FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO BOLSA DE ESTUDO SOCIAL FMC

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1 FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO BOLSA DE ESTUDO SOCIAL FMC FOTO I - INFORMAÇÕES SOBRE O ALUNO 1. IDENTIFICAÇÃO Nome: Curso: Matrícula: Ano/Série/2015: 1 Período Data de Nascimento:.../.../... Naturalidade:... Estado Civil:... R.G.:... CPF: Tel.( )... Endereço de origem:... Endereço do aluno (em Campos dos Goytacazes, no caso da família residir em outra cidade) Rua/Av.:... Bairro:... Cidade:... Fone:... Filiação: Pai:... Profissão:... Função:... Salário:... CPF... RG... Mãe:... Profissão:... Função:... Salário:... CPF... RG... Endereço dos Pais ou Responsável Rua/Av.:... Bairro:... Cidade:... Fone:...

2 INFORMAÇÕES PESSOAIS: 2.1. SITUAÇÃO ESCOLAR ANTERIOR DO ALUNO: Estudou o 1º Grau: : ( ) Escola Pública ( ) Escola Particular Estudou o 2º Grau:: ( ) Escola Pública ( ) Escolar Particular Com bolsa de estudo? ( ) Sim ( ) Não 2.2. BOLSAS DE ESTUDOS OBTIDAS (no ensino fundamental e médio) Percentual: Ano: Obs.: 3. SITUAÇÃO HABITACIONAL DO ALUNO (em Campos dos Goytacazes) 3.1. Em que situação você mora? A) Em casa ou apartamento próprio com a família. ( ) B) Em casa ou apartamento, sozinho. ( ) C) Em quarto ou cômodo alugado, sozinho ( ) D) Mora só ou com o núcleo familiar, em residência alugada ou financiada ( ) E) Em República ( ) 3.2. Quantas pessoas/estudantes moram com você? A) Moro sozinho. ( ) B) Duas pessoas. ( ) C) Três pessoas. ( ) D) Quatro pessoas. ( ) E) Cinco pessoas. ( ) F) Seis pessoas. ( ) G) Sete ou mais pessoas. ( ) 3.3. Qual a previsão de gastos por mês? A) R$ 200,00 ( ) B) R$ 300,00 ( ) C) R$ 400,00 ( ) D) R$ 500,00 ( ) E) R$ 600,00 ( ) F) R$ 700,00 ou mais. ( ) 3.4. Qual a sua fonte de renda? A) Mesada dos pais. ( ) Valor: B) Pensão Alimentícia. ( ) Valor: C) Auxílio dados por parentes ou amigos. ( ) Valor: D) Trabalho. ( )

3 Qual seu gasto com transporte mensal Campos/cidade de origem? A) R$ 50,00 ( ) B) R$ 100,00 ( ) C) R$ 150,00 ( ) D) R$ 200,00 ( ) E) R$ 250,00 ( ) F) R$ 300,00 ou mais. ( ) 3.6. Você trabalhou ou teve alguma atividade remunerada durante seus estudos no Ensino Médio ou equivalente? A) Sim, o tempo todo. ( ) B) Sim, pelo menos durante um ano. ( ) C) Sim, mas só eventualmente. ( ) D) Não. ( ) 3.7. Você trabalha atualmente para ajudar seus pais ou para o próprio sustento? A) Para ajudar meus pais. ( ) B) Para meu próprio sustento. ( ) C) Para as duas finalidades. ( ) D) Não estou trabalhando. ( ) Especificar local: FONTES DE REMUNERAÇÃO 4. SITUAÇÃO ECONÔMICA DO ALUNO a) Em caso de trabalhar atualmente, informar o SALÁRIO: b) Pensão Alimentícia: c) Bicos - especificar também a atividade que exerce: d) Mesada: e) Poupança/Aplicações: f) Ajuda de terceiros: g) Outros - especificar: VALOR MENSAL T O T A L(A) 4.2. DEMONSTRATIVO DAS DESPESAS DO ALUNO (só se a família é de fora de Campos): ESTE ÍTEM É REFERENTE ÀS DESPESAS INDIVIDUAIS DO ALUNO PARA SE MANTER NOS ESTUDOS, INDEPENDENTEMENTE DO SEU ESTADO CIVIL. Especificar em cada item o tipo de despesa realizada - Responder apenas os itens em que você tenha despesa. a) Habitação (*) b) Combustível TIPO DE DESPESA (observar o mês de referência) c) Água, Luz, gás, etc (*) d) Telefone (*) e) Empregada Doméstica e/ou Faxineira f) Outros - especificar (*) Anexar comprovantes T O T A L. DISCRIMINAR SUAS REAIS DESPESAS

4 4-5 - INFORMAÇÕES SOBRE A FAMÍLIA COMPOSIÇÃO FAMILIAR - Ao responder estas questões, o ALUNO DEVERÁ SER INCLUÍDO na renda e nas despesas da família independentemente do seu estado civil. Relacionar o seu nome e de todos os componentes de sua família, INDEPENDENTEMENTE de contribuírem ou não para a renda familiar. SE VOCÊ FOR SOLTEIRO - preencha o quadro com o seu Salário Bruto, de seus pais, de seus irmãos menores de 21 anos e, se houver, de outras pessoas que são dependentes e contribuam para a renda familiar. SE VOCÊ FOR CASADO - preencha o quadro com o seu Salário Bruto, de seu cônjuge, de seus filhos menores de 21 anos e, se houver, de outras pessoas que são dependentes e contribuem para a renda familiar. (Observar o Mês de Referência fixado) NOME (somente o 1º nome) GRAU DE PARENTESCO IDADE ESTADO CIVIL ESCOLARIDADE OCUPAÇÃO DESEMPREGADO SIM NÃO RENDA BRUTA TOTAL GERAL: a) Nº de pessoas que contribuem para a Renda: b) Nº de pessoas que dependem desta Renda: Quem são elas? (anexar certidão de nascimento, exceto dos pais) Nota: considerar somente como desempregado quem contribuía anteriormente para a renda familiar.

5 INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES SOBRE A FAMÍLIA 6.1- OUTROS ESTUDANTES NA FAMÍLIA: Dos que residem em sua casa, há outros estudantes? A) Sim ( ) B) Não ( ) Quantos, além de você?. Em caso positivo, especificar onde estudam, qual o grau e a série com os respectivos valores das mensalidades. (anexar comprovantes) Nome:. Escola:. Grau:. Curso:. Série:. Mensalidade: R$. Bolsa de Estudos ou Auxílio*:. Valor: R$:. Vigência:. Nome:. Escola:. Grau:. Curso:. Série:. Mensalidade: R$. Bolsa de Estudos ou Auxílio*:. Valor: R$:. Vigência:. Nome:. Escola:. Grau:. Curso:. Série:. Mensalidade: R$. Bolsa de Estudos ou Auxílio*:. Valor: R$:. Vigência:. Observações: * Especificar o tipo de bolsa, auxílio, etc 6.2- NO CASO DE SEPARAÇÃO DOS PAIS, FALECIMENTO DE UM OU DE AMBOS: Com quem reside: A) ( ) Mãe B) ( ) Pai C) ( ) Outros. Quem? A pessoa com quem reside recebe pensão? A) ( ) Sim B) ( ) Não Valor Mensal: (anexar comprovante) Você e ou os outros filhos recebem pensão? A) ( ) Sim B) ( ) Não Em caso positivo, especificar quem são eles e seus respectivos valores mensais (anexar comprovantes) Nome: Valor Mensal:...R$ Nome: Valor Mensal:....R$ Nome: Valor Mensal:...R$ Observações:

6 SITUAÇÃO HABITACIONAL DA FAMÍLIA (Cidade de origem do aluno) ENDEREÇO: 7.1. Sua família reside em: (a) casa própria ( ) (b) casa alugada ( ). Valor mensal do aluguel: R$ (c) casa financiada ( ). Valor mensal da prestação: R$. Entidade financiadora:. (d) Casa cedida/emprestada ( ). Por quem?. Qual o motivo? A família possui carro? (b) tem um ( ).. Marca/Modelo:. Ano: (c) tem mais de um. Marca/Modelo:. Ano: / Marca/Modelo:. Ano: 7.3. Você mantêm um carro na cidade de Campos dos Goytacazes para seu uso? A) Sim. ( ) B) Não. ( ) 7,4. Você tem moto? A) Sim ( ) Marca/Ano: B) Não ( ) 7,5. Terreno: (b) tem um ( ). Área (m 2 ): Localização: (c) tem mais de um ( ). Área total (m 2 ): Localização: 7.6. Chácara: (b) tem para sustento (aluguel) ( ). Área (m 2 ):. Renda mensal: R$ Localização: (c) tem para lazer ( ). Área (m 2 ):. Localização: 7.7 Sítio: (b) tem para sustento (aluguel) ( ). Área (m 2 ):. Renda Mensal: R$. Localização:. (c) tem para lazer ( ). Área (m 2 ):.Localização: Imóvel para aluguel (Especificar: casa, apartamento, salão, garagem ou outros) (b) tem para uso residencial ( ):. Localização:.Renda Mensal: R$ (c) tem para uso comercial ( ):. Localização:. Renda Mensal: R$

7 7.9. Outros imóveis (Especificar o tipo do imóvel) 8. SAÚDE (b) tem e está desocupado ( ) (c) tem e está ocupado ( ). Por quem?. Renda Mensal: R$ Localização: 1. Possui plano de saúde? A. Sim ( ) B. Não( ) Qual? 2. Existe despesa permanente com saúde? A ( ) Sim B. ( ) Não 3. Essa despesa é coberta pelo plano de saúde? 4. Quem está doente? 5. Qual o problema de saúde? 6. Há quanto tempo esta em tratamento? 7. Qual a despesa mensal média com o tratamento? OBS.: ANEXAR COMPROVANTES DE DESPESAS (NOTAS FISCAIS COM OS PREÇOS ATUAIS DOS MEDICAMENTOS/TRATAMENTOS) E ATESTADO MÉDICO. 9 - SITUAÇÃO ECONÔMICA DA FAMÍLIA 9.1. RENDA FAMILIAR DEMONSTRATIVO DE RECEITAS E DESPESAS DA FAMÍLIA, incluindo o aluno. 1. RENDA: A) Renda Bruta Mensal (composição Familiar).... R$ (d) B) Bens que fornecem Renda R$ (e) 9.2. DESPESAS DA FAMÍLIA T O T A L: R$ (f) ESPECIFICAR EM CADA ÍTEM O TIPO DE DESPESA REALIZADA TIPO DE DESPESA a) Habitação (*) b) Alimentação d) Combustível e) Instrução (irmãos e outros) f) DESPESA DA FAMÍLIA COM A MANUTENÇÃO DO FILHO, ALUNO DA FMC g) Saúde h) Impostos (*) i) Água, Luz (*) j) Telefone (*) k) Empregada Doméstica e/ou Faxineira (*) m) Outros - a especificar (*) DISCRIMINAR AS REAIS DESPESAS DA FAMÍLIA (*) anexar comprovantes T O T A L: VALOR MENSAL (observar o mês de referência fixado)

8 INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES QUE JULGUEM NECESSÁRIAS. Obs.: O Formulário sócio-econômico deve ser preenchido junto ao grupo familiar ficando o Serviço Social apenas para entrevista. Declaramos serem verdadeiras todas as informações e cópias de documentos comprobatórios do meu perfil sócio-econômico apresentadas para o Programa de Bolsas da Faculdade de Medicina de Declaro ainda estar ciente que a existência de qualquer inverdade ou omissão, constatado a qualquer tempo, implicará na perda imediata da bolsa, com a devolução das parcelas já recebidas, independentemente de outras medidas de ordem legal., de Junho de (Assinatura do Aluno) (Assinatura da Mãe do Aluno ou Cônjuge/Companheiro(a)) (Assinatura do Pai do Aluno ou Cônjuge/Companheira(o)) OBS: Se o aluno for casado ou conviver em união estável, deve apresentar os documentos do cônjuge/companheiro(a) e a assinatura deste ao invés dos documentos e assinatura dos pais do aluno.