PROGRAMA NACIONAL DE LUTA CONTRA A TUBERCULOSE PONTO DA SITUAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA E INDICADORES DE DESEMPENHO ANO 2003 (RELATÓRIO DEFINITIVO)

PROGRAMA NACIONAL DE LUTA CONTRA A TUBERCULOSE PONTO DA SITUAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA E INDICADORES DE DESEMPENHO ANO 2003 (RELATÓRIO DEFINITIVO) ANO 2004 (RELATÓRIO PRELIMINAR) DIRECÇÃO GERAL DA SAÚDE DIVISÃO DE DOENÇAS TRANSMISSÍVEIS Março de 2005

PROGRAMA NACIONAL DE LUTA CONTRA A TUBERCULOSE (PNT) PONTO DA SITUAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA E DE DESEMPENHO ANO 2003 (RELATÓRIO DEFINITIVO) ANO 2004 (RELATÓRIO PRELIMINAR) ÍNDICE Indicadores de evolução do controlo da tuberculose Objectivos do documento 3 Taxa de sucesso e de detecção 3 Taxa de sucesso terapêutico 3 Taxa de detecção 4 Proporção de casos multirresistentes 5 Incidência: evolução e distribuição geográfica, etária e por grupos de risco 6 Indicadores de desempenho 8 Comentário final 9 Assessores distritais para o PNT 10 Bibliografia recomendada 10 Anexos Anexo 1: Casos novos em 2003, variação anual média (Quadro V) 11 Perfil epidemiológico e demográfico dos casos de TB por distrito (Quadro VI) 12 Anexo 2: Distribuição geográfica da incidência anual média (mapas) 13 Anexo 3: Análise dos resultados do tratamento (Quadros VII e VIII) 14 Anexo 4: Tuberculose na Região Autónoma Dos Açores (Quadro IX) 15 Anexo 5: Tuberculose União Europeia por países 16 2

PROGRAMA NACIONAL DE LUTA CONTRA A TUBERCULOSE (PNT) Indicadores de evolução do controlo da tuberculose Objectivo e âmbito do documento: Este documento tem como objectivo apresentar o ponto da situação do problema da tuberculose (TB) em Portugal, com especial enfoque nas metas prioritárias do PNT (sucesso terapêutico, capacidade de detecção e prevenção da resistência). A sistematização dos indicadores tem em vista o acompanhamento da implementação da Estratégia DOTS, da OMS, adoptada em Portugal desde 1994, assim como das orientações para a intervenção, explícitas no Plano Nacional de Saúde 2004 2010, e tem por base o sistema de vigilância intrínseco ao PNT (SVIG-TB) implementado nas cinco Regiões de Saúde do Continente e da Região Autónoma da Madeira. Em relação à Região Autónoma dos Açores, a informação disponível não está agregada ao SVIG-TB, pelo que se apresenta em resumo no Anexo 4. 1. Taxa de Sucesso e Taxa de Detecção Os dois indicadores chave da eficiência do PNT são a taxa de sucesso terapêutico e a taxa de detecção de casos infecciosos É consensual, entre a comunidade científica, que para se verificar uma descida consistente do nível endémico da tuberculose, é necessário que o tratamento seja completado com sucesso em pelo menos 85% dos casos infecciosos, e que pelo menos 70% dos casos prevalentes na comunidade sejam detectados. A existência dum sistema de informação com capacidade para monitorização destes indicadores é uma das exigências da estratégia global para o controlo da TB. O objectivo definido para Portugal relativamente ao sucesso terapêutico, para 2002, foi atingido em 1999 (quadro I). Verifica-se, no entanto, que, posteriormente, a taxa de sucesso declinou, atingindo, em 2001, o valor mais baixo do último quinquénio (oito pontos percentuais aquém da meta definida), podendo sugerir uma quebra da eficiência dos Centros de Diagnóstico Pneumológico (CDP) e outros serviços envolvidos. Este défice, de importância crucial para a monitorização do PNT, motivou uma análise com maior profundidade, dos resultados do tratamento. Como se referiu no relatório preliminar de Fevereiro de 2004, 10% dos casos excluídos do sucesso terapêutico, eram casos que se mantinham à data ainda em tratamento. Este défice de curas à custa dos casos em tratamento reflecte um dos contornos emergentes da TB, com doentes em tratamento muito prolongado, devido essencialmente ao número crescente e acumulado de casos de co-morbilidade ou psicossociais, muitas vezes com resistência, muitas vezes com interrupções e transferências entre serviços, difíceis de controlar. Como se pode observar no quadro VII, constata-se que em alguns grupos de risco as taxas de sucesso são muito baixas, comparadas com a dos doentes sem esses factores de risco. O facto de, aquando da avaliação preliminar de 2003 (em Fevereiro de 2004), se encontrar uma proporção demasiado alta de casos ainda em tratamento (regimes não estandardizados) entre a população sem os factores de risco referidos, motivou um esforço acrescido, de revisão dos processos e procedimentos durante o 2º semestre de 2004, com repercussão evidente nos resultados do tratamento, como se pode observar nos quadros I, IV, VII e VIII: a taxa de sucesso passou de 77% na análise da coorte de 2001 (efectuada na avaliação definitiva do ano de 2002) para 82,4% na análise de 1616 casos novos infecciosos da coorte de 2002 (efectuada avaliação definitiva do ano de 2003). 3

No quadro VIII (anexo 3) pode observar-se as diferenças regionais, por distrito. Em contraste com a coorte anterior, apenas quatro distritos apresentam taxas de sucesso terapêutico inferior à meta definida e à taxa nacional: Faro, Guarda, e Porto com 80%, e Lisboa, que, apesar do incremento recente, ainda não ultrapassa os 77%. De notar que é no distrito de Lisboa que existe maior expressão os factores demográficos e psicossociais determinantes da transmissão do bacilo, do desenvolvimento para a tuberculose activa e da emergência de multirresistência. Em Lisboa, a toxicodependência encontra-se em ¼ dos casos, os imigrantes em ¼ dos casos, e a coinfecção VIH/SIDA em ¼ dos casos. Os factores demográficos e psicossociais deverão ser alvo de acções focalizadas, não só no sentido de detectar mais precocemente a tuberculose, mas, prioritariamente para garantir o tratamento completo até à cura. Na análise dos casos novos infecciosos da coorte de 2002, ente os imigrantes a cura foi de 78%, entre os toxicodependentes e/ou infectados pelo VIH a cura foi de apenas cerca de 56%, e entre as pessoas sem abrigo foi ainda inferior 46%. Os doentes que foram infectados por estirpes multirresistentes constituem outro grupo importante, com défice de cura (apenas 61% de sucesso - quadro VII). Em contraste com estes grupos, as pessoas que não apresentam nenhuma destas condições curaram numa proporção de 90% (!). No contexto da União Europeia, e no que respeita ao sucesso terapêutico, entre os 25 estados membros, apenas a Eslováquia e Malta (com 130 e 5 casos analisados, respectivamente) ultrapassam Portugal neste indicador relativo à coorte de 2002. Não há dados de resultados de tratamento disponíveis da Dinamarca, Finlândia, França, Grécia, Irlanda, Luxemburgo e Espanha. O cálculo da taxa de detecção baseia-se na estimativa da incidência, prevalência e mortes, obtidas por processos consultivos e analíticos e são revistos anualmente em consequência da nova informação resultante de estudos especiais. Os valores de incidência estimada considerados para a taxa de detecção são os propostos pela OMS mediante a construção de modelos cujos detalhes se podem conhecer em publicações disponíveis de E. Corbett e C Dye (vide bibliografia recomendada). O aumento progressivo e consistente da taxa de detecção de novos casos bacilíferos, que se tem verificado, faz de Portugal um dos países da Europa melhor posicionado em relação a este indicador de progresso do PNT. A evolução representada no quadro II corresponde à mais recente revisão da OMS após as notificações por nós exportadas para a base individualizados da EuroTB, a publicar brevemente. Nos últimos anos, Portugal apresenta uma das melhores taxas de detecção da União Europeia: 95% em 2001 e 2002, 87% em 2003 (vide evolução nacional no quadro II e contexto Europeu no quadro X). Isto quer dizer que se estima que apenas 5% a 13% dos casos infecciosos não são notificados (independentemente da qualidade do diagnóstico). Para a avaliação da qualidade do diagnóstico dos casos infecciosos, recomenda-se a monitorização da proporção de casos novos com microscopia positiva, em relação ao total de casos de TB pulmonar notificados, esperando-se, em programas eficientes, valores de 65 a 80%. Esta proporção encontra-se, no conjunto dos distritos, nos limites inferiores do aceitável, variando entre 65 e 67% nos últimos cinco anos. No âmbito do desenvolvimento do Plano Nacional de Saúde, está planeado o estudo de metodologias para o cálculo de taxas de detecção a nível distrital ou regional. Entretanto pode-se utilizar como parâmetro indirecto de referência, o perfil de distribuição dos 4

casos por idades ou, mais simples, a mediana das idades e sua relação com a taxa de incidência. Espera-se que, numa determinada região, a mediana das idades varie na razão inversa da taxa de incidência. Quando tal não acontece, deve suspeitar-se de défice de detecção (vide quadro VI com incidências e medianas das idades por distritos). Em alguns distritos assistiu-se recentemente a uma redução significativa da mediana das idades ao mesmo tempo diminuíram o número de casos notificados. È o casos evidente de Portalegre e Beja, que carecem, por isso, de uma análise detalhada, com o pressuposto de que poderá ter havido diminuição da capacidade de detecção. Quadro I: Taxa de sucesso terapêutico dos casos de TB pulmonar, bacilíferos. Evolução nas coortes de 1998 a 2002. 1999 2000 2001 2002 2003 85% 82% 77% 82% nd nd: dados não disponíveis avaliação da coorte de 2003 efectuar-se-á em Setembro de 2005 Quadro II: Taxa de detecção da TB pulmonar bacilífera. Evolução nas coortes de 1999 a 2003. Revisão da OMS em Dez 2004. 1999 2000 2001 2002 2003 79% 84% 95% 95% 87% 2. Proporção de casos multirresistentes A avaliação da multirresistência aos fármacos no início do tratamento fornece um indicador do risco de se contrair tuberculose multirresistente (TBMR) na comunidade. O conhecimento da evolução da incidência de casos com resistência aos antituberculosos em Portugal está ainda muito prejudicado pela baixa cobertura de testes de sensibilidade em algumas regiões do país. A análise de um universo de 4887 casos com isolamento do Mycobacterium tuberculosis, testados para sensibilidade aos fármacos anti-tuberculosos entre 2000 e 2003, revela uma proporção de 2,1% de casos com multirresistência (TB MR) primária (detectada em casos novos antes do início do tratamento) e uma proporção de 6,8% de multirresistência detectada em casos com tratamentos anteriores. Considerando a situação global do país relativamente aos dados da década de 90 (quadro III), o problema parece estar a diminuir francamente à custa da redução da resistência nos casos com tratamentos anteriores. Contudo, a multirresistência primária não decresceu no conjunto dos últimos 4 anos. No entanto, dentro deste período, regista-se uma melhoria significativa, particularmente no ano de 2003. Este problema emergente está, nos últimos dois anos, praticamente circunscrito aos distritos de distritos do Porto, de Lisboa, Setúbal e Aveiro, como se pode observar no quadro VI em que se apresentam as proporções de casos multirresistentes (novos e retratamentos) e os factores de risco e demográficos potencialmente associados. São taxas superiores à média da União Europeia (a maioria os países que notificam dados de sensibilidade aos antituberculosos tem menos de 1% de TBMR primária), mas consideradas ainda moderadas. Há a assinalar a existência de registos de resistência primária isolada à Rifampicina, facto que, até 2000, não se tinha detectado. 5

Quadro III. Padrões de resistência inicial em Portugal em 1994-97 (1105 casos testados) e 2000-03 (4887 casos testados) e em 2003 (953 casos testados). Padrões Estudo DGS/OMS 94-97 SVIG-TB 2000-03 SVIG-TB 2003 Resistência Total 17,7% 12,6% 11,9% Resistência H Primária 7,7% 6,5% 5,3% Resistência R Primária 1,9% 2,5% 1,5% Multirresistência Primária 1,8% 2,1% 1,5% Resistência H nos retratamentos 31,1% 12,6% 8,4% Resistência R nos retratamentos 20,9% 8,4 % 2,4% Multirresistência nos retratamentos 20,9% 7,8% 2,4% Resistência H: resistência à Isoniazida; Resistência R: resistência à Rifampicina Multirresistência: resistência a pelo menos H e R em simultâneo. A questão da cobertura da realização do antibiograma em todos os casos com isolamento do Mycobacterium tuberculosis complex é de importância crucial face à ameaça da resistência como factor de morbilidade, mortalidade e de controlo da epidemia. Desde que se normalizou em 2000, como procedimento de rotina, a realização do antibiograma, a cobertura foi apenas de 60% nos doentes da Classe I (casos novos infecciosos), e 62% nos doentes da Classe II (casos em retratamento, infecciosos). 3. Incidência: evolução e distribuição geográfica, etária e por grupos de risco A evolução da incidência revela que o risco de TB reduziu para menos de metade nos últimos 20 anos na população geral, e mais acentuadamente na população infantil (Fig.2). Em 2004, foram notificados 3511 casos novos e 271 casos recorrentes. Os casos recorrentes, ou em retratamento incluem os casos de recidiva, os casos recuperados após insucesso e após interrupção ou abandono do tratamento. A taxa de notificação de casos novos, neste ano é de 33,7/100000 habitantes, mantendo-se a tendência decrescente nas últimas décadas (Fig.1). Apesar de consistente, o ritmo de declínio é lento, e no contexto da União Europeia, a incidência está numa situação intermédia entre a dos países com muito baixa incidência (menos de 10/100000: Chipre, Dinamarca, Finlândia, Alemanha, Grécia, Irlanda, Itália Malta, Holanda e Suécia) e a dos países com alta incidência (igual ou mais de 50/100000: Letónia e Lituânia) vide quadro X.. Quanto à comparação com outros países, nomeadamente os da União Europeia, é necessário algum cuidado quando se apreciam apenas as taxas de incidência dos casos notificados. Os modelos dos sistemas de informação e a sua eficiência são muito variados, assim como os critérios de definição de caso. O cálculo da taxa de detecção, pela OMS, permite introduzir um factor de correcção para a comparação entre países. Alguns países com baixas incidências (de casos notificados) apresentam taxas de detecção muito baixas, o que significa que a incidência real é muito maior. É o caso da Grécia, Hungria, Eslováquia e reino Unido. Contudo, a situação de Portugal permanece, sem dúvida, a mais severa da Europa Ocidental. 6

Fig. 1. Notificação de casos novos/100000h - todas as idades 80 60 40 20 0 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 2000 2001 2002 2003 2004 taxa 66,4 64,8 69,1 60,9 64,3 59,8 55,8 53,8 49,6 51,1 49,8 46,9 45,3 47,1 46,4 41,1 38,8 41 36,4 33,7 Fig. 2. Notificação de casos novos/100000h de 1995 a 2004 - crianças 20 15 10 5 0 95 96 97 98 99 2000 2001 2002 2003 2004 0-4 anos 12 11 12 12 9,5 9,2 8,3 7,6 4,5 3,4 5-14 anos 17 13 13 15 12,4 5,2 5,6 6,2 4,2 4,8 Analisando detalhadamente a evolução nacional e por distritos, verifica-se que no último quinquénio o número de novos casos de TB notificados reduziu em média 5% em cada ano. Este é o valor mínimo de decréscimo para a consolidação do controlo da doença. Nos quadros V (anexo 1) e IX (anexo 4) apresenta-se a incidência de casos notificados em 2004 por distritos e a tendência desde 2000. Constata-se que houve redução em praticamente todo o território do Continente e Regiões Autónomas dos Açores e Madeira. As diferenças entre os distritos com menor e maior incidência têm vindo a aumentar. Os distritos de Setúbal e, mais marcadamente, os do Porto e Lisboa apresentam as mais elevadas incidências, acima da média nacional, reunindo, no seu conjunto, 65% de todos os casos do país. Ao contrário da maioria dos distritos de baixa incidência, estes três distritos são os que registam as mais fracas descidas. Os mapas do anexo 2 representam a distribuição geográfica da incidência média anual no último quinquénio, por distritos (mapa A), por concelhos no continente (mapa B) e na R A da Madeira (mapa C). Evidencia-se a enorme heterogeneidade, com apenas três distritos acima da taxa média nacional (Porto, Lisboa e Setúbal). Estes distritos que têm em comum taxas de incidência médias anuais superiores a 40 casos por 100 mil habitantes, diferem marcadamente entre si no que respeita ao perfil epidemiológico e demográfico dos casos de TB (vide quadro VI: Perfil epidemiológico e demográfico da TB por distritos). A análise por concelhos evidencia melhor as variações locais, com largas extensões de baixa incidência, poupando na generalidade as regiões do Centro e Alto Alentejo. A maior concentração verifica-se a norte, nos concelhos do Grande Porto, Vales do Ave e Tâmega, ao centro na Grande Lisboa e Península de Setúbal, a sul, no Baixo Alentejo e uma faixa do Algarve compreendendo os concelhos de Faro e Olhão. Na R A da Madeira e nos Açores, a concentração de casos tem sido maior nos 7

concelhos de Funchal, Câmara de Lobos e Santa Cruz, mas permanece abaixo da média nacional. A distribuição por grupos etários e sexo mantém-se com forte concentração de casos nos homens entre os 25-44 anos (Fig.2). Este padrão de distribuição por idades é característico dos países com elevado nível de endemia. Há distritos onde a incidência nos jovens adultos é particularmente acentuada, como o reflectem os baixos valores da mediana das idades (vide Quadro VI: Perfil epidemiológico e demográfico da TB por distritos). A mediana das idades tem vindo a deslocar-se para valores mais elevados (37 anos em 2000 para 40 anos em 2004), indicador positivo, na medida em que traduz redução da força de infecção na comunidade. A incidência nas crianças mantém-se em valores baixos e com tendência decrescente. Fig. 3. Distribuição dos casos novos de TB por grupos etários e sexo em 2004. Fonte: SVIG-TB (ficheiro tuberc provisório 2004) A evolução da TB nos principais grupos de risco estabilizou desde há três anos com excepção dos toxicodependentes que aumentou, e dos reclusos que diminuiu significativamente. A percentagem de casos de TB associados à toxicodependência é 20%, à VIH/SIDA 15%, à imigração 12% e à reclusão 1,8%. Existe grande disparidade local no que respeita à associação da TB a estes factores de risco, condicionando os resultados do tratamento e obrigando a reorientação dos recursos para o dispositivo de controlo. Os distritos de Lisboa, Porto e Setúbal são os que, de longe, estão sujeitos a maior pressão da co-morbilidade e de factores psicossociais (quadro VI). Quanto à ocorrência de recidiva, tem vindo a diminuir substancialmente, situando-se agora em 5% do total dos casos. Realça-se o facto de a proporção de recidivas nos grupos de maior risco de TB (VIH/SIDA, toxicodependentes, sem abrigo e imigrantes) ser igual ou menor do que na população geral. 4. Indicadores de desempenho. Em relação aos indicadores de desempenho no ano 2004, há a salientar a melhoria da taxa de casos detectados com microscopia positiva (quadro IV). Porém, a proporção de casos, entre o total de todas as formas, com 8

confirmação por cultura positiva, melhorou significativamente, mas mantém-se ainda aquém da meta desejada, não ultrapassando os 45%. A adopção dos regimes de tratamento observado directamente (TOD), elemento estratégico importante, teve um extraordinário incremento, com aumento de mais de 60% no último quinquénio: mais de 70% dos casos novos e 80% dos casos recorrentes infecciosos estiveram em TOD em 2004. Este incremento da TOD acompanhou-se de grande redução do tempo de tratamento completo nos casos não complicados (a mediana dos tempos de tratamento dos casos novos infecciosos reduziu, desde 2000, de 8,8 para 7,2 meses). No entanto, constata-se que existe um elevado número de doentes cujos tratamento estão ainda fora dos regimes curtos, mantendo-se em carga, constituindo um risco acrescido para o desenvolvimento de resistência. Quadro IV. Perfil da situação epidemiológica e indicadores de desempenho em Portugal, em 2004. Fonte: SVIG-TB (ficheiro tuberc provisório 2004) População Geral Nacional - INE Dez 2002 Nº (%) Taxa -5 Casos Novos Notificados 3511 92,8 33,8 Casos de Recidiva 203 5,4 2,0 Nascidos no Estrangeiro 452 11,9 -- Casos de TB/SIDA 578 15,3 5,55 TOD (novos D+) 1713 70,4 -- Microscopia +* 1993 52,7 19,2 Cultura + 1088 45 16,4 Sucesso Terapêutico (D+)* 1616 82,4 -- Resistência Primária H** 51 5,5 -- Multiresistência Primária** 15 1,6 -- Perfil etário em 2004: Idade média: 44 anos; Idade mediana: 40 anos (*) Análise da coorte de 2002 Sucesso Terapêutico (D+): Altas por cura documentada laboratorialmente ou por critérios clínicos, dos casos infecciosos. (**)Análise da coorte de 2003 Comentário final Da análise dos dados disponíveis pode concluir-se que em Portugal há uma redução global do nível endémico da TB associada à melhoria dos índices de desempenho do PNT, com evidente redução da prevalência da resistência aos antibióticos específicos. Contudo, a par da evolução global, a situação é menos favorável nas grandes áreas urbanas de Lisboa Porto e Setúbal, onde se concentra a maior parte dos casos, e o ritmo de declínio é muito lento. Nestas áreas, incidem com particular intensidade os mais determinantes factores de risco, com consequente impacto negativo no sucesso terapêutico e aumento da resistência aos fármacos. 9

Em relação à União Europeia, Portugal é um dos países com maior incidência de casos notificados e com maior expressão dos aspectos que lhe conferem o carácter de Infecção Emergente. Estando em curso uma profunda reforma do sistema de saúde, importa alertar para a necessidade de salvaguardar a operacionalidade dos serviços dedicados à tuberculose, de forma a enfrentarmos com eficiência os quatro principais desafios actuais do PNT: 1. Implementação da estratégia global DOTS; 2. Implementação dos tratamentos personalizados (estratégia DOTS-plus); 3. Intervenção activa na comunidade para a cura e detecção dos novos casos; 4. Plano de intervenção na co-infecção TB/VIH. Dos serviços dedicados à tuberculose, destacam-se os Centros de Diagnóstico Pneumológico (CDPs) que constituem os pilares estruturais da implementação da estratégia nacional para o controlo desta doença. É à rede dos CDPs, com os seus profissionais treinados e motivados que se deve maior parte dos progressos de desempenho e resultados registados, carecendo, para isso, do apoio efectivo duma rede de Laboratórios de qualidade assegurada e de capacidade hospitalar para o internamento de casos especiais em boas condições de isolamento. A informação que permite esta análise epidemiológica e de procedimentos, resulta do trabalho de recolha e agregação dos dados dos CDP pelos assessores para o PNT nos distritos: Maria Cristina Martins (Madeira); Domingos Rocha e Alcina Saraiva (Aveiro); A Fonseca Antunes (Beja); Manuel Ribeiro (Braga); Fátima Valente (Bragança); Miguel Resende (C. Branco); Mª. Luisa Paiva de Carvalho (Coimbra); Teresa Serra (Évora); Ulisses de Brito (Faro); Francisco Gonçalves e Dulce Quadrado (Guarda); José Alves Pereira (Leiria); Elena Raymundo (Lisboa); Olga Guterres (Portalegre); Eduardo Coutinho (Porto); José Miguel Carvalho (Santarém); Ana Cristina Garcia (Setúbal); Mª Luisa Pimenta de Castro (V. Castelo); Artur José Pilão e Manuel Carlos Fidalgo (Vila Real); Laura Andrade (Viseu). Bibliografia recomendada Director-Geral e Alto-Comissário da Saúde. Ganhos de Saúde em Portugal. Direcção Geral da Saúde 2002. Direcção Geral da Saúde. Programa Nacional de Luta contra a Tuberculose. Diário da República - II SÉRIE Nº. 218-20-9-1995 Ministério da Saúde. Direcção Geral da Saúde. Plano Nacional de Saúde 2004-2010: mais saúde para todos. Lisboa: Direcção Geral da Saúde, 2004. 2 v. Vol I Prioridades. Vol. II Orientações estratégicas. Ministério da Saúde. Saúde, Um Compromisso. Estratégia de Saúde para o Virar do Século (1998 2002) Corbett EL e tal. The growing burden of tuberculosis: global trends and interactions with the HIV epidemic. Archives of Internal Medicine, 2003, 163:1009-1023. Dye C et al. Global burden of tuberculosis: estimated incidence, prevalence and mortality by country. Journal of the American medical Association, 1999, 282: 677-686. DGS. Sistema de Vigilância da Tuberculose (SVIG-TB). Circular Normativa N0. 6/DT 13/03/01 WHO/IUATLD. Revised international definitions in tuberculosis control. INT J TUBERC LUNG DIS 2001; 5 (3): 213-215. Antunes ML et al. Antituberculosis Drug Resistance in Portugal. INT J TUBERC LUNG DIS; 4(3). 223-231. Direcção geral da Saúde. Resistência aos Antibióticos em Tuberculose. Circular Normativa 9/TD 29/05/00. 10

ANEXO 1: CASOS NOVOS DE TUBERCULOSE. Fonte: SVIG-TB (ficheiro tuberc provisório 2004) Quadro V: Casos Novos de TB com taxa por 100000 habitantes em 2004 e variação média anual entre 2000 e 2004 por distrito de residência. Distritos M Taxa M F Taxa F MF Taxa MF DiF 2000-2004(*) Aveiro 114 32,69 64 17,38 178 24,83-8 Beja 23 29,42 15 18,94 38 24,14-9 Braga 162 39,71 86 20 248 29,6-7 Bragança 17 23,89 8 10,61 25 17,05 13 Castelo Branco 36 36,52 18 16,94 54 26,36 5 Coimbra 54 25,88 28 12,23 82 18,74-7 Évora 17 20,43 8 9,12 25 14,63 9 Faro 77 38,88 44 21,96 121 30,37-15 Guarda 24 28,36 5 5,39 29 16,35-11 Ilha da Madeira 52 35,90 12 9,30 64 26,30 11 Leiria 48 21,2 24 10,07 72 15,49 1 Lisboa 664 63,87 354 31,24 1018 46,85-3 Portalegre 12 20,13 7 10,99 19 15,41-9 Porto 634 73,48 310 33,57 944 52,85-4 Santarém 64 28,82 27 11,36 91 19,8-2 Setúbal 199 50,41 101 24,42 300 37,11-3 Viana do Castelo 48 41,02 24 18,07 72 28,82-2 Vila Real 41 38,12 17 14,92 58 26,19 2 Viseu 49 25,82 24 11,8 73 18,57-9 Total 2335 46,42 1176 21,87 3511 33,74-5 (*)DiF 2000-2004: Variação média anual entre 2000 e 2004 11

Quadro VI: Perfil Epidemiológico e demográfico da TB por distritos em 2004. Distritos MF Taxa MF Recidiva TBMR TB/VIH Toxic Imigrantes M Idade Nº /100000 (%) (%) (%) (%) (%) (anos) Aveiro 178 24,8 5,3 2,7 7,4 8,0 5,9 38 Beja 38 24,1 4,9 0,0 7,3 2,4 7,3 41 Braga 248 29,6 3,8 0,0 5,7 9,5 3,4 38 Bragança 25 17,1 0,0 0,0 0,0 12,0 12,0 42 Castelo Branco 54 26,4 0,0 0,0 3,6 9,0 1,8 48 Coimbra 82 18,7 6,5 0,0 4,4 8,9 16,7 42 Évora 25 14,6 3,8 0,0 15,4 0,0 7,7 44 Faro 121 30,4 8,8 0,0 15,3 20,0 16,8 49 Guarda 29 16,4 0,0 nd 6,2 0,0 3,1 51 R A da Madeira 64 26,3 8,6 nd 8,6 5,7 10,0 43 Leiria 72 15,5 2,7 nd 6,7 13,3 17,3 46 Lisboa 1018 46,9 5,4 2,4 24,7 27,2 25,8 39 Portalegre 19 15,4 0,0 nd 5,0 20,0 0,0 32 Porto 944 52,9 5,9 3,3 14,7 20,6 1,0 39 Santarém 91 19,8 6,2 0,0 11,3 23,7 9,3 43 Setúbal 300 37,1 4,1 2,2 17,3 19,3 16,4 41 Viana do Castelo 72 28,8 7,4 0,0 9,9 7,3 7,4 41 Vila Real 58 26,2 8,8 0,0 2,9 29,9 8,8 45 Viseu 73 18,6 5,2 0,0 2,6 9,1 2,6 42 Total 3511 33,7 5,4 1,7 15,3 20,0 11,9 40 MF(Nº): casos novos masculinos e femininos; Taxa MF(/100000): taxa por 100 mil habitantes; Recidiva (%): proporção de recidivas; TBMR (%): proporção de casos de TB multirresistente 2003; Toxic (%): proporção de casos com toxicofilia; Imigrantes (%): proporção de casos em pessoas nascidas no estrangeiro; M Idade: mediana das idades dos casos de TB. nd: dados não disponíveis por défice de cobertura de antibiograma. 12

ANEXO 2: DISTRIBUIÇÃO GEOGRÁFICA Fig. 4. Distribuição geográfica da incidência média anual dos casos notificados entre 2000 e 2004. A B > 40 2 00-1 000 0 2 0-4 0 > 40 C aso s Nov o sde T Bpo r 100.0 0 0H 0-10 1 0-2 2 0-4 > 40 0 0 1 0-2 0 5 0-1 0 0 < 10 < 20 T axa d ec a sos T axa d eca s osn o vos C Casos Novos de TB por 100.000 H 0 10 10 20 20 40 >40 Fonte: SIG SVIG-TB (ficheiro tuberc definitivo 2003) 13

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ANEXO 3: ANÁLISE DOS RESULTADOS Quadro VII. Resultados do tratamento por grupos de risco: análise dos casos novos bacilíferos da coorte de 2002. Fonte: SVIG-TB (ficheiro tuberc definitivo 2003) Geral % S abrigo % TB MR % TB/VIH % Toxic % Imigrantes % S/ risco Curados 9,4 2,6 2,6 2,2 7,4 2,3 7,0 Trat. Completados 72,9 42,9 57,9 54,3 50,9 75,5 82,8 Falecidos 5,7 14,3 21,1 13,5 12,1 4,2 4,9 Insucesso 0,1 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Trat. Interrompido 4,8 19,5 2,6 15,1 10,2 10,2 2,3 Em Tratamento 3,0 10,4 10,5 8,2 8,1 2,3 2,2 Transferidos 4,1 10,4 5,3 6,6 8,1 5,5 0,9 Sucesso 82,4 45,5 60,5 56,6 55,6 77,8 89,7 Quadro VIII. Resultados do tratamento por distritos: análise dos casos novos bacilíferos da coorte de 2002. Fonte: SVIG-TB (ficheiro tuberc definitivo 2003) Distritos MF Curados T Compl Falecidos Insucesso Interrompe Em trat transfer Sucesso Nº (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) Aveiro 89 21,3 64,0 6,7 0,0 4,5 0,0 3,4 85 Beja 28 0,0 89,3 10,7 0,0 0,0 0,0 0,0 89 Braga 133 17,3 73,7 4,5 0,0 2,3 0,8 1,5 91 Bragança 15 4,7 93,3 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 100 Castelo Branco 23 4,4 95,7 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 100 Coimbra 34 8,8 85,3 0,0 0,0 2,9 2,9 0,0 94 Évora 12 0,0 91,7 0,0 0,0 0,0 8,3 0,0 92 Faro 78 11,5 68,0 12,8 0,0 7,7 0,0 0,0 80 Guarda 15 0,0 80,0 13,3 0,0 6,7 0,0 0,0 80 R A da Madeira 19 10,5 84,2 5,3 0,0 0,0 0,0 0,0 95 Leiria 46 2,2 87,0 8,7 0,0 2,2 0,0 0,0 89 Lisboa 528 4,9 71,6 6,1 0,0 7,2 7,6 7,6 77 Portalegre 14 0,0 92,7 7,1 0,0 0,0 0,0 0,0 93 Porto 596 10,1 70,0 5,7 0,0 4,5 5,0 4,7 80 Santarém 46 2,2 82,6 0,0 0,0 0,0 10,5 4,4 85 Setúbal 172 15,1 69,2 5,2 0,6 5,8 2,3 1,7 84 Viana do Castelo 35 5,7 88,6 2,7 0,0 2,7 0,0 0,0 94 Vila Real 28 7,1 85,7 3,6 0,0 3,6 0,0 0,0 93 Viseu 50 18,0 68,0 2,0 0,0 2,0 4,0 6,0 86 Total 1961 9,4 73,0 5,7 0,1 4,8 2,9 4,1 82 MF(Nº): casos novos Pulmonares Bacilíferos masculinos e femininos analisados; Curados: cura comprovada laboratorialmente T Compl: alta com cura por critérios clínico-radiológicos; Falecidos: morte durante o tratamento, por qualquer causa; Insucesso: Insucesso por critérios bacteriológicos apó o 5º mês de tratamento; Interrompe: abandono do tratamento; Em trat: doente ainda em tratamento; Transfer: doente transferido sem informação de retorno; Sucesso: Curados +T Compl. 15

ANEXO 4: TUBERCULOSE NA REGIÃO AUTÓNOMA DOS AÇORES Quadro IX. Casos de tuberculose notificados por ilha 1995-2004. Fonte: Direcção de Serviços de Saúde Pública, Direcção Regional de Saúde da Região Autónoma dos Açores. Ilhas 1995 1996 1997 1998 1999 2000 1001 2002 2003 2004 Taxa 2004 Santa Maria 1 2 1 1 0 0 0 1 0 0 0,0 São Miguel 32 31 42 43 37 24 24 31 14 13 10,0 Terceira 3 9 7 7 6 14 9 7 12 6 10,9 Graciosa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0,0 São Jorge 1 2 1 0 0 0 1 0 0 0 0,0 Pico 3 4 1 9 3 0 1 1 2 2 20,7 Faial 3 2 1 3 1 1 1 3 2 2 13,4 Flores 0 0 3 1 0 1 1 0 1 0 0,0 Corvo 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0,0 Total 43 50 56 65 47 40 37 44 31 23 9,8 16

ANEXO 5: TUBERCULOSE UNIÃO EUROPEIA POR PAÍSES Quadro X. Casos de tuberculose nos países da União Europeia: todos os casos (novos e retratamentos) e taxas de detecção por países 2003. Fonte : OMS - Global Tuberculose Control 2005. Distritos Todos os casos Taxa Taxa de detecção D+ Austria nd nd nd Alemanha 6526 8 55 Bélgica 1030 10 57 Chipre 35 4 91 Dinamarca 378 7 75 Eslováquia 904 17 34 Eslovénia 275 14 70 Espanha 5877 14 57 Estónia 557 42 69 Finlândia 392 8 64 França 5740 10 69 Grécia 571 5 24 Holanda 1282 8 50 Hungria 2507 25 41 Irlanda 354 9 68 Itália 4234 7 79 Letónia 1686 73 83 Lituânia 2821 79 85 Luxemburgo 54 12 126 Malta 6 2 19 Polónia 9677 25 56 Portugal 3861 38 87 Reino Unido 6400 11 46 República Checa 1101 11 63 Suécia 386 4 62 Todos os casos: Somatório dos casos novos e retratamentos Taxa detecção D+: Proporção dos casos de TB Pulmonar com exame directo positivo na expectoração notificados, em relação ao número de casos de TB Pulmonar com exame directo positivo na expectoração estimados 17