ANEXO I FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO. Telefone de contato do aluno: Cel: ( ) Tel.: ( )

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Marco Rocha Beppler
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1 GOVERNO FEDERAL - MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO SECRETARIA DE EDUCAÇÃO PROFISSIONAL E TECNOLÓGICA INSTITUTO FEDERAL DE EDUCAÇÃO, CIÊNCIA E TECNOLOGIA DO SUDESTE DE MINAS GERAIS CAMPUS AVANÇADO SANTOS DUMONT RUA TÉCNICO PANAMÁ, 45 BAIRRO QUARTO DEPÓSITO SANTOS DUMONT-MG CEP TEL: (32) dg.santosdumont@ifsudestemg.edu.br ANEXO I FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO ( ) TRANSPORTE ( ) BOLSA MANUTENÇÃO 1) DADOS PESSOAIS: Nome: Data de Nascimento: Telefone de contato do aluno: Cel: ( ) Tel.: ( ) Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino Carteira de identidade: Nome do Pai: CPF: Nome da mãe: ( ) Presente ( ) Ausente ( ) Presente ( ) Ausente Endereço Completo (Rua, n, complemento, bairro, cidade, estado e CEP): Telefones para contato dos responsáveis: Curso/ período (módulo): Turno do curso: ( ) tarde ( ) noite 2) RESIDÊNCIA E BENS IMÓVEIS: Localidade da residência: Tipo de imóvel que a família reside: A situação do imóvel é: A família possui outros imóveis além da moradia? Residencial: ( ) Celular: ( ) Outros Contatos ( ) ( ) Eletrotécnica II ( ) Eletrotécnica IV ( ) Mecânica II ( ) Mecânica IV ( ) Transporte Ferroviário I ( ) Transporte Ferroviário II ( ) Transporte de Cargas ( ) Rural ( ) Urbano ( ) Casa ( ) Apartamento ( ) Barracão ( ) Sítio ou Chácara ( ) Fazenda ( ) Alugado ( ) Próprio, quitado ( ) Próprio por herança ( ) Financiado ( ) Cedido ( ) Sim ( ) Não ( ) Casa ( ) Apartamento ( ) Barracão ( ) Lote ( ) Sítio ou chácara ( ) Fazenda ( ) Loja ou Sala comercial

2 3) COMPOSIÇÃO FAMILIAR: Relacionar todas as pessoas que compõem o grupo familiar, inclusive o candidato. Nome Grau de Parentesco Idade Situação escolar (Identificar com o número a situação correspondente) Profissão Situação do Trabalho Valor do Salário (1) Analfabeto (2)EnsinoFundamental (3) Ensino Médio (4) Superior (1) Cursando (2) Completo (3) Incompleto (4) Nunca Estudou (1) Pública (2) Particular 4 R$ 5 R$ 6 R$ 7 R$ 8 R$ 9 R$ 10 R$ 1 1 Valor total R$:

3 4) OUTROS BENS: Em relação à casa de sua família especifique a quantidade de: Quartos ( ) Geladeira ( ) Banheiros ( ) Computador ( ) TV ( ) Internet paga ( ) TV a cabo ( ) Empregada mensalista ( ) máquina de lavar roupa ( ) Empregada diarista ( ) Automóveis: A família possui veículos? ( ) SIM ( ) NÃO Quantidade: Modelo/Marca Ano Finalidade: (marque um X) Passeio Taxi Carreto ) OUTROS RENDIMENTOS: Possui Renda Complementar (Bolsa Família, Ajuda de Terceiros, Pensão Alimentícia, Pensão por Morte, Aluguel, BPC-Beneficio de Prestação Continuada,Artesanato, Costura, Comércio, Bar, Mercearia etc.)? ( ) SIM ( ) NÃO Especificar: Valor da Renda 6) DESLOCAMENTO Qual o principal meio de transporte utilizado para chegar ao IF Sudeste MG- Campus AV. Santos Dumont? ( ) a pé/ de bicicleta. Tempo gasto no trajeto ( ) de carona ( ) transporte coletivo pago com recursos próprios. Gasto diário R$ ( ) oferecido gratuitamente por Prefeituras e /ou Escola. ( ) transporte locado. Gasto mensal R$ ( ) transporte próprio ( ) outro. Especificar

4 7) MORADIA Você mora: ( ) sozinho ( ) em casa de familiares ou amigos da família ( ) com pais ( ou somente com um dos pais) ( ) em república/quarto/pensão/pensionato ( ) com cônjuge/companheiro (a) ( ) outra situação. Qual? O bairro e a casa onde mora a família têm: ( ) rede de esgoto ( ) coleta de lixo ( ) água tratada ( ) ruas pavimentadas ( ) iluminação pública 8) CONDIÇÃO FINANCEIRA Qual a sua condição de manutenção? ( ) Sou responsável pelo meu próprio sustento ( ) Recebo ajuda de parentesco ( ) Sou sustentado pelo meus pais (ou por somente um dos pais) ( ) tenho bolsa de estudo ( ) outro. Qual? Quem é (são)o (os) responsável (is) pela manutenção financeira do grupo familiar: ( ) pai/mãe ( ) somente um dos pais ( ) Outro. Especificar: 9) Pessoas com deficiência, doenças graves ou crônicas no grupo familiar? ( ) Sim ( ) Não Primeiro nome: Grau de Qual deficiência ou Incapacita para o Dependente para Despesa mensal parentesco Doença? trabalho? atividades com diárias? medicamentos Sim Não Sim Não 4 R$ Valor total R$:

5 10) DESPESAS FAMILIARES: Prestação da Casa Própria/Aluguel R$ Plano de Saúde R$ Salário de empregados (as) R$ Consórcios R$ Computador: Acesso a Internet R$ Taxa de IPVA R$ Pensão alimentícia R$ Combustível e/ou Transporte R$ Telefone R$ Alimentação, Higiene e Limpeza R$ Água R$ TV a cabo R$ Luz R$ IPTU Anual R$ Condomínio R$ Mensalidade Escolar R$ 11) OUTRAS INFORMAÇÕES QUE VOCÊ JULGUE CONVENIENTE PARA ESCLARECER SUA SITUAÇÃO: Declaro sob as penalidades da Lei (ART.299 do Código Penal), que as declarações supracitadas correspondem à verdade e estou ciente de que a constatação de fraude ou omissão nas informações declaradas poderá acarretar o indeferimento do benefício., de de Assinatura do estudante Assinatura do Responsável pela Unidade Familiar

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