso mal posicionados. 8-10 A cirurgia guiada por imagem na coluna espinhal é uma tecnologia baseada em computação que permite a reconstrução tridimensional da coluna. Para realizar o procedimento cirúrgico ambas as imagens derivadas de exames de imagem (tomografia computadorizada) e a anatomia do paciente são cruzadas através processo chamado registro de pontos. Após os pontos anatômicos intra-operatórios são visualizados num sistema de coordenadas em três dimensões. Desta forma o cirurgião pode visualizar em tempo real, na tela do computador, a posição exata de um instrumento aplicado na superfície de uma estrutura espinhal do paciente. Isto somente é possível, pois o instrumento aplicado é dotado de LEDs ou elementos refletores que são captados por um sistema de câmeras que encontram-se ligas ao computador que processa as imagens. 6,11-15 Estudos cadavéricos 16-23 e clínicos 8,24-29 têm desmontado que a neuronavegação na coluna espinal é um método preciso, seguro e mais efetivo que os métodos convencionais para o implante de parafusos pediculares. Em um estudo clínico comparando a precisão do posicionamento de parafusos pediculares na coluna torácica e lombosacra entre os dois métodos os autores encontraram um erro no posicionamento de parafusos de 13,4% no grupo de cirurgia convencional e somente 4,6% no grupo que utilizava neuronavegação. 8 Um segundo estudo demonstrou um erro de posicionamento de 23% com uso de fluoroscopia e somente 2% com neruonavegaçao. 25 Apesar de toda esta evidência a neuronavegação ainda é um método questionável para ser considerado como um método padrão ouro para implante de parafusos pediculares. Dados controversos em relação ao aumento do tempo cirúrgico para o implante de parafusos pedicualres, sangramento intra-operatório e posicionamento de parafusos na coluna torácica tornan a neuronavegação ainda um método questionável. Sakai et al. 29 em um estudo retrospectivo comparativo, demostram um resultado superior do grupo da neuronavegação com posicionamento de parafusos mais exato que o do grupo controle. Apesar de a média de tempo despendido na cirurgia ter sido maior no grupo da fluoroscopia não houve diferença estatisticamente significativa entre as médias. Assim como, não houve diferença entre as médias de perda sanguínea entre os grupos analisados. Por outro lado, Laine et al. 8 em um estudo prospectivo demonstra um tempo maior quadro foi utilizada a cirurgia convencional. Kosmopoulos e Schizas, 30 em uma revisão meta-analítica revisaram 130 estudos retrospectivos e prospectivos, clínicos e cadavéricos. Num total de 33000 parafusos implantados na coluna cervical, torácica e lombar, foi observada a melhora na precisão do posicionamento de parafusos pediculares utilizando a técnica de neuronavegação na coluna lombar. Porém não houve diferença estatisticamente significativa quando comparada a técnica de neuronavegação para o implante de parafusos pediculares na coluna torácica com as demais técnicas. Na revisão metanalítica de Tian e Xu, 31 54 estudos foram analisados. Os trabalhos incluídos avaliaram o uso de três técnicas de cirurgia guiada por imagem (neuronavegação), fluoroscopia em duas dimensões e fluoroscopia em três dimensões. Os autores deste estudo também dividem os tipos de estudos em cadavéricos e in vivo. Foi analisado o risco relativo de mau posicionamento de parafusos pediculares utilizando a técnica de neuronavegação, os resultados mostram que o risco relativo de mal posicionamento de parafusos pediculares é menor para o uso de cirurgia guiada por imagem em relação as demais técnicas. Porém, não houve diferença estatisticamente significativa quando analisado os níveis torácicos. A partir dessa revisão da literatura pode-se inferir que apesar de o método de neuronavegação ser considerado mais preciso, ainda não existe consenso em relação aos níveis torácicos altos. Além disso, questões em relação ao tempo despendido em cirurgia com o método de navegação e ao sangramento intraoperatório ainda não foram totalmente esclarecidas. Também tem-se somente dois estudos randomizados e dois estudos comparativos retrospectivos que formam o corpo de evidência sobre a comparação do método de navegação com a fluoroscopia. MÉTODOS O presente estudo foi realizado no Serviço de Neurocirurgia do Hospital Universitário Cajuru PUC/PR de forma retrospectiva, através da revisão de prontuários dos pacientes submetidos a implante de parafusos pediculares na coluna torácica e/ou lombar no período de janeiro de 2000 a fevereiro de 2009. Após autorização do CEP (Comitê de Ética em Pesquisa), parecer 003575/09. Em nenhum momento da seleção, coleta e análise dos dados a identidade dos pacientes foi revelada. Os prontuários dos pacientes somente foram incluídos no estudo se contivessem dados completos sobre o paciente assim como se detalhassem o tipo de cirurgia e o uso de neuronavegação ou não. Dados relacionados ao tempo cirúrgico e necessidade de transfusão sanguínea foram obtidos apartir da ficha anestésica. Além disso, exames a presença de tomográfica computadorizada da coluna pré e pos operatórias foram obrigatórias para inclusão dos prontuários. Foram incluídos 80 prontuários divididos em dois grupos. O primeiro com pacientes que foram submetidos a implante de parafusos pediculares utilizando fluoroscopia e o segundo grupo composto por pacientes que foram submetidos a implante de parafusos utilizando a técnica de navegação utilizando o sistema de navegação Stryker I. Com o objetivo de evitar um viés de cursa de aprendizagem os portuário foram analisadas de forma retrospectiva dos últimos, os mais recentes, casos em que o sistema de fluoroscopia foi utilizado ( selecionado 40 prontuários) que compreende um período de janeiro de 2005 a janeiro de 2000. Da mesma forma foram selecionados os prontuários para o grupo de navegação, porém compreendendo o período de janeiro de 2009 a janeiro de 2005. Da análise dos prontuários foram extraídos dados dos paciente como idade, sexo, diagnóstico, tipo de procedimento cirúrgico, complicações pos operatórias, estes dados foram inseridos em uma tabela Excell (Microsoft Office). Para análise das imagens utilizando o protocolo DICOM foi utilizado o programa OsiriX. Dois avaliadores cegos ao procedimento utilizado analisaram as imagens e classificaram as mesmas conforme a Figura 1. Os testes qui-quadrado e o t de Student foram utilizados para medir a associação de dados categóricos e médias entre os dois grupos. A redução do risco relativo foi utilizada para medir a eficiência do implante de parafusos pedicualres, transfusão sanguínea e revisões cirúrgicas quando o sistema de navegação foi utilizado. Um valor P menor que 0,05 foi considerado para significância estatística.
Cirurgia guiada por imagem na coluna vertebral: Neuronavegação vs. Fluoroscopia 183 R Grau 2 Grau 0 Grau 1 Grau 3 Grau 0 Grau 1 Grau 2 Grau 3 Figura 1. Análise das imagens utilizando o protocolo DICOM. RESULTADOS De Janeiro de 2000 a Janeiro de 2005, 350 pacientes foram submetidos a implante de parafusos pediculares, todos estes parafusos foram inseridos utilizando o método de fluoroscopia. De Janeiro de 2005 a Janeiro de 2009, 410 pacientes foram submetidos a implante de parafusos pediculares utilizando o método de navegação. Em cada um dos grupos os 40 mais recentes portuários foram analisados. Dados demográficos e clínicos mais relevantes estão resumidos na Tabela 1. Não houve diferença estatisticamente significativas entre os grupos quando analisado idade, sexo, indicação cirúrgica, diagnóstico e número de parafusos implantados por paciente. Um total de 186 e 200 parafusos foram analisadas no grupo I e II, respectivamente, a distribuição entre os níveis espinhais foi similar entre os dois grupos não existindo diferença entre os dois, mesmo quando analisado o sub-grupo de cirurgia torácica alta. A média de parafusos por paciente foi de 4,6 ± 1,7 parafusos/paciente no grupo I e de 5,0 ± 1,7 no grupo II (p=0,03). Na Tabela 2 é possível analisar as diferenças estatisticamente significativas entre os grupos quando analisado o posicionamento de parafusos pediculares. Foi observada uma redução de risco relativo de 93% em relação ao mal posicionamento de parafusos pediculares quando o sistema de neuronavegação foi aplicado. Tabela 1. Distribuição demográfica. Grupo I Grupo II p N. Pacientes 40 40 >0,05 N. Masculinos 29 28 >0,05 N. Femininos 11 12 >0,05 Idade 40,6 ± 16,4 anos 46,0 ± 17,0 anos 0,15 Patologia Fratura torácica 18 11 0,31 Fratura lombar 15 22 0,33 Outros 7 7 1 Tabela 2. Classificação do posicionamento de parafusos pediculares. Grupo I Grupo II Grau 0 53 155 Grau I 80 41 Grau II 37 3 Grau III 16 1 R Quando o parafuso estiver preenchendo corretamente o diâmetro interno do pedículo sem invadir sua porção cortical. Preenche o diâmetro interno do pedículo perfurando a cortical pedicular. Violação da cortical pedicular entre 2 a 4mm. Parafuso fora do pedículo. Além disso, quando analisado a necessidade de transfusão sanguínea observou-se uma maior necessidade no grupo I (28 pacientes) já no grupo II somente 10 pacientes necessitaram de transfusão tendo assim uma redução de risco relativo de 64 % na necessidade de transfusão sanguínea e de 75% na necessidade de reoperação. (Tabela 3) Em relação ao tempo cirúrgico observou-se que foi maior no grupo I ( 320 ± 78.1 min) do que no grupo II ( 270 ± 41,3 min), além disso. (Figura 2) O principal fator associado a reoperação foi o mal posicionamento de parafusos pediculares em ambos os grupos, porem o grupo II apresentou 75% de redução de risco para reoperação em relação ao grupo I. Além de reoperação, infecção da ferida operatório, e fístula liquórica foram as principais complicações pós- -operatória encontradas em ambos os grupos. (Tabela 4) Tabela 3. Redução de risco relativo. Desfecho Grupo I Grupo II Redução de Risco Relativo Parafusos grau II e III 53/186 4/200 0,9298 ( IC: 0,8099-0,9741) Necessidade de transfusão sanguínea Tempo em minutos 28/40 10/40 0,6429 (IC: 0,3661-0,7988) Reoperação 8/40 2/40 0,7500 ( IC: -0,1051-0,9434) 500 400 300 200 100 0 Figura 2. Distribuição tempo total do procedimento cirúrgico (P=0,004). Tabela 4. Complicações pós-operatórias. Grupo I Grupo II p Reoperação 8 2 0,04 Infecção 4 2 0,67 Fistula liquórica 3 2 1 DISCUSSÃO Grupo I Grupo II Análise Demográfica A alta incidência de fratura da coluna torácica e lombar encontrada neste estudo está relacionada a características específicas na instituição aonde o estudo foi realizado. O Hospital Universitário Cajuru é um dos principais centros de referência para paciente politraumatizados da cidade e região de Curitiba/PR. Posicionamento de Parafusos Pediculares Para uma adequada avaliação do posicionamento dos parafusos pediculares é necessário, além de um instrumento de classificação efetivo, uma adequada aquisição de imagens para
184 que esta classificação seja aplicada. A maioria dos estudos utiliza tomografia computadorizada com cortes finos (entre 1 e 3 mm), para análise do posicionamento dos parafusos pediculares. 8,25,29 No entanto, a metodologia de aquisição nem sempre é descrita. Somente em um estudo é utilizada a ressonância nuclear magnética 27 para análise da posição do parafuso no pedículo, o que pode levar a distorções no momento da análise das imagens. No presente estudo não foi possível controlar este desfecho, devido às características do estudo, retrospectivo, não havia como realizar novos exames nos pacientes. Porém, os cortes tomográficos analisados seguem um determinado padrão de corte de 1 a 3 mm. Assim como, em alguns estudos prospectivos 8,27,29 para o controle deste possível viés de análise, foi estudada a imagem representada pelo maior corte do pedículo. Em uma recente revisão da literatura em um estudo meta- -analítico, que verifica a exatidão do posicionamento de parafusos pediculares na coluna cervical, torácica, lombar e sacral, o autor encontrou mais de 35 tipos de classificações para o posicionamento de parafusos peliculares. O tipo de classificação mais comumente encontrada foi aquela que avaliou somente se houve violação do pedículo ou não. 30 A falta de um padrão para a análise da posição do parafuso no pedículo muitas vezes pode levar a resultados distorcidos e controversos. 8 No presente estudo, optou-se por utilizar as escalas usadas com mais frequência pelos demais autores que comparam as técnicas de neuronavegação e fluoroscopia para implante de parafusos pedicualres na coluna torácica e lombar. 8,25,29,32 Em relação à classificação do posicionamento dos parafusos no pedículo a maioria dos estudos indicam um adequado posicionamento do parafuso dentro do pedículo utilizando a técnica de neuronavegação. No estudo de Amiot et al., 27 5,4 % perfuraram a cortical pedicular, sendo classificados como grau 1, nenhum caso houve parafusos posicionados além de 2 mm da cortical pedicular. O estudo de Laine et al., 8 dos 219 parafusos aplicados, utilizando cirurgia assistida por computação 4,6% perfuraram em alguma direção a parede do pedículo. Já no presente estudo observou-se resultados um pouco distintos desses primeiros estudos, porém, semelhantes aos do estudo de Sakai et al. 29 Este último apresenta uma perfuração da cortical pedicular de 22,3% dos parafusos implantados com sistema de navegação sendo que 11,3% destes apresentavam-se além de 2 mm da cortical pedicular. Com o método de cirurgia guiada por tomografia, neste presente estudo obteve- -se um índice de 23% de perfuração pedicular, no entanto somente 2% dos parafusos se encontravam além dos 2 mm ultrapassando a cortical pedicular. Os estudos que analisam o posicionamento de parafusos pediculares com uso da fluoroscopia mostram que ocorre um mal posicionamento dos parafusos no pedículo que varia entre 21 a 40% na maioria das séries, 9,33 no entanto os critérios de classificação destes estudos não são claros, assim como o método de aquisição de imagens pós-operatórios. Os estudos comparativos exibem resultados que variam de 46 a 13% de mal posicionamento de parafusos pediculares com técnica convencional. O presente estudo mostra uma taxa de 71,5% de parafusos que em algum sentido violam a cortical pedicular, dados que diferem em muito os resultados das demais séries. No entanto, observa-se que a maioria destes parafusos mal posicionados encontram-se no grupo I (43%), e que quando analisado os parafusos que violam a cortical pedicular acima de dois mm tem-se um resultado semelhante as demais séries. Esse fato pode estar relacionado à forma com que foram analisadas as imagens pós-operatórias, apesar de observar sempre o maior corte do pedículo, muitas vezes as imagens radiológicas, filmes, no qual se encontravam a maior parte dos exames no grupo I, não exibiam com exatidão o real posicionamento do parafuso. É importante ressaltar que não houve diferença estatisticamente significativa entre a classificação dos avaliadores, com kappa = 0,92. Com relação ao subgrupo da coluna torácica alta, a literatura ainda é um tanto divergente em relação aos resultados. No estudo retrospectivo de Youkilis et al., 32 foram analisados 224 parafusos pediculares aplicado na coluna torácica, destes somente 8,5% dos parafusos se encontravam mal posicionados (grau 2 ou 3). Na revisão sistemática de Kosmopoulos e Schizas, 30 os autores afirmam que a neuronavegação não aumenta a precisão do posicionamento de parafusos pediculares na coluna torácica. O presente estudo mostra uma superioridade do método de neuronavegação em relação ao implante de parafusos na coluna torácica alta. Somente dois parafusos (8,4%) foram classificados com grau 2 ou 3, num total de 24 parafusos aplicados. Já com o método de fluoroscopia essa proporção aumenta para 57% (16 parafusos). Observou-se um número igual de parafusos pediculares na coluna torácica alta, classificados com grau 1 entre os grupos analisados, esse achado está correlacionado com as características morfológicas do pedículo torácico. Por tratar-se de um pedículo extremamente estreito, quando o parafuso penetra o pedículo pode em seu trajeto violar a cortical pedicular. O estudo de Amiot et al. 27 mostra que em nenhum dos parafusos pediculares implantados na coluna torácica alta, houve violação da cortical pedicular utilizando o sistema de neuronavegação. Os demais estudos prospectivos comparativos não apresentam resultados em relação a implante de parafusos pediculares na coluna torácica alta. Conforme relata Laine et al. 8 uma análise comparativa entre os resultados de estudos é um tanto difícil de ser realizada pois não há uma uniformidade entre os critério de aquisição de imagem no pós-operatório assim como não há critérios de classificação dos parafusos pediculares uniformes. Apesar de não mostrar as mesmas incidências de desfecho que a literatura pesquisada, no que se refere à exatidão da neuronavegação como método isolado, torna-se claro que a análise comparativa entre os dois métodos produziu resultados semelhantes aos da literatura pesquisada. 5,8,18,27 A maior parte dos estudos que comparam fluoroscopia com neuronavegação demonstram uma superioridade do segundo método, sendo as diferenças estatisticamente significativas Tempo Cirúrgico Como o presente estudo foi realizado de forma retrospectiva sendo efetuada a análise de prontuários, o tempo cirúrgico para o implante foi contabilizado como total, desde o momento do início do ato cirúrgico até o final do mesmo, não sendo possível medir o tempo necessário para o implante de cada parafuso pedicular isoladamente. Estudos prospectivos randomizados e experimentais 5,9,19 demonstram que o tempo cirúrgico é superior quando utilizado o método de neuronavegação para o implante de parafusos pediculares. No entanto no estudo de Mirza et al., 3 os cirurgiões não tinham experiência com o método, assim como, no trabalho in vitro de Assaker et al., 19 nenhum dos dez cirurgiões havia utilizado o sistema de neuronavegação empregado no estudo. O implante de parafusos pediculares utilizando o sistema de cirurgia assistida por computação necessita, por parte do cirurgião que ira utilizá-lo, de uma curva de aprendizado, com adequado conhecimento do sistema e planejamento pré-operatório. 8 No presente trabalho verificou-se um menor tempo cirúrgico no grupo que utilizou o sistema de cirurgia guiada por computação. Este achado está, provavelmente, associado à experiência e familiaridade do cirurgião com o método. Tal fato pode ser verificado e comparado, devido à maneira com que foram selecionados os prontuários, em ordem cronológica inversa, que possibilita analisar o momento máximo da experiência e familiaridade do cirurgião com ambos os métodos cirúrgicos. Transfusão Sanguínea Poucos estudos relatam dados em relação ao sangramento intra- -operatório e comparam este desfecho entre os grupos analisados. O estudo randomizado de Laine et al., 8 observou uma diferença entre a média de sangramento, porém não estatisticamente significativa, o mesmo resultado foi percebido no estudo de Sakai et al. 29 No presente estudo, a correlação entre sangramento intraoperatório e transfusão foi utilizada como parâmetro. Não foi possível quantificar o volume de sangue transfundido no intraoperatório,
Cirurgia guiada por imagem na coluna vertebral: Neuronavegação vs. Fluoroscopia 185 mas sim a necessidade ou não de transfusão sanguínea durante o procedimento cirúrgico. Apesar de uma diferença estatisticamente significativa na incidência de transfusão sanguínea entre os grupos analisados, este resultado dever ser observado com cautela, devido primeiramente as características da amostra analisada, que em sua maioria são pacientes vítimas de trauma, fato que expõe o indivíduo a uma série de outros fatores que também podem levar a necessidade de transfusão sanguínea. No entanto, ambos os grupos mostraram-se homogêneos em relação à faixa etária, patologia e sexo. Por tanto, mesmo que o fator trauma esteja associado à transfusão sanguínea, esse foi o mesmo para ambos os grupos. 34 Além disso, a menor taxa de transfusão sanguínea associada à neuronavegação observada neste estudo pode estar associada ao menor tempo cirúrgico e a uma menor necessidade de expor as estruturas anatômicas para o implante de parafusos pediculares. Complicações Pós-operatórias Alterações secundárias ao mal posicionamento de parafusos pediculares como dor e fístula liquórica são as principais complicações. Alterações da motricidade são achados pouco frequentes nas principais séries de estudos. 8,27 Poucos estudos relatam o índice de reoperação. Além disso, não relatam pacientes nos quais foram encontrados parafusos completamente fora do pedículo. No presente estudo, observamos uma maior incidência de reabordagem cirúrgica no grupo que utilizou o método de fluoroscopia para implante de parafusos pediculares, no entanto sem evidências de que os desfechos, fístula liquórica, infecção de ferida operatória e mal posicionamento de parafusos pediculares estejam associados a reoperação. As diferenças de incidência de fístula liquórica e infecção de ferida operatória entre os grupos, não foi estaticamente significativa. As características da amostra podem estar associada a esses desfechos, pois os pacientes com fratura de estruturas espinhas estão muito mais suscetível a apresentar fístula liquórica, devido a probabilidade de fragmentos ósseos dentro do canal medular. CONCLUSÕES A partir dos resultados obtidos no presente estudo é possível concluir que o sistema de neuronavegação é um método cirúrgico efetivo, exato e seguro, sendo uma técnica superior a fluoroscopia para o implante de parafusos pediculares nas regiões torácica e lombar da coluna vertebral. Todos os autores declaram não haver nenhum potencial conflito de interesses referente a este artigo. REFERÊNCIAS 1. Kabins MB, Weinstein JN. The History of Vertebral Screw and Pedicle Screw Fixation. Iowa Orthoped J. 1991;11:127-36. 2. Moore T, McLain RF. Image-guided surgery in resection of benign cervicothoracic spinal tumors: a report of two cases. Spine J. 2005;5(1):109-14. 3. Mirza SK, Deyo RA. Systematic review of randomized trials comparing lumbar fusion surgery to nonoperative care for treatment of chronic back pain. Spine (Phila Pa 1976). 2007;32(7):816-23. 4. Schulze CJ, Munzinger E, Weber U. Clinical relevance of accuracy of pedicle screw placement. 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