Processo Seletivo Unificado para Residência Médica 2019 PROVA PARA O PROGRAMA DE ENDOSCOPIA NOME: DADOS DO CANDIDATO INSCRIÇÃO: CADEIRA:
COMISSÃO ESTADUAL DE RESIDÊNCIA MÉDICA CEREM BAHIA Processo Seletivo Unificado para Residência Médica 2019 Este Caderno de Prova contém 15 Situações-Problema contemplando a avaliação de competências pertinentes aos pré-requisitos. Cada Situação-Problema apresenta três questões objetivas de respostas curtas, que totalizarão um ponto. Responda às questões de forma objetiva, com letra legível, restringindo-se ao que foi solicitado, na Folha de Respostas própria. Utilize caneta de tinta azul ou preta. Respostas a lápis não serão consideradas. Cada questão deve ser respondida exclusivamente na Folha de Respostas, respeitando o espaço reservado para cada uma. Ao citar fármacos, utilize exclusivamente os nomes genéricos (drogas) para que sejam consideradas na correção. Não será corrigida a questão respondida fora da sequência apresentada na Folha de Respostas. Resposta rasurada, escrita de forma ilegível, em forma de esquema, diagrama ou desenho será invalidada. Folha de Respostas assinada fora do local indicado ou identificada de qualquer forma implicará na anulação da Prova. Não amasse, não dobre, não manche nem rasure a Folha de Respostas. Antes de iniciar a Prova confira a sequência das páginas e da numeração das Situações-Problema do seu Caderno de Prova. Se identificar qualquer equívoco, informe-o imediatamente ao aplicador de provas. O tempo total para realização da Prova é de três horas, sendo o tempo mínimo de permanência do candidato em sala de Prova de uma hora e trinta minutos. A saída da sala de prova, com o Caderno de Prova, só será permitida depois de decorridas duas horas e quarenta e cinco minutos do início efetivo da Prova. Ao concluir sua Prova, sinalize para o aplicador de provas, aguarde para entregar a Folha de Respostas e cumprir os procedimentos por ele recomendados.
Situações-Problema de 1 a 15 QUESTÕES OBJETIVAS DE RESPOSTAS CURTAS Paciente, sexo masculino, 50 anos de idade, com relato de grande ingesta alcoólica diária nas últimas 6 semanas, admitido em Pronto Socorro com quadro de icterícia progressiva, náuseas e hiporexia, dor em hipocôndrio direito e hepatomegalia ao exame físico. USG de abdome revelou sinais de esteatose hepática acentuada, sem alterações das vias biliares. A avaliação laboratorial mostrou TP: 25%, bilirrubina total: 12mg/d, AST: 180UI/m e ALT: 100UI/m. Teve diagnóstico de hepatite alcoólica aguda. Diante desse quadro clínico, indique A) os dois escores e seus pontos de corte para classificação da doença de base como grave. B) a terapia farmacológica com comprovada eficácia em casos graves (executando-se a suplementação nutricional). C) a droga, que provou ser mais efetiva em evitar recidiva do hábito de consumir álcool, a ser utilizada após a alta hospitalar. Jovem, sexo masculino, 18 anos de idade, cursa, há 6 meses, com dor torácica e impactação recorrente de alimentos sólidos após deglutição. Tem rinite alérgica, sem outras comorbidades. A endoscopia digestiva alta mostrou fino pontilhado esbranquiçado em esôfago associado à traqueização esofágica. Nesse caso clínico, indique A) o principal achado histopatológico a colaborar com a suspeita clínica, especificando o ponto de corte. B) o efeito adverso, de natureza infecciosa, mais comum com o tratamento de primeira linha em pacientes não respondedores a IBP. C) três dos seis grupos alimentares que, se excluídos da dieta, podem induzir remissão histológica. CEREM BAHIA - PROCESSO SELETIVO UNIFICADO DE RESIDÊNCIA MÉDICA 2019 - ENDOSCOPIA 1
Mulher, 32 anos de idade, se apresenta com quadro de pancreatite aguda necrotizante de etiologia biliar. No segundo dia de internação, é submetida a esfincterotomia endoscópica e retirada de cálculos. Coleções líquidas menores e uma coleção intrapancreática de 7cm são vistas na TC de abdome no décimo dia. No décimo terceiro dia de internação, a paciente cursa com enterorragia, taquicardia e hipotensão, sendo hemotransfundida com 4 unidades de concentrado de hemácias. A endoscopia digestiva alta mostra um coágulo no duodeno distal, sem evidência de sangramento ativo. Após remoção do coágulo com jatos de salina, não se observou patologia subjacente evidente e nem sangramento ativo. A ampola duodenal, vista por endoscópio de visão lateral, mostra apenas o sítio de esfincterotomia, de aspecto normal. A paciente permanece hemodinamicamente estável por 12h e, então, volta a apresentar taquicardia e enterorragia. Diante desse quadro, cite A) a causa mais provável do sangramento. B) a melhor forma de tratamento. C) o agente farmacológico que pode, temporariamente, reduzir o sangramento, no contexto de grande instabilidade hemodinâmica/choque hemorrágico. Homem, 50 anos de idade, natural e procedente de Jacobina-BA, dá entrada na UPA por quadro de icterícia e leve desconforto em hipocôndrio direito, há uma semana, associado a náuseas. Nega quadro semelhante no passado. O paciente foi diagnosticado, há cerca de 2 meses, com tuberculose pleural e iniciou tratamento com o esquema RIPE (rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol) desde então. Tabagista 10 anos-maço, nega consumo de álcool, fitoterápicos ou drogas ilícitas. Nega história familiar de hepatopatias. Ao exame físico, emagrecido, normocorado, hidratado, PA: 90X70mmHg, FC: 88bpm, FR: 20irpm, eupneico. Ausculta respiratória e cardíaca sem achados relevantes. Abdome com fígado palpável 2cm abaixo do rebordo costal direito. Extremidades bem perfundidas e sem edema. Exames iniciais com Hb: 12g/d, leucócitos: 4890cel/mm 3, plaquetas: 190mil/mm 3, Ur: 52mg/d, Cr: 1,1mg/d, AST: 380U/ (VR: < 40 U/ ), ALT: 830U/ (VR: < 40 U/ ), FA: 160U/ (VR: < 120U/ ), GGT: 564U/ (VN: < 86U/ ), bilirrubina total: 6mg/d, bilirrubina direta: 4mg/d, Alb: 3,2g/d, tempo de protrombina: 50%, PCR: 10mg/d. Anti-HIV não reagente. Sumário de urina e raio X de tórax sem alterações significativas. Diante desse quadro, indique A) a hipótese diagnóstica mais provável. B) a gravidade e o fenótipo sindrômico bioquímico. C) os três exames mais importantes para o diagnóstico. 2 CEREM BAHIA - PROCESSO SELETIVO UNIFICADO DE RESIDÊNCIA MÉDICA 2019 - ENDOSCOPIA
Mulher, 35 anos de idade, auxiliar de enfermagem, procura atendimento médico após acidente pérfurocortante, há 12 horas, envolvendo paciente portador de hepatite B, com teste rápido negativo para HIV e reagente para hepatite C. A paciente traz cartão vacinal contendo tríplice viral, há 5 anos, 3 doses da dt, há 5 anos, e 3 doses da vacina para hepatite B, há 10 anos, e vacinação para influenza, há 6 meses. Não sabe referir vacinação prévia a esse cartão. Realiza as sorologias AntiHAV IgG reagente, IgM não reagente, AntiHCV não reagente, AntiHBs não reagente, AntiHBc total reagente, AgHBs não reagente, VDRL não reagente, AntiHTLV não reagente e AntiHIV não reagente. Diante desse quadro, A) cite o significado dos achados sorológicos das hepatites virais A e B nessa paciente. B) indique a próxima conduta a ser realizada em relação à hepatite B. C) indique a próxima conduta a ser realizada em relação à hepatite C. Homem, 58 anos de idade, é internado para investigação de quadro de dor abdominal com cólicas e diarreia, há 1 ano, com fezes líquidas, cerca de 4-5 episódios ao dia, além de crises intermitentes em que tem até 10 evacuações/dia. Teve perda de 14kg no período. No interrogatório sistemático, queixa-se de episódios de dor articular em joelhos, tornozelos e cotovelos, já tendo passado pelo reumatologista e feito uso de corticoterapia, sem melhora. Ao exame, encontra-se descorado, emagrecido, com andar cambaleante e discreto nistagmo horizontal. Ausculta cardiorrespiratória sem alterações. Abdome com dor difusa leve à palpação. Realizada colonoscopia, sem achados. TC de abdome com moderada distensão de alças de delgado, além de linfonodos mesentéricos aumentados. Endoscopia digestiva alta com presença de espessamento das pregas mucosas, com exsudatos esbranquiçados confluentes e algumas erosões em duodeno, em aguardo de biópsias. Exames laboratoriais com antitransglutaminase tecidual IgA negativa, IgA: 250mg/d (VR 40-350mg/d ), parasitológico de fezes com Kato-Katz e pesquisa de protozoários negativo em 3 amostras, AntiHIV não reagente, TSH: 3,40mUI/, Hb: 8,5g/d, leucócitos: 3600cel/mm 3, PCR: 23mg/d. Diante desse quadro, indique A) a hipótese diagnóstica mais provável. B) o achado clássico, na biópsia de duodeno, capaz de confirmar a hipótese diagnóstica principal. C) a terapia farmacológica de primeira escolha, no caso (nome da droga). CEREM BAHIA - PROCESSO SELETIVO UNIFICADO DE RESIDÊNCIA MÉDICA 2019 - ENDOSCOPIA 3
Homem, 55 anos de idade, procura atendimento médico por quadro de dor abdominal em faixa, há 6 meses. De antecedentes, possui hipertensão arterial, em uso de losartana. Nega tabagismo ou etilismo. Ao exame físico, apresenta-se em bom estado geral, com sinais vitais estáveis. Aumento das glândulas salivares submandibulares bilateralmente. Ausculta cardiorrespiratória e exame abdominal sem alterações. Ressonância de abdome demonstrando pâncreas difusamente aumentado, edemaciado, com encurtamento da cauda e fibrose retroperitoneal. Ausência de litíase vesicular. Realizada ecoendoscopia com biópsia por agulha fina do parênquima que evidenciou infiltrado linfoplasmocitário; em aguardo da imunohistoquímica. Diante desse quadro, indique A) a hipótese diagnóstica mais provável. B) o exame laboratorial que mais contribui para a confirmação diagnóstica. C) a terapia farmacológica de primeira escolha (classe de droga). Paciente, sexo masculino, 53 anos de idade, portador de pancolite com úlceras com padrão em pedra de calçamento, apresenta-se à emergência com quadro de 4 dias de febre, dor abdominal difusa, sudorese profusa e taquicardia. Ao exame físico, regular estado geral, descorado 2+/4+, desidratado 2+/4+, temperatura axial: 38,2 o C. BRNF em 2T, FC: 122bpm, MVF sem RA. Abdome com distensão importante, hipertimpânico e doloroso difusamente. Foram realizadas reposição volêmica vigorosa, SNG, antibioticoterapia de amplo espectro, corticosteroides e ciclosporina sem melhora do quadro. Exames laboratoriais apresentam, Hb: 8,6g/d, leucócitos: 18000 com desvio à esquerda, amilase: 76U/ (VR: 28-100U/ ), lípase: 28U/ (VR: <60U/ ), ureia: 46mg/d (VR: 10-50mg/d ), creatinina: 1,1mg/d (VR:0,6-1,2mg/d ), sódio: 136mEq/ (VR:135-145mEq/ ), potássio: 3,5mEq/ (VR: 3,5-4,5mEq/ ), PCR:160 (VR:<0,5), VHS: 90mm/h (VR:<15mm/h). Frente ao quadro descrito, indique A) o diagnóstico mais provável desse paciente. B) o exame mais adequado para confirmar o diagnóstico. C) o tratamento de escolha para o paciente, considerando a confirmação do diagnóstico mais provável. Paciente, sexo masculino, 82 anos de idade, tabagista de 40 anos/maço, vem em acompanhamento na UBS devido a hipertensão. Não apresenta queixas. Ao exame físico, bom estado geral, PA: 126X88mmHg, FC: 90bpm, corado, hidratado, eupneico. BRNF em 2T, MVF sem RA. Abdome flácido, indolor, com massa em quadrante inferior esquerdo, pulsátil. Com base nesse quadro clínico, indique A) o diagnóstico mais provável. B) o exame inicial que deve ser solicitado para confirmação do diagnóstico. C) a principal hipótese diagnóstica, quando após tratamento cirúrgico da lesão, ainda internado, o paciente evolui com febre de 38,0 o C, distensão abdominal e diarreia sanguinolenta. 4 CEREM BAHIA - PROCESSO SELETIVO UNIFICADO DE RESIDÊNCIA MÉDICA 2019 - ENDOSCOPIA
Paciente, sexo masculino, 47 anos de idade, 65kg, branco, etilista pesado (1 garrafa de destilados por dia, durante 17 anos), refere dor de forte intensidade em epigastro e hipocôndrio direito desencadeada pelas refeições. Está em tratamento com analgésicos, sem melhora da dor. Refere um episódio de icterícia e colúria há 6 meses, com regressão espontânea. Relata, também, diarreia nos últimos 6 meses e perda de 4kg no período. Ao exame físico, bom estado geral, corado, ictérico, hidratado. Rítmo cardíaco regular em 2 tempos, bulhas normofonéticas sem sopros. Murmúrios vesiculares fisiológicos sem ruídos. Abdome doloroso em andar superior com massa palpável na mesma localização. Extremidades sem alterações. Com base no quadro, indique A) a principal hipótese diagnóstica. B) o principal diagnóstico diferencial que deve ser descartado. C) o melhor exame para diagnóstico da massa descrita. Paciente, sexo masculino, 52 anos de idade, etilista de meia garrafa de destilados por 10 anos, vem ao Pronto Socorro devido a queixa de dor abdominal difusa e febre de 38 o C com calafrios, intermitente, associada a hiporexia e astenia há 3 semanas. Ao exame físico, bom estado geral, febril, corado, hidratado. Rítmo cardíaco regular em 2 tempos, bulhas normofonéticas sem sopros. Murmúrios vesiculares fisiológicos sem ruídos. Abdome doloroso, pior em quadrante superior direito, hepatomegalia palpável. Exames laboratoriais apresentam Hb:12g/d, leucócitos: 16500 com desvio à esquerda, amilase: 62U/ (VR: 28-100U/ ), lípase: 33U/ (VR <60U/ ), TGO: 45U/ (VR: 12-38U/ ), TGP: 47U/ (VR: 7-41U/ ), FA: 209U/ (VR: 40-129U/ ), BT: 1,6mg/d (VR: 0,3-1,3mg/d ), ureia: 23mg/d (VR: 10-50mg/d ), creatinina: 0,6mg/d (VR: 0,6-1,2mg/d ), sódio: 137mEq/ (VR:135-145mEq/ ), potássio: 3,6mEq/ (VR: 3,5-4,5mEq/ ), PCR:160 (VR < 0,5),VHS: 90mm/h (VR < 15mm/h), teste de hemaglutinização indireto: negativo. Diante desse quadro clínico, indique A) o diagnóstico mais provável. B) o exame com maior sensibilidade a ser solicitado para continuar a investigação diagnóstica. C) duas condutas terapêuticas adequadas para resolução do quadro. CEREM BAHIA - PROCESSO SELETIVO UNIFICADO DE RESIDÊNCIA MÉDICA 2019 - ENDOSCOPIA 5
Paciente, 29 anos de idade, é trazido ao Pronto Socorro após atropelamento por automóvel, em via de alta velocidade, em frente ao hospital. À entrada A: vias aéreas pérvias, colocado colar cervical; B: murmúrio vesicular fisiológico bilateral e simétrico, FR:17ipm, SatO 2 : 98%; C: PA: 122X94mmHg, FC: 96bpm. Refere muita dor à palpação de região subescapular esquerda. Pelve estável; D: Glasgow: 15; E: Sem alterações. Realizado TC de abdome e pelve, cujas imagens estão apresentadas a seguir Frente ao quadro, indique A) o achado apontado pela seta na TC e a classificação da lesão apresentada. B) a melhor conduta emergencial. C) a conduta que deve ser realizada para evitar riscos infecciosos tardios. Mulher, 22 anos de idade, internada para investigação por quadro de diarreia, há 3 meses, cerca de 4 dejeções ao dia, com fezes pastosas, com muco e, às vezes, com sangue. Relata ainda aparecimento de uma úlcera dolorosa em membro inferior direito. Nega comorbidades ou uso de medicações, tabagismo ou etilismo. Ao exame físico, afebril, PA: 100X70mmHg, FC: 90bpm. Ausculta sem achados. Abdome com dor difusa à palpação. Em face anterior de tornozelo direito, nota-se úlcera com fundo necrótico e margens irregulares. Realizados exames laboratoriais que apresentam Hb: 10g/d, leucócitos: 12mil cel/mm 3, plaquetas: 200mil cel/mm 3, Cr: 1,0mg/d, Ur: 26mg/d, Na: 140mEq/, K: 3,5mEq/, VHS: 40mm. Coprocultura e PCR para Clostridium difficile, nas fezes, negativas. Diante do quadro descrito, indique A) o diagnóstico de base mais provável e o principal diagnóstico diferencial. B) o exame mais indicado para confirmar o diagnóstico de base. C) o tratamento farmacológico, a longo prazo, (classe de droga) de primeira linha. 6 CEREM BAHIA - PROCESSO SELETIVO UNIFICADO DE RESIDÊNCIA MÉDICA 2019 - ENDOSCOPIA
Paciente, sexo masculino, 32 anos de idade, é trazido pelo resgate após acidente, auto X poste, em via de alta velocidade. Segundo relato do socorrista, o paciente estava no banco do carona com cinto de segurança. Foi realizada ressuscitação volêmica durante o transporte. Apresenta à entrada A: vias aéreas pérvias com colar cervical; B: murmúrio vesicular fisiológico bilateral e simétrico, FR: 22ipm, SatO 2 : 98%; C: PA: 76X52mmHg, FC:120bpm e dor em região subescapular esquerda; D: Glasgow: 11; E: sem alterações. Frente ao quadro descrito, indique A) a principal hipótese para o diagnóstico etiológico do choque apresentado. B) o exame que deve ser solicitado nesse momento. C) a melhor conduta diagnóstica, uma vez confirmado o diagnóstico principal. Mulher, bibliotecária, 45 anos de idade, trabalhadora de uma firma de contabilidade, resolveu se desligar do emprego, pois vem há 4 anos com rinite alérgica intensa, a qual atribui ao ambiente de trabalho, pois tem que manipular uma série de documentos empilhados no arquivo. Acredita que a exposição à poeira dos documentos provocou sua condição. A empresa fornecia máscaras cirúrgicas e luvas de látex para a manipulação dos documentos. Nunca recebeu adicional de insalubridade. A empresa a encaminhou ao Serviço de Saúde Ocupacional para realização do exame demissional. Não houve adicional de insalubridade, pois não houve enquadramento do caso na Instrução Normativa n. 15 de 2015 do Ministério do Trabaho. Considerando o relato, especifique A) o documento final que deve resultar de um exame demissional. B) o procedimento necessário para determinar ganho de adicional de insalubridade e quem o deverá realizar. C) o que especifica a Norma n.15 de 2015 do Ministério do Trabalho. CEREM BAHIA - PROCESSO SELETIVO UNIFICADO DE RESIDÊNCIA MÉDICA 2019 - ENDOSCOPIA 7