HEMO.educa Talassemia parte 1 Cardiopatia na ß-Talassemia 23/01/2013 Juliano Lara Fernandes, MD, PhD, MBA Radiologia Clinica de Campinas Brasil jlaraf@fcm.unicamp.br
CONFLITOS DE INTERESSE Comitê Consultivo Medical Services Sanofi-Aventis Patrocínios diversos Novartis Patrocínios diversos Siemens Medical
Cardiomiopatia na beta-talassemia 1.Fisiopatologia e alterações clínicas 2.Diagnóstico e tratamento 3.Hipertensão pulmonar
Ferro no coração: a diferença fundamental Clinical sequelae of iron overload Pituitary Thyroid Heart Liver Pancreas Gonads impaired growth, infertility hypoparathyroidism cardiomyopathy, cardiac dysfunction hepatic cirrhosis diabetes mellitus hypogonadism
Ferro no coração: a diferença fundamental NTBI Canais de cálcio GSTM1 gene Efeito tóxico: Redução Na-K-ATPase Fragilidade lisossomo Redução função mitocondrial Brittenham GM. NEJM 2011;364:146-56 GSTM1 = glutatione S-transferase M1
Impacto clínico Modell B. JCMR. 2008;10:42-48.
O coração normal do talassêmico Aumento cavidades ventriculares Aumento débito cardíaco Resistência vascular periférica reduzida Fração de ejeção elevada (em pacientes mais velhos) Pressão arterial reduzida Fernandes JL et al. Ann Hematol 2012;91:1839-44
Fração de ejeção e risco cardiovascular 1% in EF = 11% RR 1% in EF = 18% RR Pennell DJ et al. JCMR 2011;13:45-53.
Manifestações Clínicas Anderson LJ, et al. European Heart Journal. 2001;22:2171-79.
Manifestações Clínicas Proportion of patients with arrhythmia 0.30 Arrhythmia 0.25 0.20 < 10 ms 0.15 0.10 10 20 ms 0.05 > 20 ms 0 0 60 120 180 240 300 360 Follow-up time (days) T2* < 20 ms, relative risk 4.6, p < 0.001 T2* < 6 ms, relative risk 8.65, p < 0.001 Kirk P et al. Circulation 2009;120:1961-8.
Manifestações Clínicas Kirk P et al. Circulation 2009;120:1961-8.
Como diagnosticar? Ferritina Ferro hepático Aessopos et al. Haematologica 2007;92:131-2. Voskaridou et al. Brit J Haematol 2004;126:736-42.
HEMO.educa Talassemia parte 2 Cardiopatia na ß-Talassemia 23/01/2013 Juliano Lara Fernandes, MD, PhD, MBA Radiologia Clinica de Campinas Brasil jlaraf@fcm.unicamp.br
Ressonância Magnética Protons Campo Magnético Sinal de radiofrequencia Ferro Retorno do sinal (Eco) Processamento pós
Como medir SI 100 80 Tecido sem ferro 60 40 20 0 0 5 10 15 20 TE (ms)
As imagens coração normal TE = 4.0 TE = 9.0 TE = 15.0 T2* = 22.8msec ou R2* = 43.9 Hz
As imagens coração com sobrecarga ferro TE = 4.0 TE = 9.0 TE = 15.0 T2* = 5.2msec ou R2* = 192 Hz
Quantificação precisa do ferro cardíaco T2* (ms) R2* (Hz) MIC (mg/g dw) Classificação 20 50 1.16 Normal 10 < 20 > 50 100 > 1.16 2.71 Sobrecarga leve/moderada < 10 > 100 > 2.71 Sobrecarga importante MIC: Concentração de ferro miocárdico Adaptado de: Anderson LJ, et al. Eur Heart J. 2001;22:2171-9. Carpenter JP, et al. Circulation. 2011;123:1519-28.
Diagnóstico e monitorização de longo prazo - 0,97mg/g - 0,63mg/g - 0,50mg/g Pennell DJ et al Haematologica 2012;97:842-8.
Como diagnosticar 1. Anualmente se não tiver cardiopatia ou sobrecarga prévia 2. Começar com 10 anos se bem quelado (7 anos com quelação irregular). 3. Sempre que sintomático para ICC
Como tratar 1. Quelação constante de rotina é sempre melhor prevenção e tratamento! 2. Tratamento de rotina em ICC: Sem evidência científica específica Pressão baixa limita seu uso 3. ICC aguda: internação e quelação intensiva Fernandes JL. Transfusion 2012;52;2256-68
Como tratar 1. Assintomáticos, FE normal, T2*>20ms - Manter terapia quelante atual 2. Assintomáticos, FE normal, T2* 10-20ms - intensificação da terapia quelante 3. Assintomáticos, FE normal, T2* < 10ms Ou sintomáticos/fe anormal, T2* 10-20ms - terapia combinada DFO+DFP 4. Sintomáticos, FE anormal, T2* < 10ms - Deferoxamina IV DFO=deferoxamina; DFP=deferiprone Fernandes JL. Transfusion 2012;52;2256-68
Impacto do diagnóstico e tratamento -62% Modell B. JCMR. 2008;10:42-48.
Hipertensão pulmonar 60% de pacientes com Tal Intermedia Principal causa de insuficiência cardíaca neste grupo de pacientes Hemólise Defeito tecido elástico arterial Estado hipercoagulopatia Alto débito cardíaco crônico (anemia)
HP diagnóstico Ecocardiograma é principal meio diagnóstico Porém: superestima pressão pulmonar necessidade de confirmação. 1. Farmakis D et al. Circulation 2011;123:1227-32.
HP tratamento Estudo OPTIMAL-CARE Transfusão regular com quelação conforme necessário Hidroxiurea Sildenafil 1. Taher AT et al. Blood 2010;115:1886-92.
Referências 1. Fernandes JL. Transfusion 2012;52;2256-68. Revisão terapêutica da cardiomiopatia siderótica. 2. Walker JM. Heart 2012; Online First 22 Nov 2012. Revisão geral da cardiomiopatia no paciente talassêmico. 3. Carpenter JP et al. Circulation 2011;123:1519-1528. Trabalho que correlacionou os valores de T2* com biópsias cardíacas em humanos. 4. Modell B et al. J Cardiov Magn Res 2008;10:42-49. Trabalho que mostra evolução da história natural da cardiomiopatia no talassemico e a reducao de mortalidade nos últimos anos. 5. Farmakis D et al. Circulation 2011;123:1227-32. Revisão sobre hipertensão pulmonar nas hemoglobinopatias.