Tuberculose Doença grave, comum no Brasil, mas que tem cura

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1 Tuberculose Doença grave, comum no Brasil, mas que tem cura

2 Etiopatogenia da Tuberculose Mycobacterium tuberculosis 10 micrômetros. Domina o mundo Dois bilhões de pessoas infectadas ± Oito milhões de doentes por ano ± Dois milhões de mortos BAAR Coloração de Ziehl Neesen Mycobacterium Tuberculosis Uma super bactéria?

3 Tuberculose Mycobacterium tuberculosis uma bactéria diferente Divisão a cada 12-20h A TB é traiçoeira Parede celular resistente Imunidade mediada por célula CD4 CD8 O elo entre HIV e TB Transmissão por via respiratória Aglomerados humanos Pobreza (desnutrição) HIV / AIDS

4 Tuberculose Considerações Críticas Tuberculose opção preferencial pelos pobres e miseráveis do terceiro mundo, com ou sem AIDS Doença negligenciada Regiões de alta prevalência de TB Tuberculose tem cura! Se ¼ dos casos de TB no mundo morre a cada ano é porque não existem medicamentos para uma grande parte dos doentes - fila de espera! E a TB não espera!!!

5 Tuberculose Considerações Críticas Brasil ± 73 mil novos casos de TB por ano, com 4,5 mil óbitos. Pobres 30 milhões. Miseráveis 23 milhões Maracanã pessoas O abandono do tratamento é a maior causa de óbito e de MR

6 TB 4,5 mil óbitos por ano no Brasil. É pouco?

7 Pobreza Baixa escolaridade Baixo valor da saúde Desemprego Baixa renda Fome Alcoolismo Desnutrição Tuberculose

8 120,00 Incidência Municipal, Estadual e Nacional ,00 80,00 72 mil 76,35 103,93 88,94 87,01 89,99 82,14 76,80 93,99 95,00 103,52 95,41 60,00 69,40 65,74 64,10 40,00 36 mil 20,00 0,00

9 Incidência de TB em comunidades > triplo da cidade do RJ

10 RS SC SP PR DF ES RJ GO MT RR TO MS PE RN AM BA MA CE RO PB SE PA PI AL TB/HIV Co-infection (%) TB/HIV Co-Infection Rates in Brazil (by States and Mean), Brazil (mean): 8,1% *MG, AC e AP: without data State HIV prevalence in general population: 0,6%

11 Mycobacterium tuberculosis - Características Bacilo imóvel, não encapsulado Não produz exotoxina Característica tintorial bacilo álcool ácido resistência BAAR positivo +/3 ++/3 +++/3 Aeróbio estrito Pode entrar em estado de latência por longo tempo Transmissão inter - humana apenas por via respiratória Multiplicação lenta divide-se a cada 12 20h Imunidade mediada por células CD4 CD8 Forma granuloma e produz abscesso frio Resistência bacteriana por mutação genética Transmite a resistência ao(s) fármaco(s) que adquiriu

12 Tuberculose Primeira infecção Grande n 0 casos cura espontânea Riscos: TB Miliar meningite por TB TB primária progressiva

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14 Complexo Primário Disseminação do bacilo por via linfática até a veia cava Polo ganglionar Polo Pulmonar Nódulo de Gohn

15 A Células Dendríticas Cels TCD4 Cels TCD4 Ativadas Linfocinas Quimiotáticas B Receptor Antígenos Apresentação Antígenos Interferon G Interleucinas 2-12 Linfocinas Ativadoras C Macrófagos recrutados Vênulas pulmonares Macrófagos microbicidas mortos. Bacilos destruídos TNF Macrófagos Altamente Ativados. Bacilos destruídos Macrófagos não ativados Bacilos viáveis Interstício Bacilos Latentes Granuloma Caseum Macrófagos mortos. Bacilos vivos

16 Célula gigante de Langhans Fibroblastos Células epitelióides TNF

17 Tuberculose disseminação broncógena BRÔNQUIO BACILOS CAVERNA

18 ou em até um mês A aplicação é no braço direito

19 PPD Derivado proteico purificado do M. tuberculosis Resultados Koch 1898 Old Tuberculin PPD derivado proteico comum a todas as micobactérias Injeção de 0,1 ml intradérmica Leitura em 48-72h 0 a 4 mm.não reator 5 mm ou mais reator PPD Indicações: Infecção pelo Mtb Controle de contactantes Controle de viragem tuberculínica Medicação imunossupressora Doentes imunossuprimidos Fazer sempre RX de tórax de controle

20 PPD Sempre fazer RX de tórax, PPD e exame de fezes (estrongiloidíase) antes de tratamento com imunossupressores. Se o PPD for reator fazer tratamento de TB latente com isoniazida Casos de HIV (+) e PPD = ou > que 5mm, fazer tratamento de TB latente Causas de hiporreatividade ao PPD HIV/Aids CD4 200/mL Doença de Hodgkin Sarcoidose, desnutrição Derrame Pleural por Tb, TB Miliar Neoplasias avançadas Imunossupressores Gravidez Induração Braço esquerdo

21 IGRAs Interferon-Gamma Release Assay I G R A QuantiFERON Elispot

22 IGRA Quantiferon - TB Elispot IGRA Sangue... Sangue Cultura de linfócitos Antígenos do MTB. Esat 6 CFP 10 Incubação 6h... Células T CD4 sensibilizadas liberam INF-Y Quantificação. do INF-Y Metodo ELISA Ag T Spot - TB Resultado em pg/ml ou UI/mm3... Resultado em N de células secret INF-Y Esat 6 Early secretory antigenic target -6. CFP 10 Culture filtrate protein 10

23 Clínica e diagnóstico da TB do adulto

24 Busca ativa? TOSSE >3 SEMANAS Identificar Sintomáticos respiratórios Pedir BAAR no escarro Se (-) Fazer RX de tórax! Procurar caso de TB (Mandatório em Pediatria)

25 Tuberculose Pulmonar sintomas mais comuns Marcadores clínicos da tuberculose Sintomas com mais de ( 2 ) três semanas Tosse com ou sem expectoração Febre baixa (vespertina) Sudorese noturna intensa Emagrecimento significativo Perda do apetite Astenia Dor torácica leve! Escarro com sangue Hemoptise

26 Tuberculose Pulmonar sintomas mais comuns - 2 Sintomas com mais de 3 semanas de duração Em caso de sintomas agudos, pedir RX, BAAR e tratar como pneumonia. Não usar antibióticos quinolônicos (ação sobre o Mtb) moxifloxacina,. ciprofloxacina, levofloxacina, ofloxacina, História de contágio intra (ou extra) domiciliar é muito importante Tuberculose pode recidivar O médico deve saber diagnosticar TB pulmonar com escarro negativo

27 Tuberculose do adulto ou pós - primária 1 2 6

28 Tuberculose do adulto ou pós - primária BAAR (+) quando existem cavidade com mais de 5 mil bacilos. Pedir sempre cultura BK PCR de segmentos IS6110 Simples ou Nested positivo com 5 a 10 bacilos no material

29 Enfermeira, 23 anos. Há 15 dias tosse, febre moderada e emagrecimento discreto. Tomou Azitromicina por cinco dias e regressão total dos sintomas. PPD reator. O RX de tórax permaneceu inalterado. BAAR (-) no escarro induzido. (E I) A TC fez o diagnóstico. Dois meses depois, a Cultura para BK no E I foi positiva!. A PCR do escarro poderia dar o diagnóstico em um dia? No segundo mês de tratamento a paciente engravidou. Você foi o responsável? Que fazer?

30 TC da Enfermeira

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35 RX e Tomografia computadorizada de alta resolução

36 Micetoma em caverna saneada

37 Micetoma em caverna saneada

38 Tuberculose e imunossupressão

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43 TX renal, imunodepressão, febre e gânglio cervical

44 O presente

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46 TUBERCULOSE - NÓDULOS CONFLUENTES

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49 Casos Novos X Casos Pulmonares X Casos Bacilíferos

50 Diagnóstico da TB pulmonar Quadro clínico Pesquisa de BAAR no escarro RX de tórax Cultura de escarro para MTB (e teste de sensibilidade se possível) Casos difíceis tratar por dois meses e reavaliar Tomografia computadorizada de alta resolução Broncoscopia (em geral BAAR (-) e cultura positiva) Não tratar massa tumoral Pacientes fumantes com mais de 40 anos tem mais probabilidade de ter CA de pulmão.

51 Imagem densa Tipo tumoral Pode escavar Em fumante Após os 40 anos Na dúvida, Broncoscopia e TC Caso sem conclusão: biópsia Neoplasia de pulmão Em todo tratamento empírico para TB o doente tem que estar ciente que o diagnóstico pode mudar ## No segundo mês de tratamento o doente tem que ser avaliado para o diagnóstico final!

52 Pedindo exames Cultura para micobactérias BAAR: Escarro Escarro induzido Broncoscopia

53 HIV / AIDS CD4 abaixo de 200/mm3 Não forma granuloma Não forma caverna

54 Mycobacterium tuberculosis Biologia Molecular Diagnóstico Polymerase chain reaction PCR Só é positivo quando o BAAR é. positivo no escarro isto é verdade? Escarros BAAR (-) e cultura (+) PCR comum = 50% de diagnóstico PCR IS6110 (inserções) quase (+) como a cultura Identificação de clusters (famílias) Miru, Spoligotype

55 Gene - Xpert PCR

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59 Biossegurança em Tuberculose A TB só se transmite por via respiratória Adequação de ambiente para o atendimento da TB Sala de espera Sala de atendimento O risco da tosse para prof. saúde Máscaras adequadas Broncoscopia Sala de necrópsia Enfermaria de hospital Isolamento Resp. O estudante de medicina e a TB - PPD O Profissional de saúde e a TB Tossir ou espirrar com educação O HUPE não possui isolamento respiratório

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61 Tuberculose Ameaça constante para o profissional de saúde

62 Obrigado

63 Fim da Aula

64 Tuberculose do adulto

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67 Tuberculose - Tratamento Rifampicina (R) Esquema 1: Isoniazida (H) Pirazinamida (Z) Tratamento R$ 100 Eficácia 95% Tratam. 6 meses R H Z Resistência (R) Abandono Óbito Resistência (H) Multirresistência Efetividade 75% Z E S Eth Esquema 3 Tratam. 12 meses Multirresistência (R) (H) + EMB ou PZA ou ST Tratam. R$ Efetividade 65% MR falido Óbitos: 25% TB X DR MR + Res amicacina e Quinolônico Tratam meses Amica, Terz, Oflox, Emb Esquema MR 5

68 Tuberculose multirresistente Definição Internacional - Resistência à INH e à RMP Brasil Resistência à INH, RMP, e pelo menos a PZA, EMB ou ST Brasil 2000 a 2006: novos casos de MR. Em 96% resistência adquirida, com 2,8 tratamentos prévios. Resistência primária 4% Associação com HIV 8% Evolução: cura em 56% dos casos. Abandono 8%. Mortes 25%, Pacientes falidos 11% - casos sem tratamento, com lento declínio até a morte transmissão de TB MR para os familiares! RMRS 15 a. Adquiriu TBMR do pai que faleceu em 18 meses. Iniciou esquema para MR em HIV (-). Engravidou durante o tratamento- parto normal. Tratamento irregular e manteve Culturas (+). MR falida. Uma irmã também MR. Em pesava 31kg. Óbito em CR PHF MS Dra. Margareth Dalcolmo 1. 13

69 Tratamento da Tuberculose Considerações Críticas DJS, 24 a. flanelinha. Admitido em no H E Sta Maria por emagrecimento, dispnéia e febre. TB há um ano e vários abandonos. Trat. com E 1R (RIPE). BAAR +++. Peso 41kg, alt. 1,76m. HIV(-). Óbito em por infecção disseminada. Dra. Olivia Neoliberalismo A guerra contra os pobres terminou. Eles perderam... Samuelson E a exterminação dos pobres se fará pelo mercado C H Cony

70 Tuberculose - Tratamento Em tuberculose, a informação que se dá ao paciente é tão importante quanto os medicamentos que se fornece! O doente tem que saber que: A TB é doença grave, que cura se tratada com responsabilidade e que mata e se transmite aos familiares se tratada de forma irregular ou se abandona o tratamento! Dra. ILDA

71 Patogenia da Tuberculose na criança TB primária ou primoinfecção Gotículas de secreção com um a dois bacilos Inalação Esterilizadas pelo sol ou Dispersadas pelo vento

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73 Tratamento da Tuberculose Quimioprofilaxia secundária Medicamento Isoniazida. Tempo seis meses. 5 a 10 mg/kg peso/dia. Máximo 300mg. Clínica, RX de tórax e se precisar escarro sem evidência de tuberculose. PPD Maiores de 2 anos (vacinados com BCG ). PPD reator. (10mm ou >) e Contato. com bacilífero. Comunicantes familiares de bacilífero e PPD 5mm ou > Viragem tuberculínica recente (até 12 meses) Grupos de risco com PPD 10mm ou > silicose, alcoolismo,. gastrectomia, diabetes, neoplasias, doenças renais Pacientes que vão se submeter a tratamento.. imunossupressor e com PPD 5mm ou > (não esquecer de. pedir exame de fezes estrongiloidíase) Caso HIV positivo com PPD de 5mm ou > Caso HIV positivo e com contato domiciliar com bacilífero Caso HIV positivo, anteriormente PPD reator e que nunca.. fez quimioprofilaxia ou tratamento para TB Caso HIV (+) ou (-) com cicatriz de TB no RX e nunca tratou