Definição Diversas condições clínicas que variam desde presença assintomática de bactérias na urina até infecção renal grave, resultando em sepsis. Prof. João Luiz Schiavini Disciplina de Urologia INFECÇÕES BACTERIANAS DO TRATO URINÁRIO Aspectos Gerais Classificação Epidemiologia Diagnóstico Laboratorial Fisiopatologia Tipos de Infecção: Cistite aguda e recorrente Pielonefrite aguda Pielonefrite crônica Hidronefrose infectada e pionefrose Abscesso renal Pielonefrite xantogranulomatosa Pielonefriote enfisematosa Infecções Bacterianas do Trato Urinário ITU infecção bacteriana mais comum no ser humano Segunda mais frequente: gripe 7 milhões de consultas/ano e 100 mil hospitalizações 25% do tempo do urologista ASPECTOS GERAIS Opções de antimicrobianos tem aumentado Aumento da resistência bacteriana Recomendações para diagnóstico e terapia: idade, sexo, comorbidades, patógenos resistentes, tratamento prévio, uso de cateter gravidez Infecções Bacterianas do Trato Urinário CLASSIFICAÇÃO: Infecções urinárias não-complicadas sem alterações anatômicas ou doenças associadas não é grave. Infecções urinárias complicadas anormalidade funcional ou estrutural do TU. Baixa x Alta. Assintomática X Sintomática. Esporádica X Recorrente Infecções Bacterianas do Trato Urinário INFECÇÃO RECORRENTE: 3 EPISÓDIOS/ANO 1) Persistência bacteriana: ITU pela mesma bactéria Após esterilização documentada 2) Reinfecção Infecção recorrente mais comum causada por bactérias variadas cultura negativa por período variável via fecal-perineal-uretral Epidemiologia ITU atinge todas faixas etárias em ambos os sexos Mais frequentes nas mulheres 10 a 20% Mulheres grávidas 2 a 7% bacteriúria assintomática Principal causa de morbidade e hospitalização em crianças Estados febris não explicados em crianças < 3 anos de idade 0,3 a 1,2% dos bebês ITU sintomática no primeiro ano de vida > 65 anos 10% homens e 20% mulheres Fatores predisponentes - diabetes, neuropatias, neoplasias, hiperplasia prostática 1
Epidemiologia Etiologia Incidência em % Idade (anos) Mulheres Homens Fatores de Risco <1 0,7 2,7 Prepúcio + Anomalias GU 1-5 4,5 0,5 Anomalias GU 6-15 4,5 0,5 Anormalidades GU funcionais 16-35 20 0,5 Sexo: coitos e uso do diafragma 36-65 35 20 Cirurgias, HPB, cateterismo >65 40 35 Incontinência, HPB, cateterismo Maior morbimortalidade em pacientes 1ano e 65 anos Causadas principalmente por bactérias aeróbicas: gram - (E. coli, P. mirabilis,klebsiella sp, Enterobacter sp, Pseudomonas aeruginosa, Serratia sp, M. morganii, Providencia) gram + (Stafilococcus, Streptococcus B e D) Menos frequente anaeróbios (Bacteroides fragilis, Peptoestreptococcus) E. coli 80 a 85% - comunitárias Grávidas Estreptococcus b hemolítico Crianças Klebsiella e Enterobacter Hospitalares mais resistentes ( P. aeruginosa, Serratia ) antimicrobianos parenterais Diagnóstico laboratorial EAS Diagnóstico laboratorial Urinocultura Padrão ouro Contaminação X bacteriúria significativa 100 mil UFC/mL de urina coletada de forma asséptica Punção supra-púbica qualquer quantidade Estudos recentes - ITU por E. coli e Stafilococcus saprofiticus - Mulheres sintomáticas: 100 UFC/mL - Homens sintomáticos: 1.000 UFC/mL - Cateter urinário: 100 UFC/mL Urinocultura Padrão ouro Armazenamento Fisiopatologia N + Virulência bacteriana X Fatores de defesa do hospedeiro Principais vias de entrada no TU ascendente, hematogênica, linfática e por extensão direta de outros órgãos Ascendente mais freqüente e importante - Colonização periuretral e vaginal por germes da flora intestinal: fatores mecânicos, defecação, higiene pessoal e sudorese - Uretra feminina curta - Competição com a flora local ph vaginal e níveis de estrogênio - Fatores de aderência bacteriana fímbrias P e 1, adesinas e hemolisinas 2
Fisiopatologia - Fatores de resistência bacteriana E. coli - aderência ao urotélio, polissacarídeos k na cápsula (fagocitose) - Fatores naturais de proteção urina (hipertonicidade, ph baixo e ácidos orgânicos) - Muco vesical, secreção local de IgA e IgG e esvaziamento normal da bexiga. Hematogênica - rara dimuinuição de imunidade, doenças infecciosas, alterações anatômicas e funcionais do TU. Linfática muito rara capilares linfáticos periureterais. Extensão direta abscessos intraperitoneais doenças inflamatórias pélvicas, abscessos perivesicais, fístulas do trato geniturinário Fisiopatologia Tipos de infecção ITU aguda não complicada - Maior incidência em mulheres jovens (20 a 40 anos) sexualmente ativas e na pós-menopausa - 27 a 48% terão infecção recorrente - Fatores determinantes genética e ambientais - ITU aumentada : parente de primeiro grau com ITU, ITU anterior, relação sexual, uso de diafragma, uso de espermicida - Sem associação : líquidos ingeridos por dia, frequência das micções, uso de anticoncepcionais, uso de preservativo, tipo de roupas íntimas, higiene local, banho ou ducha Tipos de infecção Infecções urinárias complicadas - Alterações funcionais, anatômicas e metabólicas cura mais difícil - Agente infeccioso mais resistente maior recidiva e/ou recorrências - Maior morbimortalidade sepsis ITU sintomática - Bactérias na urina e sintomas presentes variam conforme o local da infecção ITU assintomática - Bactérias na urina sem sintomas - Comum em idosas - Tratar bacteriúria assintomática em grávidas Cistite bacteriana aguda Cistite infecção da bexiga Quadro clínico : disúria, polaciúria, urgência, micções com pouco volume, urina turva e com odor fétido e dor suprapúbica Diagnóstico presuntivo : quadro clínico + piúria, hematúria e bacteriúria no EAS Confirmação com urinocultura necessária em quadros atípicos, crianças, diabéticos, gestantes, idosos, uso de antibiótico recente e infecção recorrente D. diferencial uretrite, vaginites, tumor de bexiga, cistite intersticial, litíase uretral e vesical Tratamento 3 a 5 dias Tratamento Cistite bacteriana aguda 1 - Fluoroquinolonas inibem a DNA-girase bacteriana - Boa opção terapêutica com menos de 5% de resistência - Contra-indicados em crianças, gestantes e mulheres amamentando lesão na cartilagem do crescimento 2 - Sulfametoxazol + trimetoprin interferência no metabolismo do folato da bactéria - 800-160 mg de 12/12 hs - Efetivo, baixo custo e com poucos efeitos colaterais - Usar em comunidades com resistência inferior a 20% - Ineficiente em Pseudomonas e Enterococcus 3
Cistite bacteriana aguda - Amoxacilina, cefalosporina de primeira geração e sulfonamidas não são indicadas um terço de resistência 3 - Gestantes cefalosporina de primeira geração e amoxacilina são drogas de escolha 4 - Aminoglicosídeos inibem a síntese proteica bacteriana (inativação dos ribossomas), amplo espectro, nefrotoxicidade e ototoxicidade - cistite complicada com terapia venosa - 3 dias esquema mínimo mais efetivo comparável a 7 dias com menos efeitos colaterais e menor custo - Dose única taxa menor de cura e maior recorrência Cistite recorrente Causada por persistência ou reinfecção Medidas que auxiliem os antibióticos : - Ingestão hídrica lavagem vesical, interfere na concentração dos antibióticos - Higiene perineal e hábitos intestinais não usar duchas e banhos de assento, pomadas e cremes antissépticos não são úteis, tratar constipação e diarréia - Estrógenos restauração do trofismo vaginal e restabelecimento dos lactobacilos - Espermicida e tampões facilitam a colonização por E. coli devido à eliminação de lactobacilos - Atividade sexual urinar antes e após a relação sexual, dose única de antibiótico após o coito. Cistite recorrente Importante investigar: - Urografia excretora - USG de vias urinárias - Uretrocistografia - TC - Cistoscopia Remover a fonte de infecção: - Remoção de cálculos - Correção de fístulas - Cirurgia prostática - Correção de anormalidades anatômicas Cistite recorrente QUIMIOPROFILAXIA - Reduz a reinfecção em 95% X placebo - Agente deve ter boa concentração urinária, ser efetivo contra patógenos do intróito vaginal e fezes e não induzir resistência bacteriana - Ter poucos efeitos colaterais e baixo custo 1 - Nitrofurantoína (100 mg), SMX-TMP (400 mg + 80 mg) 2 - Cefalexina (250 mg ou menos) 3 - Quinolonas (norfloxacino - 200mg) - 2 a 6 meses com ingestão à noite - Cistite de baixa frequência (2 episódios/ano) automedicação com dose única (self-start) Pielonefrite aguda Infecção aguda dos rins e pelve renal Apresentação sintomas de cistite, dor no flanco, febre 38ºC, calafrios, mal estar, náuseas ou vômitos Exame físico dor à palpação e à PPL Etiologia é a mesma das ITUs baixas Piúria e hematúria (no visual e no EAS) Urinocultura 100 mil bactérias/ml Solicitar hemocultura risco de sepsis Laboratório Leucocitose com desvio para esquerda, Ptn C e VHS aumentados. Pielonefrite aguda Exames radiológicos dúvida diagnóstica e ausência de resposta à terapia convencional US litíase, hidronefrose ou abscesso Rx simples de abdomen Cintigrafia baixa captação do radiomarcador áreas de baixa atividade ou falta de função primeiro exame em criança TC de abdomen 4
Pielonefrite aguda Pielonefrite aguda Tratamento: não complicada ciprofloxacina 500mg - 12/12 hs - 7 dias Alternativas: aminopenicilinas, amoxacilina mais inibidor de betalactamase ou cefalosporina de segunda ou terceira geração Toxêmico: internação e antibiótico venoso por 7 a 10 dias após término da febre Não toxêmico: antibiótico oral por 10 a 14 dias Pielonefrite Crônica Resultado de múltiplos episódios de pielonefrite com consequente cicatriz, atrofia e insuficiência renal Associada a anormalidades estruturais ou funcionais do Tu Diabetes, litíase, nefropatia obstrutiva, nefropatia por analgésicos Frequentemente assintomática - achado na investigação de Insuficiência renal ou ITU de repetição Função renal comprometida, hipertensão arterial Pielonefrite Crônica EAS com piúria, bacteriúria e proteinúria Culturas negativas Pielonefrite Crônica USG abdominal Cintilografia renal com DMSA TC abdominal Urografia excretora Todos mostram rins atróficos Pielonefrite Crônica Tratamento : - correção da alteração anatômica ou funcional - evitar recorrência de infecção - antibióticoterapia profilática - cultura de urina : estéril - nefrectomia deve ser avaliada - lesão renal irreversível 5
Hidronefrose infectada e Pionefrose Hidronefrose infectada : início Pionefrose e Hidronefrose infectada Pionefrose : processo avançado rim obstruído hidronefrótico - destruição parcial ou total do parênquima renal com perda de função e risco de vida - infecções prévias, litíase, cirurgias prévias - febre alta, calafrios, dor no flanco - Cultura = Gram : Proteus mirabilis Pionefrose e Hidronefrose infectada Diagnóstico - US abdominal - TC abdominal Pionefrose e Hidronefrose infectada Tratamento : - Drenagem + AB - Nefrectomia total Abscesso renal Infecção grave que leva a liquefação do tecido renal. Pode romper levando a formação de abscessos perinefréticos e paranefréticos No passado = hematogênico (stafilococcus carbúnculo renal) atualmente= ascendente (germes Gram ) Mais comum - DM, HD, obstrução, litíase, gravidez e usuários de drogas EV Sinais e sintomas de pielonefrite com evolução arrastada a despeito da terapia adequada. Massa palpável Hemograma com desvio, hemocultura + ou -, cultura negativa ou com gram negativos Abscesso renal US TC abdominal: - Sinal em anel - Punção aspirativa 6
Abscesso renal Tratamento Antibiótico venoso: - Gram + = penicilinas - Gram - = aminoglicosídeos ou cefalosporinas - sem resposta em 48h: drenagem percutânea (USG ou TC) - Sem melhora: drenagem aberta ou nefrectomia Pielonefrite Xantogranulomatosa Doença inflamatória crônica caracterizada pelo acúmulo de macrófagos com citoplasma espumoso, repleto de material lipídico (xantoma) Associada : nefropatia obstrutiva e litíase Cálculo de estruvita Mais comum em mulheres (5ª e 7ª décadas) Maioria : unilateral azotemia infrequente Bactérias gram negativas: Proteus mirabilis, E. coli Pielonefrite Xantogranulomatosa Quadro clínico variável (mimetizador) - Febre, calafrios - Dor no flanco - Massa palpável - Sintomas de cistite - Fístulas intestinais Pielonefrite Xantogranulomatosa Suspeitar nos casos de: - ITU de repetição - Rim aumentado e não funcionante - Cálculo (único ou múltiplos) - Massa simulando tumor Pielonefrite Xantogranulomatosa Diagnóstico Pielonefrite Xantogranulomatosa - Urografia excretora - US abdominal - TC abdominal - Arteriografia 7
Pielonefrite Xantogranulomatosa Tratamento Internação Atb venoso Cirúrgico nefrectomia total ou parcial (focal) Anatomopatológico Histiócitos espumosos repletos de lipídeos (xantomas) Associação com carcinoma renal e carcinoma epidermóide da pélvis renal Pielonefrite Xantogranulomatosa Pielonefrite enfisematosa Infecção necrotizante com presença de gás no interior do parênquima renal ou tecido perinefrético 80 a 90% associado a DM, obstrução por cálculos ou necrose papilar Germe: E. coli ou polimicrobianos (10%) Pielonefrite grave sem resposta ao tratamento inicial Pneumatúria pode estar presente Hemocultura positiva - 30 a 100% Pielonefrite enfisematosa TC abdominal Rx simples de abdomen Pielonefrite enfisematosa Tratamento controle glicêmico, alívio da obstrução, hidratação e Atb venoso por 3 a 4 semanas Emergência cirúrgica Taxa de óbito : elevada Tratam. clínico : 71 % INFECÇÃO URINÁRIA Tratam. cirúrgico : 29 % 8