Protocolo Transplante de células-tronco hematopoiéticas nas hemoglobinopatias Versão eletrônica atualizada em Abril 2012
Embora a sobrevida dos pacientes com talassemia major e anemia falciforme (AF) tenha melhorado com os avanços nas terapias de suporte transfusional, quelaçao de ferro e tratamento das complicações, o único tratamento curativo disponível para estes pacientes é o transplante de células tronco hematopoéticas (TCTH). O TCTH pode aumentar a sobrevida, bem como a qualidade de vida detes pacientes. I. Indicações a. Talassemia Indicação formal de TCTH: - Pacientes com - ou - talassemia major; pacientes com HbE/-talassemia dependentes de transfusão; - Idade 16 anos; - Doador irmão HLA idêntico identificado. Candidatos a TCTH em situações especiais: - Pacientes de 17 a 35 anos com talassemia major dependentes de transfusão; - Talassemia recidivada após um primeiro TCTH; - Pacientes com S- talassemia dependentes de transfusão; - Talassemia intermédia. Obs. É recomendado aguardar até doador e receptor serem > de 2 anos para a realização do TCTH. b. Anemia Falciforme
Indicação formal de TCTH - Um ou mais episódios das seguintes complicações: o Acidente vascular cerebral, hemorragia subaracnóide ou outro evento neurológico relacionado à AF; o Síndrome torácica aguda recorrente (> 2 episódios) apesar de esquema de hipertransfusão; o Crises dolorosas graves recorrentes apesar de esquema de hipertrasnfusão; - Idade 16 anos; - Doador irmão HLA idêntico identificado Candidatos à TCTH em situações especiais - AF recidivada apos um primeiro TCTH; - Pacientes entre 17-35 anos (em protocolos de estudo) I. Fonte de células e escolha do doador Na população pediátrica, a fonte celular preferida é a medula óssea. O uso de células-tronco de sangue periférico é associado à uma maior incidência de doença do enxerto-contra-hospedeiro crônica, sem beneficio na sobrevida livre de doença. Uma alternativa é o uso de células progenitoras de sangue de cordão umbilical aparentado, que tem o mesmo resultado comparado ao transplante de medula óssea. A criopreservação de sangue de cordão umbilical de irmãos e parentes de pacientes com talassemia ou anemia falciforme é recomendada. Atualmente, a indicação de TCTH nas hemoglobinopatias contempla apenas os pacientes que possuem um doador HLA idêntico aparentado. O uso de doadores com traço talassêmico ou falciforme não altera o resultado do transplante.
O uso de doadores não aparentados é atualmente indicado somente em protocolos de pesquisa em centros com ampla experiência no tratamento destas patologias. II. Regimes de condicionamento e profilaxia da doença do enxertocontra-hospedeiro Doador Condicionamento Profilaxia DECH Irmão HLA idêntico Busulfano (IV) 12,8 a 19,2 mg/kg em 16 doses, a cada 6h, de D-10 a D-7 Ciclosporina A 3mg/Kg/dia (IV), inicio no D-1 (manter níveis 200-400 ng/ml) manter até 1 ano pos TCTH Ciclofosfamida Methotrexate 200mg/Kg D+1, 3 e 6 10mg/m2 em 4 dias, de D-5 à D- 2 (50mg/Kg/d) Sangue de cordão umbilical (aparentado) ATG 20mg/Kg em 4 dias, de D -6 a D - 3 (5mg/Kg/d) A ser definido Obs. Correção da dose de busulfano conforme o peso: P < 9Kg: 1mg/Kg/dose; 9 < P < 16Kg: 1,2mg/Kg/dose; 16 < P < 23Kg: 1,1mg/Kg/dose; 23< P < 34Kg: 0,95mg/Kg/dose; P > 34Kg: 0,8mg/Kg/dose.
III. Cuidados especiais no TCTH em pacientes talassêmicos Pacientes com talassemia tem algumas características que os diferenciam de outros pacientes com doenças malignas no que se refere ao transplante, a saber: Dano tecidual (principalmente hepático) por sobrecarga de ferro; Ausência de quimioterapia ou tratamento imunossupressor anterior ao transplante; Ausência de clone maligno; Presença de um compartimento eritropoético hiperplasiado cronicamente. Avaliação pré-transplante: a. Fígado avaliação da sobrecarga de ferro: i. Biopsia hepática guiada por ultrassonografia, e ou; ii. Ressonância nuclear magnética; b. Baço a presença de hiperesplenismo pode retardar a enxertia e aumentar a necessidade transfusional; i. Em pacientes com esplenomegalia importante deve se considerar esplenectomia anteriormente ao transplante; c. Coração i. ECG, Holter (24h), Ecocardiograma; d. Endocrinológica i. Função tireodiana (T3/T4/TSH); ii. Função do eixo hipotálamo-hipofisário; iii. Glicemia de jejum; e. Hematológica i. Eletroforese de hemoglobina doador/receptor (traço talassêmico não contra-indica o doador)
IV. Fatores de risco para o TCTH nas talassemias a. Classificação de Pesaro Fatores de risco Classe 1 Classe 2* Classe 3 Hepatomegalia Ausente Ausente/Presente Presente (>2 cm abaixo do RCD) Quelação de ferro irregular Ausente Ausente/Presente Presente Fibrose portal Ausente Ausente/Presente Presente (biópsia hepática) Desfechos do TCTH (%) Sobrevida global 94 84 80 Sobrevida livre de Talassemia 87 81 56 Mortalidade relacionada ao tratamento 6 15 18 Recorrência da Talassemia 7 4 33 * classe II 2 dos fatores de risco estão presentes V. Considerações especiais a. Esquema de hipertransfusão (manter Hb>13g/dL) 6 semanas antes do TCTH diminui a incidência de falha de enxertia; b. Pacientes com alto risco para toxicidade relacionada ao tratamento (Pesaro classe 3) devem receber doses reduzidas de ciclofosfamida (120mg/Kg), porem com adição de alguma droga para prevenir rejeição, como a timoglobulina; c. Deve-se monitorar o quimeirismo mensalmente até 6 meses apos o transplante; d. Considerar criopreservação de medula autóloga anteriormente ao transplante como back up em caso de falha primaria de enxertia; e. Pacientes com anemia falciforme tem alto risco de complicações neurológicas na fase peri-transplante. Estas complicações podem ser prevenidas
com o uso de anti-covulsivante profilático antes do TCTH até 6 meses após, manutenção das plaquetas > 50 x 10e9; e controle rigoroso do nível sérico de ciclosporina, magnésio e da pressão arterial; f. A sobrecarga de ferro deve ser corrigida com quelantes, iniciando-se o tratamento 6 a 9 meses após o TCTH.