CARDIOVASCULAR Coração Dr. Carlos Caron e Dr. Ivan Paredes O Exame Físico do Coração Neste módulo estudaremos o exame físico do sistema cardiovascular, estabelecendo relações com a fisiologia, anatomia e clínica. Enfatizaremos nesta apostila a ausculta cardíaca. CONSIDERAÇÕES GERAIS Focos Cardíacos: As áreas mitral e tricúspide são denominadas focos apicais e as regiões aórtica e pulmonar focos da base. a) Foco aórtico = 2 o EID junto ao esterno b) Foco aórtico acessório = 3º EIE junto ao esterno c) Foco pulmonar = 2 o EIE junto ao esterno d) Foco mitral = 5 o EIE em LHCE e) Foco tricúspide = 5º EID junto ao esterno Uso do Estetoscópio: Ausculta cardíaca apresenta acurácia diagnóstica de 70 a 97% Inventado por Laenec em 1816. Diafragma = útil para sons agudos (ex: B1, B2, sopros de regurgitação aórtica e mitral, atrito pericárdico). Campânula = útil para sons graves (ex: B3, B4, sopro de estenose mitral). As 4 perguntas que devem ser feitas ao se realizar a ausculta cardíaca: Quantas são as bulhas? Como são as bulhas? Existem ruídos? Qual é a relação entre as bulhas e os ruídos com o ciclo cardíaco? GESEP PÁGINA 1
BULHAS CARDÍACAS a) B1 (TUM-TÁ) = Os sons são gerados pela vibração dos folhetos valvares após o seu fechamento, causado pela movimentação de sangue no interior dos ventrículos. O seu primeiro componente é secundário ao fechamento da válvula mitral (M1) e seu segundo componente secundário ao fechamento da válvula tricúspide (T1). Coincide com o ictus cordis e o pulso carotídeo, sendo mais intenso em foco mitral. A duração é pouco maior do que a B2 e o timbre é grave (TUM). Indica o início da sístole ventricular. b) B2 (TUM-TÁ) = É gerada pela desaceleração da coluna líquida sobre as valvas aórtica e pulmonar já fechadas, provocando assim vibrações da coluna líquida e das estruturas adjacentes, como aparelho valvar, paredes vasculares e via de saída dos ventrículos. Coincide com o início da diástole, sendo composto inicialmente pelo fechamento da válvula aórtica (A2) e depois da pulmonar (P2). É mais intenso em foco aórtico e pulmonar, sendo o timbre mais agudo e seco (TÁ). A duração é menor do que B1. Pode sofrer desdobramento inspiratório (TUM-TRÁ). c) B3 (TUM-TÁ--TÁ) = Som que ocorre entre a proto e mesodiástole, sendo gerado pela brusca desaceleração da coluna de sangue contra as paredes ventriculares no final da fase de enchimento rápido. Melhor audível em área mitral em decúbito lateral esquerdo. Ocorre na insuficiência cardíaca, sendo um indicador da sua gravidade Pode ser fisiológico em crianças e adolescentes. d) B4 (TRRUM-TÁ) = Ocorre na telediástole e é gerado pela desaceleração da coluna sangüínea que é impulsionada pelos átrios na fase de contração atrial contra a massa sangüínea existente no interior do ventrículo esquerdo, no final da diástole. Representa uma contração Alterações de B1: a) B1 hipofonético = BAV de 1º grau, regurgitação mitral, diminuição da contratilidade de VE (insuficiência cardíaca). b) B1 hiperfonético = Taquicardia e estados de alto débito cardíaco (ex: anemia, exercício, hipertireoidismo), estenose mitral. c) Desdobramento de B1 = Se muito amplo, suspeitar de bloqueio de ramo direito, acarretando atraso no fachamento da válvula tricúspide (trum-tá). Alterações de B2: a) A2 hipofonético = Estenose aórtica calcificada e regurgitação aórtica. b) A2 hiperfonético = HAS, dilatação aórtica e coarctação de aorta. c) P2 hipofonético = Aumento do diâmetro ântero-posterior do tórax e estenose pulmonar. d) P2 hiperfonético = Hipertensão pulmonar, dilatação da artéria pulmonar e comunicação interatrial. e) Desdobramento de B2 (auscultado em foco pulmonar) = Podemos observar no sujeito normal um desdobramento fisiológico de B2 durante a inspiração. Em situações patológicas ocorre um amplo desdobramento de B2 (bloqueio de ramo direito, estenose pulmonar, dilatação aguda ou crônica do VD). Pode ser constante e variável, acentuando-se na inspiração (bloqueio de ramo direito) ou constante e fixo, permanecendo inalterado durante o ciclo respiratório (CIA, estenose pulmonar). O desdobramento pode ser paradoxal, surgindo na expiração, por um retardo na formação de A2 (bloqueio de ramo esquerdo). GESEP PÁGINA 2
Outros Sons Cardíacos: a) Clique de Ejeção Sistólica = Som que acompanha a abertura da válvula aórtica durante a sístole. b) Clique Mesosistólico = Pode ocorrer no polapso de válvula mitral. c) Estalido de Abertura Mitral = Som que acompanha a abertura da valva mitral, durante a diástole, podendo ocorrer nas estenoses desta válvula.. Ritmos de Galope: Ocorre em disfunção miocárdica por súbita desaceleração do fluxo sanguíneo ao penetrar nos ventrículos. Indica sofrimento miocárdico ou insuficiência cardíaca. Podemos ter os seguintes ritmos: a) Ritmo de galope ventricular (TUM-TÁ--TÁ) = Sempre associado à taquicardia, formado por B3 patológica, sendo indicativo de ICC. b) Ritmo de galope atrial (TRRUM-TÁ) = Formado por B4, indicando crise hipertensiva, cardiopatia isquêmica, estenose aórtica e miocardiopatia hipertrófica. c) Ritmo de galope de soma = Ritmo de galope ventricular + ritmo de galope atrial (B3 + B4). SOPROS CARDÍACOS Ao se constatar um sopro, o mesmo deve ser descrito baseando-se nos seguintes parâmetros: 1. Localização no ciclo cardíaco 2. Formato 3. localização 4. Irradiação 5. Timbre e frequência 6. Intensidade 7. Efeitos de manobras sobre o sopro Localização no ciclo cardíaco = Caracterizar se é sistólico ou diastólico. Formato dos Sopros = Existem sopros diastólicos (ruflar e aspirativo) e sopros sistólicos (de regurgitação e ejeção), abaixo descritos. a. Sopro sistólico de regurgitação = Ocorre na insuficiência das valvas atrioventriculares (mitral e tricúspide), sendo de intensidade constante, suave e associado a hipofonese de B1. b. Sopro sistólico de ejeção = Geralmente com formato em diamante ou crescendo e decrescendo, rude, causado por turbulência na via de saída (estenose de válvula aórtica ou pulmonar) ou nos vasos da base durante a ejeção. c. Sopro diastólico aspirativo = Ocorre pela regurgitação das valvas semilunares (insuficiência aórtica ou pulmonar) na diástole, iniciando-se logo após B2. d. Sopro diastólico em ruflar = É característico da estenose das válvulas atrioventriculares (mitral e tricúspide), sendo granuloso e ocorrendo na protodiástole. e. Sopros sistodiastólicos (em maquinaria) = São contínuos, em vaivém, ocorrendo, por exemplo, na persistência do canal arterial. GESEP PÁGINA 3
PROPEDÊUTICA - GESEP - FEPAR Tipos de Sopros Sistólicos: Sopro Mesossistólico = Formado pelo fluxo sanguíneo que atravessa as válvulas semilunares (aórtica e pulmonar). Sopro Pansistólico ou Holossistólico = Formado por fluxos regurgitantes que atravessam as válvulas atrioventriculares (mitral e tricúspide). Sopro Telessistólico = Ocorre no prolapso da válvula mitral e é precedido de um clique sistólico. Tipos de Sopros Diastólicos: Sopro Protodiastólico = Formado pelo fluxo regurgitante através das valvas semilunares incompetentes. Sopros Mesodiastólicos e Pressistólicos = Formado pelo fluxo turbulento que atravessa as valvas atrioventriculares. Irradiação dos Sopros: a) Estenose aórtica = vasos do pescoço b) Estenose mitral = axila c) Insuficiência mitral = axila d) Insuficiência tricúspide = raio de roda de bicicleta Posições de Ausculta: Decúbito lateral esquerdo = Melhora ausculta do sopro da estenose mitral e de B3 e B4 de câmaras esquerdas. Pode-se utilizar a campânula do estetoscópio. Sentado e inclinado para frente, com expiração do ar = Com o diafragma pode-se auscultar os sopros aórticos. Causas de Sopro: a) Aumento da velocidade da corrente sanguínea. b) Diminuição da viscosidade sanguínea. c) Passagem de sangue através de uma área estreita. d) Passagem de sangue através de zona dilatada. e) Passagem de sangue por uma membrana de borda livre. Intensidade dos Sopros: a) Grau 1= Muito tênue, devendo-se concentrar durante vários ciclos para ouvi-lo. b) Grau 2 = Um leve murmúrio pode ser ouvido logo após iniciar a ausculta. c) Grau 3 = Maior do que o grau 2, porém não pode ser palpado. d) Grau 4 = Murmúrio alto, associado a frêmito palpável. e) Grau 5 = Murmúrio muito alto, que requer contato parcial do estetoscópio com a pele, mas que não é audível além da parede torácica. f) Grau 6 = Murmúrio alto o suficiente para ser ouvido com o estetoscópio sem tocar a parede torácica. GESEP PÁGINA 4
CLASSIFICAÇÃO GERAL DOS SOPROS GESEP PÁGINA 5
PULSOS 1. Pulso de amplitude aumentada (magnus celere) = Pulso amplo de fácil palpação. Ocorre em insuficiência aórtica ou em situações de alto débito cardíaco (sepse, anemia, tireotoxicose). 2. Pulso de amplitude diminuída (parvus et tardus) = Ocorre na estenose aórtica e na insuficiência cardíaca, por diminuição do débito cardíaco. 3. Pulso bisferens = São palpados dois picos sistólicos por sístole, ocorrendo em situações na qual um grande volume sistólico é ejetado na aorta, como na insuficiência aórtica grave. 4. Pulso alternante = Os batimentos são rítmicos mas a intensidade do pulso varia entre os batimentos, ocorrendo devido a variações no enchimento e na contratilidade miocárdica nas disfunções de ventrículo esquerdo. Ocorre quando existe grave comprometimento da função ventricular esquerda. 5. Pulso paradoxal = É um exagero na diminuição da pressão arterial sistólica durante a inspiração, sendo percebido na palpação como uma diminuição do pulso à inspiração (é uma redução superior a 10mmHg na pressão sistólica durante a inspiração). Ocorre em situações como tamponamento cardíaco, pericardite constritiva, doenças das vias aéreas ou embolia pulmonar. 6. Pulso arrítmico (delirium cordis) = Quando totalmente arrítmico e de intensidade variável pode significar fibrilação atrial. CONSIDERAÇÕES GERAIS Manobra de Rivero-Carvalho = Diferencia entre o sopro da insuficiência mitral e tricúspide (o sopro tricúspide é mais intenso na inspiração). Sopro de Grahan-Steel = É um sopro diastólico precoce, que ocorre na insuficiência da válvula pulmonar secundário a hipertensão pulmonar. Sopro de Austin Flint = É um ruflar diastólico, por fechamento funcional da válvula mitral em decorrência de insuficiência da válvula aórtica. Sopro de Still = É um sopro mesosistólico suave, não estando associado a doenças. Sopro de Carey Coombs = É um sopro protomesodiastólico precedido de B3 que ocorre na insuficiência mitral decorrente de moléstia reumática aguda, devido ao grande fluxo de sangue pela artéria pulmonar ressoando no átrio esquerdo, criando assim este sopro de fluxo diastólico. Sopros Inocentes = Sem frêmito; nunca são diastólicos ou holossistólicos; suaves; sem alteração de bulhas e com irradiação restrita. GESEP PÁGINA 6
ACHADOS CLÍNICOS NA DOENÇA CARDIOVASCULAR GESEP PÁGINA 6