Solicitação de Bolsa de Estudo

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1 Solicitação de Bolsa de Estudo INFORMAÇÕES GERAIS - PROCESSO DE SELEÇÃO A Bolsa de 50% ao Estudante de Especialização, destina-se ao aluno de comprovada carência sócio-econômica. A solicitação do aluno passará por uma avaliação sócio-econômica, tendo como base a renda e as despesas da família e do aluno. A seleção será realizada pelo Setor de Fisioterapia, mediante análise do formulário devidamente preenchido, documentação e complementada por uma entrevista. Os nomes dos responsáveis pelo processo de seleção estarão divulgados no local de inscrição. O aluno que não apresentar o formulário devidamente preenchido e documentado não participará do processo de seleção. O aluno se compromete em fornecer informações verdadeiras neste questionário; caso seja evidenciado que as informações fornecidas são falsas, o aluno terá que pagar as mensalidades sem desconto e ainda restituir a diferença, caso já estiver usufruindo do benefício. Elaborado por Elisângela A.Cois Ferreira Borghi 1

2 A T E N Ç Ã O - Responda o formulário com clareza, pois o seu preenchimento adequado facilitará a análise no processo de seleção. Se houver dúvida quanto ao preenchimento e documentação a ser apresentada, procure um dos responsáveis pelo processo de seleção. - Leia atentamente o formulário antes de preenchê-lo. - Preencha o formulário com letra de forma ou de maneira legível. - Observe o prazo de entrega do pedido, pois não será aceito fora do período estabelecido. Elaborado por Elisângela A.Cois Ferreira Borghi 2

3 FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO DE BOLSA DE ESTUDOS PARA ESPECIALIZAÇÃO I - INFORMAÇÕES SOBRE O ALUNO 1. IDENTIFICAÇÃO Nome: Curso de Especialização: Data de Nascimento: Naturalidade: Estado Civil: Nome do cônjuge ou companheiro(a): Nº de filhos: R.G.: CIC: Filiação: Pai: Mãe: Grau de Instrução: Grau de Instrução: Endereço do aluno (caso não more com os pais) Rua/Av.: Bairro: Cidade: Fone fixo: Fone móvel: Fone para Recados: Endereço do Pai ou Responsável Rua/Av.: Bairro: Cidade: Fone: Assinatura Elaborado por Elisângela A.Cois Ferreira Borghi 3

4 2. SITUAÇÃO ESCOLAR Especificar os nomes das escolas em que estudou: 2º Grau: ( ) Oficial ( ) Particular/ Custeado por: Curso Pré-Vestibular: Custeado por: 3º Grau: ( ) Oficial ( ) Particular/ Custeado por: Outros: ( ) Oficial ( ) Particular/ Custeado por: NOTA: Caso os cursos acima tenham sido custeados por de Bolsas de Estudos, anexar comprovantes. BOLSAS DE ESTUDOS OBTIDAS (em vigência e anteriores) POR OUTRAS INSTITUIÇÕES: Entidade Modalidade de Concedente Bolsa Nome do Orientador Período de concessão Último valor mensal 3. SITUAÇÃO HABITACIONAL DO ALUNO 3.1. Em que situação você vai morar? A) Em casa ou apartamento com a família. ( ) B) Em casa ou apartamento, sozinho. ( ) C) Em quarto ou cômodo alugado, sozinho. ( ) D) Em habitação coletiva: hotel, hospedaria, quartel, pensionato etc. ( ) E) Em República. ( ) F) Outro. ( ) Elaborado por Elisângela A.Cois Ferreira Borghi 4

5 3.2. SITUAÇÃO PROVISÓRIA? A) SIM. ( ) B) NÃO. ( ) 3.3. Quantas pessoas vão morar com você? A) Sozinho. ( ) B) Duas pessoas. ( ) C) Três pessoas. ( ) D) Quatro pessoas. ( ) E) Cinco pessoas. ( ) F) Seis pessoas. ( ) G) Sete ou mais pessoas. ( ) 3.4. Qual a previsão de gastos por mês? A) R$ 3.5. Qual sua fonte de renda? A) Mesada dos pais. ( ) B) Auxílio dado por parentes ou amigos. ( ) C) Trabalho. ( ) D) Bolsa. ( ) E) Trabalhos informais. ( ) 3.6. Você já concorreu a uma vaga no Programa de Moradia Estudantil, quando cursou o Terceiro Grau? A) Sim. ( ) B) Não. ( ) 3.7. Você trabalhou ou teve alguma atividade remunerada durante seus estudos no Terceiro Grau? A) Sim, o tempo todo. ( ) B) Sim, pelo menos durante um ano. ( ) C) Sim, mas só eventualmente. ( ) D) Não. ( ) 3.8. Você trabalha atualmente para ajudar seus pais ou para o próprio sustento? A) Para ajudar meus pais. ( ) B) Para meu próprio sustento. ( ) C) Para as duas finalidades. ( ) D) Não estou trabalhando. ( ) Elaborado por Elisângela A.Cois Ferreira Borghi 5

6 4. INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES SOBRE A FAMÍLIA 4.1- OUTROS ESTUDANTES NA FAMÍLIA: Dos que residem na sua casa, há outros estudantes membros da família? A) Sim ( ) B) Não ( ) Quantos, além de você?. Em caso positivo, especificar onde estudam, qual o grau e a série com os respectivos valores das mensalidades. Nome:. Escola:. Grau:. Curso:. Série:. Mensalidade: R$. Bolsa de Estudos ou Auxílio*:. Valor: R$:. Vigência:. Nome:. Escola:. Grau:. Curso:. Série:. Mensalidade: R$. Bolsa de Estudos ou Auxílio*:. Valor: R$:. Vigência:. Observações: * Especificar o tipo de bolsa, auxílio, etc Elaborado por Elisângela A.Cois Ferreira Borghi 6

7 4.2- NO CASO DE SEPARAÇÃO DOS PAIS, FALECIMENTO DE UM OU DE AMBOS: Com quem reside: A) ( ) Mãe B) ( ) Pai C) ( ) Outros. Quem? A pessoa com quem reside recebe pensão? A) ( ) Sim B) ( ) Não Valor Mensal: (anexar comprovante) Você e ou os outros filhos recebem pensão? A) ( ) Sim B) ( ) Não Em caso positivo, especificar quem são eles e seus respectivos valores mensais (anexar comprovantes) (Observar o Mês de Referência fixado) Nome: Valor Mensal:....R$ Nome: Valor Mensal:....R$ Nome: Valor Mensal:...R$ Observações: Elaborado por Elisângela A.Cois Ferreira Borghi 7

8 5. SITUAÇÃO HABITACIONAL DA FAMÍLIA CIDADE/ ESTADO:... ENDEREÇO:... CEP: Sua família reside em: (a) casa própria ( ) (b) casa alugada ( ). Valor mensal do aluguel: R$ (c) casa financiada (. ). Valor mensal da prestação: R$. Entidade financiadora: (d) casa cedida/emprestada ( ). Por quem?. Qual o motivo? Como é a casa onde sua família reside: (a) madeira ( ) (b) alvenaria ( ) (c) área construída (m 2 ): (d) número de quartos: (e) número de salas: (f) número de banheiros: (g) número de cozinhas: (h) outros cômodos, quais? (i) tem abrigo para carros?. Quantos? 5.3. A empregada doméstica vai a sua casa quantas vezes por semana? A) 5 vezes por semana. ( ) B) 4 vezes por semana. ( ) C) 3 vezes por semana. ( ) D) 2 vezes por semana. ( ) E) 1 vez por semana. ( ) F) Não tenho empregada. ( ) Elaborado por Elisângela A.Cois Ferreira Borghi 8

9 6 - Bens As questões ABAIXO referem-se à seguinte pergunta: 1. Quais são os BENS que você ou sua família possui. QUANTIFIQUE-OS Telefone: (b) tem um ( ). Número do telefone: ( ) (c) tem mais de um. ( ) Números dos telefones: ( ) ;( ) ( ) ;( ) 1.2. Quantifique: (a) eletrodomésticos: ( )geladeira ( ) freezer ( )fogão ( ) microondas ( ) máquina de lavar roupa ( ) rádio ( ) aspirador de pó (b) eletro-eletrônicos: ( ) televisão colorida ( ) vídeo cassete ( )equipamentos de som ( )computador 1.3. Título de clube (b) tem ( ). Qual? Outros bens (Especificar) (b) tem ( ). Qual? Outros bens (Especificar) (c) não tem ( ) (d) tem ( ). Qual? Veículo(s) de passeio: (b) tem um ( ).. Marca/Modelo:. Ano: (c) tem mais de um. Marca/Modelo:. Ano: Marca/Modelo:. Ano: Elaborado por Elisângela A.Cois Ferreira Borghi 9

10 Marca/Modelo:. Ano: 1.7. Veículo(s) para trabalho/sustento: (ex: taxista, comércio ambulante, transportadora, etc) (b) tem um ( ).. Marca/Modelo:. Ano: (d) tem mais de um. Marca/Modelo:. Ano: Marca/Modelo:. Ano: Marca/Modelo:. Ano: 1.7. Você mantêm um carro na cidade para seu uso? A) Sim. ( ) B) Não. ( ) 1.8. Você tem moto? A) Sim ( ) Marca/Ano: B) Não ( ) 1.9. Terreno: (b) tem um ( ). Área (m 2 ): Localização: (c) tem mais de um ( ). Área total (m 2 ): Localização: Chácara: (b) tem para sustento (aluguel) ( ). Área (m 2 ):. Renda mensal: R$ Localização: Elaborado por Elisângela A.Cois Ferreira Borghi 10

11 (c) tem para lazer ( ). Área (m 2 ):. Localização: Sítio: (b) tem para sustento (aluguel) ( ). Área (m 2 ):. Renda Mensal: R$. Localização:. (c) tem para lazer ( ). Área (m 2 ):.Localização: Imóvel para aluguel (Especificar: casa, apartamento, salão, garagem ou outros) (b) tem para uso residencial ( ):. Localização:.Renda Mensal: R$ (c) tem para uso comercial ( ):. Localização:. Renda Mensal: R$ Outros imóveis (Especificar o tipo do imóvel) (b) tem e está desocupado ( ) (c) tem e está ocupado ( Localização: ). Por quem?. Renda Mensal: R$ IV - SAÚDE 1. Possui plano de saúde? A( ) Sim B( ) Não Qual? 2. Existe despesa permanente com saúde? A( ) Sim B( ) Não 3.Essa despesa é coberta pelo plano de saúde? 4. Quem está doente? 5. Qual o problema de saúde? 6. Qual a despesa mensal média com o tratamento? 7. Já solicitou remédios no posto de saúde? A ( ) sim B ( ) Não Elaborado por Elisângela A.Cois Ferreira Borghi 11

12 7. SITUAÇÃO ECONÔMICA DO ALUNO 7.1. FONTES DE REMUNERAÇÃO (Observar o Mês de Referência fixado) a) Em caso de trabalhar atualmente, informar o SALÁRIO: VALOR MENSAL c) Bicos - especificar também a atividade que exerce: d) no caso de receber mesada especificar o valor que recebe por mês T O T A L (A) SITUAÇÃO ECONÔMICA DA FAMÍLIA DEMONSTRATIVO DE RECEITAS E DESPESAS DA FAMÍLIA, incluindo o aluno. 1. RENDA: MÊS DE REFERÊNCIA A) Renda Bruta Mensal (soma da renda da composição familiar)..r$ T O T A L: R$ 2. DESPESA: Aluguel:... R$ Condomínio:... R$ Água:... R$ Energia:... R$ Telefone:... R$ Gás:... R$ Plano de Saúde... R$ T O T A L: R$ Elaborado por Elisângela A.Cois Ferreira Borghi 12

13 8 PORQUE ESTÁ SOLICITANDO A BOLSA DE ESTUDOS? Declaro que as informações prestadas são verdadeiras e me responsabilizo por elas., de de (Assinatura do Aluno) Elaborado por Elisângela A.Cois Ferreira Borghi 13

14 Alguns documentos indispensáveis: Contas de consumo dos últimos três meses Carteira de trabalho Imposto de renda (do aluno e dos pais) Caso o aluno seja isento, trazer comprovante No caso de óbito dos pais ou de um deles trazer o atestado. Trazer receita, caso algum familiar ( que more na mesma casa do aluno) tenha problema de saúde e tenha gastos excessivos com medicamentos. 14