Tratamento Osteopático em Pacientes com Lombalgias Evidências Científicas (2003-2013)

1 Tratamento Osteopático em Pacientes com Lombalgias Evidências Científicas (2003-2013) Lislane Souza de Paiva¹ lislanepaiva@hotmail.com Ana Paula Cardoso de Mello e Mello Ribeiro² Pós-graduação em Fisioterapia Traumato- Ortopédica com Ênfase em Terapia Manual Faculdade Ávila Resumo A lombalgia é uma das grandes aflições humanas. Quase todo individuo do mundo vai vivenciar dor lombar em algum momento de sua vida. Na literatura científica são diversas as propostas de tratamento. O objetivo deste estudo foi verificar os efeitos e a eficácia da manipulação articular através do método osteopático nas lombalgias. Método: Foi realizada pesquisa de artigos nas bases de dados Lilacs, Scielo, PubMed, JAOA e Cochrane Central Register of Controlled Trials no período de janeiro a junho de 2013. Resultados: Os artigos revisados entraram em controvérsias quanto à eficácia do tratamento osteopático na lombalgia, principalmente à longo prazo. Conclusão: Mais estudos adicionais são necessárias para elucidar mecanicamente como a osteopatia exerce seus efeitos, para determinar seus benefícios a longo prazo e para avaliar o custoefetividade da terapia manipulativa osteopática como um tratamento complementar para a dor lombar. Palavras-chave: Manipulação Osteopática; Medicina Osteopática; Lombalgia; Terapia Manual. 1. Introdução A lombalgia, dor na coluna lombar ou LPB (Low Back Pain) é um dos sintomas mais comuns das disfunções da coluna vertebral, acometendo ambos os gêneros, podendo variar de semanas, meses e persistir por anos. Mais de 97% da dor lombar é descrita como "mecânica", que significa que a causa subjacente é uma anormalidade anatômica ou funcional, ao invés de uma doença inflamatória, neoplasia maligna, ou manifestação de doença visceral (LICCIARDONE, 2004). A coluna vertebral é composta de quatro curvaturas fisiológicas constituídas por múltiplas peças que formam o esqueleto axial (HEBERT et al., 2003). A coluna lombar possui uma curvatura fisiológica do tipo lordose classificada como secundária, pois, se instala com o início da marcha (RASCH, 1991). E é a parte lombar da coluna vertebral que promove suporte para a porção superior do corpo e transmite o peso dessa área para a pelve e os membros inferiores. Devido à localização estratégica da coluna lombar, esta ¹Fisioterapeuta, Pós-graduanda em Fisioterapia Traumato-Ortopédica com Ênfase em Terapia Manual Faculdade Ávila. ²Fisioterapeuta, Osteopata D.O. pela Scientific European Federation of Osteopaths, Osteopata/Professora pela Escuela de Osteopatia de Madrid e Professora da Pós-Graduação em Fisioterapia Traumato-Ortopédica com Ênfase em Terapia Manual Faculdade Ávila.

estrutura deve ser incluída em qualquer exame da coluna como um todo (MAGEE, 2005). A coluna vertebral tem como principais características duas funções opostas: a rigidez e a mobilidade (COUTO, 2007). A estabilidade da coluna só é possível, graças à sua potente estrutura, constituída pelas fáscias, músculos e ligamentos. Esta estrutura mecânica permite ao ser humano o equilíbrio. A coluna vertebral, bem como todas as articulações do corpo humano, está sujeita a repetidas cargas e estresses que podem ser indolores. Porém, eventualmente, estas mesmas cargas podem favorecer o processo de degeneração de uma articulação. No caso específico da coluna lombar, por ser uma região onde passam grandes forças descendentes, principalmente a do peso corporal, poderão ocorrer disfunções somáticas, resultando em um processo degenerativo que irá interferir na biomecânica articular, levando a episódios de dor (GÓIS, 2005). Ao estudar a biomecânica lombar NEUMANN (2006), observou vários movimentos vertebrais, no qual conculiu que durante a movimentação, flexão e na extensão da região lombar há um efeito no diâmetro do forame intervertebral e migração do anel pulposo. Na posição ereta neutra, o disco saudável é a estrutura primária de sustentação de peso na região lombar. A região lombar pode apresentar uma lordose muito exagerada que é considerável a partir de uma perspectiva clínica. A patologia mecânica da lordose severa freqüentemente envolve uma contratura da flexão do quadril, com a tensão passiva muito aumentada nos músculos flexores do quadril. As dores lombares incidem em cerca de 80% da população em algum momento de sua vida, representando um alto custo no seu tratamento para o sistema de saúde e para a previdência social, devido ao alto índice de afastamento e incapacidade para o trabalho (WASSERSTEIN, 2005). Caracteriza-se com uma problemática de saúde pública na sociedade moderna, o que evidencia a necessidade imperativa de investimentos em informação, prevenção, diagnósticos precoces, formas de tratamentos adequados e efetivos que visem a menores custos socioeconômicos (CALONEGO, 2002, ANTONIO, 2002). O tratamento da lombalgia é complexo, preciso e minucioso quando comparado à maioria dos tratamentos, sendo a fisioterapia um recurso essencial para a reabilitação do paciente. Observam-se recursos variados capazes de permitir intervenção direta sobre a dor, incapacidade e qualidade de vida. Citam-se entre eles as técnicas de terapia manual, cinesioterapia, eletrotermoterapia, hidrocinesioterapia, reeducação postural, manipulação osteopática, acupuntura, entre outros. Tratamento de pacientes com dor lombar é complicada por vários fatores, incluindo a incapacidade para identificar uma causa patológica para a maioria dos pacientes (FRITZ, 2005). O tratamento através da terapia manual envolve técnicas manuais (mobilização, manipulação e tração) e exercícios, e estas abordagens principais de tratamento são recomendadas em diretrizes internacionais recentes para a gestão da dor lombar (KENT, 2010). Só recentemente é que a fáscia e o tecido conjuntivo não especializado do dorso foram levados em consideração na relação à fisiopatologia da LBP (TOZZI, 2012). As manipulações osteopáticas são um instrumento a serviço dos terapeutas manuais. Mas a Osteopatia é bem mais do que isso: é uma ciência e uma arte que se permite fazer o diagnóstico palpatório de bloqueios tissulares, em geral, e articulares, em particular, igualmente chamados de lesões ou disfunções, necessitando utilizar manipulações (GOÍS, 2005). A medicina osteopática está baseada na interpretação do indivíduo como um ser único e integrado, mais do que a união de processos fisiológicos que ocorrem individualmente em diferentes sistemas. Dessa forma, os osteopatas se concentram principalmente no 2

3 funcionamento corporal, particularmente quando este se encontra desviado da fisiologia prevista (POVOA, 2011). Ao longo da última década tem havido uma crescente evidência científica que suporta a eficácia clínica de terapias manuais no tratamento da lombalgia. Enquanto há evidências clínicas apoiando a eficácia e efetividade de terapias manuais, surgi menos evidência científica para explicar os efeitos e os mecanismos subjacentes a estes tratamentos. A falta de um suporte mecânico impede a aceitação por parte das comunidades científicas e de cuidados de saúde, e também limita o desenvolvimento de estratégias racionais para o uso de terapias manipulativas (BRIAN, 2011). 2. Metodologia As bases de dados eletrônicos Lilacs, Scielo, PubMed, JAOA e Cochrane Central Register of Controlled Trials foram pesquisadas no período de janeiro a junho de 2013. Os descritores de assunto utilizados foram: Manipulação Osteopática; Medicina Osteopática; Lombalgia; Terapia Manual; osteopathic; manual therapy; low back pain. A busca se limitou aos trabalhos publicados entre 2003 e 2013, incluindo artigos em idiomas inglês e português. Foram incluídos os trabalhos que estudaram os seguintes tipos de patologias: Lombalgias Agudas e Crônicas (específicas ou não). Nos trabalhos revistos foram utilizadas as seguintes mensurações: Escala Visual Analógica (EVA) para avaliar o nível de dor individual dos pacientes; Roland Morris Disability Questionnaire; Oswestry Back Pain Disability, Neck Pain Disability Index para fazer avaliações funcionais mais específicas; Linton e Hallden (LH) questionário de triagem psicológica; Questionários de Qualidade de Vida e Follow-Up para acompanhamento da duração dos efeitos positivos. 3. Resultados e Discussão Foram encontrados nas bases de dados pesquisados estudos randomizados, metaanalises, revisões de literatura e bibliográfica sobre terapia manipulativa osteopática no tratamento da lombalgia. Os estudos incluídos tinham que apresentar dados suficientes, a fim de determinar o tamanho do efeito atribuível à terapia-alvo, incluindo as estimativas pontuais e medidas de variabilidade. Os dados sobre a metodologia, tratamento manipulativo osteopático, controle de tratamentos experimentais, resultados de diminuição da dor nas costas, mobilização, thrust, manipulação, tração e exercícios terapêuticos. Foram encontradas revisões sistemáticas da eficácia da manipulação que concluíram que a manipulação pode aumentar a taxa de recuperação da lombalgia aguda e/ou crônica. E que as evidências para apoiar o uso da manipulação para dor nas costas com radiculopatias não foram conclusivas. Subsequentemente em outras revisões sistemáticas, concluiu-se que a terapia manipulativa vertebral não tem vantagem estatística ou clinicamente significantes sobre os cuidados de clínica geral, analgésicos, terapia, exercício físico para a dor lombar aguda ou crônica. No entanto, os autores conseguiram encontrar algumas vantagens para a manipulação da coluna vertebral, quando comparado à manipulação farsa. Citam-se evidências de que os programas gerais de exercício podem melhorar a dor e os níveis funcionais em pacientes com dor lombar crônica. Mais recentemente, uma revisão, e outro estudo que concluíram que os dados não indicam que exercícios específicos são eficazes no tratamento da dor lombar aguda. No entanto, os exercícios (geral) podem ser úteis para pacientes com dor lombar crônica e com isso facilitando o retorno deste paciente às atividades diárias normais e ao trabalho.

Foi encontrado um estudo que investigou qualquer possível alteração da função renal e mobilização em indivíduos com lombalgia não específica, em vista que existem ligações fasciais entre os rins e estruturas circundantes dorso-lombo-pélvica; evidênciou apoiar a relação entre dor lombar e alteração da mobilidade renal e forma, em pacientes com dor lombar aguda e crônica (TOZZI, 2012). Um estudo cruzado randomizado, duplo-cego realizado com 8 mulheres e 11 homens com lombalgia de 1 a 12 meses de duração. Ambas as condições euhidratados e hipohidratado foram alcançados em cada participante, modificando o consumo de água por 36 horas antes das sessões osteopatia. Os participantes receberam duas sessões da OMT, cada um em uma condição diferente de hidratação e com um período de intervalo de uma semana entre eles. No pré e pós-tratamento foi realizado pontuações da escala visual analógica de dor, o número e a severidade da disfunção como marcou na escala de severidade da disfunção somática e número de marcos assimétricas encontrados na análise estrutural osteopática em pé. Como resultado tiveram melhorias no número total e grave de disfunção somática lombar (P = 0,001 e P = 0,013, respectivamente) e número de marcos assimétricos em pé exame estrutural (P = 0,002). Tratamento manipulativo osteopático melhorou a dor auto-relatado imediatamente após o tratamento, independentemente do estado de hidratação, porém com maior melhora nos participantes que foram tratados na condição euhidratado do que quando na condição hipohidratado. Com estes resultados, torna-se importante a recomendação para que os pacientes aumentem sua hidratação para otimizar o tratamento (PARKER, 2003). Foi realizado um levantamento bibliográfico no portal Capes dos trabalhos publicados até 2005 usando as palavras chave: lombalgia, manipulação, manipulação osteopática, quiropaxia e terapia manual, além do uso de referências bibliográficas de livros de uso corrente pelos cursos de osteopatia. Poucos estudos apresentaram um alto rigor metodológico, principalmente devido as dificuldades de se realizar um estudo duplo cego por causa da natureza da manobra de alta velocidade e baixa amplitude (AVBA). Mesmo assim os estudos demonstraram que as técnicas AVBA são um recurso válido para melhora de quadros de lombalgia crônica (GOÍS, 2005). Oito estudos envolvendo tratamento manual osteopático (OMT) comparado a tratamentos de controle, foram incluídos, pois se tratavam de ensaios clínicos randomizados da OMT, que envolveu avaliação cega de dor lombar em ambientes ambulatoriais. Os dados sobre a metodologia, OMT e controle de tratamentos experimentais, e os baixos resultados de dor nas costas foram extraídos por dois revisores independentes. No geral, OMT reduziu significativamente a dor lombar (tamanho do efeito, -0,30; intervalo de confiança de 95%, -0,47-0,13, P = 0,001). Análises estratificadas demonstraram reduções significativas de dor em ensaios de OMT comparado ao tratamento ativo ou placebo controle e OMT comparado a nenhum controle do tratamento e durante a curto, médio, e longo prazo (LICCIARDONE, 2005). 141 pacientes (49% mulheres, idade média = 35,5 (± 11,1) anos) participaram. A média de escores pré e pós-tratamento Oswestry foram de 41,9 (± 10,9) e 24,1 (± 14,2), respectivamente. 73 pacientes (45%) apresentaram os resultados do tratamento um sucesso. Todos os pacientes foram submetidos até duas sessões de tratamento de manipulação da coluna vertebral e uma série de exercícios de movimento. Os resultados deste estudo demonstram que dois fatores; duração dos sintomas de menos de 16 dias, e não apresentar sintomas estendendo distal ao joelho foi associado com um bom resultado com a manipulação da coluna vertebral (FRITZ, 2005). O objetivo desde artigo foi comparar a credibilidade do tratamento osteopático manipulativo, da simulação do tratamento manipulativo e controles não tratados. 4

Participaram deste estudo 91 sujeitos (n = 91). A OMT é percebida como uma opção terapêutica mais credível do que a simulação do tratamento manipulativo tanto no início como julgamento e aos 6 meses de follow-up (P <0,05). Entre os indivíduos que completaram o protocolo do estudo (n = 66), não houve diferenças significativas em relação a credibilidade entre os grupos de estudo (P = 0,64) ou ao longo do tempo (P = 0,79). Em ensaios clínicos, OMT pode ser percebida pelos sujeitos como uma alternativa de tratamento mais credível do que muitos procedimentos de controle. Nos ensaios farmacêuticos, placebos inertes são um controle de fácil administração que facilita a comparação duplo-cego. Em ensaios clínicos que estudam os efeitos das intervenções manuais, no entanto, como o tratamento de manipulação osteopática (OMT), os pesquisadores devem considerar cuidadosamente o uso de modelos de controle de tratamento (LICCIARDONE, 2006). Já no estudo de Hough (2007) sobre NSLBP, usou uma amostra de conveniência de 39 pacientes com dor lombar não específica no qual foi recrutado ao longo de um período de nove meses. Pacientes completaram o questionário de triagem psicológica Linton e Hallden (LH), a baixa ou alta pontuação LH foi usada para alocar sequencialmente os pacientes a um dos dois grupos de tratamento - Terapia Manual compreendendo fisioterapia baseada em meios manuais ou Reabilitação Ativa compreendendo um exercício progressivo e programa de educação. O tratamento foi administrado por oito sessões ao longo de um período de quatro semanas e foram tomadas medidas de resultados no início e em quatro semanas. As medidas utilizadas foram o Roland Morris Questionnaire (IMR), dois componentes do Form McGill curto (índice de classificação da dor total [PRI] e intensidade da dor através da escala visual analógica [EVA]), e o LH. O grupo de terapia manual demonstrou um maior efeito terapêutico em comparação com a reabilitação ativa para Roland Morris Questionnaire-RMQ (diferença média de 3,6, IC 95% 1,1-6,2, p = 0,006) e PRI-dor índice nominal (7,1, IC 95% 2,0-12,2, p = 0,007) e marginalmente significante resultados de EVA (15, IC -1,1 a 31,2, p = 0,067 95%). Um modelo linear permitindo efeitos de confusão e da interação entre os escores de LH altas ou baixas apoiou estes resultados. O efeito de interação não foi significativa para qualquer desfecho, mas isso pode ser devido a um número insuficiente de assuntos para detectar este efeito. A avaliação comparativa da terapia manual e reabilitação ativa com referência à pontuação psicossociais LH (questionário de triagem psicológica Linton e Hallden) é susceptível de ser detectável pelos métodos utilizados aqui. No entanto, várias alterações ao desenho do estudo são recomendados para o estudo principal. Um estudo pragmático através de um processo de randomização com estratificação na pontuação LH e análise de poder priori para determinar o tamanho da amostra são sugeridas para o estudo principal. Beattie (2008) em seu estudo recrutou um total de 250 (84,4%) sujeitos que completaram o protocolo de tratamento. Por 30 dias de acompanhamento, 247 (83,4%) indivíduos estavam disponíveis; nos 180 dias de acompanhamento, os dados estavam disponíveis para 241 (81,4%) indivíduos. Foram notadas melhorias significativas para todos os escores de resultados pós-intervenção, quando comparados com os escores préintervenção ( P <0,01). A escala de classificação numérica de dor e o Questionário de Incapacidade Roland-Morris (RMDQ) foram concluídas no pré-intervenção, no decorrer da pesquisa (dentro de 2 semanas da última visita), e em 30 dias e 180 dias após a alta. Neste estudo foi utilizada tração em decúbito ventral com a descompressão axial vertebral (VAX-D) por 8 semanas onde foi associada com melhoras na intensidade da dor e RMDQ na alta, e aos 30 e 180 dias após a alta em uma amostra de pacientes com atividade de limitação devido a lombalgia. As relações causais entre esses resultados e a 5

intervenção não deve ser feito até um estudo mais aprofundado e realizada utilizando os grupos de comparação randomizados (BEATTIE, 2008). Tratamento manipulativo osteopático reduziu significativamente a dor lombar (tamanho do efeito, -0,30; intervalo de confiança de 95%, -0,47 para -0,13, P = 0,001). As análises de subgrupos demonstraram reduções significativas de dor em ensaios de OMT comparado ao tratamento ativo ou placebo controle e OMT comparado sem controle de tratamento. Redução significativa da dor também foram observados durante curto intermediação, e de longo prazo de seguimento. O nível de redução de dor clinicamente importante é, maior do que o esperado a partir de efeitos do placebo apenas, e pode persistir durante o primeiro ano de tratamento. Pesquisas adicionais são necessários para elucidar mecanicamente como OMT exerce seus efeitos, para determinar se os benefícios OMT podem se estender para além do primeiro ano de tratamento e avaliar a relação custo-eficácia da OMT como um tratamento complementar para a dor lombar ( Subcomissão Orientação Clínica em Dor Lombar, 2010). Já neste estudo sobre lombalgia aguda foram selecionados 30 pacientes, onde foi realizado anamnese inicial, seguiu-se a avaliação cinético-funcional e o emprego da escala analógica de dor, para avaliar o quadro álgico, ao início e término de cada sessão. O grau de flexibilidade em flexão/extensão da coluna foi mensurado através da fita milimétrica. Durante a aplicação da fisioterapia convencional, os pacientes foram submetidos a tratamento de forma padronizada, sendo utilizado na sequencia o uso da escovação, infravermelho e Tens. Já durante a aplicação da técnica Osteopática, os pacientes foram submetidos ao uso do stretching de quadrado lombar e lombo-sacra. Sendo o padrão de aplicação da técnica mantido da mesma forma em que fora iniciado. Os dados encontrados em relação à análise dos resultados obtidos através do tratamento da fisioterapia convencional (grupo controle) apresentaram resposta terapêutica inferior ao tratamento posterior a doze sessões aplicadas. Portanto pode-se observar que os grupos de maneira geral obtiveram redução de quadro álgico. Entretanto em relação à flexibilidade em flexão anterior de tronco, o ganho proporcionado pela Fisioterapia foi menos significativo que a Osteopatia, onde se observaram maiores ganhos. (JUNIOR, 2010). No estudo de Kent (2010) os participantes apresentavam lombalgia não específica (NSLBP), e foram excluídas pacientes gestantes. Arbitrariamente, mais de 85% dos participantes precisavam ter 18 anos ou mais. Ensaios contendo pessoas tanto com dor lombar e dor na perna foram incluídos se pelo menos 85% dos participantes não apresentavam sintomas ou sinais neurocompressivos (dormência, formigamento ou fraqueza muscular de membros inferiores), ou "dor ciática". As implicações clínicas destes resultados é que eles fornecem evidências muito cautelosas para o tratamento direcionado nos pacientes com NSLBP. Os resultados dos estudos incluídos nesta revisão são desiguais, inconsistentes e as amostras estudadas são pequenas para recomendações de qualquer tipo de tratamento na prática clínica rotineira com base nestes resultados. A pesquisa mostra que os ensaios controlados adequadamente alimentado através de projetos capazes de fornecer informações consistentes sobre o tratamento são incomuns. Considerando-se como centro de tratamento é direcionada aos princípios de terapia manual, novos estudos utilizando este método de pesquisa deve ser uma prioridade para as comunidades clínicas e de pesquisa. Outro estudo representa uma análise secundária de 40 participantes. Todos os participantes foram submetidos a testes de sensibilidade à dor térmica para sua perna e lombar usando protocolos específicos para a fibra de dor mediada e somação temporal. Em seguida, os participantes receberam manipulação de alta velocidade, baixa amplitude (HVLA) na lombar e o examinador registrando ou não um pop audível 6

(AP). Finalmente, os participantes foram submetidos a testes de sensibilidade a dor acompanhamento imediato térmica utilizando os mesmos protocolos. Hipoalgesia de fibra de dor mediada Aδ foi observada na região lombar após HVLA (p <0,05), e esta era independente do fato de um AP foi percebida (p> 0,05). Hipoalgesia da soma temporal, foi observada na extremidade inferior HVLA sequência (p <0,05), e esta era independente do fato de um AP foi percebida (p = 0,08). O presente estudo sugere que hipoalgesia está relacionado com a manipulação. A inibição da extremidade inferior somação temporal pode ser maior em indivíduos nos quais um AP é percebida, mas um estudo mais aprofundado é necessário para confirmar esse achado (BIALOSKY, 2010). Um total de 177 pacientes entre 28 e 30 semanas de gestação assinaram termo de consentimento para participar deste estudo, no entanto, 31 pacientes não progrediram. Estas pacientes foram randomizadas para um dos três grupos de tratamento: (1) atendimento obstétrico normal e OMT (UOBC + OMT), (2) cuidados obstétricos de costume e tratamento de ultra-som simulado (UOBC + SUT); ou (3) apenas atendimento obstétrico normal (UOBC). Um total de 49, 48 e 49 indivíduos foram randomizados para o UOBC + OMT, UOBC + SUT, e apenas os grupos UOBC, respectivamente. O protocolo de estudo OMT incluiu qualquer uma das seguintes modalidades de tratamento: tecidos moles, liberação miofascial, energia muscular e mobilização de amplitude de movimento. Vinte e quatro anos foi estimada ser a idade média dos pacientes da clínica que procuram assistência obstétrica baseada em registros anteriores, e nos assuntos como primigesta ou multigravida. Os indivíduos foram semelhantes entre os grupos de tratamento em relação à maioria das características. Não houve diferenças estatisticamente significativas nos níveis de dor entre os grupos de tratamento, embora a média de níveis de dor diminuísse no grupo (1), manteve-se inalterada no grupo (2), e aumentou no grupo (3). Este mostra claramente os benefícios clínicos importantes sem danos apreciáveis na volta funcional específicos ao OMT é fornecido como terapia complementar durante o terceiro trimestre da gravidez (LICCIARDONE, et al., 2010). Os participantes preencheram um questionário de identificação e o questionário de incapacidade lombar Rolland-Morris. Participaram do estudo 20 trabalhadores de enfermagem, com idade de 18 a 40 anos, dividida aleatoriamente em dois grupos, G1: grupo placebo e G2: grupo experimental. A pesquisa foi dividida em três fases: 1) avaliação pré-manipulação através da EVA e do Índice de Schober (IS); 2) manipulação vertebral de alta velocidade, na quarta e quinta vértebra lombar, em posição neutra; 3) reavaliações pós-manipulação, (EVA e IS). No G1 a manipulação não foi realizada, o paciente foi posicionado em decúbito lateral, na mesma posição da técnica, porém sem realizar o thrust, apenas mantido por 30 segundos dos dois lados e no G2 foi realizada a manipulação bilateralmente.os resultados encontrados na EVA do G1 (pré) teve média de 4,80 ± 0,389 e G1 (pós) com média de 3,20 ± 0,327. A EVA do G2 (pré) teve média de 4,50 ± 0,428 e G2 (pós) com média 0,40 ± 0,163. No IS do G1 (pré) a média foi de 15,30 ± 0,265 e G1 (pós) a média foi de 15,50 ± 0,265. O IS do G2 (pré) teve média de pré 15,09 ± 0,151 e G2 (pós) com média 16,13 ± 0,14. Estes dados demonstram a viabilidade da utilização da técnica de Alta velocidade e baixa amplitude (AVBA) como complemento para o tratamento osteopático das dores lombares crônicas (FAITÃO, 2011). Segundo Povoa (2011) em seu estudo no tratamento em idosos, 21 indivíduos (72,1 ± 4,7 anos, 18 mulheres) completaram este estudo. Foi aplicado o questionário de qualidade de vida WHOQOL-bref no primeiro e sexto atendimentos no intervalo de 48 dias. A avaliação e o tratamento das disfunções somáticas encontradas foram feitos em todas as sessões e as técnicas de domínio osteopático foram utilizadas, com exceção da 7

AVBA. Para as disfunções musculares a técnica de energia muscular; para as disfunções de origem fascial, as técnicas escolhidas foram de abordagem fascial; também foram utilizadas as técnicas globais, como o tratamento geral e as técnicas viscerais e cranianas seguiram a conduta de utilização segundo a sua necessidade, ou seja, quando na avaliação o principal elemento encontrado era de origem visceral, o tratamento era visceral, assim como o cranial. Cada sessão teve a duração aproximada de uma hora e o idoso retornou para avaliação e tratamento osteopático por mais cinco sessões, com intervalo mediano de sete dias. E que concluiu que a medicina osteopática, com sua ampla abordagem, interferiu positivamente no domínio físico da qualidade de vida. Outros domínios (meio ambiente, psicológico e relações pessoais) não foram modificados pela intervenção osteopática, contribuindo para a manutenção da qualidade de vida geral. O estudo de Brian (2011) teve como objetivo determinar se manipulação espinhal (SM) altera a amplitude do potencial evocado motor (PEM) ou o trecho de curta latência do reflexo dos músculos paraespinais e se estas respostas fisiológicas depender se SM provoca um som audível ou não. Foi utilizada a estimulação magnética transcraniana em 10 pacientes com lombalgia crônica e 10 controles assintomáticos. Resultados neurofisiológicos foram medidos antes e depois da SM. Mudanças no PEM e reflexo de estiramento/amplitude foram examinadas com base nos pacientes, e se SM causou um som audível conjunta. Os resultados sugerem que um único tratamento SM não altera sistematicamente excitabilidade corticoespinhal ou esticar reflexa dos músculos eretores da coluna (quando avaliadas ~ 10 minutos seguintes SM), no entanto, eles indicam que o reflexo de estiramento é atenuada quando SM provoca uma resposta audível. Esta descoberta fornece esclarecimentos sobre os mecanismos de SM, e sugere que a SM que produz uma resposta audível pode agir mecanicamente para diminuir a sensibilidade dos fusos musculares e / ou os vários locais segmentares da via de reflexo IA. Um estudo com 19 mulheres obesas com dor lombar crônica, randomizadas em dois grupos: um grupo utilizando exercícios específicos (SE) + OMT e outro grupo utilizando somente SE, sendo ambos os grupos estudados durante a flexão anterior da coluna usando um sistema optoeletrônicos. Um modelo biomecânico foi desenvolvido a fim de analisar a cinemática e definir ângulos de interesse clínico. Foram estudadas a cinemática da coluna vertebral, da pelve e coluna lombar durante a flexão para a frente, a dor de acordo com uma escala visual analógica (EVA), Roland Morris Disability Questionnaire e Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire. Efeitos significativos sobre a cinemática foram relatados apenas para OMT + SE com uma melhoria na faixa torácica do movimento de quase 20%. Todos os escores das escalas clínicas utilizadas melhoraram significativamente. O tratamento de reabilitação combinado, incluindo tratamento manipulativo osteopático e exercícios (OMT + SE) mostrou-se eficaz em melhorar parâmetros biomecânicos da coluna torácica em pacientes obesos com dor lombar crônica. Esses resultados devem ser atribuídos a OMT, uma vez que não eram evidentes no grupo SE. Observou-se também uma redução da incapacidade e dor. Os resultados clínicos devem ser considerados preliminares, devido ao pequeno tamanho da amostra (VISMARA et al., 2012). Já no estudo de Peterson foram estudadas 57 participantes no qual foram randomizados para o exercício (n = 22), manipulação da coluna vertebral (n = 15) e Neuro Técnica Emocional (n = 20). O esquema de tratamento acompanhou a programação de pré-natal uma vez por mês até 28 semanas de gestação, duas vezes por mês; até 36 semanas de gestação, e, semanalmente. Pelo menos 50% dos participantes em cada grupo de tratamento apresentaram melhora clinicamente significativa nos sintomas para o Roland Morris Disability Questionnaire, e os participantes também tiveram melhoria clínica 8

significativa para o Numeric Pain Rating Scale. Não houve diferenças clinicamente significativas ou estatisticamente significativas entre os grupos em qualquer análise (PETERSON, 2012). Neste estudo foi esplanada que a abordagem manual é eficaz para a melhoria da mobilidade renal e redução da dor percepção sobre o curto prazo, em indivíduos com lombalgia não específica. 101 pessoas assintomáticas foram avaliados e o mesmo procedimento foi aplicado a 140 participantes queixando-se de dor lombar crônica não específica: 109 dos quais foram aleatoriamente para o grupo experimental e 31 do grupo de controle. O grupo experimental recebeu Osteopathic Fascial Manipulation (OFM) para a região lombar com duração de não mais de 3 ½ min no total, pelo mesmo Osteopata que realizou a avaliação cega. OFM consistiu de aplicação de 2 minutos da técnica e de 90 segundos de desenrolamento fascial. O objetivo era em primeiro lugar melhorar a mobilidade da coluna lombar, liberando o segmento restritos usando o técnica. Então, para ganhar uma bilateralidade nos músculos profundos da coluna lombar, juntamente com suas estruturas circundantes fasciais pela aplicação de desenrolamento fascial. As alterações do tecido foram destinadas para resultar em um efeito indireto sobre mobilidade renal através da continuidade miofascial, bem como na melhoria da lombar mobilidade da coluna. Um teste fatorial mostrou uma diferença significativa em indivíduos assintomáticos em comparação com os achados pacientes com lombalgia. Pessoas com dor lombar crônica presente não específica com uma gama reduzida de mobilidade renal em comparação com os achados em indivíduos assintomáticos (TOZZI, 2012). Foram identificados 20 ensaios clínicos randomizados, 12 (60%) dos que não foram incluídos na revisão anterior, mas agora referente a dor lombar aguda. Em geral, para os resultados primários, existe qualidade baixa de evidências sugerindo que não houve diferença no efeito para Spinal Manipulative Therapy (SMT) quando comparado com intervenções inertes, sham SMT, ou quando adicionada a uma outra intervenção. Porém as técnicas de SMT axiais lado altitude e supina demonstrar uma diferença significativa em curto prazo quando comparado com técnicas de SMT não-axiais para os resultados de dor, estado funcional, e recuperação. Nossa avaliação é limitada pelo pequeno número de estudos por comparação, o resultado, e intervalo de tempo. Portanto, a investigação futura é susceptível de ter um impacto importante sobre essas estimativas, e estes deverão examinar subgrupos específicos e incluem uma avaliação econômica (RUBINSTEIN, 2013). No recente estudo foram incluídos 26 ensaios clínicos randomizados sobre Lombalgia Crônica, das quais nove tiveram um baixo risco de viés. Em geral, há evidências de alta qualidade que Terapia Manipulativa Espinhal (SMT) tem um efeito pequeno, estatisticamente significativo, mas não clinicamente relevantes a curto prazo no alívio da dor (MD: -4,16, -6,97 para -1,36 IC 95%) e estado funcional (SMD - 0,22, IC -0.36-0.07 a 95%) em comparação com outras intervenções. Os dados foram particularmente escassas para a recuperação, retorno ao trabalho, qualidade de vida, e os custos de atendimento. Evidência de alta qualidade sugere que não há diferença clinicamente relevante entre as intervenções SMT e outros para reduzir a dor e melhorar a função em pacientes com dor lombar crônica. Determinar o custo-eficácia dos cuidados tem alta prioridade. Mais pesquisas são susceptíveis de ter um impacto importante sobre a nossa confiança na estimativa do efeito em relação a intervenções inertes e farsa SMT, e dados relacionados com a recuperação (RUBINSTEIN, 2013). Licciardone (2013) estudou recentemente 455 pacientes, que foram randomizados para OMT (n = 230) ou OMT simulada (n = 225), e Ultra Som terapêutico (UST) (n = 233) ou simulada UST (n = 222). Seis sessões de tratamento foram fornecidos ao longo de 8 9

10 semanas. Não houve interação significativa entre OMT e UST. Pacientes que receberam OMT foram mais propensos a melhora dos sintomas do que os pacientes que receberam simulada OMT para alcançar moderado (taxa de resposta [RR] = 1,38, 95% CI, 1,16-1,64, P <0,001) e significativa (RR = 1,41, IC 95% 1,13-1,76, P = 0,002) melhorias na dor lombar. Ultra-som terapêutica não foi eficaz. O regime OMT alcançado teve efeito médio a aliviar a dor lombar crônica. Foi seguro, parcimoniosa, e bem aceito pelos pacientes (LICCIARDONE, 2013). 4. Conclusão A lombalgia é uma disfunção que gera um grande número de afastamentos das atividades laborais. A atuação das manipulações osteopáticas nesta patologia demonstra que em alguns estudos melhorou significativamente a dor, mas já em outros não obtiveram os mesmos resultados. Os pacientes que foram submetidos à osteopatia juntamente com exercícios, fisioterapia, eletroterapia por algumas sessões foram os que obtiveram um resultado mais eficaz e prolongado. Nos estudos que tiveram comparação grupo controle (sem intervenções) e tratamento osteopático, aqueles que receberam a intervenção relataram maiores melhoras na dor nas costas, maior satisfação nas atividades de vida diária e melhor funcionamento físico/mental. Concluímos que existem muitos estudos que evidenciam a eficácia da manipulação articular através do método osteopático em pacientes com dor lombar. Porém, alguns estudos apresentados não possuem rigor científico, facilitando uma interpretação errônea dos seus resultados. Faz-se necessário estudos adicionais para elucidar mecanicamente como a manipulação osteopática exerce seus efeitos, para determinar seus benefícios a longo prazo e para avaliar o custo-efetividade do tratamento através da manipulação osteopática no tratamento da dor lombar. Referências ANTONIO, S. F. Abordagem Diagnóstica E Terapêutica das Dores Lombares. Rev. Bras. Med, 59(6):449-461, 2002. BEATTIE, Paul F. Outcomes After a Prone Lumbar Traction Protocol for Patients With Activity- Limiting Low Back Pain: A Prospective Case Series Study. Arquivos de Medicina Física e Reabilitação 89(2): 269-274. 2008. BIALOSKY, Joel E. The relationship of the audible pop to hypoalgesia associated with high velocity, low amplitude thrust manipulation: A secondary analysis of an experimental study in pain free participants. : J Manipulative Ther Physiol.; 33 (2): 117-124. 2010. BRIAN, Clark C. Neurophysiologic effects of spinal manipulation in patients with chronic low back pain. BMC Distúrbios osteomusculares, 12: 170. 2011. CALONEGO, C. A. Comparação entre a aplicação do Método Maitland e da Terapia Convencional no Tratamento de Lombalgia Aguda. Rev. Bras. Fisioter, 6(2):97-104. 2002. COUTO, Izabel B. V. L. Efeito Agudo na Manipulação em pacientes com Dor Lombar Crônica: Estudo Piloto. Fisioterapia em Movimento. Curitiba v.20, n2 p.57-62 abril/jun, 2007. FAITÃO, Camila A. Manipulação vertebral de alta velocidade em profissionais de enfermagem portadores de dor lombar crônica. Ter Man.; 9(44):393-397. 2011. FRITZ, Julie M. Pragmatic application of a clinical prediction rule in primary care to identify patients with low back pain with a good prognosis following a brief spinal manipulation intervention. BMC Fam Pract.; 6: 29, 2005.

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