Vemurafenibe e Cobimetinibe: Combinação de dupla inibição no. tratamento do melanoma metastático. Caroline Narcizo Pilato

UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO FACULDADE DE CIÊNCIAS FARMACÊUTICAS Curso de Graduação em Farmácia-Bioquímica Vemurafenibe e Cobimetinibe: Combinação de dupla inibição no tratamento do melanoma metastático Caroline Narcizo Pilato Trabalho de Conclusão do Curso de Farmácia-Bioquímica da Faculdade de Ciências Farmacêuticas da Universidade de São Paulo. Orientador(a): Prof.(a). Dr(a) Silvya Stuchi Maria- Engler São Paulo 2017

SUMÁRIO RESUMO... 1 1. INTRODUÇÃO 2 2. OBJETIVOS 09 3. MATERIAIS E MÉTODOS 09 4. RESULTADOS 11 5. DISCUSSÃO 18 6. CONCLUSÃO 20 7. BIBLIOGRAFIA 21 8. ANEXOS 27

1 RESUMO PILATO, C. N. Vemurafenibe e Cobimetinibe: Combinação de dupla inibição no tratamento do melanoma metastático. 2017. no. 607-17. Trabalho de Conclusão de Curso de Farmácia-Bioquímica Faculdade de Ciências Farmacêuticas Universidade de São Paulo, São Paulo, ano. Palavras-chave: Melanoma, BRAF mutado, MEK, resistência INTRODUÇÃO: O câncer de pele é o tipo de tumor mais frequente no Brasil e no mundo, representando cerca de 30% dos casos, dentre os tipos de tumores de pele, o melanoma é o menos frequente e o mais agressivo, por ter grande probabilidade de desenvolvimento de metástases e resistência terapêutica. O desenvolvimento do melanoma está diretamente relacionado a mutações genéticas em diversas vias de sinalização para proliferação celular, principalmente da MAP quinase. As informações moleculares do melanoma são de extrema importância para o desenvolvimento de medicamentos alvo, que é o caso do vemurafenibe, inibidor da mutação de BRAF V600E relacionado a 50%-70% dos casos de melanoma. O problema atualmente enfrentado com a monoterapia é a resistência, pois a via MAP quinase tem sido ativada em outras etapas mesmo com a inibição do BRAF. Para solucionar o problema da resistência estão sendo realizadas combinações terapêuticas que inibem a via de transdução de sinal em mais de um ponto. É o caso da associação de cobimetinibe (inibidor de MEK) com o já utilizado vemurafenibe (inibidor de BRAF). O resultado dessa estratégia terapêutica é proporcionar maior sobrevida e segurança aos pacientes. OBJETIVO: Realizar análise das terapias convencionais para tratamento do melanoma e as novas terapias, com foco na associação de cobimetinibe e vemurafenibe. MATERIAIS E MÉTODOS: Dados obtidos através de bases científicas foram analisados e para esses, os termos que se relacionam no projeto foram empregados na busca, considerando os critérios de inclusão e exclusão descritos nesse projeto. RESULTADOS: A dacarbazina foi o fármaco considerado padrão ouro de tratamento por muitas décadas e os pacientes não tinham maiores expectativas dos que as oferecidas por esse medicamento. Entretanto, ao serem descritos os subtipos moleculares do melanoma com o posterior surgimento de fármacos inibidores seletivos de genes mutados associados à patologia, a perspectiva da medicina mudou completamente com ótimos resultados de resposta pelos pacientes. Após alguns anos de uso desses medicamentos foram observados e descritos os mecanismos de escape genético, que faziam com que os pacientes apresentassem resistência aos medicamentos e consequente progressão da doença. Com o objetivo de se superar esse obstáculo, surgiu a ideia do bloqueio duplo da cascata MAPK, surgindo assim as associações entre inibidores de BRAF e MEK, dabrafenibe com trametinibe e vemurafenibe com cobimetinibe. Os resultados de respostas de ambas combinações foram bastante significativos. CONCLUSÃO: O bloqueio duplo de inibição se mostrou bastante eficaz, especialmente na associação entre vemurafenibe e cobimetinibe, que trouxe dados superiores à associação feita anteriormente entre dabrafenibe e trametinibe.

2 1. INTRODUÇÃO 1.1. A pele A pele é o maior órgão do corpo humano, sendo a mesma formada por duas camadas principais, a derme e a epiderme e, uma terceira camada, a hipoderme que serve de ligação aos ossos e músculos, além das estruturas anexas (unhas, pelos e glândulas). A pele é capaz de fornecer proteção contra desidratação e atrito graças à sua epiderme com camada queratinizada e, por meio de suas terminações nervosas sensoriais, recebe constantemente informações sobre o ambiente e as envia para o sistema nervoso central. Além disso, também é responsável por colaborar com a termorregulação do corpo através de seus vasos sanguíneos, glândulas e tecido adiposo e proteger contra os raios ultravioleta por possuir um pigmento que é acumulado na epiderme chamado de melanina. A junção da derme, epiderme, hipoderme e estruturas anexas é observada na figura 1 (JUNQUEIRA, 2013). Figura 1. Camadas da pele e estruturas anexas (VAN DE GRAAFF, 2003). A epiderme é composta por epitélio estratificado pavimentoso queratinizado e, as células mais abundantes nesse meio são os queratinócitos, mas além desses, também existem os melanócitos, as células de Langerhans e as de

3 Merkel. Possui cinco camadas vista da derme para a superfície, a camada basal, espinhosa, granulosa, lúcida e córnea (VAN DE GRAAFF, 2003). Constituída por células prismáticas a camada basal é rica em células-tronco da epiderme e também é chamada de germinativa. Junto à camada espinhosa é responsável pela constante renovação da epiderme, que acontece aproximadamente a cada quinze ou trinta dias, dependendo principalmente do local e da idade da pessoa (JUNQUEIRA, 2013). Na camada basal, encontram-se os melanócitos, células arredondadas com longos prolongamentos, citoplasma claro e núcleo ovóide e, em vesículas membranosas denominadas melanossomas, oxidam a tirosina em 3,4-di-hidroxifenilalanina (DOPA) através da enzima tirosinase e transforam a DOPA em melanina, pigmento capaz de proteger o material genético da radiação ultravioleta (GENESER, 2003). A camada espinhosa é formada por células chamadas de cuboides ou ligeiramente achatadas de núcleo central, citoplasma com curtas expansões que contêm feixes de filamentos de queratina (tonofilamentos). Quando essas expansões se aproximam e se mantêm unidas com as células adjacentes há o aspecto espinhoso da camada (JUNQUEIRA, 2013). Formada por células poligonais achatadas, núcleo central e citoplasma carregado de grânulos basófilos, chamados de grânulos de querato-hialina, a camada granulosa é capaz de formar uma barreira contra a penetração de substâncias e tornar a pele impermeável à água, impedindo a desidratação do organismo (VAN DE GRAAFF, 2003). A camada lúcida, encontrada com maior frequência em pele espessa, é constituída por uma fina camada de células achatadas, eosinófilas e translúcidas. Seu citoplasma apresenta grande quantidade de filamentos de queratina (JUNQUEIRA, 2013). Repleta de queratina, a camada córnea tem espessura bastante variável e nessa camada, ocorre um processo muito importante, a queratinização ou cornificação, responsável por transformar os queratinócitos em células córneas, achatadas e secas. Tal processo é importante para a função protetora da pele e encontra-se em constante renovação (VAN DE GRAAFF, 2003).

4 A derme é a segunda camada da pele, profunda, espessa e bastante vascularizada, formada principalmente por tecido conjuntivo, como colágeno e fibras elásticas, o que faz com que essa camada torne a pele resistente e elástica. É dividida em duas camadas, uma mais superficial, a papilar e uma mais profunda, a reticular (VAN DE GRAAFF, 2003). A camada papilar é delgada, formada por tecido conjuntivo frouxo que forma as papilas dérmicas e a camada reticular é mais espessa, constituída por tecido conjuntivo denso. Na derme, além dos vasos sanguíneos e linfáticos, e dos nervos, são encontrados os folículos pilosos, glândulas sebáceas e glândulas sudoríparas (JUNQUEIRA, 2013). A junção dermo-epidérmica é responsável por separar a membrana que separa a epiderme da matriz extracelular da derme, que está imediatamente abaixo dela e, é constituída pela lâmina basal e pela lâmina reticular (VAN DE GRAAFF, 2003). Responsável por unir de maneira pouco firme a derme aos órgãos subjacentes, a hipoderme é a camada responsável pelo deslizamento da pele sobra as estruturas nas quais se apoia. Composta por células adiposas, age como isolante térmico, e reserva calórica (JUNQUEIRA, 2013). 1.2. Fisiopatologia do Melanoma O melanoma tem sua origem a partir de células normais de melanócitos que se tornam mitoticamente ativas e invadem a derme, além de serem capazes de penetrar nos sistemas circulatórios e linfático para formar metástases em outros órgãos (HOUGHTON, 2002). O melanoma é capaz de se desenvolver na pele de qualquer parte do corpo, entretanto tem maior probabilidade de se desenvolver em locais como o tronco (local mais comum em homens), as pernas (local mais frequente nas mulheres), o pescoço e o rosto. Melanomas também podem se formar em outras partes do seu corpo, como olhos, boca, órgãos genitais e região anal, mas estes são muito menos frequentes do que o melanoma da pele. Neste

5 trabalho focaremos no melanoma de pele, o melanoma cutâneo (AMERICAN CANCER SOCIETY). Para que se torne possível a compreensão do desenvolvimento do melanoma é importante analisar a maturação funcional dos melanócitos, processo em que as células se desenvolvem e expressam todas as propriedades específicas que são características específicas do seu tipo celular. O desenvolvimento de um melanócito à melanoma pode: (i) ocorrer também em fases pré-melanocíticas do desenvolvimento celular; (ii) estar ou não intermediada pelo surgimento de um nevo (popularmente conhecido como pinta); (iii) por processos de diferenciação ou progressão, regredir ou se tornar metastático (CLARK et al., 1984). Os principais fatores associados à mortalidade do melanoma são a capacidade invasiva do tumor e o desenvolvimento de metástases. O surgimento da invasão local com posterior aparecimento da metástase acontece a partir do crescimento vertical, onde se observa a invasão da membrana basal (entre epiderme e derme) e também, a invasão da camada epitelial seguinte, a derme (CLARK et al., 1984). A figura 2 é capaz de mostrar as alterações celulares que ocorrem no desenvolvimento de lesão melanocítica. 2006). Figura 2. Alterações histológicas no desenvolvimento do melanoma (N ENGL J MED, Quando algumas células se separam do tumor primário e, através da migração do estroma ao redor invadem o sistema linfático e vasos sanguíneo até formarem um novo tumor em um local distante do sítio inicial, é um sinal de que o

6 melanoma metastático começou a se desenvolver (CLARK et al., 1984). Neste trabalho o foco será o tratamento do melanoma metastático. 1.3. Classificação e Estadiamento Há quatro tipos de melanoma: melanoma expansivo superficial, melanoma nodular, melanoma lentiginoso acral e melanoma lentigo maligno; sendo o expansivo superficial o mais frequente, cerca de 70% dos casos, já o melanoma nodular é o segundo mais frequente cerca de 15%-30% dos casos. O melanoma lentiginoso acral é o tipo histológico mais agressivo e mais frequente em indivíduos não brancos em torno de 35%-60% dos casos e, com menor frequência, o melanoma lentigo maligno ocorre em 5% dos casos de melanoma (FERNANDES, 2005). Além desses, há também um tipo raro de melanoma, o melanoma do trato uveal (íris, corpo ciliar e coroide), que embora seja menos frequente, é o tipo mais comum de malignidade intraocular em adultos. O melanoma uveal é diagnosticado com frequência em idades mais avançadas perto dos 70 anos de idade e nos Estados Unidos, sua incidência é de aproximadamente 4.3 novos casos por milhão de pessoas (NATIONAL CANCER INSTITUTE, 2015). O estadiamento do melanoma segue quatro sistemas que incluem (i) a escala Clark, (ii) a escala Breslow, (iii) estadiamento TNM e (iv) estágios numéricos. A escala Clark avalia a profundidade da lesão, ou seja, quantas camadas da pele a lesão está afetando. A escala Breslow avalia a espessura da lesão na pele. A escala TNM (tumor, nódulo, metástase) se baseia na espessura da lesão, se houve dissminação para os gânglios linfáticos e se acometeu diferentes tecidos do corpo. A escala numérica (Estádio 0 Estádio 4) une as informações sobre profundidade da lesão e o estadiamento TNM, onde o estádio 0 implica que a lesão se limita a epiderme (in situ) e o estádio 4 indica que houve disseminação para nódulos linfáticos e outros órgãos distantes do sítio primário, ou seja, há presença de metastáses (CANCER RESEARCH UK, 2014).

7 1.4. Diagnóstico O melanoma geralmente é diagnosticado através da avaliação clínica da lesão pelo médico. Há um sistema (Figura 3) para avaliar essas lesões usualmente utilizado pelos médicos chamado de ABCDE que indica A: assimetria, B: borda irregular, C:variação da cor, D: diâmetro >6mm, e E: superfície elevada. Porém, por se tratar de uma avaliação a olho podem existir erros de diagnóstico e, para evitar a falta de acurácia, tem-se utilizado microscópios ou dermoscópios que são capazes de avaliar melhor as lesões na pele e também, um sistema de diagnóstico chamado MEDS, que utiliza diferentes algoritmos de classificação para fornecer um diagnóstico mais preciso (SBONER et al, 2003). Figura 3. Sistema de avaliação clínica ABCDE para melanoma (SKIN CANCER FOUDATION, 2015). 1.5. Fatores de risco Os fatores de risco são aqueles que afetam sua chance de desenvolver uma doença. Para o desenvolvimento do melanoma os principais fatores de risco são: exposição aos raios ultravioleta, surgimento de nevos (atípicos ou síndrome do melanoma múltiplo nevo atípico familiar), tipo de pele, histórico familiar, histórico de melanoma ou outro câncer, sistema imune comprometido, idade, sexo e xeroderma pigmentoso (AMERICAN CANCER SOCIETY, 2016). A exposição aos raios ultravioleta (UV) é conhecida como um dos principais desencadeadores da patologia, pois são capazes de ocasionar danos ao DNA das

8 células da pele. O câncer de pele é iniciado quando há danos que afetam o DNA dos genes que controlam o crescimento das células da pele. A luz do sol é a principal fonte de raios UV (IKEHATA et al, 2011). O aparecimento dos nevos, mais conhecidos como pintas da pele, geralmente não está relacionado ao melanoma por ser um tumor benigno pigmentado, porém um indivíduo com múltiplos nevos tem maior probabilidade de desenvolver a doença. Os nevos atípicos são aqueles que tem formato e cor mais anormais do que os nevos comuns. Já a síndrome do melanoma múltiplo nervo atípico familiar é uma condição hereditária, onde o indivíduo apresenta muitos nevos displásicos e pelo menos um parente próximo que teve melanoma; pessoas com esse tipo de síndrome tem risco altíssimo de desenvolver melanoma, por isso precisam ter muito cuidado com a pele em relação à exposição ao sol. Há também um tipo de nevo melanocítico congênito, onde os nevos estão presentes no nascimento do indivíduo e, fazem com que as chances de desenvolver melanoma ao longo da vida sejam de até 10% (AMERICAN CANCER SOCIETY, 2016). A cor da pele é um fator de risco importante, os indivíduos de cor branca têm chances muito maiores de desenvolver a patologia do que os de pele escura. O sexo também tem fator de influência na patologia, uma vez que os homens têm maior probabilidade que as mulheres, assim como a idade, onde a partir dos 50 anos os riscos são maiores (AMERICAN CANCER SOCIETY, 2016). Além dos fatores já citados, um histórico familiar de melanoma ou histórico de câncer aumentam as chances do surgimento da patologia ao longo da vida; assim como imunidade comprometida, como por exemplo, dos indivíduos infectados por HIV (MAYO CLINIC, 2016). 1.6. Epidemiologia Os tumores de pele são os mais frequentes no Brasil, representando cerca de 30% de todos os tumores (INCA, 2016). Dentre os tumores de pele temos: carcinoma de células basais, o carcinoma de células escamosas e o melanoma maligno. O melanoma é o menos frequente dos três representando 3% de todos os casos, porém é o mais agressivo por ter maior probabilidade de

9 metástases e resistência terapêutica (INCA, 2016). Além disso, dados estatísticos mostram que cerca de 74.680 casos de melanoma in situ serão diagnosticados em 2017 nos Estados Unidos (SIEGEL et al., 2017). Segundo os dados de pesquisa do SEER 2007-2013 (Surveillance, Epidemiology and End Results Program) do National Cancer Institute 91.7% dos indivíduos sobreviveram cinco anos ou mais após serem diagnosticadas com melanoma. Aprofundando nos casos de sobrevivência relativa em cinco anos, observa-se no gráfico 1, que os casos que foram diagnosticados ainda no sítio primário representaram 98.5% dos casos de sobrevivência e os que foram diagnosticados já longe do sítio primário, ou seja, aqueles metastáticos representaram apenas 19.9% (SEER, 2007-2013). Gráfico 1. Relação de estágio da doença e percentagem de sobrevivência relativa em um período de 5 anos (SEER, 2007-2013). 2. OBJETIVO (S) O trabalho visou trazer um panorama geral do melanoma, abordando fisiopatologia, epidemiologia, tratamentos convencionais e as novas terapias. A partir dos dados obtidos na literatura, teve-se como objetivo a análise das novas terapias para o tratamento metastático do melanoma BRAF mutado com enfoque na associação de Vemurafenibe e Cobimetinibe (inibidor BRAF e inibidor MEK, respectivamente), visando esclarecer os benefícios em ganho de sobrevida e qualidade de vida frente ao tratamento atual.

10 3. MATERIAIS E MÉTODOS Os dados referentes ao presente trabalho foram pesquisados em bases de dados PubMed, Portal Capes, Scielo, American Society for Cancer Research, e SciFinder. 3.1. Estratégias de pesquisa As estratégias de busca, nas bases de dados anteriormente citadas, foram as pesquisas individuais ou em combinação dos seguintes termos: melanoma, melanoma metastático e resistência, tratamento melanoma, cobimetinibe, vemurafenibe e protocolo de tratamento melanoma, assim como seus equivalentes em inglês melanoma, metastic melanoma and resistence, melanoma treatment, cobimetinib, vemurafenib e melanoma treatment guideline. 3.2. Critérios de inclusão Os artigos incluídos nesse trabalho foram aqueles que possuíam conteúdo relevante para o desenvolvimento e análise do presente trabalho. Além disso, foram incluídos tanto os artigos publicados em português quanto os em inglês. 3.3. Critérios de exclusão Nenhum artigo foi excluído levando-se em consideração o ano de publicação. Artigos que não tenham conteúdo a agregar a outro artigo já referenciado e que abordem um mesmo tema foram excluídos durante a revisão. 3.4. Coleta e análise dos dados Os dados coletados através da estratégia de busca mencionada anteriormente foram analisados criteriosamente buscando comparar os tratamentos atuais e as novas terapias, especialmente a combinação de vemurafenibe e cobimetinibe baseado na fisiopatologia do melanoma.

11 4. RESULTADOS 4.1. Tratamentos Convencionais O melanoma é um dos tipos de câncer de pele mais difíceis de se curar. Se descoberto ainda em estágio inicial a cirurgia é capaz de sozinha, curar a doença. Entretanto, quando já em estados avançados de metástases espalhadas pelo corpo as opções de tratamento são limitadas (BALCH et al, 2009). Sendo assim, cirurgia e radioterapia não são amplamente indicadas para os pacientes com melanoma metastático, pois a primeira opção é indicada para um grupo seleto de pacientes onde a ressecção do tumor irá gerar maior benefício do que o tratamento medicamentoso e, a segunda opção também encontra certas dificuldades uma vez que esse tipo de tumor é considerado radio resistente (BATHIA et al, 2009). O tratamento com terapia sistêmica foi o padrão durante muitos anos e inclui a utilização de quimioterapia citotóxica, imunoterapia e a bioquimioterapia. Dentre esses, a quimioterapia citotóxica tem sido utilizada por mais de três décadas com modesta eficácia contra melanoma metastático, e os agentes citotóxicos utilizados nessa terapia são os agentes alquilantes de DNA (dacarbazina temozolomida e nitrosureias), os análogos da platina e as toxinas microtubulares; essas substâncias podem ser utilizadas tanto em monoterapia quanto combinadas (BATHIA et al, 2009). A dacarbazina foi aprovada em 1975 e permaneceu até poucos anos atrás como o único agente quimioterápico para tratar a patologia, onde o paciente que a utilizava possuía uma em oito chances de ter seu tumor reduzido (resposta de até 15%), e nenhum benefício era observado ao se adicionar outro (CHAPMAN, 2009). A temozolomida, um análogo da dacarbazina, administrado oralmente, foi amplamente testada para melanoma por ter excelente biodisponibilidade oral e por conseguir penetrar no sistema nervoso central e poder tratar pacientes com metástases no cérebro, mas ao ser comparada com a dacarbazina não apresentou diferença significativa estatisticamente em termos de sobrevida global (PATEL et al, 2008).

12 Dentre os agentes antimicrotubulares temos os alcaloides da vinca, como a vindesina e vimblastina, e os taxanos como o paclitaxel. A vindesina foi incorporada a alguns regimes quimioterápicos, assim como o paclitaxel que também foi utilizado em monoterapia, com regimes bem tolerados pelos pacientes, mas com eficácia pouco efetiva contra o tumor (QUAGLIANA et al, 1984). Dentro dos análogos da platina, a cisplatina e a carboplatina também foram utilizadas em pacientes com melanoma, mas com pouca efetividade e, a carboplatina, foi associada ao paclitaxel em alguns regimes quimioterápicos (GLOVER et al, 1987). Dentre as combinações quimioterápicas, o regime conhecido como Dartmouth ou CDBT, uma associação entre cisplatina, dacarbazina, BCNU (carmustina) e tamoxifeno, reportou inicialmente uma sobrevida global de 55%, mas posteriormente em um estudo randomizado de fase III ao ser comparado a dacarbazina em monoterapia não demonstrou benefício estatístico significante (CHAPMAN et al, 1999). Mais tarde em 1998, foi aprovada pelo FDA altas doses de interleucina-2 (IL-2) para tratamento do melanoma metastático. A IL-2 é uma linfocina que estimula a proliferação e função de células T, além de aumentar a quantidade e a função citotóxica das células natural killers (BATHIA et al, 2009). Essa terapia imunológica tem chance de cura em 4% dos pacientes e está associada a efeitos colaterais muito graves e, na média, fatal em 1 em 50 pacientes (ATKINS et al, 1999). Após a inserção da IL-2, o FDA aprovou o interferon alfa (IFN-α) como terapia adjuvante ao tumor ressecado de alto risco e foi associado à modesta atividade antitumoral (sobrevida global de 22%) e, seu uso a longo prazo é dificultado por apresentar bastante toxicidade e afetar a qualidade de vida do paciente, além de não apresentar grandes taxas de resposta (CREAGAN et al, 1986). Dentro também da abordagem imunológica, o anticorpo Anti-CTLA-4 passou a ser avaliado como agente antitumoral por potencializar a resposta imune contra células cancerígenas. O CTLA-4 é expresso na membrana plasmática das células T, assim como em células tumorais de melanoma, o que ajuda a clarificar a limitação do sistema imune na presença da patologia (SHAH et al, 2008).

13 Baseado nesse raciocínio, foi desenvolvido o medicamento ipilimumabe, um anticorpo anti-ctla-4 que mostrou taxa de resposta de global de 10,9% e uma sobrevida global mediana de 10,1 meses (STEPHAN HODI et al, 2010) Mais um tratamento de terapia sistêmico utilizado foi o da bioquimioterapia, que associa um agente citotóxico a um agente imunológico (IL-2 ou IFN-α) (BATHIA et al, 2009). O tratamento com bioquimioterapia às vezes é associado a uma maior taxa de resposta, mas não em melhora significativa da sobrevida global, conforme apontou a meta-análise de 18 estudos clínicos envolvendo 2,621 pacientes e além disso, essa melhora pouco significativa aumenta o grau de toxicidade quando comparado à quimioterapia isolada (IVES et al, 2007). 4.2. Terapias alvo baseada nos subtipos moleculares do melanoma Mutações genéticas estão intimamente relacionadas ao desenvolvimento do melanoma. O sequenciamento em larga escala mostra que diversas grandes vias celulares encontram-se alteradas, dentre elas, a via da MAP quinase. Ela é a principal via de sinalização responsável pelo desenvolvimento do melanoma e, devido ao foco farmacológico desse trabalho, será a via analisada (SHTIVELMAN, 2014). Essa via em condições normais do organismo é responsável pela sinalização que afeta diversas funções celulares, como proliferação, diferenciação e sobrevivência (FLAHERTY, 2010). A figura 4 mostra a via de ativação da MAP quinase no melanoma.

14 Figura 4. Via de sinalização MAPK no melanoma (adaptada de RAMAN et al, 2007) A via da MAP quinase é ativada por um receptor de tirosina quinase, que fosforila e ativa a família RAS, e através da cascata de sinalização, as seguintes proteínas são fosforiladas, RAF, MEK e ERK, este migra para o núcleo ativando vários fatores de transcrição. A ativação constitutiva da via MAP quinase foi identificada em larga escala nos tumores de melanoma e reconhecer os genes responsáveis pela mutação tem sido de crucial importância para o tratamento da doença através do desenvolvimento de terapias alvo. Dentro dessa via, os principais genes envolvidos são BRAF, NRAS e MEK1 (SHTIVELMAN, 2014). Em 2002, Davies et al descreveram a presença de mutações ativas no gene BRAF em aproximadamente 50%-60% dos melanomas e, dentro dessas mutações, a mais comum resultava na substituição de um ácido glutâmico (E) por uma valina (V) na posição 600 da sequência de aminoácidos, a mutação V600E, que está presente em aproximadamente 70%-80% de todos os BRAF mutados (POLLOCK et al, 2003) e é capaz de ativar MEK independente de RAS (SHTIVELMAN, 2014). O medicamento vemurafenibe, aprovado em 2011 pelo FDA, surgiu à luz da descoberta das mutações gênicas como um inibidor de BRAFV600E. O Estudo BRIM-3, que comparou vemurafenibe e dacarbazina, mostrou que o braço com vemurafenibe apresentou uma sobrevida livre de progressão de 6,9 meses versus 1,6 meses do braço com dacarbazina. Além disso, vemurafenibe trouxe uma taxa

15 de resposta global de 57% versus 9% e, sobrevida global de 13,6 meses versus 9,7 meses (MCARTHUR, 2014). Em 2013, dabrafenibe surgiu como alternativa para se tratar melanoma metastático com a mutação V600E e no Estudo BREAK-3 foi comparado à dacarbazina. Os resultados trouxeram uma mediana de sobrevida livre de progressão de 10,5 meses no braço com dabrafenibe versus 9,9 meses no braço de dacarbazina e uma taxa de resposta global de 50% para dabrafenibe versus 7% para a dacarbazina (HAUSCHILD, 2012). Além das mutações no gene BRAF foram encontradas mutações no MEK que são bem mais raras, mas a atividade desse gene aparenta ser crítica para o gene BRAF mutado e, além disso, estudos pré-clínicos mostraram que os inibidores seletivos de MEK inibiram o crescimento e induziram a morte celular em tumores com mutações BRAF e NRAS. Assim, foi desenvolvido o trametinibe, inibidor seletivo alostérico de MEK1 e MEK2 com atividade antitumoral em pacientes com melanoma BRAFV600E (LUGOWSKA et al, 2015). O estudo METRIC comparou trametinibe com dacarbazina ou paclitaxel (braço quimioterapia) e os valores obtidos foram: mediana da sobrevida livre de progressão de 4,8 meses no braço com trametinibe versus 1,5 meses para quimioterapia, sobrevida global em 6 meses de 81% com trametinibe versus 67% com quimioterapia e, uma taxa de resposta global de 22% para trametinibe versus 8% para quimioterapia (FLAHERTY et al, 2012). Em relação à NRAS, nenhuma abordagem terapêutica inibindo seletivamente NRAS mutado obteve sucesso, mas combinações com essa abordagem terapêutica ainda permanecem como uma opção viável para estudo (SHTIVELMAN, 2014). 4.3. Terapias alvo combinadas Discutiu-se a eficácia sem precedentes dos medicamentos alvo contra melanoma metastático baseados nas mutações genéticas, como vemurafenibe, dabrafenibe e trametinibe. O problema é que após certo tempo de utilização desses medicamentos, principalmente vemurafenibe, os pacientes passaram a ter

16 recidiva do tumor após 5-7 meses, pois diversos mecanismos de resistência que levavam à reativação da ERK passaram a ser descritos. Os mecanismos descobertos incluem a ativação da mutação NRAS preexistente, amplificação do gene BRAF, superexpressão de MAP3K/COT, uma quinase que ativa diretamente a MEK e a ERK, e o splicing alternado do mrna do BRAF (ROMANO et al., 2013). A descoberta desses múltiplos mecanismos de resistência de escape genético implicou em uma estratégia de bloqueio duplo, buscando obter melhores resultados do que os obtidos em monoterapia e também, postergar a progressão do tumor por mais tempo. Assim, foi feita a primeira combinação de um inibidor de BRAF mutado e MEK utilizando os medicamentos dabrafenibe e trametinibe. Os resultados dessa combinação trouxeram os valores de mediana da sobrevida livre de progressão de 11,4 meses comparados com 7,3 meses no braço com somente dabrafenibe e, a taxa de resposta objetiva de 64% no braço da combinação versus 51% no braço com dabrafenibe somente (ROBERT et al, 2015). Devido ao sucesso dos resultados, o FDA aprovou em 2014 a combinação desse combo para o tratamento do melanoma metastático BRAF mutado. 4.4 Vemurafenibe e cobimetinibe Seguindo essa linha terapêutica de inibição dupla, em 2014 o estudo cobrim avaliou a eficácia e segurança da associação entre cobimetinibe (inibidor MEK) e vemurafenibe (inibidor BRAFV600E) em pacientes previamente não tratados com melanoma avançado BRAF mutado (LARKIN et al., 2014). Cobimetinibe, comercializado com o nome de Cotellic é um inibidor alostérico altamente seletivo disponível por via oral que bloqueia a proteína MEK1/2. A combinação entre cobimetinibe e vemurafenibe (Zelboraf ) ao atingir simultaneamente BRAF e MEK inibe a reativação da via MAPK, o que resulta na inibição mais potente da sinalização, maior apoptose das células tumorais e melhores respostas tumorais, quando comparado a vemurafenibe apenas (COTELLIC, 2017). A figura 5 abaixo ilustra a ação dos mecanismos de inibição combinados.

17 Figura 5. (i) A via MAPK constitutivamente ativa através da mutação BRAF (ii) Inibição do vemurafenibe em BRAF mutado (iii) Inibição de vemurafenibe e cobimetinibe, ilustrando o duplo bloqueio da via MAPK (COTELLIC, 2016). Os resultados dos principais endpoints obtidos através dessa combinação estão descritos na tabela 1 abaixo. Tabela 1. Valores dos principais resultados obtidos durante o estudo entre vemurafenibe e cobimetinibe versus vemurafenibe e placebo Endpoints vemurfenibe + cobimetinibe vemurafenibe + placebo Sobrevida Livre de Progressão mediana 12,3 meses 7,2 meses Sobrevida Global mediana 22,3 meses 17,4 meses Taxa de resposta Global 68% 48% (ASCIERTO et al, 2016). Em relação à segurança do tratamento combinado foi associada com uma incidência de eventos adversos não significativamente maior que graus 3 ou 4, quando comparado a vemurafenibe e placebo e também, não houve descontinuação significativa do tratamento devido a eventos adversos. Na terapia com apenas vemurafenibe, um evento adverso que preocupa os médicos é o aparecimento de cânceres cutâneos secundários, como por exemplo, o carcinoma espinocelular cutâneo, o qual diminuiu na terapia combinada.

18 5. DISCUSSÃO A incidência do melanoma cresce mundialmente, principalmente a fração dos pacientes diagnosticados já com a doença avançada (SIEGEL et al., 2017). Durante décadas o tratamento utilizado para tratar a patologia foi a quimioterapia sistêmica, dentre elas, a dacarbazina foi a única que realmente demonstrou benefício em controlar a doença e fazer com que os pacientes vivessem por mais tempo, porém a resposta do tumor a esse agente antitumoral e seu análogo oral, temozolomida, é menor que 15% e geralmente transiente (CHAPMAN, 2009). Outros quimioterápicos como cisplatina, paclitaxel também foram analisados como agentes antitumorais para melanoma metastático, mas nenhum ofereceu benefício superior ao da dacarbazina. Tentou-se mais tarde utilizar os agentes imunológicos em altas doses para se tratar a doença. A interleucina-2 apresentou chance de cura de aproximadamente 16%, mas a custo de alta toxicidade prejudicando e muito a qualidade de vida dos pacientes. O interferon alfa também foi aprovado posteriormente pelo FDA, com modesta atividade antitumoral e alta toxicidade assim como a interleucina-2, fazendo com que a dacarbazina ainda continuasse como padrão ouro para tratamento do melanoma metastático (CREAGAN et al, 1986). Dentro da abordagem imunológica, o anti-ctla-4 foi estudado e demonstrou bons resultados de atividade antitumoral. O medicamento ipilimumabe mostrou dados de taxa resposta global de 10,9% e uma sobrevida global mediana de 10,1 meses, demonstrando que apostar em terapias baseadas no sistema imunológico tem muito potencial a ser trabalhado em futuras combinações e/ou desenvolvimento de novas drogas. O que realmente trouxe uma revolução na terapêutica do melanoma foi descobrir que mutações genéticas estão intimamente relacionadas à patologia e que, desenvolvendo-se terapias alvo dirigidas que inibem diretamente os genes mutados, as taxas de resposta seriam muito superiores quando comparadas aos valores obtidos com as terapias utilizadas até então.

19 Nesse racional de subtipos moleculares do melanoma, surgiram os medicamentos que inibem BRAF mutado como vemurafenibe e dabrafenibe e, o trametinibe e cobimetinibe que inibem MEK1/2. Os valores de taxa de resposta, sobrevida livre de progressão e sobrevida global foram superiores quando comparados à dacarbazina. O grande problema relacionado a esses medicamentos foi a resistência encontrada. Grande parte dos pacientes que utilizavam vemurafenibe apresentaram progressão da doença entre 5 e 7 meses. Assim, na busca de superar a eficiência do escape genético foi desenvolvido o racional de inibição dupla da via MAPK. O primeiro exemplo a ser implementado foi a combinação entre dabrafenibe e trametinibe, inibidores de BRAF e MEK mutados respectivamente. A combinação trouxe bons resultados com mediana da sobrevida livre de progressão de 11,4 meses versus 7,3 meses, e portanto, o FDA aprovou essa combinação em 2014, se tornando a primeira associação de inibidores para tratar a patologia (ROBERT et al, 2015). Sob a luz desse racional surgiu a combinação foco desse trabalho: vemurafenibe (inibidor BRAFV600E) e cobimetinibe (inibidor MEK), associação que proporcionou ótimos resultados para os pacientes e superiores aos oferecidos pela associação anteriormente discutida com valores de taxa de resposta global de quase 70% versus 48% do braço com placebo e vemurafenibe e, mediana da sobrevida global de 22,3 meses versus 17,4 meses do braço com placebo e vemurafenibe (ASCIERTO et al, 2016).

20 6. CONCLUSÃO O grande problema ao se falar nessa patologia é o surgimento das resistências, uma vez que a via de escape molecular que o melanoma é capaz de encontrar para que suas células cancerígenas continuem a se proliferar é bastante eficaz e, com comportamento bastante invasivo. Como mostrado nesse trabalho, a reativação da via MAP quinase através da regulação positiva do receptor tirosina quinase é o principal escape de resistência dessa patologia e o entendimento dessa reativação é de extrema importância para a descoberta de novas terapias. A terapia combo associando cobimetinibe e vemurafenibe se baseou nessa informação e, conseguiu bloquear a via da MAP quinase em dois pontos, buscando sua inativação e consequente retardação da progressão da doença. A questão é que ainda não temos uma solução que consiga evitar definitivamente a sinalização dessa via, pois há outros alvos moleculares ainda desconhecidos que colaboram para a resistência terapêutica. O que gera mais entusiasmo é que mesmo com ótimos resultados obtidos na combinação entre cobimetinibe e vemurafenibe ainda estão sendo estudadas outras combinações com diferentes agentes antitumorais e diferentes alvos moleculares, com o propósito de se encontrar uma terapêutica ainda mais eficaz e que, ao mesmo tempo, ofereça qualidade de vida aos pacientes em tratamento, uma vez que estamos lidando com uma doença tão agressiva e que mata milhares de pessoas todos os anos.

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