AULA 4: TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO (TCE) 1- TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO TCE é o principal motivo de morte na população jovem, cujas causas mais frequentes compreendem acidentes automobilísticos e agressões interpessoais. Estima-se que ocorra um TCE a cada 15 segundos e que um paciente morra devido ao TCE a cada doze minutos. 2- EPIDEMIOLOGIA O Traumatismo Cranioencefálico constitui a principal causa de óbitos e sequelas em pacientes politraumatizados. Entre as principais causas estão: acidentes automobilísticos (50%), quedas (21%), assaltos e agressões (12%), esportes e recreação (10%). 3- CONCEITO TCE pode ser definido como qualquer agressão contra a cabeça atingindo couro cabeludo, crânio, meninges, encéfalo e/ou nervos cranianos. 4- ANATOMIA CRANIANA O crânio é uma estrutura rígida que tem a função de proteger o cérebro. Este, por sua vez, se divide em três segmentos principais: cérebro, cerebelo e tronco cerebral. O cérebro é constituído pelo hemisfério esquerdo e direito, subdivididos em vários lobos, sendo cada lobo responsável por uma das seguintes funções: sensitiva, motora e intelectuais superiores, essa última, responsável pela inteligência e memória.
O cerebelo, responsável pela coordenação do movimento, está localizado na fossa posterior do crânio, atrás do tronco cerebral e abaixo do cérebro. O tronco cerebral contém a medula, área que controla algumas funções vitais do organismo, como a respiração e a frequência cardíaca. Sob a estrutura óssea, encontramos três membranas denominadas meninges, que recobrem o cérebro. A membrana externa aderida ao crânio é chamada de duramáter; abaixo dela encontra-se a membrana aracnoide, aderida frouxamente ao tecido cerebral e aos vasos sanguíneos, e a pia-máter, última membrana que reveste diretamente o cérebro. Para proteger essas estruturas, temos o líquido cefalorraquidiano (LCR), substância transparente rica em nutrientes, que circunda o cérebro e a medula espinhal, funcionando como um amortecedor de impactos localizado no espaço subaracnóideo.
A pressão encontrada dentro do crânio é chamada de pressão intracraniana (PIC) e reflete a relação entre as estruturas como cérebro, sangue e LCR e o volume do crânio. PIC = pressão intracraniana ( valor normal varia de 10 a 20 mmhg ) 5- TRAUMAS 5.1- Lesões de couro cabeludo: - Apesar da aparência dramática, o escalpe geralmente causa poucas complicações. - O primeiro passo é irrigar o escalpe com grande quantidade de solução salina, nunca retirar os fragmentos ósseos, pois podem estar fazendo homeostasia por tamponamento. 5.2- Fraturas de crânio: - Nem sempre estão associadas à lesão cerebral. - As fraturas podem ser fechadas (simples) ou abertas (compostas) com comunicação direta entre o escalpe lacerado e a substância cerebral - As fraturas cranianas normalmente se dividem entre as da base e as da calota craniana.
5.2.1- Fraturas da base do crânio: - Caracteriza-se clinicamente pela perda de LCR pelo ouvido (otoliquorréia) ou pelo nariz (rinoliquorréia), equimose na região da mastoide (sinal de Battle) e equimose periorbitária (olhos de guaxinim). Sinal de duplo anel: presença de liquor e sangue no nariz e/ou nos ouvidos. Pode ser realizado o teste do lenço de papel para ter certeza: o lenço de papel, em contato com a secreção drenada forma um anel de sangue e ao redor, um anel de liquor. - Esse tipo de fratura muitas vezes não aparece na radiografia convencional; - O tratamento é cirúrgico. Olho de Guaxinim Sinal de Battle 5.2.2- Fraturas da calota craniana:
- A fratura linear sem afundamento não requer tratamento específico, somente observação se houver suspeita de lesão cerebral. - As fraturas abertas sem afundamento devem ser feito sutura e Antibioticoterapia. 5.2.3- Fraturas da calota craniana com afundamento: - As fraturas com afundamento craniano podem ou não ser uma emergência cirúrgica, dependendo da lesão cerebral, mas devido ao risco de sequela graves e crises convulsivas de difícil controle, geralmente o tratamento é cirúrgico com retirada e elevação do fragmento ósseo. 5.3- Lesão cerebral difusa: - Geralmente é produzida por rápidos movimentos da cabeça (aceleração e desaceleração) levando à interrupção das funções cerebrais. - As lesões cerebrais difusas estão divididas em: 5.3.1- Concussão - É um distúrbio que não se associa a uma lesão cerebral. Qualquer alteração no estado mental decorrente de trauma.
- Sintomatologia: caracteriza-se por perda rápida das funções neurológicas, podendo causar confusão metal ou amnésia temporária, cefaleia, náusea e vômitos. - Tratamento: observação até cessar a sintomatologia. 5.3.2- Lesão axonial difusa (LAD): - Caracteriza-se por uma laceração ou cisalhamento direto dos axônios, agravando-se durante 12 a 24 h à medida que se desenvolve o edema local e difuso. - Apresenta uma taxa de mortalidade alta, em torno de 33% na maioria dos casos. - Diagnóstico: realizado em pacientes em coma, com posturas de descerebração ou decorticação. 5.4- Lesão focal: 5.4.1- Contusão: -Podem resultar de uma lesão direta no cérebro no local de impacto, por fragmentos ósseos numa fratura com afundamento ou em áreas remotas no pólo oposto ao impacto (contragolpe), sendo os lobos frontais e frontotemporal dos hemisférios cerebrais os locais mais comuns desse tipo de lesão.
5.4.2- Laceração: - Significa perda de continuidade do tecido cerebral e normalmente está associada com a contusão e a fratura de crânio. Geralmente necessita de tratamento cirúrgico. - Podemos citar entre as lacerações os ferimentos penetrantes e ferimentos por arma de fogo. a) Ferimentos penetrantes: - São ferimentos causados pela penetração de corpo estranho intracraniano que NÃO deve ser removido no local. - Deve-se fixar o corpo estranho se for o caso, para que o mesmo não produza lesões secundárias no transporte. -Todo corpo intracraniano estranho só deve ser retirado em centro cirúrgico. b) Ferimentos por armas de fogo:
Quanto maior o calibre e a velocidade do projétil, maior a probabilidade de lesões graves e até letais. Cobrir a entrada e saída do projétil com compressa esterilizada até o tratamento neurocirúrgico ser providenciado. TIRO ENCOSTADO CÂMARA DE MINA DE HOFMANN TIRO A CURTA DISTÂNCIA
TIRO A DISTÂNCIA ORIFÍCIO DE SAÍDA 5.4.3- Hemorragias: - Podem ser classificadas em meníngeas e cerebrais (intracerebrais). - As hemorragias meníngeas estão divididas conforme sua localização: a) Hematoma epidural: - É uma coleção de sangue situada entre o crânio e a dura-máter. - Ocorre geralmente por lesão de uma artéria dural, principalmente da artéria meníngea média. - Sintomatologia: perda de consciência seguida de um período de lucidez, seguindo novamente a perda progressiva da consciência e diminuição da força muscular do lado oposto. - Em cerca de 50% dos casos, entretanto, não há intervalo de lucidez, e a inconsciência já se inicia no momento do traumatismo. - Pode-se encontrar uma pupila fixa e dilatada no mesmo lado da lesão, indicando gravidade do caso. - Sua evolução é rapidamente fatal, caracterizando uma emergência neurocirúrgica. b)hematoma subdural: - É uma coleção de sangue entre a dura-máter e a aracnoide e é mais comum que o hematoma epidural.
- Ao contrário do sangramento arterial epidural, o hematoma subdural geralmente resulta de sangramento venoso durante um impacto violento na cabeça. - Déficits neurológicos focais podem aparecer imediatamente após o trauma ou os sinais podem demorar dias ou até meses para se apresentar. - Os hematomas subdurais podem ser do tipo agudo ( manifestações clínicas aparecem nas primeiras 72 h após o trauma), subagudos ( 3 a 21 dias) e crônicos (após 21 dias ou meses). - Sintomatologia: cefaleia, irritabilidade, vômitos, alterações do nível de consciência, assimetria de pupilas (anisocoria) e alterações sensitivas e motoras (distúrbios visuais, alteração da personalidade, dificuldades de fala). c) Hematoma subaracnóide - Esse tipo de hemorragia leva a um quadro de irritação meníngea, e o paciente queixa-se de cefaleia e/ou fotofobia. - Tratamento clínico. d)hemorragias intracerebrais: - O déficit neurológico depende da área afetada e do tamanho da hemorragia. - As hemorragias intraventriculares e cerebelar são associadas à alta taxa de mortalidade.
5.5-PROTOCOLO DE ATENDIMENTO A VÍTIMA DE TCE: - Assistência de enfermagem - ABC Vias aéreas, respiração e circulação Imobilização da coluna cervical; - Realização de exame neurológico rápido. - AVDI (AVPU): Alerta, resposta verbal, resposta à dor, sem resposta - Avaliação pupilar: simetria e reação à luz - Avaliação senso-motora: Simetria motora e sensitiva das extremidades - Proteger a coluna cervical; - Executar os cuidados conversando com o paciente de forma a mantê-lo orientado e calmo; - Realizar sondagem vesical e monitorar o débito urinário; Pcte receber O2 (hipóxia piora edema cerebral). Cabeça elevada a 30º (facilita retorno venoso) Curativo (não pressionado) - Avaliação Secundária Inspeção Lacerações Saída de LCR pelo nariz ou ouvido Palpação Fraturas Lacerações com fraturas Inspeção das lacerações do couro cabeludo Presença de tecido cerebral Afundamento craniano Perda de substância Perda de líquor
Determinação da escala de coma de Glasgow Resposta ocular Resposta verbal Resposta motora Palpação da coluna cervical para descartar possibilidade de fraturas Determinação de extensão das lesões Reavaliação contínua, observando sinais de deterioração Frequência Parâmetros usados 5.6- MORTE CEREBRAL - Coma profundo - Arreflexia global - Midríase paralítica - Ausência de respiração espontânea - Ausência de reação pupilar à luz - Ausência de reflexo corneano - Eletroencefalograma isoelétrico - Stop angiográfico