1.1 - Se o Candidato optar pela Bolsa Estudante Colaborador, deverá escolher a opção de turno para exercer a atividade:

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1 MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO SECRETARIA DE EDUCAÇÃO PROFISSIONAL E TECNOLÓGICA PRO REITORIA DE EXTENSÃO COORDENAÇÃO DE ASSISTÊNCIA AO EDUCANDO FICHA SOCIAL DE ESTUDANTE É OBRIGATÓRIO O PREENCHIMENTO DE TODOS OS ITENS DESTE QUESTIONÁRIO 1 - IDENTIFICAÇÃO DO ESTUDANTE: Nome completo: Nome da mãe: Nome do pai: Sexo: M ( ) F( ) Data de nascimento: / / Nº. de filhos RG: SSP/ CPF: Curso: Turno: Matrícula Módulo/Ano Modalidade: ( )PROEJA ( ) Ensino Médio Integrado ( )Subseqüente Estado Civil: ( ) Solteiro(a) ( ) Casado(a) ( ) Viúvo(a) ( ) Separado judicialmente ( ) Vive com companheiro(a) União estável. ( ) Divorciado(a) ( ) Outro Se o Candidato optar pela Bolsa Estudante Colaborador, deverá escolher a opção de turno para exercer a atividade: Matutino Vespertino Noturno 2 - SITUAÇÃO HABITACIONAL DO ESTUDANTE: Endereço: Bairro Cidade: Estado CEP: Ponto de referência Telefones: Residência Celular Recado Como você mora? ( ) com toda família ( ) sozinho ( ) com amigos ( ) com parentes ( ) com uma família de favor ( ) só com o pai ( ) só com a mãe ( ) com os irmãos ( ) em pensionato ou pensão ( ) com os filhos ( ) em quarto alugado de uma família ( ) casa do estudante ( ) república ( ) república paga pelo poder público, etc Tipo de moradia de sua família: ( ) Própria quitada ( ) Própria financiada...valor da parcela: R$ ( ) Alugada...Valor da parcela: R$ ( ) Cedida...Por quem? ( ) Herdada...De quem? ( ) outros

2 2.3 - Número de cômodos da casa: ( ) Banheiro ( ) Quarto ( ) Sala ( ) Cozinha 3 - Marque um X na quantidade de bens existentes no local que você mora. Discriminação Caminhão Caminhonete Carro Moto Bicicleta TV por assinatura TV em cores Telefone fixo Máquina de lavar roupa 4 - SITUAÇÃO FAMILIAR: Quantidade Quantidade Discriminação Tanquinho DVD Vídeo Cassete Geladeira - Freezer Celular Forno Microondas Micro computador Computador Not Book Outros Seus pais são: Casados ( ) Separados ( ) Pai falecido ( ) Mãe falecida ( ) Outros ( ) No caso de pais separados, você ou seus pais recebem pensão alimentícia? Não ( ) Sim ( ) Valor: Nº Composição familiar e situação socioeconômica: Escreva os nomes das pessoas que contribuem (ajudam) ou apenas dão despesas no total do grupo familiar. Se você atualmente mora sozinho, citar os membros da família. Nome do membro da família Parentesco Escolaridade Profissão/ ocupação * Legenda para situação de trabalho T = Trabalha D = desempregado N = Não trabalha O = outros P = Pensionista A = Autônomo Idade Estado civil Total Renda mensal (R$) Rede particular mensalidade bolsa Das pessoas citadas, alguma estuda no Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia? ( ) Não ( ) Sim ( ) Campus Palmas ( ) Campus Paraíso do Tocantins ( ) Campus Araguaína ( ) Campus Gurupi ( ) Campus Porto Nacional ( ) Campus Araguatins Quem? Curso: 5 - DADOS DE SAÚDE: 5.1 Você é ou possui alguma deficiência? ( ) visual ( ) física/motora ( )auditiva ( )de fala ( ) nenhuma

3 5.2 - Existe caso de doença grave ou crônica no Núcleo familiar? Em caso positivo, relacione-o (s) abaixo: Nome Grau de parentesco Doença Despesa mensal Tem problemas respiratórios?( ) Não ( ) Sim, qual? Apresenta algum problema de saúde? ( ) Não ( ) Sim, qual? Faz uso de alguma medicação? ( ) Sim. Qual? É alérgico a: Já submeteu a alguma cirurgia? ( ) Não ( ) Sim. Qual Tem plano de Saúde? ( ) Não ( ) Sim. Qual? Pratica algum esporte? ( ) Não ( ) Sim.Qual? 6 SITUAÇÃO DE TRABALHO E RENDA DO REQUERENTE: Em relação ao orçamento familiar, qual a sua situação atual? ( ) Depende inteiramente da ajuda dos pais. ( ) Depende financeiramente de outros parentes. ( ) É independente financeiramente. ( ) É independente financeiramente e responsável por parte das despesas domésticas. ( ) È independente financeiramente e responsável por todas as despesas domésticas Quanto à atividade profissional: Atualmente você está trabalhando? ( ) Não. Como se mantém ( ) Sim. Local de trabalho: Quanto recebe? R$ Você tem alguma experiência profissional? ( ) Não ( ) Sim. Qual? Você tem alguma atividade acadêmica remunerada? ( ) Não ( ) Sim. ( ) Monitoria ( ) Extensão ( ) Pesquisa ( ) Estágio ( ) Trabalho ( ) Outras Quanto recebe? R$:. Tem noções de informática? ( ) sim ( ) não 7 - GASTOS FAMILIARES MENSAIS: Despesas: Sim Não Valor aproximado Aluguel Prestação da casa própria Condomínio Água Telefone (celular+fixo) Energia Elétrica Empréstimo bancário Educação Despesas: Sim Não Valor aproximado Saúde (dentista) Alimentação Farmácia Seguro (saúde, carro, outros) Gás Transporte Vestuário Empregada doméstica 8 RELIGIÃO: Você participa de alguma comunidade religiosa? ( )Não ( ) Sim. Qual? 9 ETNIA:

4 9.1 De acordo com a categoria usada pelo IBGE, quanto à cor da pele, você se considera? ( ) Branco ( ) Preto ( ) Indígena ( ) Amarelo ( ) Pardo 10 - CONDIÇÕES DE TRANSPORTE: Que meio de transporte utiliza para chegar ao IF-TO Campus de Araguaína? ( ) a pé ( ) carona ( ) bicicleta ( ) transporte coletivo(ônibus) ( ) transporte próprio(carro) ( ) moto ( ) outros 10.1 Quem paga o transporte escolar? 10.2 Quanto tempo gasta entre a Escola (IFTO) até sua residência? 11 SITUAÇÃO ESCOLAR: Foi estudante do IFTO Campus Araguaína no semestre anterior? ( ) Sim ( ) Não Foi reprovado? ( ) Não ( ) Sim. Por quê? Ficou em dependência? ( ) Sim ( ) Não Em quê? Trancou matrícula? ( ) Sim ( ) Não Qual o motivo? Foi Bolsista no IFTO? ( ) Não ( ) Sim. Em que ano? Local de atividade: Faz algum curso paralelo? ( ) Não Sim ( ) Qual? Onde? 12 Motivo que escolheu o benefício:. Local, de de. Declaro serem verdadeiras as informações aqui prestadas.... Assinatura do Estudante.... Assinatura do responsável se menor de idade.

5 DOCUMENTAÇÃO EXIGIDA, CASO O ESTUDANTE SEJA SELECIONADO. Cópia da conta de água, luz, e telefone. (recente - frente e verso); Cópia da Carteira de Identidade e CPF. Obs.: (se for menor de idade, anexar cópia do RG e CPF também dos pais); Comprovante de renda própria do aluno e de todos os membros da família que trabalham, ou declaração de trabalho se for autônomo (constando qual a atividade, local que desenvolve e a remuneração que recebe) - atualizado; Comprovante de pagamento de aluguel recente (se for o caso); Comprovante de valor atual de prestação de casa própria no de imóvel financiado; Comprovante de pensão e outros benefícios se os pais ou familiar, ou o candidato receberem (recente); Comprovante de desemprego se for o caso (carteira de trabalho, aviso prévio ou outro documento que comprove a situação de desempregado); Cópia do comprovante de uso de medicação contínua e ou de tratamentos de saúde do aluno ou familiar (se houver); Declaração de próprio punho, justificando o desejo e necessidade de ser Bolsista.