ENUMERE DE ACORDO COM SUA PREFERÊNCIA AS BOLSAS DISPONÍVEIS:

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1 MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO SECRETARIA DE EDUCAÇÃO PROFISSIONAL E TECNOLÓGICA INSTITUTO FEDERAL DE EDUCAÇÃO, CIÊNCIA E TECNOLOGIA DE MINAS GERAIS REITORIA Avenida Prof. Mário Werneck, Buritis - Belo Horizonte - MG - Brasil (31) ENUMERE DE ACORDO COM SUA PREFERÊNCIA AS BOLSAS DISPONÍVEIS: ( ) ALOJAMENTO ESTUDANTIL (Bambuí, Ouro Preto e São João Evangelista) ( ) AUXÍLIO ATIVIDADE ( ) AUXÍLIO ALIMENTAÇÃO ( ) AUXÍLIO CRECHE ( ) AUXÍLIO TRANSPORTE ( ) AUXÍLIO MORADIA (BOLSA PAGA EM DINHEIRO) ( ) ISENÇÃO NA TAXA DA ALIMENTAÇÃO (Bambuí) OBS.: Os benefícios poderão variar de acordo com a realidade de cada Campus. QUESTIONÁRIO SOCIOECONÔMICO FAMILIAR Nome completo: CPF: RG: Estado civil: Curso: Turma (Ensino médio, quando for o caso, e técnico) Data de nascimento / / Profissão: Endereço: UF: Bairro Cidade CEP Telefone: ( ) Celular: ( ) Sexo: ( ) F ( ) M DOCUMENTOS A SEREM APRESENTADOS: Comprovante de renda de TODOS os membros da família maiores de dezoito anos que residem no mesmo endereço. No caso de desemprego, ou trabalhador autônomo fazer uma carta de próprio punho e assinar. Declaração de imposto de renda do chefe da família, se possuir. Xerox do cartão Programa Bolsa Família e/outros benefícios, CASO RECEBA. Identidade ou certidão de nascimento de TODOS os membros da família. Apresentar despesas da casa, tais como: contas de água, luz, telefones, faculdades, financiamentos, e outros; Carta escrita de próprio punho, relatando a realidade da família.

2 INFORMAÇÕES IMPORTANTES: NÃO serão analisadas as solicitações que apresentarem o formulário preenchido a lápis, com campos em branco ou preenchidos de forma incorreta e com documentação incompleta. Em caso de dúvidas, procurar o Serviço Social antes de vencer o prazo de entrega da documentação. O Serviço Social se reserva ao direito de não conferir a documentação no ato de entrega, apenas orientar e responder às dúvidas. O IFMG se reserva ao direito de investigar as informações e documentação apresentadas e rever o benefício concedido em qualquer época. Não é necessário trazer a documentação original. EQUIPE DE ASSISTENTES SOCIAIS RESPONSÁVEIS: Ana Flávia Melillo Ramos - CRESS 9501 Congonhas / anaflavia.melillo@ifmg.edu.br Ana Kelly Arantes - CRESS Bambuí / ana.arantes@ifmg.edu.br Estelamaris da Cunha Borges - CRESS Ouro Preto / estelamaris.borges@ifmg.edu.br Kely Meiry Damasceno - CRESS São João Evangelista / kely.damasceno@ifmg.edu.br PRAZO DE RETIRADA DO QUESTIONÁRIO a PRAZO DE ENTREGA DO QUESTIONÁRIO a Professor CAIO MÁRIO BUENO SILVA Reitor Pró Tempore do Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia de Minas Gerais

3 Responda as próximas questões marcando apenas um X na opção que melhor se encaixa à sua situação: Questão 1: Qual sua forma de acesso ao IFMG? ( ) Exame de seleção/vestibular ( ) Convênio FUNAI ( ) Convênio Cooperação/Integração ( ) Outro Questão 2: Você estudou? ( ) Em escola pública ( ) Parte em escola pública e parte em particular com bolsa ( ) Escola particular com bolsa ( ) Escola particular sem bolsa Questão 3: Qual a sua condição de manutenção? ( ) Sustentado pelos meus pais ( ) Sustentado por somente um dos pais. Qual? ( ) Sustentado por avô/avó ( ) Sustentado por outros parentes. Qual parentesco? ( ) Outros meios. Qual? Questão 4: No momento, você mora? ( ) Sozinho ( ) Com os pais ( ) Com os avós ( ) Com somente um dos pais ( ) Em casa de familiares/amigos ( ) República ( ) Pensão ( )Outro No caso de NÃO residir com a família e possuir despesas extras com moradia, favor revelar o valor gasto: Questão 5: Quem é (são) responsável (is) pela manutenção financeira de sua família? ( ) Meus pais ( ) Somente um dos pais. Qual? ( ) Avô/Avó ( ) Outros parentes. Qual parentesco? ( ) Outros meio. Qual? Abaixo deverão ser lançados dados sobre sua família de origem, INCLUSIVE VOCÊ. Entende-se por família a unidade que vive sob o mesmo teto, cuja economia é mantida pela contribuição de seus integrantes. Membro da família (1º nome) Idade Estado Civil Parentesco Situação de trabalho Ocupação Renda Mensal Grau de escolaridade

4 Outras Rendas Aluguel (is) R$ Pensão por morte R$ Pensão alimentícia R$ Ajuda de terceiros R$ Outros. Qual? R$ (FAVOR NÃO PREENCHER ESTES DOIS CAMPOS ABAIXO) Total da renda familiar R$ Renda Per Capita R$ Questão 7: Você ou algum membro de sua família são beneficiários de Programas Sociais, tais como Bolsa Família, BPC, etc. ou possuem cadastramento único? ( ) Sim Qual? ( ) Não Questão 8: Sua família reside em imóvel: ( ) Alugado. Valor do aluguel R$ ( ) Próprio. Já quitado ( ) Próprio. Por herança ( ) Financiado. Valor da prestação? R$ ( ) Emprestado ou cedido. Por quem ( ) Outra situação. Qual Questão 9: Você e sua família residem? ( ) Zona Urbana ( ) Zona Rural Questão 10: Marque as características que melhor descrevem a sua casa: ( ) Residência com acabamento ( ) Residência sem acabamento (sem reboco, pintura, piso, banheiros inacabados,etc.) ( ) Rede de Esgoto ( ) Fossa ( ) Banheiro ( ) Chuveiro ( ) Água ( ) Luz COBERTURA: ( ) Laje ( ) Telha ( ) Outros PISO: ( ) Cimento ( ) Taco ( ) Cerâmica ( ) Outros NÚMERO DE CÔMODOS: Questão 11: A família possui outros imóveis além do que habita? (Lotes, Terras, Sítios, Fazenda, Casa de Praia, Apartamentos, Salas, Barracões, etc.) ( ) Não ( ) Sim. Especificar tipo Questão 12: Em relação à casa de sua família, especificar a quantidade: ( ) quartos ( ) automóvel ( ) televisão ( ) empregada mensalista ( ) geladeira ( ) computador ( ) máquina de lavar ( ) banheiro Questão 13: Despesas familiares mensais 1) Água R$ 2) Luz R$ 3) Telefone R$ 4) Condomínio R$ 5) Mensalidades escolares/faculdades R$ 6) Alimentação R$

5 7) Saúde / Medicamentos R$ 8) Transporte R$ 9) Aluguel R$ 10) Financiamentos,consórcio R$ 11) Funcionários R$ 12) Outros R$ Questão 14: Despesa do estudante no Campus 1) Alimentação R$ 2) Trabalhos/Xerox R$ 3) Transporte (inclusive para viajar pra casa) R$ 4) Materiais escolares R$ 5) Outros R$ Questão 15: A família possui membros com problema de saúde (incluindo deficiência física e intelectual) QUEM PROBLEMA FAZ USO DE MEDICAMENTO COMO ADQUIRE Compra ou pelo SUS Se achar necessário descreva brevemente porque está pleiteando este benefício: Caso haja necessidade, escreva uma carta relatando a realidade familiar:

6 ESTOU CIENTE DE QUE A CONSTATAÇÃO DE FRAUDE OU OMISSÃO NAS INFORMAÇÕES DECLARADAS ACARRETA CANCELAMENTO DO BENEFÍCIO E O VENCIMENTO IMEDIATO DE TODO DÉBITO, PODENDO SER RESPONSABILIZADO (A) PELAS FALSAS INFORMAÇÕES. Assinatura do(a) aluno(a) Assinatura de um Responsável (no caso de aluno menor)