REQUERIMENTO PARA A CONCESSÃO DE BOLSA DE ESTUDO Solicitação de Bolsa Estudo Social para o Ano de Letivo 2017 Foto do aluno Renovação Concessão Inicial Eu, RG e CPF, responsável legal pelo aluno(a) venho pelo presente, solicitar a concessão de Bolsa de Estudo Social para o ano letivo de 2017, no(a) Ano/série do Ensino do Colégio Santa Cruz - Educação Infantil, Ensino Fundamental e Médio. JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO: Descreva os aspectos que julgar mais importantes quanto à situação socioeconômica do grupo familiar e as demais informações relevantes. Justifique porque precisa da Bolsa de Estudos., de de. Assinatura do Responsável Legal
1. Identificação do Beneficiário/a Nome Data Nasc.: / / Endereço: Bairro: Cidade Colégio/Escola de origem em 2016: Telefone res.: Celular: O(a) aluno(a) reside com: ( )mãe e pai ( )mãe ( )pai( )Outros (especificar): Distância (km/quadras) entre a residência e o Colégio Santa Cruz: 2. Informações do Responsável Nome: Data Nasc.: / / Endereço: Complemento: Bairro RG: CPF: Telefone res.: Telefone com.: Celular: Profissão: Local de Trabalho Tempo: Salário: 3. Identificação Familiar Nome da Mãe: D. Nasc.: / / RG: CPF: Endereço res.: ( ) o mesmo acima ( ) outro Endereço completo: Telefone res.: Telefone com.: Celular: Profissão: Local de Trabalho: Salário: Nome do Pai: D. Nasc.: / / RG: CPF: Endereço res.: ( )o mesmo acima ( ) outro Endereço Completo Telefone res.: Telefone com.: Celular: Profissão: Local de Trabalho: Salário:
4. Composição Familiar (todas as pessoas que vivem sob o mesmo teto onde o beneficiário reside) Qt. Nome Grau de parentesco Idade Estado Civil Escolaridade Profissão Salário Bruto R$ 01 Candidato(a) 02 03 04 05 06 07 08 TOTAL R$: 5. Despesas Fixas O que paga Água e esgoto/luz R$ Internet e ou TV a cabo R$ Medicamentos R$ Mensalidade Escolar R$ Plano de Saúde R$ Outras R$ Telefone/Celular R$ Pensão Alimentícia R$ Financiamentos R$ R$ Alimentação R$ R$ Aluguel/Condomínio R$ R$ Impostos: IPTU/IPVA R$ Soma Total R$ R$ 6. Receitas O que recebe Rendimento do Responsável R$ Rendimento do Cônjuge R$ Rendimentos de outros membros R$ Pensão/Aposentadoria R$ Pensão Alimentícia R$ Aluguel R$ Programas Governamentais R$ Ajuda de familiares/ou outros R$ Total da Renda Bruta Familiar Mensal R$ Total da renda bruta fam. mensal Número de Pessoas = Renda salarial per capita
7. Dados socioeconômicos complementares 7.1 A Família reside em: ( ) casa ( ) apartamento ( )outros ( ) alugado/a Valor do aluguel R$ ( ) próprio/a, já pago. ( ) próprio, em pagamento Parcela Mensal R$ ( ) cedido/a, por: 7.2 Bens Móveis Automóvel: ( )não ( )sim Motocicleta: ( )não ( )sim 7.3 Bens Imóveis ( ) Chácara ( )Sítio ( )Fazenda ( ) Casa de praia ( )Aluguéis R$ ( ) Outras Rendas: 7.4 Aparelhos Eletrodomésticos e Eletrônicos ( )Geladeira ( )Freezer ( )Fogão ( )Vídeo Cassete ( )Dvd ( )Forno Elétrico ( )Micro-Ondas ( )Fogão ( )Cooktop ( )Televisão ( )Computador ( )Notebook ( )Rádio ( )Home Theater ( )Eletrônicos (tablet/ipod/iphone) ( )Aparelho de Som ( )Máquina de Lavar roupa ( )Máquina de Lavar Louça ( )Centrífuga ( )Telefone Celular ( )Telefone Fixo ( )TV por assinatura 8. Lazer do grupo familiar: (pode assinalar mais de um item) festa/ baladas/ shows T.V./DVD/ Som praça/ parques shopping/ cinema teatro /museu/ conserto ler/ livraria /internet visitar familiares viagem igreja sem lazer 8.1 Acesso à Internet: casa trabalho lan house Instituição de Ensino outro não acesso 09. Estado de Saúde 9.1 Pessoa com deficiência, diretamente ligada ao grupo familiar: ( ) não ( ) sim especificar: 9.2 Doente crônico no grupo familiar: não ( ) Sim ( ) Especificar Gasto mensal: OBS: Anexar cópia do laudo médico atualizado 10. PLANO DE SAÚDE: ( ) SUS ( )Outro
11. DECLARAÇÃO: Eu,,,,, (nome, nacionalidade, estado civil, profissão) portador(a) do RG n, CPF n, declaro para os devidos fins e sob as penas da Lei que as informações aqui prestadas são verdadeiras e por elas me responsabilizo, sendo assim, comprometo-me a apresentar todos os documentos comprobatórios exigidos e outros que a Assistente Social do Colégio julgar necessário, e estou ciente que sem os mesmos a inscrição ou a inserção no Programa de Bolsa de Estudo Social não será efetivada. Estou ciente que se insuficiência de dados, informações ou documentação apurada a omissão e/ou inconsistências, falsidade nas informações prestadas ou qualquer outro tipo de fraude, a qualquer tempo, implicará no cancelamento da inscrição ou da inserção no Programa de Bolsa de Estudo Social por ventura concedida e comprometo-me a restituir os valores indevidamente distribuídos. Afirmo e estou ciente das normas e orientações para participação no referido Programa e que a concessão de gratuidade é de acordo com a disponibilidade orçamentária da Mantenedora do Colégio e autorizo que seja realizada a qualquer tempo visita domiciliar por profissional, Assistente Social ou Equipe Técnica, se houver necessidade, designada pelo Colégio Santa Cruz e me disponibilizo prestar qualquer esclarecimento., de de. Assinatura do Responsável Legal