HOSPITAL REGIONAL DO OESTE ASSOCIAÇÃO HOSPITALAR LENOIR VARGAS FERREIRA Rua Florianópolis, 1448 E Bairro Santa Maria Chapecó/SC - CEP: 89812 121 www.hro.com.br PROTOCOLO DE PARADA CARDÍACA 2013
Este protocolo tem por objetivo tornar rápido e organizado o atendimento, aumentando a chance de sucesso das manobras de Ressuscitação Cardiopulmonar (RCP), reduzindo o estresse e o desgaste dos profissionais encarregados desta função. O protocolo segue as modificações implantadas pela American Heart Association (AHA) em Outubro de 2010 a respeito das condutas de Advanced Cardiovascular Life Suport (ACLS): 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care As modificações no tratamento da Parada Cardio-Respiratória foram idealizadas para minimizar as interrupções das compressões torácicas. Aplicação de ACLS eficaz começa com BLS (Basic Life Suport) de qualidade, principalmente com realização de Reanimação Cardio-Pulmonar (RCP) de alta qualidade, com compressões com frequência e profundidade adequadas, aguardando completo retorno do tórax, minimizando interrupções nas compressões e evitando ventilação excessiva. Deve-se minimizar o intervalo entre a pausa nas compressões e os choques. - A avaliação da respiração "Ver, ouvir e sentir foi removida do algoritmo de SBV. As novas diretrizes minimizam a importância de checar o pulso por profissionais de saúde treinados. A detecção do pulso pode ser difícil mesmo para provedores experientes, principalmente quando a pressão arterial está muito baixa. Quando for executada, a checagem do pulso não pode levar mais que 10 segundos. ATENDIMENTO CARDÍACO DE EMERGÊNCIA EM HOSPITAL No atendimento a PCR de 3 a 4 profissionais são suficientes. Deve-se utilizar equipamentos de biossegurança. Sinais Clínicos de uma PCR Paciente irresponsivo Sem respiração ou respiração anormal (gasping agônico) Ausência de pulso Descrição do Procedimento O primeiro profissional que chegar ao quarto deverá proceder com atendimento C- A -B C - compressão primeiro membro: Avalie responsividade da vítima: se não responsiva chamar ajuda, carro de PCR e desfibrilador; Solicitar ao acompanhante que aguarde do lado de fora do quarto; Avalie a circulação (palpar pulso carotídeo ou femural de 5 a 10 segundos); Se pulso ausente: (posicionar em decúbito dorsal e cama 0 graus) iniciar imediatamente
massagem cardíaca: Colocar o punho de uma das mãos sobre a metade inferior do esterno, três a quatro dedos acima do apêndice xifoide. Colocar o punho da segunda mão sobre o dorso da primeira, mantendo os dedos levemente elevados. Comprimir forte, rápido com pelo menos 5 cm de profundidade a 100 compressões por minuto e permitindo o retorno total do tórax. segundo membro: Solicitar que alguém chame o Enfermeiro responsável pela unidade e o Médico - P2; Conduzir o carro de emergência com desfibrilador (caso não haja no setor, providenciar imediatamente no setor de referência) até o leito e os demais materiais necessários; Colocação da tábua rígida juntamente com primeiro membro; Preparar Bolsa-Valva-Máscara + Reservatório (AMBÚ R ), ligar na rede de O2 com 10 a 12 l/m; Monitoriza o paciente (com desfibrilador); Prepara os materiais para suporte avançado: Tubo oro traqueal (TOT) compatível com o tamanho adequado do paciente e com balonete testado; Cabo de laringoscópio montado e testado, com lâmina compatível com o tamanho do paciente; Aspirador de parede ou portátil, montado e testado com silicone de aspiração e sonda de aspiração (n o 12 ou conforme o tamanho do TOT ou espessura da secreção); Cadarço cortado; Seringa para inflar e testar o balonete (de preferencia 10 ou 20 para agilizar); Fio guia (caso haja necessidade para auxiliar na intubação); Estetoscópio para verificar a efetividade da intubação orotraqueal; Disponibilizar luvas estéreis para o profissional médico;
Permanecer na medicação. Terceiro membro: A abrir via aérea Realizar abertura das vias aéreas; Olhar dentro da boca antes de aplicar ventilação; Se constatar a existência de qualquer corpo estranho que possa estar obstruindo as vias aéreas superiores (inclusive prótese dentária ou secreção), realizar a remoção. B boa ventilação Conectar a máscara facial ao ressuscitador manual e ventilar o paciente, observando se está ocorrendo expansão torácica 2 ventilações de 1 segundo cada (juntamente com primeiro membro irão realizar 30 compressões para 2 ventilações); A cada 5 ciclos (30x2) ininterrupto, aconselha-se a reavaliação de presença de pulso (carotídeo ou femural) e respiração espontânea; Se presentes parar manobras; Se ausentes continuar com 5 ciclos (30x2) até chegada do médico e orientações. Altere as pessoas que aplicam as compressões a cada 02 minutos; Minimizar as interrupções nas compressões torácicas. Terapia Elétrica e Medicamentosa D desfibrilação precoce: ATO MÉDICO Quarto membro: Médico irá avaliar o ritmo do paciente; a) FV/TV sem pulso CHOCÁVEL
( Fibrilação Ventricular/ Taquicardia Ventricular sem pulso): Desfibrilação imediata, sendo um choque (solicitar que todos se afastem), se Bifásico manual carga será de 120 a 200J e se Monofásico carga de 360 J; Reiniciar imediatamente a RCP; Solicitar administração de drogas (vasopressor durante a RCP antes e depois do choque). Epinefrina 1 mg a cada 3 a 5 minutos, ou administrar uma dose de vasopressina 40 ui EV/IO em substituição a 1 ou 2 dose de epinefrina; O médico deverá considerar Via Aérea Avançada, com o auxílio do segundo membro (a intubação não pode comprometer a RCP) ; Quando FV/TV sem pulso persistir após a aplicação da primeira dose de vasopressor, devese considerar o uso de antiarrítmicos: - AMIODARONA: Antiarrítmico de 1ª escolha. Dose: 300 mg EV/IO em bolus, podendo ser repetida na dose de 150mg. Após retorno da circulação espontânea iniciar infusão contínua de 1 mg/kg/h nas primeiras 6 horas; e continuar com 0,5 mg/kg/h nas próximas 18 horas. - LIDOCAÍNA - Pode-se utilizar lidocaína. Dose: 1,0 a 1,5 mg/kg IV em bolus, podendo ser repetida após 5 a 10 minutos na dose de 0,5-0,75 mg/kg, até uma dose máxima de 3 mg/kg. Após retorno da circulação espontânea iniciar infusão contínua de 2 a 4 mg/minuto nas primeiras 24h. Estar atento para convulsões, comprometimento respiratório e outros sinais de toxicidade nos pacientes que recuperam a circulação espontânea, após o uso de altas doses de lidocaína. - SULFATO DE MAGNÉSIO Indicado para casos de Torsades de pointes associadas a um intervalo QT prolongado. Dose: 1 a 2g diluídos em 10 ml de solução de glicose a 5%, administrada bolus IV/IO em 5 a 20 minutos. Se houver presença de um ritmo organizado e não chocável, deve-se palpar o pulso do paciente de forma breve. Se o pulso estiver presente, devem ser iniciados cuidados pós PCR. Se ausentes após todas as manobras, encaminhar o óbito conforme POP 01.13. As medicações EV devem ser administradas rapidamente (em bolus). Após cada medicação IV, injetar um bolus de 20 a 30 ml de Solução Salina (SF 0,9%) EV e elevar, imediatamente, a extremidade isto irá facilitar a chegada de drogas na circulação central (a qual pode levar 1 a 2 minutos).endovenoso, intraósseo e endotraqueal CUIDADOS GERAIS NA DESFIBRILAÇÃO: Usar gel condutor;
Se o paciente estiver molhado / ou sudorético secar, evitar o tecido mamário (risco de queimaduras); Em portadores de marca-passo, respeitar distância de 8 cm; Ênfase na necessidade de reduzir o tempo entre a última compressão e a administração do choque e o tempo entre a administração do choque e o reinício imediato das compressões, mantendo mais de um minuto de massagens. b) ASSISTOLIA/AESP NÃO CHOCÁVEL (Atividade Elétrica Sem Pulso - Protocolo de linha reta): Ao observar uma linha reta, não presuma logo assistolia. Verificar o protocolo da linha reta para identificar ou descartar causas de um ECG isoelétrico: - Derivações soltas / Não conectado ao paciente / Não conectado ao desfibrilador/monitor - Sem energia / Ganho do sinal muito baixo - FV/TV isoelétrica ou FV/TV oculta - Se em pás fazer uma rotação de 90º para verificar se há vetor de FV (pá do esterno superior direito para o esterno superior esquerdo; pá do ápex esquerdo para a borda inferior direita do esterno). Diagnóstico de ASSISTOLIA verdadeira (ausência total de atividade elétrica cardíaca). Após a análise do ritmo, reiniciar a RCP imediatamente; Administrar Epinefrina 1 mg IV / IO; Repetir a cada 3 a 5 minutos ou Administre 1 dose de vasopressina 40 U IV/IO em substituição a primeira ou segunda dose de epinefrina; Considere Via aérea Avançada, com o auxílio do segundo membro (a intubação não pode comprometer a RCP); O uso de atropina não é mais recomendado para uso rotineiro de Assistolia/AESP. Tratar as causas reversíveis, 5H e 5T (Hipovolemia; Hipóxia; Hidrogênio (acidose); Hipo-/Hipercalemia; Hipotermia; Tensão do tórax por pneumotórax; Tamponamento Cardíaco; Toxinas; Trombose pulmonar; Trombose coronária). Se o pulso estiver presente, devem ser iniciados cuidados pós PCR. Se ausentes após todas as manobras, encaminhar óbito conforme POP 01.13.
VIA AÉREA AVANÇADA: APÓS VIA AÉREA AVANÇADA, MASSAGEM E VENTILAÇÃO DEVEM SER ASSINCRÔNICAS. VENTILAR DE 06 A 08 SEGUNDOS (08 A 10 VENTILAÇÕES POR MINUTO) - O uso de pressão cricoide durante as ventilações, em geral, não é recomendado; - Após a inserção da cânula orofaríngea deve-se insuflar o cuff com pressão adequada e verificar-se o posicionamento correto. Utiliza-se o método clínico: ausculta do foco gástrico para descartar-se entubação esofágica e dos 4 campos pulmonares (bases direita e esquerda, ápices direito e esquerdo) e Uma vez que o som está audível e simétrico em todos os quatro campos pulmonares e ausente do foco gástrico, considera-se que, a princípio, a entubação está adequada e pode ser fixada a cânula pela equipe de enfermagem. - Na presença de som de borbulhar no foco gástrico estamos frente a uma entubação esofágica. Desinsuflar o cuff, retirar imediatamente a cânula e prosseguir a RCP para oxigenação adequada da vítima e nova tentativa após 2 minutos de RCP. - Caso haja ausculta somente em campos pulmonares direitos sugere entubação seletiva em brônquio fonte direito. Desinsuflar o cuff e procede-se a tração de poucos centímetros na cânula. O ACLS preconiza o uso de dispositivos de verificação, além da verificação clínica: detector de CO2 exalado ou detector esofagiano. Porém, tais dispositivos não são de fácil acesso na nossa rotina de atendimento. Lembrar sempre que uma entubação a princípio bem sucedida deve ser monitorizada continuamente, pois há o risco de deslocamento da cânula e outras intercorrências passíveis de intervenção. CUIDADOS PÓS PCR: Transferir o paciente para a UTI, quando o mesmo estiver intubado e apresentando pulso carotídeo palpável NUNCA TRANSFERIR O PACIENTE ANTES DE ESTABILIZÁ-LO; Otimizar a VM (Ventilação Mecânica) para minimizar a injuria pulmonar; Determinar prognóstico de recuperação; Identificar e tratar as causas da PCR. Comentários: A utilização do sistema bolsa-válvula-máscara (Ambu),e reservatório adequada ao tamanho do usuário e ligada a uma fonte de oxigênio com 10 a 12 litros/min, permite obter uma concentração de 100% de O² quando bem adaptada ao rosto do usuário; A intubação traqueal deve ser realizada, por pessoa experiente, MAS NÃO DEVERÁ
COMPROMETER A RCP. Cada tentativa não pode exceder 30 segundos; Não se usa ventilador mecânico durante as manobras de reanimação; Se o paciente não dispuser de um acesso venoso previamente à PCR, deve-se obter rapidamente esse acesso, preferencialmente periférico e nos membros superiores (veia ante cubital); As medicações EV devem ser administradas rapidamente (em bolus). Após cada medicação IV, injetar um bolus de 20 ml de Solução salina (soro fisiológico) ou água destilada e elevar, imediatamente, a extremidade isto irá facilitar a chegada de drogas na circulação central (a qual pode levar 1 a 2 minutos) endovenoso. A administração de medicamentos EV ou IO (intra-ósseo) é preferível à via cânula endotraqueal. Intraósseo: zona vascular da medula óssea, agulha específica. Puncionar na tíbia 1 a 3cm abaixo da tuberosidade, em direção ao pé, ângulo de 60 graus. Todas as medicações podem se utilizadas nas dosagens preconizadas para via intravenosa Em situações em que não se consegue acesso venoso periférico, a injeção imediata de medicamentos, como Narcan, Adrenalina, Lidocaína e Atropina, pode ser feita através do tubo endotraqueal, mas a dose deve ser de 2 a 2,5 vezes a dose endovenosa (EV). Após administrar 10ml de solução salina e procedendo-se à ventilações amplas e frequentes, para ajudar a difundir mais o medicamento. O Enfermeiro responsável pelo setor deverá conferir o carro de emergência mensalmente ou quando for deslacrado, evitando contratempos em situações de emergência, anotar o número do lacre. Todo o material utilizado em uma PCR deverá ser reposto imediatamente após o termino do atendimento; Caso as manobras não tenham sucesso e o usuário for a óbito, verificar o horário da determinação de parada das manobras de reanimação, que deverá ser determinada pelo médico que esta atendendo durante o procedimento; Em caso de óbito, se houver algum familiar acompanhando o usuário o médico deverá dar a noticia a família/acompanhante; Após o término, retirar o material do quarto ou sala de parada, deixando a unidade organizada; Lavar as lâminas e laringoscópio com água e sabão, secar com compressa limpa e friccionar álcool a 70% por durante 30 segundos, manter guardado em caixa com tampa, identificar com data, hora e assinatura legível;
Lavar o ressuscitador manual com água e sabão enxaguar abundantemente em água corrente (face interna e externa), contar peças e identificar com data, hora e assinatura legível; Identificar e encaminhar para Central de Materiais Esterilizados para que seja realizada a desinfecção; Repor os materiais e medicamentos utilizados através do preenchimento da folha de gasto; Realizar evolução de enfermagem em formulário próprio, registrando o momento (horário) de detecção da PCR, manobras realizadas, profissional médico que atendeu a ocorrência e destino do paciente; Após atendimento de uma PCR, é importante realizar uma avaliação com a equipe, pontuando pontos positivos e negativos durante o processo de atendimento, para que a técnica seja aprimorada e adequada conforme a necessidade.
FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO A PARADA CARDÍACA: PRIMEIRO MEMBRO Avalie a responsividade Vítima irresponsiva Sem respiração ou Respiração anormal (gasping) Chamar ajuda Checar o pulso de 5 a 10 segundos Posicionar paciente a 0 graus Decúbito dorsal e iniciar RCP SEGUNDO MEMBRO Solicitar para alguém Chamar Enfermeiro e P2 Encaminhar o carro PCR + Desfibrilador Sem desfibrilador Solicitar para que providenciem no setor de referência Colocação de Tábua rígida Preparar O2 Ambu + reservatório 10 a 12 l/m Ligar o desfibrilador Monitorizar o paciente com eletrodos Deixar material intubação/retirar prótese dentária disponível Avaliar AVP Punciona SN TERCEIRO MEMBRO Membro 1 e Membro 3 Massagem e membro na ventilação x compressão (30 X 2) Auxiliar intubação Inflar cuff Administrar medicações Bolus, seguido de 20 ml SF 0,9% ou água destilada Se pulso ausente Se pulso presente Estabilizar pct. Manter sequencia do fluxograma até Orientação médica Encaminhar para UTI
FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO A PARADA CARDÍACA: QUARTO MEMBRO MÉDICO Sim Avalie o ritmo Chocável? Não TV/FV sem pulso Assistolia/AESP Desfibrilação imediata 1 choque: Bifásico manual - 120 a 200 J Monofásico 360 J (orientar afastar) Reiniciar RCP imediatamente após o choque Administrar drogas (vasopressor durante a RCP, antes e após choque - Epinefrina 1mg a cada 3 a 5 minutos ou Administrar 1 dose de vasopressina 40 ui EV/IO em substituição a 1 ou 2 dose de Epinefrina; - CONSIDERAR VAS (sem comprometer RCP) Reinicie a RCP *Epinefrina 1mg a cada 3 a 5 minutos ou Administrar 1 dose de vasopressina 40 ui EV/IO em substituição a 1 ou 2 dose de Epinefrina; *CONSIDERAR Vias aéreas avançadas (sem comprometer RCP) *O uso de atropina não é mais recomendado para Uso rotineiro de Assistolia *Tratar causas reverssíveis: 5 H e 5 T Análise o ritmo Chocável? Sim Análise do ritmo Continue a RCP enquanto carrega Desfibrilador. Aplique 1 choque (Bifásico manual - 120 a 200 J Monofásico 360 J (orientar afastar) Reinicie a RCP e considere antiarrítmicos: * Primeira escolha Amiodarona 300 mg EV/IO 1x- Bolus, podendo ser repetida na dose de 150 mg; *Lidocaína 1 a 1,5 mg/kg com a 1 dose de 0,75/Kg EV/IO podendo ser repetida 5 a 10 minutos até no máximo 3 doses ou 3 mg/kg; *Considere uso de Magnésio em Torsades De Pointes: dose ataque 1 a 2 g EV/IO Após 5 ciclos de 30x2 Se Assistolia/AESP Quadro anterior Se houver pulso Inicie cuidados pós reanimação Se pulso cuidados pós reanimação Encaminhar para UTI
Referências Bibliográficas: AEHLERT, Barbara. ACLS, Advanced Cardiac Life Suport Emergências em Cardiologia Suporte avançado de vida em cardiologia Um guia para estudo. [ Revisão científica Ana Paula Quilici...et al.;tradução de Alexandre Maceri Midão...et al.]. Rio de Janeiro: Eselver, 2007. 3ª tiragem. Hospital Sírio Libanês. Manual sobre PCR. São Paulo SP. [Disponível em http://www.hospitalsiriolibanes.org.br/medicos_profissionais_saude/manuais_guias/pdf/ guiamanualpcr.pdf acessado dia 06 de agosto de 2010.] Hospital de Clinicas. PROTOCOLO DE PARADA CARDÍACA 2013. Curitiba PR. [Disponível www.hc.ufpr.br/files/protocolo_parada_cardio-respiratoria.doc - acessado dia 11 de setembro de 2013] Hospital Sírio Libanês. Manual sobre PCR. São Paulo SP. [Disponível em http://www.hospitalsiriolibanes.org.br/sociedade-beneficentesenhoras/documents/protocolos-institucionais/protocolo-pcr.pdf acesso setembro de 2013] Sociedade Brasileira de Cardiologia. I Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de Emergência da Sociedade Brasileira de Cardiologia: Resumo Executivo. São Paulo SP. [Disponível em http://publicacoes.cardiol.br/consenso/2013/diretriz_emergencia.pdf acesso setembro de 2013 ARCHER, Elizabetg.[at al]. Procedimentos e Protocolos. Revisão Técnica Marléia Chagas Moreira e Sônia Regina de Souza. Guanabara Koogan, Vol.2. Rio de Janeiro. 2005. American Heart Association. Destaques das Diretrizes da American Heart Association 2010 para RCP e ACE. [versão em Português]. Disponível em: http://www.heart.org/idc/groups/heartpublic/@wcm/@ecc/documents/downloadable/ucm_317343.pdf
Elaboração 20/07/2012: Enfermeiro Francisco R. Klosinski Enfermeira Jussara dos S. Valentini Enfermeira Otília Cristina C. Rodrigues Revisão 20/10/2013: Dra. Carla Oldra Médica Intensividade Dr. Edson Stakonski Médico Cardiologista Enfermeiro Alcione A.Mecca Especialista em UTI e Gestão em Saúde Enfermeiro André Scremin Quinto Especialista em Saúde Coletiva Enfermeiro Adrean Scremin Quinto Especialista em Administração Hospitalar Enfermeira Denise Azambuja Zocche Mestre em Educação e Doutoranda em Enfermagem (Professora da UDESC) Enfermeira Diana Augusta Tres Especialista em Urgência e Emergência. Cursando Especialização em Saúde Coletiva. Enfermeira Francieli Cecconello Especialista em Terapia Intensiva Enfermeiro Gilberto Ozório Unidade de Pronto Socorro Enfermeira Handarla Betina Winter Especialista em UTI Neonatal, Pediátrica e Adulto; Cursando Mestrado Profissionalizante em Terapia Intensiva. Enfermeira Jacira Batista Oliveira Especialista em Oncologia; Cursando Especialização em Cardiologia. Enfermeiro José Moacir Soares Cursando Especialização em Gestão e Assistência. Enfermeira Jussara dos Santos Valentini Especialista em Urgência e Emergência; Cursando Mestrado Profissionalizante em Terapia Intensiva e Especialização em Cardiologia. Enfermeira Michele Pereira Zafari Giuriatti - Especialização Médica Cirúrgica Enfermeira Vanessa B. Kreutz Especialista em Urgência e Emergência. Aprovado por: Dr. Sérgio Casagrande Diretor Técnico Tânia M. T. Zunkowski - Diretora de Enfermagem