SEQUESTRO CORNEANO EM FELINOS FELINE CORNEAL SEQUESTRUM Autor: João Alfredo KLEINER MV, Mestre em Ciências Veterinárias pela UFPR Especialização em Oftalmologia Veterinária pela Universidade de Madison Wisconsin, EUA 1998. E-mail: docjak@vetweb.com.br Website: www.vetweb.com.br
SEQUESTRO CORNEANO EM FELINOS 2 Resumo: O seqüestro corneano é uma patologia ocular mais comum em gatos e apresenta predileção para os das raças Siamês, Persa e Himalaio. Ao exame clínico notase a presença de uma área pigmentada dourada a enegrecida normalmente localizada na parte central da córnea e que se restringe à metade anterior do estroma corneano, podendo atingir a membrana de descemet. Este artigo tem como objetivo demonstrar a eficiência da ceratectomia lamelar superficial seguida de flap conjuntival 360 0 para o tratamento desta patologia ocular. Palavras-chave: Oftalmologia, córnea, seqüestro, ceratectomia, felinos. Abstract: Corneal sequestrum is an ocular pathology that is more common in cats affecting primarily the Siamese, Persian and Himalaya breeds. At the ophthalmic exam there is a pigmented area located generally at the central cornea and usually restricted to the anterior stroma but it can involve the descemet s membrane. This article intends to demonstrate the efficacy of the superficial lamellar keratectomy followed by a 360 0 conjunctival flap for the treatment of this ocular pathology. Keywords: Ophthalmology, cornea, sequestrum, keratectomy, felines.
INTRODUÇÃO 3 A córnea é a parte transparente anterior da túnica fibrosa ocular (1/5 a 1/3 desta, sendo o restante formado pela esclera). Tem como principais funções suportar o conteúdo intra-ocular, a refringência da luz (devido a sua curvatura) e transmissão da luz (devido a sua transparência). Assim como o cristalino a córnea é normalmente clara, avascular e refrativa à luz (40 42 dioptrias). Depende do humor aquoso e do filme lacrimal para sua nutrição e limpeza, e das pálpebras e membrana nictitante para proteção do meio externo. Quanto a sua espessura nos felinos pode-se dizer que esta é mais espessa centralmente (0,8 a 1,0 mm) e mais fina conforme aproximasse do limbo (0,4 a 0,6mm). É inervada pelos nervos ciliares longos que derivam da porção oftálmica do nervo trigêmio (V par, sensitivo). A sua camada mais superficial (epitélio) é inervada principalmente com receptores para a dor enquanto no estroma encontram-se receptores para pressão, isto pode explicar o porquê das lesões corneanas superficiais serem muito mais dolorosas do que as mais profundas (FAWCETT, 1994). A densidade de terminações nervosas por área no epitélio corneano é estimada de ser 300 a 400 vezes maior do que a encontrada na epiderme. Os nervos sensitivos da córnea possuem um reflexo axônico que sob estímulo causa miose, hiperemia, hipertensão e aumento da proteína no humor aquoso (humor plasmóide). Ao exame microscópico, a córnea dos animais é formada por quatro, ás vezes cinco, camadas que são (de fora para dentro): o epitélio, camada de Bowman s (humanos e outros primatas), estroma, membrana de descemet e endotélio (MAGRANE, 1998). O epitélio corneano é do tipo estratificado, escamoso não queratinizado e serve como uma barreira protetora prevenindo a entrada de líquido, microorganismos e corpos estranhos (EVANS, 1993).
4 A transparência do tecido corneano depende de vários fatores dentre eles podemse citar: uma boa produção e estabilidade do filme lacrimal além da harmonização entre suas camadas. O estado de relativa desidratação corneana (75% a 85% de água) devese principalmente ao bom funcionamento e integridade do epitélio e do endotélio corneano. Experimentalmente a remoção do epitélio corneano causa um aumento de 200% na espessura da córnea em 24 horas devido ao influxo de água (edema) e a remoção do endotélio produz um aumento da sua espessura de 500%, ficando sua permeabilidade aumentada em seis vezes, sendo assim o endotélio parece ser muito mais importante na manutenção da detumescência corneana do que o epitélio (WATSKY, et al, 1989). Qualquer dano causado ao epitélio ou ao endotélio corneano por traumas, toxinas, agentes infecciosos ou doenças auto-imunes podem causar hidratação e opacidade corneana. A renovação completa do epitélio corneano adulto ocorre a cada 5-7 dias e após uma hora da lesão corneana as células do epitélio corneano começam a se achatar, espalhar e migrar. O seqüestro corneano é uma patologia ocular mais comum em gatos com uma predileção para os da raça Siamês, Persa e Himalaio. As características clínicas e microscópicas são muito peculiares, sendo a biópsia raramente necessária para confirmar-se o diagnóstico (GELATT, 1998). Existe um relato na literatura de um caso de um cão da raça Shih-Tzu com a patologia (Bouhanna, 2008). A lesão microscópica é uma área pobremente demarcada do estroma superficial axial que se torna levemente acelular e desenvolve uma pigmentação dourada que se intensifica e muda para marrom ou preto com o passar tempo. Geralmente restringe-se à metade anterior do estroma corneano, mas em alguns casos pode atingir a membrana de descemet.
A razão para a necrose e a natureza da pigmentação é desconhecida. 5 Grânulos positivos ao PSA similares a lisossomos identificados entre os queratócitos podem sugerir um processo autolítico. Uma perda do epitélio adjacente ocorre provavelmente devido a uma desvitalização estromal (GELATT, 1973). A maioria das opiniões relativas à natureza da pigmentação sugere que se trata de uma decomposição da porfirina do filme lacrimal e se isto for verdade pelo menos uma descoloração (se não decomposição) do estroma parece necessitar de uma lesão na barreira hidrofóbica presente no epitélio corneano para surgir (RAMSEY, 2000). FEARTHERSTONE (2004) comprovou através de microscopia ótica a presença de partículas de melanina nos tecidos corneanos obtidos de gatos com seqüestro, provendo evidências laboratoriais que caracterizam a natureza da descoloração tecidual como melanina pela primeira vez. Depois de algum tempo existe uma reação inflamatória contra a área do seqüestro corneano, com migração de vasos sanguíneos e leucócitos, particularmente macrófagos, ao redor da lesão. Estes macrófagos tornam-se ingurgitados com pigmento e tornam-se um marcador do seqüestro mesmo depois de este ser expelido. A extrusão da região do seqüestro é uma fase natural da patologia e parece requerer uma reação inflamatória para acontecer. Raramente as lesões ocorrem na conjuntiva ou na terceira pálpebra. O porquê de o seqüestro corneano afetar apenas felinos e ter predileção pelas raças acima citadas não é sabido mas pode estar relacionada à característica braquicefálica destas raças sugerindo que uma ceratite por exposição possa estar envolvida (NEWTON, 2000). A apoptose pode ter um papel importante no seqüestro corneano felino independentemente da presença de DNA de agentes infecciosos como Herpes vírus, Toxoplasma gondii, Chlamydophila felis e Mycoplasma spp. (CULLEN, 2005).
6 O presente trabalho tem como objetivos demonstrar a eficácia da ceratectomia lamelar superficial com utilização do flap conjuntival tipo 360 o para o tratamento do seqüestro felino. MATERIAIS E MÉTODOS Um felino da raça Persa de 2 anos de idade, macho, castrado, foi atendido pelo nosso serviço de oftalmologia com queixa principal de discreta secreção conjuntival mucopurulenta e pigmentação severa corneana. Ao exame oftálmico notou-se a presença de grande área de pigmentação enegrecida centro-corneana e extensa neovascularização centrípeta. A avaliação da fase aquosa do filme lacrimal através do teste de Schirmer não se observou alteração (acima de 15 mm) e o teste de fluoresceína não apresentou retenção do corante bilateralmente. Devido à característica da lesão, sinais clínicos, raça e espécie do paciente em questão, pode-se dizer tratar-se de um quadro de seqüestro corneano crônico unilateral. O paciente foi submetido à terapia tópica ocular utilizando-se colírio de Dunason 1 QID, pomada de Maxitrol 2 TID e limpeza ocular com chá de camomila gelado. A terapia inicial teve como finalidade principal a de diminuir a reação inflamatória ocular antes de o paciente ser submetido a um procedimento cirúrgico. Após duas semanas de terapia observou-se uma diminuição significativa da lesão e inflamação ocular sendo então indicada a ceratectomia superficial lamelar associada ao flap conjuntival 360 o. 1 Dunason: Alcon. 2 Maxitrol pomada: Alcon.
7 Após o paciente ser induzido com propofol (Propovan 3 ) e submetido à anestesia geral inalatória com Isoflurano (Isoforine 4 ) este foi posicionado e preparado para microcirurgia ocular utilizando-se microscópio cirúrgico. Para a ceratectomia lamelar utilizou-se um bisturi de ponta de safira de 3.2 mm e um aumento de 16x. A excisão do tecido corneano pigmentado aprofundou-se até obter-se tecido estromal saudável (sem a presença de pigmentação). Para completar o procedimento, a conjuntiva bulbar foi dissecada em toda a sua circunferência a partir da região esclero-limbal utilizando-se uma tesoura de estrabismo. O flap originado foi mobilizado (elevado) 5 mm da esclera e suas bordas suturadas em toda sua extensão utilizando-se fio absorvível Vicryl 5 6-0 com pontos tipo wolf para diminuir-se a tensão na região do flap obtido. Uma tarsorrafia temporária foi realizada na região palpebral lateral utilizando-se um ponto tipo wolf e fio de mononilon 4-0 e mantida por 21 dias para proteger-se a região operada e evitarem-se deiscências por intervenção direta do paciente ou tensão tecidual no local. No pós-operatório utilizou-se colar elisabetano por 2 semanas, antibiótico terapia sistêmica com amoxicilina + clavulanato de potássio (Clavulin 6 ) na dose de 62,5 mg VO, colírio de tobramicina (Tobrex ) QID, Dunason TID, diclofenaco sódico (Still ) TID. Após a retirada dos pontos de tarsorrafia temporária observou-se que o tecido conjuntival mobilizado encontrava-se aderido à região da ceratectomia e esta aderência foi facilmente desfeita utilizando-se um cotonete. A córnea apresentava uma excelente cicatrização com apenas uma discreta opacidade (nébula) cicatricial central e sem sinais de neovascularização corneana 3 Propovan: Cristália. 4 Isoforine: Cristália. 5 Vicryl: Ethicon. 6 Clavulin: Smithkline Beecham.
8 importante. Iniciou-se a utilização de colírio de Prednisolona (Pred Mild 7 ) BID associado ao Dunason durante 21 dias e após este período observou-se uma excelente transparência corneana e retorno da função visual normal. Foto 1: Felino da raça persa apresentando extensa área de pigmentação centro-corneana e neovascularização centrípeta. Foto 2: aspecto da córnea após a realização de ceratectomia superficial lamelar com auxílio de um bisturi de safira de 3.2 mm. Nota-se que toda área pigmentada foi removida. 7 Pred Mild: Allergan.
9 Foto 3: aspecto transoperatório após mobilização da conjuntiva bulbar peri-limbal 360 0 e realização de um ponto central tipo wolf. Foto 4: Tarsorrafia temporária para diminuir a tensão na linha de sutura do flap conjuntival. Foto 5: Aspecto ocular 21 dias pós-operatório. Notase apenas uma discreta área de nébula centrocorneana e ausência de pigmentação e neovasculariação importantes.
10 RESULTADOS E DISCUSSSÃO O seqüestro corneano felino é uma patologia ocular um tanto comum na clínica de pequenos animais e alguns autores advogam o uso de tratamento terapêutico ao invés de cirúrgico. A associação do tratamento medicamentoso através de antiinflamatórios esteroidais e com posterior utilização da ceratectomia lamelar superficial e flap conjuntival 360 0 demonstrou ser uma opção muito boa para os casos mais avançados de pigmentação corneana. O procedimento cirúrgico é de rápida execução e exige apenas material básico para microcirurgia ocular (bisturi de safira e microscópio cirúrgico). Comparativamente com o tratamento utilizando-se apenas medicação tópica, a utilização da cirurgia acima descrita apresenta uma resposta muito boa e com uma rápida recuperação dos padrões visuais normais nos animais afetados. CONCLUSÃO E CONSIDERAÇÕES FINAIS A ceratectomia lamelar superficial com subseqüente utilização de flap conjuntival 360 o demonstrou ser uma técnica cirúrgica eficaz para o tratamento do seqüestro corneano em felinos. Este procedimento resulta em um excelente resultado cosmético e funcionabilidade visual em um curto espaço de tempo e não se observaram recidivas nos casos operados.
Referências Bibliográficas: 11 1) BOUHANNA, L.; LISCOËT, L.B.; RAYMOND-LETRON, I. Corneal stromal sequestration in a dog. Veterinary Ophthalmology, v.11, n.4, p.211-214, 2008. 2) CULLEN, Cheryl L. et al. Ultrastructural findings in feline corneal sequestra. Veterinary Ophthalmology. Vol 8 (5), p. 295 303, 2005. 3) EVANS, H.E.: Miller s Anatomy of the Dog, 3 0 ed., Toronto: WB Saunders, p.1038-1039, 1993. 4) FAWCETT, D.W. Bloom and Fawcett. A textbook of histology. 12 th ed., New York, Chapman Hall, p.916-917, 1994. 5) FEATHERSTONE, Heidi J., et al. Feline corneal sequestrum: Laboratory analysis of ocular samples from 12 cats. Veterinary Ophthalmology. Vol. 7 (4), 229 238, 2004. 6) GELATT, K.N.; PEIFER,R.L.; STEVENS,J.: Chronic ulcerative queratitis and sequestrum in the domestic cat. Journal of American Animal Hospital Association. Vol.9, p.204-213, 1973. 7) GELATT,K.N. Handbook of Small Animal Ophthalmic Surgery, Extraocular Procedures. Gainesville, FL. Pergamon Press, v. 1, p.125-135, 1995. 8) GELATT, KIRK N.: Veterinary Ophthalmology. 3 o ed. Lippincott Willians & Wilkins,1998. 9) Magrane Basic Science Course in Ophthalmology. University of Wisconsin Madison. Course Notes, vol.1, p.02-13, ACVO - 1998. 10) NEWTON, K.J. et al. : Atualidades em Oftalmologia. Vol II. Roca, 2000. 11) Magrane Basic Science Course in Ophthalmology. Short Course on Ocular Pathology. The Histologic Basis of Ocular Disease. University of Wisconsin Madison. Class Notes, vol.1, p.79-84, ACVO - 1998. 12) RAMSEY, DAVID T. et al.: Veterinary Ophthalmology (lecture notes). 5 o ed. Michigan State University, 2000. 13) WATSKY M.A. et al. Cornea and sclera. Foundations of Clinical Ophthalmology. Vol. 2. Tasman W. and Jeager EA, JB Lippincott, 1995.