Atenção: É obrigatório o preenchimento de todos os itens deste formulário e assinatura do mesmo, sob pena de não ser avaliado o processo.

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1 1 UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO PRÓ-REITORIA DE ASSISTENCIA ESTUDANTIL PRAE FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO DE BOLSAS PÓS-GRADUAÇÃO Atenção: É obrigatório o preenchimento de todos os itens deste formulário e assinatura do mesmo, sob pena de não ser avaliado o processo. PEDIDO: I - IDENTIFICAÇÃO DO/A ESTUDANTES Nome: Curso: Matrícula: Data de nascimento: / / Sexo: Masculino ( ) Feminino ( ) Naturalidade: Nacionalidade: CPF: RG: Telefone Residencial: ( ) Celular: ( ) A sua cor é: ( ) Branca ( ) Preta ( ) Parda ( ) Amarela ( ) Indígena Possui alguma deficiência: ( ) Sim ( ) Não Se sim, qual é o tipo da deficiência: Necessita de atendimento especial: ( ) Sim ( ) Não Se sim, qual? Possui Beneficio de Prestação Continuada (BPC)? ( ) Sim ( ) Não Possui Cadastro Único? ( ) Sim ( ) Não Nº NIS - Endereço dos Pais (Família): Rua/Av: n Bairro: Município: UF Telefone:( ) 1.2 Filiação: Nome do Pai: Nome da Mãe: 1.3 Como o/a ESTUDANTE reside em BARRA DO GARÇAS ( ) Com a família (Pais, cônjuge, filhos, etc.) ( ) Individualmente, em residência mantida pela família. Aluguel R$ ( ) Individualmente, em residência mantida pelo aluno. R$ ( ) Residência alugada com outras pessoas. Parte paga pelo(a) aluno (a) R$ ( ) Em pensionato Valor R$ ( ) Mora de favor. Com quem/grau de parentesco? ( ) Mora de favor mais contribui financeiramente. Com quem/grau de parentesco? ( ) Outra situação. Especifique: Endereço do/a ESTUDANTE em BARRA DO GARÇAS (no caso da família residir em outra localidade):

2 Rua/Av: n Bairro: Município: UF Telefone:( ) Estado civil do/a ESTUDANTE Indique a sua situação civil: ( ) Solteiro/a sem filho/a(s) ( ) Casado/a ou com companheiro/a sem filho/a(s) ( ) Viúvo/a, desquitado/a, divorciado/a ou separado/a sem filho/a(s) ( ) Viúvo/a, desquitado/a, divorciado/a ou separado/a com filho/a(s) ( ) Casado/a, ou com companheiro/a com filho/a(s) ( ) Solteiro/a com filho/a(s) Caso seja viúvo/a, desquitado/a, divorciado/a, ou separado/a com filho/a(s), ele/a(s) vive(m) com quem? ( ) Candidato/a ( ) Cônjuge ou companheiro/a ( ) Outra pessoa Recebe pensão para manutenção do(s) filho(s)? ( ) Sim. Valor R$ ( ) Não Qual o meio de transporte que utiliza em sua rotina semanal? ( ) Transporte coletivo ( ) Veículo próprio ( ) Veículo da família ( ) Veículo cedido por terceiro, de quem? ( ) Outro. Especifique: II - HISTÓRICO ESCOLAR E SITUAÇÃO DO/A ESTUDANTE NA UFMT 2. 1 Curso na UFMT: ( ) Horário Integral ( ) Matutino ( ) Vespertino ( ) Noturno ( ) Integral em alguns dias da semana Ano de ingresso na UFMT Período que cursa ou cursará 2.2 Onde cursou ensino superior? ( ) Instituição pública. Curso ( ) Instituição particular.curso Possuía bolsa? ( ) Sim ( ) Não Valor da mensalidade? R$ Ano de conclusão: 2.3 Está cursando pós-graduação em alguma instituição? ( ) Não ( ) Sim Recebe Bolsa de Estudo em alguma instituição? ( ) Não ( ) Sim. Valor R$ 2.5 Caso tenha realizado trancamento geral de matrícula, na UFMT, especifique quando e por quê?

3 3 III - SITUAÇÃO PROFISSIONAL E DE RENDA DO/A ESTUDANTE 3.1 Experiência de emprego: ( ) Nunca trabalhou ( ) Atividade informal Tipo Renda mensal R$ ( ) Empregado/a, qual forma? ( ) Concursado Esfera: ( ) Municipal ( ) Estadual ( ) Federal ( ) Carteira Assinada ( ) Contrato de Trabalho Quanto tempo? Salário Bruto R$ Local do trabalho Cargo ou função exercida ( ) Desempregado/a: Data de saída do último emprego: / / Cargo ou função exercida Encontra-se em outra situação: ( ) aposentado/a ( ) afastado/a ( ) pensionista ( ) seguro desemprego Data do início do benefício: / / Renda mensal R$ Outras fontes de rendimento: ( ) Não tem outras fontes de rendimento ( ) Recebe Bolsa Acadêmica (PET, PEC, PIBIC, EXTENSÃO, MONITORIA, etc.) Valor mensal da bolsa: R$ ( ) Faz estágio com remuneração? ( ) Sim ( ) Não Local: Remuneração mensal: R$ Como se situa em relação à renda familiar? ( ) Depende da família para se manter ( ) Contribui para a renda familiar ( ) Não contribui para a renda familiar, mas se mantém (Independente financeiramente) ( ) Mantém sozinho/a as despesas de sua família (Único/a mantenedor/a) 3.4 Recebe auxílio ou mesada para se manter em BARRA DO GARÇAS? Quanto R$ De quem, grau de parentesco? Depende desta renda: ( ) Unicamente ( ) Parcialmente 3.5 Onde o/a ESTUDANTE faz suas refeições diariamente? ( ) Restaurante Universitário ( ) Domicílio ( ) Outro Restaurante ( ) Outra situação. Especifique qual: Caso você não seja mantido pelos pais, identifique, abaixo, o responsável pela sua manutenção e por que:

4 4 IV SITUAÇÃO DO GRUPO FAMILIAR 4.1. Seus pais são: ( ) casados ( ) separados ( ) pai falecido ( ) mãe falecida 4.2 O/A ESTUDANTE vive com (grupo familiar): ( ) pais ( ) pai ( ) mãe ( ) outro, quem e grau de parentesco? Informação sobre o PAI: (indique a profissão, mesmo que falecido ou aposentado): Cidade e estado onde reside: Telefone: ( ) Idade: CPF Grau de Instrução do Pai: ( ) Analfabeto ( ) 1º Grau Incompleto ( ) 1º Grau Completo ( ) 2º Grau Incompleto ( ) 2º Grau Completo ( ) Superior Incompleto ( ) Superior Completo, curso: Situação de emprego do Pai ( ) Empregado - Profissão: Empresa: Salário R$ ( ) Desempregado Data de saída do último emprego: / / Função exercida: ( ) Autônomo Profissão Salário R$ ( ) Aposentado Data / / Motivo: ( ) Idade ( ) Invalidez ( ) Tempo de Serviço Profissão Exercida: Renda mensal: R$ ( ) Pensionista Valor da Pensão: R$ ( ) Falecido Data: / / Profissão Exercida Se o PAI é separado ou viúvo, tem companheira? Não ( ) Sim ( ) Nome: Telefone: ( ) Profissão exercida pela companheira Renda mensal da companheira: R$ Outras informações que julgar relevante mencionar em relação ao pai: 4.4. Informação sobre a MÃE: (indique a profissão, mesmo que falecida ou aposentada): Cidade e estado onde reside: Telefone: ( ) Idade: CPF Grau de Instrução da Mãe: ( ) Analfabeto ( ) 1º Grau Incompleto ( ) 1º Grau Completo ( ) 2º Grau Incompleto ( ) 2º Grau Completo ( ) Superior Incompleto ( ) Superior Completo, curso: Situação de emprego do Mãe: ( ) Empregada - Profissão: Empresa: Salário R$ ( ) Desempregada Data de saída do último emprego: / /

5 Função exercida: ( ) Autônoma Profissão Salário R$ ( ) Aposentada Data / / Motivo: ( ) Idade ( ) Invalidez ( ) Tempo de Serviço Profissão Exercida: Renda mensal: R$ ( ) Pensionista Valor da Pensão: R$ ( ) Falecida Data: / / Profissão Exercida Se a MÃE é separada ou viúva, tem companheiro? Não ( ) Sim ( ) Nome: Telefone: ( ) Profissão exercida pelo companheiro Renda Mensal do companheiro: R$ Outras informações que julgar relevante mencionar em relação à mãe: Caso VOCÊ seja casado(a) ou tenha companheira(o) : Informação sobre o cônjuge: Nome: Telefone: ( ) CPF Cidade e estado onde reside: Idade: Escolaridade do cônjuge: ( ) Analfabeto ( ) 1º Grau Incompleto ( ) 1º Grau Completo ( ) 2º Grau Incompleto ( ) 2º Grau Completo ( ) Superior Incompleto ( ) Superior Completo, curso: Situação de emprego do cônjuge ou companheiro(a) ( ) Empregado - Profissão: Empresa: Salário R$ ( ) Desempregado Data de saída do último emprego: / / Função exercida: ( ) Autônomo Profissão Salário R$ ( ) Aposentado Data: / / Motivo: Profissão Exercida: Renda mensal: R$ ( ) Pensionista Valor da Pensão: R$ ( ) Falecido Data: / / Profissão Exercida: Residência e bens imóveis: Como reside sua família ( ) Imóvel próprio quitado ( ) Imóvel em aquisição. Valor do financiamento. R$ ( ) Imóvel funcional ( ) Imóvel alugado. Valor do aluguel. R$ ( ) Imóvel cedido. Por quem e grau de parentesco? ( ) Ocupação ( ) Outro - Especifique: A família possui outros imóveis ALÉM da moradia? ( )Sim ( )Não 5

6 6 IDENTIFIQUE: IMÓVEIS PROPIETÁRIO QUANTIDADE FAMÍLIA ALUNO Casa ou apartamento além do que reside Chácara ou sítio. Especifique a área. (n de ha) Fazenda. Especifique a área. (n de ha) Terreno ou barracão Imóvel comercial/industrial A família possui firma comercial e/ou industrial? ( )Sim ( )Não Proprietário COMERCIAL INDUSTRIAL 4.7 Informações sobre outras rendas: Atividades para complementar a renda familiar (costura, salgados, vendedores ambulantes, artesanato, imóveis alugados, etc). Comprovar através da Declaração de Autônomo Autenticada. Nome da pessoa que exerce Grau de parentesco Atividade Renda Mensal (R$) BENS PERTENCENTES À FAMÍLIA Veículos pertencentes à família e/ou candidato(a): ( ) Sim ( ) Não IDENTIFICAÇÃO N PROPRIETÁRIO MARCA/MODELO ANO Finalidade do uso do(s) veículo(s): ( ) Passeio ( ) Táxi ( ) Carreto ( ) Outro. Qual?

7 7 4.9 Pessoas do grupo familiar com doenças graves ou crônicas (COMPROVADA POR MEIO DE ATESTADO MÉDICO): ( ) Sim ( ) Não Nome Grau de Parentesco Doença Despesa mensal 4.10 Já fez parte do Programa de Bolsas Estudantis (Permanência, Auxílio Alimentação e Moradia)? ( )Sim ( )Não Caso a resposta seja sim, em qual ano: Qual bolsa ou auxílio? Qual o motivo de seu desligamento do Programa de Bolsas: Membros da família que têm algum tipo de bolsa na UFMT: Sim ( ) Não ( ) Nome Parentesco Matrícula Curso Tipo de Bolsa

8 4.11 Relacione as pessoas que fazem parte do grupo familiar (pais/responsáveis, irmãos, cônjuge, filhos/as e outros, inclusive o/a candidato/a) com quem reside, mesmo que sua família resida em outra cidade. 8 Nome Parentesco Idade Onde reside (cidade) Grau de escolaridade Profissão Salário

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10 10 V SITUAÇÃO DA FAMILIA 5.1 Quem é o/a chefe de sua família (a pessoa que mais contribui na renda)? ( ) Pai ( ) Mãe ( ) Outro, qual o grau de parentesco? Assinale os bens e serviços que sua família possui. No caso de VOCÊ SE MANTER INDEPENDENTE, sem qualquer tipo de ajuda ou apoio de sua família, marque os itens que você já conseguiu. Automóvel Motocicleta Computador Microondas Freezer (independente da geladeira) Geladeira Máquina de lavar roupa Rádio Televisor em cores TV a cabo Antena Parabólica DVD Banheiro Empregada doméstica BENS E SERVIÇOS DOMÉSTICOS DISPONÍVEIS BENS QUANTIDADE Justifique o seu pedido e complemente com informações que não foram esclarecidas no questionário, e que você julgue importante para melhor compreensão e estudo de sua situação socioeconômica (PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO):

11 11 Estou ciente de que a constatação de fraude ou omissão nas informações declaradas acarretará o cancelamento do benefício, podendo ser responsabilizado/a criminalmente por isso. Barra do Garças-MT, de de Assinatura do/a ESTUDANTE