QUESTIONÁRIO SOCIOECONÔMICO

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1 QUESTIONÁRIO SOCIOECONÔMICO Nome do aluno: Data Nasc: / / Curso: Nº Matrícula Tel.:( ) INFORMAÇÕES CURRICULARES 1. Cursou o Ensino Médio: ( ) Em escola pública; ( ) Parte em escola pública e parte em escola particular com bolsa Qual % da Bolsa? ( ) Parte em escola pública e parte em escola particular sem bolsa; ( ) Escola particular com bolsa Qual % da Bolsa? ( ) Escola particular sem bolsa. 2. Tem curso Universitário completo? ( ) Não ( ) Sim - Curso: 3. Existe(m) outro(s) universitário(s) dentro do Grupo Familiar? ( )Não ( )Sim - Quantos? 4. Qual(is) Faculdade(s) estuda(m)? ( ) FG ( ) Pública ( ) Outra Privada. Qual(is)? INFORMAÇÕES GERAIS DO ALUNO 5. Estado Civil: ( )Solteiro ( )Casado ( )Viúvo ( )Divorciado ( )União Estável ( )Separado não judicialmente 6. Em qual cidade reside? 7. Reside com quem? ( ) Família ( ) República ( ) Pensionato ( ) Sozinho 8. Em que condições? ( ) Casa própria ( ) Alugada ( ) Financiada ( ) Outros 9. Se alugada ou financiada qual o custo mensal? R$ 10. Mudou a cidade na qual reside para cursar a FG? ( ) Sim ( )Não 11. Passou a residir com quem? ( ) Família ( ) República/Pensionato ( ) Sozinho 12. Em que condições? ( ) Casa própria ( ) Alugada ( ) Financiada ( ) Outros 13. Se alugada ou financiada qual o custo mensal? R$

2 14. Qual principal meio de transporte que utiliza para chegar à FG? ( )Transporte próprio ( )Transporte coletivo ( )Transporte escolar ( )À pé 15. Possui algum desses bens? ( ) Carro/Moto ( ) Terreno ( ) Casa Própria ( ) Sitio/Fazenda ( ) Ações ( ) Empresa ( ) Outros - Quais? 16. Qual a sua participação na vida econômica de seu grupo familiar? ( ) Não trabalha e seus gastos são custeados; ( ) Trabalha e é independente financeiramente; ( ) Trabalha mas não é independente financeiramente; ( ) Trabalha e é responsável pelo sustento de sua família 17. Tem alguma atividade remunerada? ( ) Não ( ) Sim - Qual vínculo? ( ) Estágio; ( ) Empregado registrado em empresa privada; ( ) Empregado sem registro em empresa privada; ( ) Servidor público; ( ) Autonomo 18. Nome da Empresa Privada/ Pública ou Órgão no qual trabalha: 19. Qual tempo de serviço? 20. Qual salário /remuneração bruta mensal? R$ 21. Você paga pensão alimentícia? ( ) Não ( ) Sim - Qual valor? R$ 22. Você recebe pensão alimentícia? ( ) Não ( ) Sim - Qual valor? R$ 23. Você possui plano de assistência médica? ( ) Não ( ) Sim Qual? 24. Você ou algum membro de sua família são beneficiários de Programas Sociais, tais como Bolsa Família, Minha Casa Minha Vida, ou está inscrito no cadastramento único? ( ) Não ( ) Sim 25. Quais características melhor descrevem a residência de seu grupo familiar : ( ) Com acabamento; ( ) Sem acabamento (sem reboco ou pintura ou piso); ( ) Com Rede de Esgoto; ( ) Sem Rede de Esgoto COBERTURA: ( ) Laje; ( ) Telha; ( ) Outros; PISO: ( ) Cimento; ( ) Taco; ( ) Cerâmica; ( ) Outros. 26. Em relação à residência de seu grupo familiar, informar a quantidade: ( ) quartos; ( ) banheiros; ( ) automóvel; ( ) moto; ( ) geladeira; ( ) computador; ( ) máquina de lavar roupa; ( ) Televisão; ( ) Telefone celular; ( )Ar condicionado; ( ) TV por assinatura

3 INFORMAÇÕES DO GRUPO FAMILIAR 27. Componentes do Grupo Familiar (pessoas que residem sob o mesmo teto, que não seja de forma provisória) Relacionar abaixo todos os moradores que compõe o seu grupo familiar, pais, irmãos, cônjuge/companheiro, filhos, outros) a. Nome Sexo Est Civil b. Nome Sexo Est Civil c. Nome Sexo Est Civil d. Nome Sexo Est Civil e. Nome Sexo Est Civil 28. Algum membro do Grupo Familiar é portador de alguma doença crônica comprovada com laudo médico? ( ) Sim ( ) Não 29. Qual(is) do(s) componente(s) do Grupo Familiar e qual doença/lesão?

4 Nome D/L Nome D/L DADOS PESSOAIS DO REPRESENTANTE LEGAL/RESPONSÁVEL FINANCEIRO Nome Sexo Idade Est Civil Nacionalidade Natural de: Nº Dependentes Endereço: Bairro Cidade UF CEP Há quanto tempo reside nessa moradia Tel Fixo ( ) Tel Celular ( ) Nome do Pai Nome da Mãe Possui algum desses bens? ( ) Carro/Moto ( ) Terreno ( ) Casa Própria ( ) Sitio/Fazenda ( ) Ações ( ) Empresa ( ) Outros - Quais? Nome do Cônjuge Endereço do Cônjuge DADOS PROFISSIONAIS DO REPRESENTANTE LEGAL/RESPONSÁVEL FINANCEIRO Empresa Cargo Tel ( ) Endereço Bairro CEP Cidade UF Data Admissão Renda Bruta Mensal R$

5 DADOS PESSOAIS DO FIADOR (1) E CÔNJUGE Nome Fiador(a) Sexo Idade Est Civil Nacionalidade Natural de Nº Dependentes Endereço Bairro Cidade UF CEP Há quanto tempo reside nessa moradia Tel Fixo ( ) Tel Celular ( ) Nome do Pai Nome da Mãe Possui algum desses bens? ( ) Carro/Moto ( ) Terreno ( ) Casa Própria ( ) Sitio/Fazenda ( ) Ações ( ) Empresa ( ) Outros - Quais? Nome do Cônjuge Endereço do Cônjuge DADOS PROFISSIONAIS DO(A) FIADOR(A) (1) Empresa Cargo Tel ( ) Endereço Bairro CEP Cidade UF Data Admissão Renda Bruta Mensal R$

6 DADOS PESSOAIS DO FIADOR (2) (se necessário) E CÔNJUGE Nome Fiador(a) Sexo Idade Est Civil Nacionalidade Natural de Nº Dependentes Endereço Bairro Cidade UF CEP Há quanto tempo reside nessa moradia Tel Fixo ( ) Tel Celular ( ) Nome do Pai Nome da Mãe Possui algum Bem? ( ) Carro/Moto ( ) Terreno ( ) Casa Própria ( ) Sitio/Fazenda ( ) Ações ( ) Empresa ( ) Outros Bens - Quais? Nome do Cônjuge Endereço do Cônjuge DADOS PROFISSIONAIS DO(A) FIADOR(A) (2) Empresa Cargo Tel ( ) Endereço Bairro CEP Cidade UF Data Admissão Renda Bruta Mensal R$

7 Descreva brevemente quais as principais razões que o(a) levam a pleitear o PRO FG: Estou ciente de que a constatação, pela CPEU, da omissão e/ou divergência de informações prestadas neste questionário com a documentação comprobatória entregue e/ou com a realidade fática constatada através da entrevista a ser realizada na própria IES ou na residência do candidato, conforme previsto no art 67º do Regulamento do PRO-FG, me elimina da participação neste Programa. Data: / / ALUNO RESPONSÁVEL LEGAL