SUBSECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE SUPERINTENDÊNCIA DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA E AMBIENTAL COORDENAÇÃO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DIVISÃO DE TRANSMISSÍVEIS E IMUNOPREVINÍVEIS GERENCIA DE DOENÇAS TRANSMITIDAS POR VETORES E ZOONOSES INFORME TÉCNICO FEBRE MACULOSA BRASILEIRA A Febre Maculosa é uma doença infecciosa, febril, aguda e de elevada letalidade. Caracteriza-se patologicamente por vasculite generalizada é transmitida através da picada do carrapato da espécie Amblyomma cajennense, infectado pela bactéria Rickettsia rickettsii. Esse parasita, que se alimenta de sangue, pode ser encontrado tanto em animais de grande porte (bois, cavalos, etc), quanto em cães, aves domésticas, roedores e, especialmente, na capivara, o maior de todos os reservatórios naturais. O risco de ocorrência de casos humanos da Febre Maculosa nos períodos secos se deve à presença de formas jovens (larvas e ninfas) do carrapato. Devido ao número crescente de casos diagnosticados no Brasil e à expansão das chamadas áreas de transmissão, a FMB vem sendo considerada um paradigma de doença emergente principalmente no Sudeste, onde há grande presença do vetor carrapato-estrela e pelas características climáticas, que contribuem para a proliferação da doença, pois segue um padrão sazonal relacionado ao ciclo evolutivo do carrapato. A letalidade pode ser explicada por ser uma doença pouco conhecida, e por apresentar sinais e sintomas característicos de várias outras doenças, o que dificulta seu diagnóstico em tempo hábil. Ela deve ser incluída no diagnóstico diferencial de síndromes febris hemorrágicas ou exantemáticas, particularmente entre os meses de maio e outubro. período considerado o mais seco do ano Etiologia A FMB é causada pela bactéria Rickettsia rickettsii, família Rickettsiaceae, gramnegativa, que mede de 0,3 por 1,0 micra, de vida intracelular obrigatória.
Quadro Clínico O período de incubação é de 2 a 14 dias. Os principais sinais e sintomas da doença são: início súbito com febre moderada a alta, cefaléia, calafrios, congestão de conjuntivas e mialgias intensas. Em torno do 3º ou 4º dias de doença é freqüente o surgimento de um exantema maculopapular nas extremidades (punho ou tornozelo) que se irradia para o corpo, invadindo sola dos pés e palmas das mãos. Pode também haver petéquias e sufusões hemorrágicas. Nos casos graves pode haver necrose, principalmente em extremidades, lóbulos das orelhas e bolsa escrotal, sinais neurológicos, além de hipotensão e falência de múltiplos órgãos. A letalidade em casos não tratados varia de 40 a 70%. Definição de Casos 1) Caso Suspeito: indivíduo que apresente febre de início recente, cefaléia, mialgia e história de picadas de carrapatos e/ou contato com animais domésticos e/ou silvestres e/ou tenha freqüentado área de transmissão conhecida de Febre Maculosa nos últimos 15 (quinze) dias e/ou apresente exantema máculo-papular entre dois e cinco dias dos sintomas ou manifestações hemorrágicas. Obs.: considerar a ausência de cefaléia em crianças e a não percepção de exantema em pacientes negros. 2) Caso Confirmado: Confirmação Laboratorial: Reação de Imunoflorescência Indireta (IFI) em duas amostras de soro pareadas em que a segunda amostra apresente títulos 4 (quatro) vezes maior que a primeira amostra, isolamento e imunohistoquímica. Confirmação Clínico-epidemiológica: quadro compatível procedente de área onde ocorreram casos confirmados previamente. 3) Caso Descartado: Suspeito com diagnóstico laboratorial negativo, desde que as amostras tenham sido coletadas e transportadas adequadamente, ou caso suspeito que tenha outra confirmação diagnóstica.
Procedimento diante de caso suspeito: A) - Tratamento imediato com antibioticoterapia de espectro de ação contra riquétsias mesmo sem confirmação laboratorial: Doxiciclina 100mg, de 12 em 12 horas, por VIA ORAL, devendo ser mantido por 3 dias após o término da febre Cloranfenicol 500mg, de 6/6 horas, por VIA ORAL, devendo ser mantido por 3 dias após o término da febre Em casos graves, recomenda-se 1,0g (um grama), POR VIA ENDOVENOSA, a cada 6 horas, até a recuperação da consciência e melhora do quadro clínico geral, mantendo-se o medicamento por mais de 7 dias, por VIA ORAL, na dose de 500mg,de 6/6 horas Cloranfenicol 50 a 100mg/kg/dia, de 6/6 horas, até a recuperação da consciência e melhora do quadro clínico geral, nunca ultrapassando 2,0g por dia, por via oral ou venosa, dependendo das condições do paciente Doxiciclina Peso menor que 45kg: 4mg/Kg/dia, divididas em 2 doses Obs: as gestantes deverão ser encaminhadas para unidade de referência. B) - Coleta de amostra biológica para diagnóstico laboratorial. B.1) Para sorologia: coleta após o 7º dia do aparecimento dos sintomas, em tubo sem anticoagulante. Após a retração do coágulo e centrifugação, condicionar 3 ml de soro em tubo de ensaio com tampa, conservar em geladeira entre 4 e 8ºC. Encaminhar o material imediatamente após a coleta da segunda amostra ao Laboratório Central Noel Nutels. O soro apenas poderá ser congelado após 24 horas da coleta. B.2) Para isolamento: coletar sangue total, com anticoagulante, antes do início da antibioticoterapia ou até 48h de medicação. Manter a 4ºC. Encaminhar o material imediatamente ao laboratório de referência. B.3) Em casos graves ou óbito, encaminhar a amostra disponível, não aguardando a coleta
da segunda amostra. C) - Suporte ventilatório, hemodiálise e transfusão de hemoderivados, além das condutas que mantenham a estabilidade hemodinâmica do paciente. Laboratório para encaminhamento do material Todas as amostras coletadas deverão ser encaminhadas ao Laboratório Central Noel Nutels (LCNN), conforme fluxo de amostras enviadas. Deverão ser enviadas 2 (duas) fichas de investigação epidemiológica (FIE) do paciente, sendo uma para o LCNN (junto com o material) e outra para o Gerência de Doenças Transmitidas por Vetores e Zoonoses (GDTVZ), situada à Rua México, 128 sala 414 Centro Rio de Janeiro/RJ Telefones: (21) 2333-3878/ 3881/3744. Desenvolvimento das ações a partir da notificação de casos humanos suspeitos de FMB: MUNICÍPIO Notificação imediata pela Unidade de Saúde do caso suspeito à VE municipal Investigação epidemiológica imediata do caso e identificação do LPI (Local Provável de Infecção) Preenchimento completo e envio de ficha epidemiológica do paciente para a VE estadual Preenchimento completo e envio de ficha epidemiológica do paciente com soro ao LACENN/RJ VE ESTADUAL Verificação da informação do caso suspeito, com LPI identificado ao CEPA e à VA Estadual CEPA/LACENN/VA ESTADUAL Entrar em contato com a VA ou VE municipal para agendar investigação detalhada de foco CEPA/LACENN/VA ESTADUAL/SMS Investigação de foco LACENN Encaminha o soro humano coletado ao LRNR/IOC/FIOCRUZ (Laboratório de Ref. Nac.para Riquetsioses), para diagnóstico; Encaminha casos suspeitos às vigilâncias estaduais. LRNR Envio de resultado para o LACENN LACENN Envio de resultado para vigilâncias da SESDEC e para SMS
Bibliografia Guia de Vigilância Epidemiológica vol.1, Ministério da Saúde, 2005; Informe Técnico Febre Maculosa, Centro de Vigilância Epidemiológica CVE, São Paulo, 2004; Manual de Vigilância Acarológica Estado de São Paulo, 2002; Produzido pelo corpo técnico da GDTVZ/DTI/CVE/SVEA/SVS/SES-RJ