A GIC IRUR A C IC CLÍN

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1 SIC CLÍNICA CIRURGICA OFTALMOLOGIA

2 OFTALMOLOGIA Autoria e colaboração Daniel Cruz Nogueira Graduado em Medicina pela Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS). Especialista em Oftalmologia pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Fellow em Retina pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Membro do Hospital dos Olhos de Dourados - Dourados - MS. Preceptor de catarata na Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Estágio em retina e vítreo na University of California, San Francisco (UCSF - EUA). Gustavo Malavazzi Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Especialista em Oftalmologia pela Santa Casa de São Paulo e em Catarata pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), onde é orientador no Instituto da Catarata. Liang Shih Jung Graduado e especialista em Oftalmologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), onde é médico assis-tente do Instituto de Catarata. Lincoln Lemes Freitas Graduado em Medicina e especialista em Oftalmologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Doutor em Ciências Médicas pela Universidade da Califórnia. Diretor científico do setor de Catarata da Oftalmologia da UNIFESP. Wilson Takashi Hida Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade do Oeste Paulista (UNOESTE). Especialista em Oftalmologia pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, onde é assistente do setor de Catarata. Research fellow do setor de Catarata e pós-graduado pelo HC-FMUSP. Médico do Banco de Olhos de Sorocaba (BOS). Atualização 2017 Daniel Cruz Nogueira

3 Apresentação Os desafios da Medicina a serem vencidos por quem se decide pela área são tantos e tão diversos que é impossível tanto determiná-los quanto mensurá-los. O período de aulas práticas e de horas em plantões de vários blocos é apenas um dos antecedentes do que o estudante virá a enfrentar em pouco tempo, como a maratona da escolha por uma especialização e do ingresso em um programa de Residência Médica reconhecido, o que exigirá dele um preparo intenso, minucioso e objetivo. Trata-se do contexto em que foi pensada e desenvolvida a Coleção SIC Principais Temas para Provas, cujo material didático, preparado por profissionais das mais diversas especialidades médicas, traz capítulos com interações como vídeos e dicas sobre quadros clínicos, diagnósticos, tratamentos, temas frequentes em provas e outros destaques. As questões ao final, todas comen tadas, proporcionam a interpretação mais segura possível de cada resposta e reforçam o ideal de oferecer ao candidato uma preparação completa. Um excelente estudo!

4 OFTALMOLOGIA Capítulo 1 - Conceitos gerais Anatomia Equipamentos oftalmológicos Resumo Capítulo 2 - Erros de refração Introdução Conceitos Tipos de lentes Ametropia Ambliopia Lentes de contato Resumo Capítulo 3 - Pálpebras Introdução Blefarite Hordéolo externo Calázio Anomalias da margem palpebral Tumores benignos palpebrais Tumores malignos palpebrais Resumo Capítulo 4 - Conjuntiva Introdução Conjuntivite Conjuntivite por gonococos Conjuntivite alérgica Conjuntivites autoimunes Pterígio Distúrbios do olho seco Resumo Capítulo 5 - Esclera e episclera Introdução Episclerite Esclerite imunomediada Esclerite infecciosa Esclera azul Resumo Capítulo 6 - Córnea Introdução Ceratites infecciosas Ceratites intersticiais Ceratites imunológicas Ectasias corneais Distrofias corneanas Anel de Kayser-Fleischer Resumo Capítulo 7 - Cristalino Introdução Catarata Resumo Capítulo 8 - Glaucoma Introdução Glaucoma primário de ângulo aberto ou glaucoma crônico simples Glaucoma de pressão intraocular normal Glaucoma primário de ângulo fechado Glaucomas secundários Resumo Capítulo 9 - Uveítes Introdução Classificação anatômica Classificação clínica Classificação etiológica Achados clínicos Tratamento Etiologias Resumo Capítulo 10 - Retina Introdução Descolamento de retina Doença macular relacionada à idade

5 4. Retinopatia diabética Retinopatia hipertensiva Oclusão arterial Oclusão venosa Retinopatia da prematuridade Resumo Capítulo 11 - Órbita Introdução Celulite orbitária Tumores benignos orbitários Doença ocular tireoidiana Resumo Capítulo 12 - Tumores malignos Tumores malignos de pálpebra Tumores malignos de órbita Tumores malignos de bulbo ocular Resumo Capítulo 13 - Estrabismo Introdução Diagnóstico Tipos Tratamento Resumo Capítulo 14 - Traumatismos oculares Introdução Diagnóstico Tratamento Resumo Capítulo 15 - Manifestações oculares na AIDS Definição Classificação Etiologia Quadro clínico Diagnóstico laboratorial e tratamento Resumo Capítulo 16 - Toxicidade farmacológica Introdução Principais fármacos Medicaço es tópicas oculares e efeitos sistêmicos Drogas de abuso Resumo...324

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7 Wilson Takashi Hida Daniel Cruz Nogueira Neste capítulo, será abordado o glaucoma, situação frequente e grave em pacientes que procuram serviço de urgência com queixas oftalmológicas, necessitando de pronto diagnóstico e conduta por ser a maior causa de cegueira irreversível em adultos. Trata-se de uma neuropatia óptica crônica progressiva, com alteraço es do disco óptico e da camada de fibras nervosas da retina, repercutindo na perda do campo visual. Na maioria das vezes, vem acompanhada do aumento da pressão intraocular (PIO), mas não é sinônimo desse aumento. É classificado em Glaucoma Primário de Ângulo Aberto (GPAA com ou sem PIO normal), glaucoma primário de ângulo fechado, glaucomas secundários e glaucoma primário congênito. O GPAA é o tipo mais comum, com maior incidência na raça negra, em idosos, relacionado à hereditariedade e sem predileção por sexo. No diagnóstico, devem-se avaliar a escavação do disco óptico, a PIO, a espessura corneal (paquimetria), o campo visual (perimetria), o ângulo camerular (avaliado pela gonioscopia) e o aspecto das fibras nervosas da retina. O tratamento é feito com anti-hipertensivos oculares e, em caso de falha, cirurgia. O glaucoma de PIO normal é uma variante do GPAA, mas com a PIO <21mmHg. Geralmente afeta pacientes mais idosos do que no GPAA, as mulheres e os japoneses; o tratamento, porém, é o mesmo nas 2 formas. O glaucoma primário de ângulo fechado ocorre quando o fluxo de drenagem do humor aquoso é bloqueado pela íris periférica. Acomete principalmente idosos, mulheres, asiáticos, hipermetropes e tem ligação com a hereditariedade. O diagnóstico é feito principalmente por alteraço es da câmara anterior e da gonioscopia. Pode ser crônico e apresentar crises agudas (glaucoma agudo, o qual apresenta perda dolorosa da visão, associada a sintomas inespecíficos e que, se não tratada de imediato, ocasiona perda total da visão). O tratamento é cirúrgico, com iridotomia a laser. Os glaucomas secundários são devidos a outras doenças que afetem a drenagem do humor aquoso. E o glaucoma congênito primário se dá por malformação na via de drenagem, exigindo resolução cirúrgica rápida. 8 Glaucoma

8 258 sic oftalmologia Dica O glaucoma é um grave problema de saúde ocular; alguns autores evidenciam que é a maior causa de cegueira irreversível do mundo. 1. Introdução A maior dificuldade está no diagnóstico, pois a perda visual ocorre da periferia para o centro da visão, e o paciente só percebe a alteração quando a doença já está muito avançada. Esse fato ressalta ainda mais a importância dos exames oftalmológicos preventivos (Figura 1). Dica Glaucoma não é sinônimo de aumento da PIO. Figura 1 - Visão tubular no glaucoma avançado É uma neuropatia óptica crônica progressiva, caracterizada por alteraço es típicas do disco óptico e da camada de fibras nervosas da retina, repercutindo na perda do campo visual. Na maioria das vezes, vem acompanhado do aumento da pressão intraocular (PIO). Figura 2 - Fisiologia do humor aquoso

9 Índice QUESTÕES COMENTÁRIOS OFTALMOLOGIA Cap. 1 - Conceitos gerais Cap. 2 - Erros de refração Cap. 3 - Pálpebras Cap. 4 - Conjuntiva Cap. 5 - Esclera e episclera Cap. 6 - Córnea Cap. 7 - Cristalino Cap. 8 - Glaucoma Cap. 9 - Uveítes Cap Retina Cap Órbita Cap Tumores malignos Cap Estrabismo Cap Traumatismos oculares Cap Manifestações oculares na AIDS Cap Toxicidade farmacológica Outros temas OFTALMOLOGIA Cap. 1 - Conceitos gerais Cap. 2 - Erros de refração Cap. 3 - Pálpebras Cap. 4 - Conjuntiva Cap. 5 - Esclera e episclera Cap. 6 - Córnea Cap. 7 - Cristalino Cap. 8 - Glaucoma Cap. 9 - Uveítes Cap Retina Cap Órbita Cap Tumores malignos Cap Estrabismo Cap Traumatismos oculares Cap Manifestações oculares na AIDS Cap Toxicidade farmacológica Outros temas...384

10 Comentários Oftalmologia Conceitos gerais Questão 105. O glaucoma agudo primário de ângulo fechado pode desencadear um quadro clínico no qual o paciente apresenta dor ocular de forte intensidade associado a náuseas, vômitos, visão embaçada e halos coloridos. Ao exame biomicroscópico, observam-se hiperemia conjuntival, edema de córnea em grau variável, câmara anterior rasa com algumas células e pigmentos e pressão intraocular em níveis elevados geralmente acima de 40mmHg. O herpes-zóster ocular apresenta um quadro clínico com vesículas e crostas perioculares na pele, respeitando o dermátomo correspondente ao nervo trigêmeo não cruzando a linha média. Muitas vezes, acomete a fronte e a pálpebra superior e está associado, muitas vezes, a formigamento na região. A dor que se irradia para a região ocular pode estar presente, também associada à presença de vesículas e posteriormente à formação de crostas. Outros achados incluem blefarite, conjuntivite e ceratite epitelial pseudodendrítica. A presença de corpo estranho subpalpebral pode levar a sensação de areia, dor, fotofobia e dor à movimentação do olho, além de hiperemia conjuntival e irritação. Gabarito = B Questão Glândulas de Meibomius: são glândulas sebáceas modificadas e localizadas na placa tarsal, em uma fileira de cerca de 30 aberturas em cada pálpebra; - Glândulas de Zeiss: são glândulas sebáceas modificadas e localizadas nos folículos ciliares; - Glândulas de Moll: são glândulas sudoríparas modificadas que se comunicam com um folículo ciliar; - Glândulas lacrimais: principais e acessórias, são responsáveis pela secreção da lágrima. Gabarito = B Questão 107. As vias lacrimais são formadas pela produção e pelo escoamento da lágrima. A produção é realizada pela glândula lacrimal principal, na porção superolateral anterior da órbita. As glândulas acessórias são pequenas e adjacentes à principal. O escoamento é feito pelos pontos lacrimais superior e inferior, ambos na porção medial das pálpebras; destes a lágrima passa para os canalículos, que se juntam e formam o canalículo comum, desembocando no saco lacrimal. Este, por sua vez, é localizado na fossa do osso lacrimal e a lágrima continua pelo ducto nasolacrimal, que se abre no meato nasal inferior. Gabarito = C Questão 108. A córnea é responsável por cerca de 2/3 do poder refracional do olh o, cerca de 43 dioptrias, e o cristalino, por cerca de 1/3 do total, cerca de 22 dioptrias. As demais estruturas não exercem refração significativa. Gabarito = E Questão 109. A córnea mede 11,5mm de diâmetro na vertical e 12mm na horizontal e é constituída pelas seguintes camadas: - Epitélio: estratificado, escamoso e não queratinizado. A renovação do epitélio ocorre principalmente pelas células-tronco, que se localizam no limbo, com migração celular centrípeta, mas também ocorre pela membrana basal do epitélio; - Camada de Bowman: camada acelular do estroma; - Estroma: corresponde a 90% da espessura da córnea, composto, principalmente, por fibrilas de colágeno; - Membrana de Descemet: fina trama de fibrilas de colágeno; - Endotélio: consiste em uma camada única de células hexagonais que não se regeneram e tem o papel fundamental de manter a deturgescência (estado de baixa hidratação) corneana. Gabarito = E Erros de refração Questão 110. O Projeto Olhar Brasil é um projeto em parceria dos Ministérios da Saúde e da Educação, cujo objetivo é identificar e corrigir problemas visuais relacionados à refração e garantir assistência integral em Oftalmologia para os casos em que são diagnosticadas outras doenças que necessitem de intervenções. Para isso, é realizada uma triagem para a avaliação da acuidade visual junto aos educandos matriculados em escolas vinculadas ao PSE. Neste contexto, analisando as alternativas: a), b), c) e d) Incorretas. Trata-se de critérios para encaminhamento regular ao oftalmologista. Oftalmologia Comentários

11 Questões Oftalmologia Conceitos gerais HAC 105. Profissionais da rede pública de saúde no Brasil devem estar preparados para a suspeição de etiologia de diferentes e muitas queixas. Associe as queixas selecionadas às possíveis hipóteses diagnósticas: I - Dor à movimentação ocular II - Dor ocular com hiperemia ocular III - Dor que se irradia para o olho IV - Não cursa com dor ( ) Glaucoma agudo ( ) Herpes-zóster ( ) Corpo estranho a) III, I, II b) II, III, I c) I, IV, III d) IV, II, I e) II, I, III MEDCEL 106. Assinale a alternativa que contém glândulas sebáceas das pálpebras: a) Moll, Zeiss b) Meibomius e Zeiss c) Moll e lacrimal d) Meibomius e lacrimal e) pontos lacrimais glândulas lacrimais canalículos saco lacrimal ducto nasolacrimal meato nasal inferior MEDCEL 108. Qual estrutura é responsável pelo maior poder dióptrico do olho? a) retina b) cristalino c) íris d) coroide e) córnea MEDCEL 109. Sobre as camadas da córnea, qual tem o papel fundamental de manter a deturgescência corneana? a) epitélio b) camada de Bowman c) estroma d) membrana de Descemet e) endotélio Erros de refração Oftalmologia Questões MEDCEL 107. Qual é o trajeto da lágrima? a) glândulas lacrimais canalículos pontos lacrimais saco lacrimal ducto nasolacrimal meato nasal inferior b) glândulas lacrimais pontos lacrimais canalículos ducto nasolacrimal saco lacrimal meato nasal inferior c) glândulas lacrimais pontos lacrimais canalículos saco lacrimal ducto nasolacrimal meato nasal inferior d) glândulas lacrimais pontos lacrimais canalículos saco lacrimal meato nasal inferior ducto nasolacrimal UFF 110. Dentro do Programa Saúde na Escola (PSE), as ações do Projeto Olhar Brasil, que objetivam contribuir para a redução das taxas de repetência e evasão escolares e facilitar o acesso da população à consulta oftalmológica e a óculos corretivos, sugere-se, dentre outros, o seguinte critério para encaminhamento prioritário ao profissional da área: a) história de glaucoma na família b) diferença de 2 linhas ou mais entre a acuidade visual dos olhos c) estrabismo d) diabetes e) acuidade visual inferior a 0,1 em quaisquer dos olhos