Protocolo Clínico Asma grave em adultos SOCIEDADE MINEIRA DE PNEUMOLOGIA E CIRURGIA TORÁCICA2015
Protocolo Clínico Asma grave em adultos SOCIEDADE MINEIRA DE PNEUMOLOGIA E CIRURGIA TORÁCICA2015 Responsáveis /organizadores Guilherme Freire Garcia Presidente da Comissão Científica da SMPCT Luiz Eduardo Mendes Campos Presidente da Comissão de Asma da SMPCT Colaboradores Evandro Monteiro de Sá Magalhães Flávio Mendonça Andrade da Silva Gediel Cordeiro Junior Luiz Fernando Ferreira Pereira Márcio Freitas Guimarães Mauríco Meireles Goes Raquel Felizardo Rosa Reuniões de validação Associação Brasileira de Asmáticos Regional MG - outubro de 2014 Encontro Mineiro de Pneumologistas em Tiradentes - novembro de 2014 Apoio Associação Médica de Minas Gerais Este protocolo pode ser acessado no site www.smpct.org.br
Sumário 07. Introdução/Racional 08. Siglas 09. Definição de Asma Grave 12. 1. Definição 12. Fluxograma de Manejo de Asma Grave 13. 1. Diagnóstico de Asma 14. 2. Diagnóstico Diferencial de Asma Grave 14. 3 Otimização da Terapêutica 17. 4. Fenotipagem 22. Apêndice 22. Apêndice I Sugestões operacionais para formação de um centro de tratamento de Asma Grave 24. Apêndice II Parceria Médico-Paciente 26. Apêndice I II - Abordagem da crise asmática grave Asma grave em adultos 5
30. Referências 31. Diretoria da Sociedade Mineira de Pneumologia e Cirurgia Torácica 2013/2015 Diretoria da Associação Médica de Minas Gerais 2013/2015
Introdução/ Racional A maioria dos pacientes asmáticos pode ser tratada com as medicações padronizadas. Porém existe um subgrupo de difícil tratamento, que consome grande parte dos recursos empregados no tratamento da asma. É um grupo de pacientes heterogêneos, com fenótipos diferentes, sendo que os mecanismos fisiopatológicos e melhor abordagem ainda não estão totalmente esclarecidos. Apesar de ser impossível estabelecer sua prevalência devido à falta de uma definição uniforme, a maioria das publicações sugere que 5% a 10% dos asmáticos podem apresentar asma grave. Este protocolo tem como população alvo os pacientes adultos com asma grave, conforme definições do protocolo, descritas abaixo. Os objetivos deste protocolo são: revisar a definição de asma grave, discutir possíveis fenótipos, e determinar condutas no paciente adulto, tendo como base de desenvolvimento a adaptação local de outras diretrizes, especialmente a International ERS/ATS guidelines on definition, evaluation and treatment of severe asthma de 2014 (1). Seus potenciais utilizadores são especialistas em doenças respiratórias que lidam com asma grave, e que devem ser os responsáveis pela aplicação do protocolo, e também clínicos gerais, médicos de cuidados primários, enfermeiros, fisioterapeutas e outros profissionais da saúde. É aconselhável consulta com um especialista em asma nos seguintes casos: asma de difícil diagnóstico, suspeita de asma ocupacional, asma persistente não controlada com exacerbações frequentes, asma com risco de morte, eventos adversos significativos ou suspeita de subtipos de asma (ex: aspergilose broncopulmonar alérgica) (4). Este documento não tem a intenção de instituir um tratamento padronizado, mas estabelecer bases racionais para decisões em pacientes com asma grave, pois as recomendações não conseguem abranger toda a complexidade do julgamento clínico em casos individuais. Os autores recomendam sua revisão e atualização no período máximo de 3 anos, ou, se necessário, em tempo menor. Asma grave em adultos 7
Siglas ACQ - Asthma Control Questionaire ACT - Asthma Control Test ADC - Asma de difícil Controle AINH - Anti-Inflamatórios não Hormonais Anti-IgE - Anticorpo Monoclonal Anti-imunoglobulina E ATS - American Thoracic Society BUD - Budesonida BDP - Dipropionato de Beclometasona CI - Corticíoide Inalatório CO - Corticoide Oral CS - Corticoide Sistêmcico GINA - Global Iniciative for Asthma NAEPP - National Asthma Education and Prevention Program ERS - European Respiratory Society FENO - Fração Exalada de óxido Nítrico FP - Propionato de Fluticasona LABA - Beta Agonista de Ação Longa SABA - Beta Agonista de Ação Curta SBPT - Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia 8 Asma grave em adultos
Definição de Asma Grave 1. Definição ASMA GRAVE Utilização de tratamento sugerido pelo GINA (4) passos 4-5 (altas doses de corticóide inalatório (CI) e beta agonistas de ação longa (LABA) ou antileucotrienos/teofilina) durante os últimos 12 meses ( ver quadro I) ou Uso de corticoides sistêmicos (CS) por 50% dos dias nos últimos 12 meses para prevenir descontrole da asma, ou asma que permanece não controlada apesar do uso de CS. PREENCHIDAS AS CONDIÇÕES ACIMA, A ASMA GRAVE É DEFINIDA POR PELO MENOS UM CRITÉRIO DE CONTROLE INADEQUADO, LISTADOS A SEGUIR: Asma não controlada - (ver quadro II) 1) Controle inadequado dos sintomas; ACQ > que 1,5, ACT < 20 (ou asma não bem controlada pelo critérios das diretrizes do GINA /NAEPP). 2) Exacerbações graves frequentes: uso de corticoides sistêmicos por pelo menos três dias em duas ou mais ocasiões no ano anterior. 3) Exacerbações muito graves: no ano anterior, pelo menos uma hospitalização, internação em UTI ou ventilaçao mecânica por asma. 4) Limitação ao fluxo aéreo: manutenção do VEF1 < do que 80% do predito após broncodilatação apropriada (com VEF1/CVF reduzidos, abaixo do limite inferior da normalidade). Em caso de asma controlada com altas doses de medicação 5) Piora do controle durante tentativa de diminuição de altas doses de CI ou CS (ou biológicos adicionais) ATENÇÃO Tratamento inadequado devido ao acesso dificultado à medicação, a não adesão ao tratamento, o uso incorreto de dispositivos inalatórios, a ausência de controle ambiental ou presença de comorbidades são as condições mais co- Asma grave em adultos 9
muns para a persistência dos sintomas de asma. Alertamos que este protocolo não se aplica a estes pacientes, e antes de classificar um paciente como asma grave, deve-se verificar exaustivamente a técnica inalatória, adesão à medicação, comorbidades como refluxo gastroesofágico, rinossinusite, obesidade, tabagismo, síndrome de apneia do sono, além da exposição persistente a sensibilizantes domiciliares ou profissionais (1, 2). QUADRO I (3) Manejo da asma baseado no nível de controle para maiores de cinco anos Nível do controle Controlada Parcialmente controlada Não controlada Exarcebação Ação Manter o tratamento e identificar a menor dose para manter o controle Considerar aumentar a dose para atingir o controle Aumentar etapas até conseguir controle Tratar como exarcebação Etapa 1 Etapa 2 Selecione uma das opções abaixo Etapas do Tratamento Etapa 3 Selecione uma das opções abaixo Etapa 4 Educação e Controle AmbientaL BD de curta duração por demanda Selecione uma das opções abaixo Etapa 5 Adicionar um ou mais em relação à Etapa 4 Opção de medicamentos controladores para etapas 2 a 5 b 10 Dose baixa de CI Antileucotrienos Dose baixa de CI + LABA Dose média ou alta de CI Dose baixa de CI + teofilina de liberação lenta Dose moderada ou alta de CI + LABA Dose moderada ou alta de CI + LABA + antileucotrienos Dose moderada ou alta de CI + LABA + teofilina de liberação lenta Cortióide oral na dose mais baixa possível Tratamento com anti-lge Asma grave em adultos
QUADRO II (1) Definições de Asma grave Sintomas de asma não controlada ou ACT < 20* Exacerbações frequentes nos últimos anos e 2 cursos de CS 3 dias OFA** VEF1 < 80% Uma exacerbação grave no último ano em Hospital ou CTI Um dos 4 critérios + Paciente sob tratamento de altas doses de CI + 2ª medicação controladora 12meses *VER ANEXOS ** OFA= OBSTRUÇÃO AO FLUXO AÉREO VERIFICADO POR ESPIROMETRIA NÃO CONTROLE: PACIENTES QUE PREENCHEM 1 DOS CRITÉRIOS DE NÃO CONTROLE OU QUE DE- TERIORAM QUANDO DOSES ALTAS DE CI OU CS SÃO REDUZIDAS. Asma grave em adultos 11
Fluxograma de Manejo da Asma Grave Diagnóstico de asma grave Diagnóstico de asma confirmado? História PFP Diagnóstico diferencial Tratamento etapa 4 do GINA e Persistência de asma não controlada Verificação da adesão Exposição ambiental Uso correto de dispositivos inalatórios Tratamento de comorbidades* Adequação da dose de CI** Persiste com asma não controlada? 12 Asma grave em adultos
Fenotipagem Escarro induzido disponível? Asma alérgica IgE entre 30 e 1300 UI/ml Obstrução crônica ao fluxo aéreo- Tiotrópio Termoplastia? Asma eosinofílica Inibidor de IL5*** Asma neutrofílica Macrolideos,teofilina,- tiotrópio# Omalizumabe Reavaliação em 4 meses: manutenção nos respondedores (60%) *Principais comorbidades são rinossinusite e refluxo gastro esofágico. Porém o tratamento não está relacionado com o controle da asma. **Doses equivalentes a 2000 mcg de beclometasona, tentativa terapêutica com outros corticóides como fluticasona, mometasona, ou partículas finas, como beclometasona solução e ciclesonida, ainda sem evidências conclusivas *** Drogas experimentais # Efeito discreto na função pulmonar e aumento do tempo da primeira exacerbação. 1. Diagnóstico de Asma (1) A história clínica: dispneia, tosse, sibilos, opressão torácica e despertares noturnos. A confirmação de limitação reversível ao fluxo aéreo deve ser feita por espirometria, com curvas ins e expiratórias, antes e após uso de broncodilatador. Asma grave em adultos 13
Volumes pulmonares, difusão de monóxido de carbono e teste de exercício e broncoprovocação podem ser realizados após avaliação caso a caso, se houver inconsistência entre história, quadro clínico e espirometria, levantando a suspeita de um diagnóstico alternativo. 2. Diagnóstico diferencial de Asma Grave (1) Existem várias entidades frequentemente confundidas com asma em adultos, que podem demandar propedeutica específica: Disfunção de cordas vocais DPOC Hiperventilação com ataques de pânico Bronquiolite obliterante Insuficiência cardíaca congestiva Reação a drogas (ex: inibidores de ECA, AAS, AINH, betabloqueadores) Bronquiectasias/fibrose cística Pneumonia de hipersensibilidade Síndromes hipereosinofílicas Embolia pulmonar Traqueobronquite herpética Lesão endobrônquica ou corpo estranho Aspergilose broncopulmonar alérgica Traqueobroncomalácia adquirida Síndrome de Churg-Strauss 3. Otimização da Terapêutica (1) DIFERENCIAR ASMA GRAVE DE QUADROS MAIS LEVES TRATADOS INADE- QUADAMENTE, COM OTIMIZAÇÃO DO TRATAMENTO 1. Controle da exposição ambiental e profissional; 2. Adesão ao tratamento; 3. Técnica correta de uso da medicação inalatória; 4. Terapia de dose alta de CI em altas doses + LABA /+antileucotrien- 14 Asma grave em adultos
os/teofilina- verificar prescrição correta, adesão, e persistência dos sintomas apesar do uso correto destas medicações. 5. Verificar controle da asma por questionários ACQ, ACT, ou critérios do GINA/NAEPP (4) QUADRO III Nível de Controle Sintomático - (segundo GINA 2014) Nas ultimas 4 semanas o paciente teve: Bem controlado Parcialmente controlado Não controlado Sintomas diurnos mais que 2 x por semana? ( ) S ( ) N Nenhum destes 1 2 destes 3 4 destes Qualquer despertar noturno por asma? ( ) S ( ) N Medicação de alívio mais do que 2x por semana? ( ) S ( ) N Qualquer limitação de atividade devido à asma? ( ) S ( ) N QUADRO IV Teste de controle da asma- ACT (5), validado para o Brasil Nas últimas quatro semanas: Q1. A asma prejudicou suas atividades no trabalho, na escola ou em casa? 1. Nenhuma vez 2. Poucas vezes 3. Algumas vezes 4. Maioria das vezes 5. Todo o tempo Asma grave em adultos 15
Q2. Como está o controle da sua asma? 1. Totalmente descontrolada 2. Pobremente controlada 3. Um pouco controlada 4. Bem controlada 5. Completamente controlada Q3. Quantas vezes você teve falta de ar? 1. De jeito nenhum 2. Uma ou duas vezes por semana 3. Três a seis vezes por semana 4. Uma vez ao dia 5. Mais que uma vez ao dia Q4. A asma acordou você à noite ou mais cedo que de costume? 1. De jeito nenhum 2. Uma ou duas vezes 3. Uma vez por semana 4. Duas ou três noites por semana 5. Quatro ou mais noites por semana Q5. Quantas vezes você usou o remédio por inalação para alívio? 1. De jeito nenhum 2. Uma vez por semana ou menos 3. Poucas vezes por semana 4. Uma ou duas vezes por dia 5. Três ou mais vezes por dia O escore do questionário é calculado a partir da soma dos valores de cada questão, de 1 a 5 pontos. 25= controle total da asma 20 a 25 = asma controlada <20 = asma não controlada 16 Asma grave em adultos
6. Tratamento de comorbidades e fatores relacionados, discriminados abaixo: (1) Rinossinusite e polipose nasal (75-80%) Doença do refluxo gastroesofágico sintomática (60-80%) Ansiedade, depressão (25-49%) Disfunção das cordas vocais Obesidade Tabagismo Síndrome da apnéia obstrutiva do sono Síndrome de hiperventilação alveolar crônica Influência hormonal: período pré-menstrual, menarca, menopausa, distúrbios da tireoide Drogas: aspirina, anti inflamatórios não hormonais, beta-bloqueadores, inibidores da enzima conversora de angiotensina OBS: Após avaliação sistematizada por serviço especializado, 30 a 50% dos pacientes encaminhados para avaliaçao apresentam asma grave (1 ). 4. Fenotipagem Intervenção (1) Tomografia computadorizada de tórax Contagem diferencial de células no escarro Óxido nítrico exalado (FENO) Observações Utilizar em asma grave apenas em quadro atípicos Utilizar em centros com experiência na técnica Não utilizar para monitorar terapia Asma grave em adultos 17
Terapias potenciais guiadas por fenótipo na asma grave - adaptado ref.1 Fenótipo Asma alérgica grave Asma eosinofílica Asma neutrofílica Obstrução crônica ao fluxo aéreo Exacerbações recorrentes Insensibildade ao corticoide Associações Eosinofilia periférica e escarro, aumento da IgE, FeNO alto Eosinofilia periférica e escarro, exacerbações frequentes, FeNO alto Insensibilidade ao corticoide, infecções bacterianas Remodelamento e espessamento da parede de vias aéreas Eosinofilia no escarro, insensibilidade aos corticoides Neutrofila no escarro 18 Asma grave em adultos
OPÇÕES TERAPÊUTICAS EM ASMA GRAVE (considerar que paciente já está em tratamento nos passos 4 ou 5 do GINAquadro I) TERAPIAS ESTABELECIDAS CORTICOIDES Corticóides inalatórios na asma grave- estratégias utilizadas Doses altas recomendadas * Corticoide de partículas finas (ciclesonida ou budesonida/ formoterol) ** Beclometasona dipropionato suspensão > 2000 mcg Beclometasona dipropionato solução > 1000 mcg Budesonida > 1600 mcg Propionato de Fluticasona > 1000 mcg Mometasona > 800 mcg Ciclesonida > 320 mcg Sem fenótipos definidos para sua utilização. Literatura aponta possíveis benefícios na asma grave * (1 ) **(6-9) Obs: 1 - Doses altas de corticóides inalatórios estão recomendadas somente em tentativa terapêutica por 3 a 6 meses quando o controle da asma não pode ser alcançado por LABA/ doses médias de CI associado a um terceiro controlador (teofilina ou montelucast) (4). 2 - Usar espaçador de grande volume, de preferência. 3 - Eventos adversos de CI em altas doses: rouquidão, faringite, candidíase e tosse, adelgaçamento cutâneo, equimoses e raramente supressão adrenal (3). Em torno de 30% dos pacientes com asma grave, os corticoides orais são necessários para manter um controle mínimo da asma, em baixas doses (< 7,5 mg de prednisona ou equivalente). Estão relacionados a graves eventos adversos, como fraturas, catarata, supressão da adrenal, ganho de peso, hipertensão arterial e hiperglicemia, que devem ser monitorados durante uso prolongado (1,4). ANTIMUSCARÍNICO DE LONGA AÇÃO (TIOTRÓPIO): a adição de tiotrópio a pacientes em uso de altas doses de LABA e CI mostrou aumento do VEF1, diminuição da medicação de resgate e discreta diminuição das exacerbações (1 e 10). Asma grave em adultos 19
TERAPIAS RECENTEMENTE DESENVOLVIDAS (REF.1) ANTICORPO MONOCLONAL ANTI- IGE (OMALIZUMABE): em asmáticos alérgicos graves, deve ser considerado um teste terapêutico com omalizumabe, em pacientes com dosagem de IgE sérica de 30 a 1300 UI/ml. A avaliação do resultado deve levar em conta o controle da asma, diminuição das exacerbações e hospitalizações por asma, utilização de serviços de urgência e qualidade de vida. Após 4 meses de uso o paciente deve ser reavaliado, devendo ser mantida apenas nos que obtiveram reposta favorável. Outros efeitos descritos : diminuição da utilização de corticóides inalatórios e corticóide oral (12). Omalizumabe na asma grave Indicações Doses Monitoramento Aplicação Referências adicionais Evidência A- (3) Pacientes com asma alérgica grave que persistem sem controle após seguirem as recomendções do protocolo de asma grave, com IgE entre 30 a 1300 UI/ml Calcular a partir da dosagem de IgE sérica e peso Consultar bula do produto Controle da asma ACQ ou ACT, ou GINA Exacerbações Hospitalizações Consultas em emergência Qualidade de vida- AQLQ Função pulmonar Avaliar após 4 meses de uso, continuar se houver melhora, pois até 40% podem não responder ao omalizumabe Ambiente hospitalar sob supervisão, há necessidade de treinamento para aplicação do produto 11,12,13,14,15 20 Asma grave em adultos
TERAPIAS FUTURAS REQUERENDO FENOTIPAGEM (ADAPTADO DE REFERÊNCIA 1) ANTICORPOS ANTI INTERLEUCINA 5 (MEPOLIZUMABE E RESLI- ZUMABE) E OUTROS ANTICORPOS MONOCLONAIS: anti IL 13 lebrikizumabe e traloquinumabe tem mostrado alguns benefícios em estudos iniciais em pacientes com atividade TH2. Várias outras drogas experimentais dependem de melhor determinação fenotípica. QUADRO IV Terapia fenótipo específica da asma grave* Preditores Eosinófilos no sangue Eosinófilos no escarro IgE aumentada Feno elevado Exarcebações recorrentes com eosinofilia Insensibilidade ao corticóide Infecções bacterianas Neutrófilos no sangue/ escarro Obstrução crônica de Fluxo aéreo Fenótipos Asma alérgica Asma eosinofilica Asma neutrofílica Asma obstrutiva Terapia Possível Anti IgE Anti receptor IL-4 Anti IL-4 Anti IL-13 Anti IgE Anti IL-5 Anti receptor IL-4 Anti IL-4 Anti IL-13 Teofilina baixas doses Macrolídeos Anti IL8 Termoplastia Tiotrópio *Adaptado ref 1 Asma grave em adultos 21
Apêndice Apêndice I Sugestões operacionais para formação de um centro de tratamento de Asma Grave PESSOAL Equipe multidisciplinar sugerida e suas funções no ambulatório de asma grave (16,17) (Esta equipe deve ser dimensionada de acordo com disponibilidade de cada serviço) 1- Equipe Medica: Pneumologista/Alergologista com experiência e treinamento no manejo de asma grave com objetivos bem definidos: confirmação do diagnóstico, avaliação de fatores agravantes e comorbidades, avaliar aderência e maximizar nivel de tratamento, programar tratamento adicional individualizado. Médicos de apoio: otorrinolaringologista, gastroenterologista, radiologista, psiquiatra, endocrinologista, reumatologista. 2- Equipe de Enfermagem Enfermagem especializada na gestão de doença crônica de alta complexidade com capacitação e educação no manejo de asma : A. Avaliação de sintomas (aplicação de questionários de sintomas asma e qualidade de vida) B. Avaliação de pico de fluxo expiratório C. Uso adequado de dispositivos inalatórios D. Conhecimento em planos de auto manejo da doença E. Conhecimento em monitoramento de adesão ao tratamento F. Aconselhamentos em fatores desencadeantes, controle de ambiente, cessação de tabagismo. G. Monitoramento durante administração de omalizumabe, incluindo abordagem da anafilaxia. 22 Asma grave em adultos
3- Laboratórios com especialistas em: realização de provas função pulmonar básicas. Quando disponível no serviço, realização de provas pulmonares avançadas, realização de exame de escarro induzido, medida FENO. 4- Outros profissionais de apoio: A. Fonoaudiólogo: manejo de disfunção de cordas vocais B. Nutricionista: manejo da obesidade C. Fisioterapeuta respiratório: reabilitação D. Psicólogos: manejo dos estados de ansiedade e tabagismo E. Farmacêutico (fornecimento da medicação, conferência na adesão da medicação, armazenamento e disponibilização de imunobiológicos). F. Assistente social (treinado em gestão da clínica, avaliar ambiente social e domiciliar, verificar motivos de não adesão e assiduidade às consultas) G. Setor administrativo e gestão: programação, correspondência, encaminhamentos e contra referência a serviços de apoio credenciados, sistema de dados e estatística. MATERIAL (Dimensionado de acordo com disponibilidade local de cada serviço) Provas de função pulmonar (espirometria, broncoprovocação, volumes pulmonares, difusão de monóxido de carbono, feno) Diagnóstico por imagem (radiografia, tomografia de torax e seios da face) Sala para indução de escarro Laboratório Citologia para análise de escarro induzido Testes alérgicos (IgE total, RAST, testes cutâneos) Questionários ACT, GINA, ACQ, AQLQ Aparelho de pico de fluxo expiratório Fibrobroncoscopia Endoscopia digestiva alta ph metria com ou sem impedanciometria Fibronasolaringoscopia MEDICAÇÕES Formoterol/budesonida Salmeterol/fluticasona Salbutamol Asma grave em adultos 23
ipratrópio budesonida fluticasona prednisona omalizumabe teofilina de ação prolongada tiotrópio montelucast azitromicina mometasona ciclesonida formoterol/beclometasona partículas finas Apêndice II Parceria Médico-Paciente A parceria médico paciente é uma dos pilares no tratamento da asma (3,4). Quanto aos profissionais da saúde, é necessário um planejamento de educação continuada para garantir o diagnóstico e a abordagem terapêutica adequada. Quanto aos pacientes asmáticos, são necessárias informações para facilitar o reconhecimento dos sintomas, o conhecimento dos fatores desencadeantes e de como evitá-los, e a sua participação ativa no tratamento. Procurar medidas para garantir a adesão dos pacientes a pelo menos 80% das doses prescritas e estabelecer um plano de ação escrito para o asmático, são fatores importantes no controle do asmático grave. Segue abaixo o modelo de plano de ação escrito e individualizado da SBPT (2). Nome: Idade: Seu tratamento - uso contínuo - use diariamente: Antes do exercício use: QUANDO AUMENTAR SEU TRATAMENTO Avalie o nível de controle de sua asma Na semana passada você teve: Sintomas diurnos mais do que duas vezes? Sim/Não Atividade ou exercício limitado pela asma? Sim/Não Acordou à noite com sintomas? Sim/Não Precisou usar medicação de resgate mais de duas vezes? Sim/Não 24 Asma grave em adultos
Se você está monitorando o seu PFE, ele está menor do que Sim/Não SE VOCÊ RESPONDEU SIM A MAIS DE TRÊS DESSAS PERGUNTAS, SUA ASMA PODE NÃO ESTAR CONTROLADA, E VOCÊ PODE TER QUE AUMENTAR SUA MEDICAÇÃO. COMO AUMENTAR MEU TRATAMENTO AUMENTE seu tratamento conforme orientação abaixo e avalie seu controle diariamente: (escreva aqui o próximo passo) Mantenha esse tratamento por dias (espedificar número de dias) QUANDO LIGAR PARA MEU MÉDICO/CLÍNICA Chame seu médico/clínica no telefone: SE você não melhorar em dias. PROCURE UMA EMERGÊNCIA SE Você está com falta de ar grave, conseguindo falar apenas frases curtas OU Você está com falta de ar grave, e está com medo ou preocupado OU Se você tem que usar sua medicação de resgate ou de alívio a cada quatro horas ou menos e não estiver melhorando. NESTE CASO 1) inale duas a quatro doses de sua medicação (nome da medicação de resgate) 2) Tome mg de (corticóide oral) 3) PROCURE AJUDA MÉDICA EM UMA EMERGÊNCIA 4) CONTINUE USANDO SUA MEDICAÇÃO DE ALÍVIO ATÉ CONSEGUIR AJUDA MÉDICA Asma grave em adultos 25
Apêndice III - Abordagem da crise asmática grave Crise de asma, também conhecida como exacerbação da asma ou asma aguda, refere-se ao aumento progressivo de dispneia, sibilância, tosse ou aperto no peito, ou de qualquer combinação desses sintomas. (3) O paciente com asma grave tem por definição asma não controlada e história de exacerbações frequentes, fatos relacionados ao risco de novas crises (18), e asma quase fatal (19). Uma crise de asma grave deve ser reconhecida pelos pacientes e pelos profissionais de saúde, e seu tratamento iniciado sem demora. Em caso de crise no domicílio, o paciente pode seguir o plano de ação escrito, que já orienta a procura de unidade hospitalar se necessário. O atendimento pré-hospitalar (APH) de urgência deve estar aparelhado para lidar com o paciente asmático, conforme protocolo do Ministério da Saúde (20) : Conduta 1 - REALIZAR AVALIAÇÃO PRIMÁRIA Manter o paciente sentado e/ou em posição confortável. 2 - OFERECER O 2 SUPLEMENTAR POR MÁSCARA COM RESERVATORIO DE SatO 2 SE < 94% 3 - REALIZAR AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA Avaliar sinais vitais; Coletar história; Monitorização cardíaca e de oximetria de pulso; e Caracterizar crises préviase a atual: fatores desencadeantes, intensidade, duração e progressão dos sintomas. 4 - INSTALAR ACESSO VENOSO PERIFÉRICO 5 - REALIZAR ABORDAGEM MEDICAMENTOSA Salbutamol aerosol dosimetrado acoplado a espaçador e máscara: 26 Asma grave em adultos
4 a 8 jatos (400 a 800 mcg). Pode ser repetido a cada 20 minutos, até 3 nebulizações; Alternativa ao Salbutamol: nebulização dom Fenoterol, 10 gotas diluídas em 5 ml de soro fisiológico sob inalação por máscara com O 2 6 l/min. Pode ser repetida a cada 20 minutos, até 3 nebulizações ; e na crise grave associar ao beta-2 agonista: Brometo de Ipratrópio: 40 gotas na nebulização com Fenoterol ou em nebulização com 5ml de soro fisiológio após Salbutamol aerossol; Hidrocortisona: 200-300 mg, IV; e Sulfato de Magnésio na dose de 1 a 2 g, IV, diluída em 50 ml de SF, sob infusão lenta (acima de 20 minutos). Pode repetir em 20 min. 6 - REALIZAR CONTATO COM A REGULAÇÃO MÉDICA PARA DEFINIÇÃO DE ENCAMINHAMENTO E/OU UNIDADE DE SAÚDE DE DESTINO. A água destilada não deve servir como veículo nas nebulizações sob risco de agravamento do quadro. O corticóide deve ser usado em todos os quadros agudos, na primeira hora de tratamento. No APH utilizar nos casos classificados como graves. Indicações para intubação traqueal e ventilação assistida: presença de hipoxemia refratária (SatO 2 < 90% persistente), instabilidade hemodinâmica, rebaixamento do nível de consciência, exaustão e fadiga da musculaura respiratória. Crise grave de asma (modificado de 3) Dispnéia Consciência Padrão respiratório Gasometria arterial Pico de fluxo expiratório Sinais de parada respiratória iminente De repouso, mantém-se sentado, curvado para frente, fala apenas palavras Geralmente agitado, pode estar confuso ou sonolento Frequência respiratória acima de 30 irpm, frequência cardíaca acima de 120 bpm, geralmente tiragem ou uso de musculatura acessória. Sibilos podem estar presentes ou ausentes (silêncio respiratório), pode ter puso paradoxal acima de 25 mmhg PO 2 < 60 mmhg, PCO 2 > 45 mmhg, saturação de O 2 < 90% Geralmente menor que 60% ou 100 l/m em adultos Sonolência e confusão mental, respiração paradoxal, bradicardia. Asma grave em adultos 27
Tratamento da crise de asma em adultos no pronto-socorro Rápida avaliação da gravidade: Clínica, PFE, SpO 2 Até 3 doses de B2-agonista a cada 10-30 min O2 cat nasal 1-3 l/ min se SpO 2 < 92% ou indisponível Reavaliação da gravidade em 30 minutos Não consegue falar, exaustão, cianose, rebaixamento de consciência Cuidados intensivos 28 Asma grave em adultos
Boa Sem Sinais de gravidade PFE > 70% do predito Parcial Sinais de gravidade PFE 50-70% do predito Ausente/pequena Persistência de s. gravidade PFE 50-70% do predito Piora Piora dos s. gravidade PFE 50-70% do predito Alta Manter Beta-2-agonista, 2-5 jatos cada 4h por 48h Prednisona 1mg/kg (máx 40-60 mg) por 3-7 dias Rever tratamento de manutenção Manter no PS Beta-2-agonista + ipratrópio a cada 30-60 min até 4h Prednisona 60mg, ou equivalente Manter no PS Beta-2-agonista + ipratrópio a cada 20-30 min até 4h Corticóide IV (hidrocortisona 200mg ou metilprednisolona 40-60 mg) Reavaliação resposta em 1 a 4 horas Boa Sem sinais de gravidade Sem características de asma de risco PFE > 70% (aceitável > 50%) Parcial ou sem resposta Sinais de gravidade Características de asma de risco PFE < 70% (aceitável > 50%) ALTA Continuar Beta-2 em altas doses Orientar técnica de uso dos dispositivos Prednisona 40-60 mg por 7-10 dias Encaminhar ao especialista Doses dos medicamentos (pacientes graves podem se beneficiar do dobro da dose) Inalador dosimetrado (spray) + espaçador Beta-2 agonista: 5 jatos; ipratrópio: 3 jatos (quando em combinação no mesmo dispositivo, 5 jatos) Nebulizador jato - fluxo 6 l/m, máscara bem adaptada Beta-2 agonista: 2,5 mg (10 gotas); ipratrópio: 250 mcg (2 gotas) Adaptado das Diretrizes da SBPT para o Manejo da Asma, 2012 Asma grave em adultos 29
Referências 1. Kian Fan Chung et al. International ERS/ATS guidelines on definition, evaluation and treatment of severe asthma Eur Respir J 2014; 43: 343 373. 2. Bousquet J, Mantezouranis E, Cruz AA et al..uniform definition of asthma severity, control, and exacerbations: Document presented for the World Health Organization Consultation on Severe Asthma. J Allergy Clin Immunol 2010;126(5):926-38 3. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma. J Bras Pneumol. 2012;38(supl.1). 4. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2014. Available from: http://www.ginasthma.org/. 5. Roxo JPF, Ponte EV, Ramos DCB, Pimentel L, D Oliveira Júnior A, Cruz AA. Validação do Tes te de Controle da Asma em português para uso no Brasil. J Bras Pneumol. 2010;36(2):159-166. 6. Veen JC, Beekman AJ, Bel EH, et al.. Recurrent exacerbations in severe asthma are associated with enhanced airway closure during stable episodes. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 1902 1906. 7. Price D, Small I, Haughney J, et al.. Clinical and cost effectiveness of switching asthma patients from fluticasone-salmeterol to extra-fine particle beclometasone-formoterol: a retrospective matched observational study of real-world patients. Prim Care Respir J 2013; 22: 439 48. 8. Thongngarm T, Silkoff PE, Kossack WS, Nelson HS. Hydrofluoroalkane-134A beclo methasone or chlorofluorocarbon fluticasone: effect on small airways in poorly controlled asthma. J Asthma 2005; 42: 257 63. 9. Price D, Thomas M, Haughney J, et al.. Real-life comparison of beclometasone dipropionate as an extrafine or larger particle formulation for asthma. Respir Med 2013; 107: 987 1000. 10. Peters SP, Kunselman SJ, Icitovic N, et al.. Tiotropium bromide step-up therapy for adults with uncontrolled asthma. NEMJ. 2010;363: 1715 1726. 11. Rubin AS et al. Effect of omalizumab as add-on therapy on asthma-related quality of life in severe allergic asthma: a Brazilian study (QUALITX). Asthma. 2012 Apr;49(3):288-93. 12. Barnes N. The APEX study: Retrospective review of oral corticosteroid use in omalizumab-treated severe allergic asthma patients in UK clinical practice. ERS Annual Congress, Amsterdam 2011 P269. Disponível em http://www.ers-education.org. 13. Eisner MD et al.. Longitudinal changes in asthma control with omalizumab: 2-year interim data from the EXCELS Stud. J Asthma. 2012 Aug;49(6):642-8. 14. Rodrigo JG ET AL. Efficacy and safety of subcutaneous omalizumab vs placebo as addon therapy to corticosteroids for children and adults with asthma. Chest 2011; 139(1):28 35. 15. The Cochrane Library 2014, Issue 1 Omalizumab for asthma in adults and children. 16. McDonald VM,Vertigan AE, Gibson PG. How to set up a severe asthma service. Respirology. 2011 ;16(6):900-11. 17. Giavina-Bianchi P1, Aun MV, Bisaccioni C, Agondi R, Kalil J.Difficult-to-control asthma management through the use of a specific protocol. Clinics (Sao Paulo). 2010;65(9):905-18. 18. Chipps BE et al.. Key findings and clinical implications from The Epidemiology and Natural History of Asthma: Outcomes and Treatment Regimens (TENOR) study. J Allergy Clin Immunol. 2012 August ; 130(2): 332 42. 19. Rodrigo GJ, Rodrigo C, Hall JB. Acute asthma in adults: a review. Chest 2004; 125:1081-92. 20. Ministério da Saúde do Brasil. Protocolos em suporte avançado de vida, 2014. 30 Asma grave em adultos
Diretoria da Sociedade Mineira de Pneumologia e Cirurgia Torácica 2013/2015 Presidente: Dr. Flávio Mendonça Andrade da Silva Vice-Presidente: Dr. David Vogel Koza Diretor de Assuntos Científicos: Dr. Guilherme Freire Garcia Diretor Financeiro: Dr. Rodrigo Luís Barbosa Lima Diretora de Divulgação e Defesa Profissional: Dra. Virginia Pacheco Guimarães Secretária Geral: Dra. Munira Martins de Oliveira Secretário Adjunto: Dr. Marcelo de Alencar Resende Vice-Presidente do Sul de Minas: Evandro Monteiro de Sá Magalhaes Vice-Presidente do Norte de Minas: Ana Teresa Fernandes Barbosa Vice- Presidente da Regional Leste: Henrique de Castro Mendes Vice-Presidente da Zona Da Mata: Jorge Montessi Vice-Presidente do Triângulo Mineiro: Giovanni Roncalli Caixeta Ribeiro Diretoria da Associação Médica de Minas Gerais 2014-2017 Presidente: Dr. Lincoln Lopes Ferreira Vice-Presidente: Dr. Gabriel de Almeida Silva Junior Diretora Científica: Dra. Luciana Costa Silva
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