V Curso de Atualização em Doenças Infecciosas e Terapia Antimicrobiana

V Curso de Atualização em Doenças Infecciosas e Terapia Antimicrobiana Roberto da Justa Pires Neto Outubro, 2018

Histórico Epidemiologia Formas clínicas Diagnóstico Tratamento Multirresistência www.infectologianaufc.blog

TB faz parte da história da humanidade Evidências irrefutáveis em múmias da pré-história (4.000 a.c) Domesticação do gado Doença dos tubérculos ; Richard Morton, 1689 Termo tuberculose ; J. L. Schonlein, 1839 1859; Primeiros sanatórios (1860 1950) 1882; Robert Koch descobre o M. tuberculosis 1906; Albert Calmette e Camille Guerin; BCG

Aparelho de Carlo Forlani

Colapsoterapia pulmonar por pneumotórax

1944; Estreptomicina (Selman Waksman) Era da quimioterapia Início do fechamento de sanatórios + cirurgia Poliquimioterapia Isoniazida (1952), Rifampicina (1965), Etambutol (1968), Pirazinamida (1970) Taxas de cura de mais de 95%; queda na incidência Anos 80-90; novo aumento na incidência e MDR 1993; OMS declara emergência global 2000; OMS estabelece metas para 2015 2015; OMS estabelece metas para 2030

1815; TB causa 1 em cada 4 óbitos no Reino Unido 1850; mortalidade por TB na Europa era de 500/100 mil 1918; TB causa 1 em cada 6 óbitos na França 1950; mortalidade por TB na Europa era de 50/100 mil Sanatórios; mortalidade de 50% em 5 anos Reino Unido: 50.000 casos de TB em 1955 5.500 casos de TB em 1987 7.000 casos de TB em 2001

Global Tuberculosis Report, WHO, 2018

Global Tuberculosis Report, WHO, 2018

Global Tuberculosis Report, WHO, 2018

Global Tuberculosis Report, WHO, 2018

Global Tuberculosis Report, WHO, 2018

Global Tuberculosis Report, WHO, 2018

Incidência de TB. Brasil, 1990 a 2014* Per 100.000 hab. 70 60 50 51,8 40 33,5 30 20 10 0 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 Ano Fonte: SES/MS/Sinan e IBGE. * Preliminary data

Mortalidade por TB. Brasil, 2001 a 2013* Por 100.000 hab. Year Fonte: MS/SIM e IBGE. *Preliminary data

Desfechos de tratamento p/ TB (casos novos). Brasil, 2001 a 2013* % Não avaliado em 2013: 7,2% 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 70,4 70,4 72,4 73,0 74,7 74,6 74,6 74,5 74,1 74,7 75,3 72,5 69,0 10,8 9,8 9,5 9,3 9,3 9,2 10,3 10,4 11,2 10,9 10,5 10,9 10,8 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 cura abandono Fonte: SES/MS/SINAN. *Preliminary data.

Cura e óbito dos casos novos TB* e TB/HIV. Brasil, 2001 a 2007 % 80 70 60 50 40 30 20 10 0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 % cura tb/hiv+ % cura TB % Óbito tb/hiv+ % Óbito TB FONTE: MS/SVS/SINAN Base Atualizada: jul/09 *Casos TB, excluídos HIV+. - Óbito encerramento

% de casos de TB testados p/ HIV e casos de coinfecção TB/HIV. Brasil (2001 a 2014) Fonte: SESA/COPROM/NUPREV. *Preliminary data.

Elevada incidência Queda na incidência e mortalidade Em 2015 3.417 casos/ano Maioria dos casos (61,5%) testada para HIV Prevalência de HIV em casos novos de TB: 12,8% 205 óbitos Taxa de cura: 59,2% (2014) Abandono: 12,7% (2014) Maioria dos casos de TB/HIV em TARV

Aids e TB no HSJ

Desafio Doença X Infecção latente Métodos convencionais X Novos métodos Manuel Dias de Abreu - (1891-1962) Novas demandas Custos Robert Koch Nobel Prize in 1905 Abreugrafia

Métodos convencionais Exame clínico Radiologia (Rx e TC) Microbiologia (pesquisa de BAAR e cultura) Histopatologia Imunologia

Pesquisa direta Ziehl-Neelsen; Kinyoun Rápido e barato Depende da qualidade da amostra Depende da experiência do examinador Baixa especificidade Baixa sensibilidade (50 to 80%) Carga bacilar no escarro: 5.000-10.000 bacilos/mm3 (Tuberculosis. Conventional Diagnostic Methods. Palomino et al., 2007)

Cultura Padrão ouro Löwenstein-Jensen; Ogawa Mais sensível que pesquisa direta Alta especificidade Carga bacilar: 10 to 1.000 bacilos/mm3 30 a 45 dias Lowenstein-Jensen (Tuberculosis. Conventional Diagnostic Methods. Palomino et al., 2007)

Granuloma epitelióide

Testes humorais Sorologia (ELISA; immunochromatography) Ac Baixa sensibilidade Baixa especificidade Testes celulares PPD (TST - Mantoux) Baixa sensibilidade Baixa especificidade Depende da experiência do examinador (Andersen et al. Lancet 2000; 356: 1099-04; Tuberculosis. Immunological Diagnosis. Palomino et al., 2007)

Novos métodos Microbiologia automatizada; meio líquido Imunologia Amplificação de ácidos nucleicos (PCR)

BACTEC TB-460

IFN-γ in vitro (IGRA) Antígenos específicos ESAT-6 (early secreted antigen target) CFP-10 (culture filtrate protein) T SPOT-TB (ELISPOT) Requer separação de células mononucleares Alto custo QuantiFERON Alto custo Mais sensível e específico que PPD na população geral (Arend 2000; Brock 2001; Lalvani 2001; Sharma 2006)

Rapid tests Xpert MTB/RIF e MTBDRplus Early diagnosis of MDR Lancet Respir Med 2014; 2(4):321-38

Esquema Básico Esquema para Meningite / Meningoencefalite Esquema para TB MDR Esquemas especiais

R+H+Z+E (4FDC) R 150 mg H 75 mg Z 400 mg E 275 mg

Esquema Básico (EB) para o tratamento da TB (adultos e adolescentes) Regime Fármacos Faixa de peso Unidades/dose Meses 2RHZE Fase intensiva RHZE 150/75/400/275 mg comprimido em dose fixa combinada 20 a 35 kg 2 comprimidos 36 a 50 kg 3 comprimidos > 50 kg 4 comprimidos 2 4RH Fase de manutenção RH 300/200 ou 150/100 mg comprimido ou cápsula 20 a 35 kg 36 a 50 kg > 50 kg 1 comp. ou cáps. 300/200 mg 1 comp. ou cáps. 300/200 mg + 1 comp. ou cáps. 150/100 mg 2 comp. ou cáps. 300/200 mg 4 Fonte: Nota Técnica PNCT/DEVEP/SVS/MS

Esquema para Meningoencefalite por TB (EM) (adultos e adolescentes) Regime Fármacos Faixa de peso Unidades/dose Meses 2RHZE Fase intensiva RHZE 150/75/400/275 mg comprimido em dose fixa combinada 35 kg 2 comprimidos 36 a 50 kg 3 comprimidos >50 kg 4 comprimidos 2 7RH Fase de manutenção RH 300/200 ou 150/100 mg comprimido ou cápsula de 35 kg 36 a 50 kg >50 kg 1 comp. ou cáps. 300/200 mg 1 comp. ou cáps. 300/200 mg + 1 comp. ou cáps. 150/100 mg 2 comp. ou cáps. 300/200 mg 7 Associar Prednisona oral por 4 semanas ou Dexametasona intra-venosa nos casos graves, por 4-8 semanas, com redução gradual da dose nas quatro semanas subseqüentes Fonte: Nota Técnica PNCT/DEVEP/SVS/MS

Tuberculose Multirresistente (TB MDR)

Monoresistência Poliresistência MDR-TB Resistência a pelo menos R+H XDR-TB Resistência a R+H+FQ+2LI TDR-TB Resistência a todas as drogas anti-tb Resistência primária Resistência adquirida Guidelines for Clinical and Operational Management of DR TB; IUATLD, 2013

Custo

WHO treatment guidelines for drug-resistant tuberculosis, 2016

(Nota Informativa, PNCT/MS, 17/08/2016)

Bendito aquele que semeia livros e faz o povo pensar (Castro Alves) Creio que fiz muito mal/em desprezar o cigarro/pois não há material/para o exame de escarro (Noel Rosa) Obrigado