PROPOSTA DE PROTOCOLO DE TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO AOS PACIENTES SUBMETIDOS À LARINGECTOMIA TOTAL DO HOSPITAL OPHIR LOYOLA

UNIVERSIDADE DA AMAZÔNIA CENTRO DE CIENCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE CURSO DE FISIOTERAPIA Diego Vinicius da Costa Novais Joyce Salgado Santos Stéfanny Farias Furtado de Oliveira PROPOSTA DE PROTOCOLO DE TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO AOS PACIENTES SUBMETIDOS À LARINGECTOMIA TOTAL DO HOSPITAL OPHIR LOYOLA BELÉM- PA 2010

2 Diego Vinicius da Costa Novais Joyce Salgado Santos Stéfanny Farias Furtado de Oliveira PROPOSTA DE PROTOCOLO DE TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO AOS PACIENTES SUBMETIDOS À LARINGECTOMIA TOTAL DO HOSPITAL OPHIR LOYOLA. BELÉM PA 2010

3 Diego Vinicius da Costa Novais Joyce Salgado Santos Stéfanny Farias Furtado de Oliveira PROPOSTA DE PROTOCOLO DE TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO AOS PACIENTES SUBMETIDOS À LARINGECTOMIA TOTAL DO HOSPITAL OPHIR LOYOLA Projeto apresentado ao curso de Fisioterapia da Universidade da Amazônia como requisito para obtenção da qualificação de TCC. Orientado pela Profa. Dra. Valéria Marques Ferreira Normando e Co-orientado pela Profa. Ms. Carla Cristina Alvarez Serrão. Banca Examinadora Profa. Valéria Marques Ferreira Normando Avaliador 1 Avaliador 2 Apresentado em: / / Conceito: BELÉM PA 2010

4 AGRADECIMENTOS Agradeço a Deus em primeiro lugar, pois sem ele não estaria realizando esse tão sonhado desejo, onde ele me guiou por esse longo caminho de quatro anos na minha graduação e no desenvolvimento dessa pesquisa. Dedico inteiramente esse trabalho a minha família, Rogério Novais, o pai mais dedicado e mais calado que me ajudou nas horas em que mais precisei, Anita Novais, uma mulher forte trabalhadora que sempre esteve comigo em todos os meus momentos e Thayná Novais, minha irmã querida, não existe irmã mais compreensiva que você, muito obrigado pelo carinho meus amores, vocês são a razão de tudo pela minha vida é por vocês que sempre vou lutar. Aos meus familiares que sempre estiveram presentes em todas às horas que precisei, meu muito obrigado. Todo meu carinho, amor, à minha dupla de TCC, Stéfanny muito obrigado por toda paciência e calma para a realização deste sonho, Joyce você simplesmente é muito especial, e saiba que sempre vou estar contigo pra tudo. À nossa Orientadora Valéria Normando, por todo o ensinamento passado e pela compreensão, calma em nossa orientação, a co-orientadora Carla Serrão, pelo empenho que foi dado durante a realização deste em tão pouco tempo. Aos outros professores que tive pouco e muito contato muito obrigado pelo incentivo de continuar a trilhar o meu caminho, e pelo conhecimento compartilhado. Aos pacientes que pude atender durante minha formação. Diego Vinicius da Costa Novais

5 AGRADECIMENTOS Primeiramente agradeço a Deus, por tudo de bom que Ele tem me dado. A minha mãe, Denise, por todo amor, apoio e força que ela me deu em todos os momentos, e por todo trabalho e dedicação que ela teve pra fazer chegar até aqui. Ao meu amado irmão, Jander, por está do meu lado sempre que precisei. Aos meus demais familiares, que me ajudaram, me apoiaram e me fizeram crescer ao longo desses 23 anos de vida. Em especial ao meu pai, Joaquim e a minha tia Edilene, que dedicou seu tempo para a construção dos gráficos desse trabalho. A Marília, pela dedicação, compreensão e paciência, além de toda a ajuda prestada para construção e finalização desse trabalho. Aos meus companheiros de TCC, Diego e Stefanny, pessoas muito especiais, que junto comigo trabalharam arduamente para concretização desse sonho. A todos os demais amigos que me apoiaram e me ajudaram. A professora Carla Serrão pelas orientações e por toda a ajuda dada ao nosso trio, principalmente no inicio e no termino desse trabalho. E é claro a professora Valéria Normando, por todas as orientações, conversas e críticas, além de toda a ajuda e todo apoio dado ao nosso trio, para a construção desse trabalho. Joyce Salgado Santos

6 AGRADECIMENTOS Aos meus pais Ivan e Regina, por todo apoio ao longo do curso, amor, dedicação e palavras de sabedoria, que me fizeram crescer. Aos meus familiares, em especial, meus irmãos Gustavo, Igor, Ivanzinho, Janete, e meu primo Diego, que de forma direta ou indireta estiveram sempre presentes. Aos meus amigos, que se fizeram presentes em minha vida, acompanhando essa trajetória desde os tempos de colégio, e que com apoio, amor, risadas, souberam alimentar a amizade. Aos colegas de turma, pelo carinho durante todo o período acadêmico, pela troca de experiências e o cultivo das amizades, por todas as horas de trabalhos realizados em conjunto, algumas poucas horas de distração, agradeço por sermos hoje parceiros, quase irmãos. Aos meus amigos e companheiros de TCC, Diego e Joyce, pelas manhãs e madrugas de risadas e trabalho árduo, que fizeram do sonho da formatura e entrega deste trabalho um caminho mais fácil. Ao meu namorado Caio Eduardo, pela ajuda incondicional, compreensão, paciência e apoio diário. Às minhas orientadoras Valéria Normando e Carla Serrão, por toda a dedicação, ajuda, críticas e conversas que resultaram no término deste trabalho. Stéfanny Farias Furtado de Oliveira

7 RESUMO Neste estudo, que teve como objetivo propor um protocolo de atendimento fisioterapêutico para os pacientes submetidos à laringectomia total no Hospital Ophir Loyola, foi feita uma análise de 25 prontuários buscando dados referentes ao pós-operatório imediato e da evolução clínica desses pacientes até o 14 pós-operatório, visando a construção do perfil desses pacientes nesse período para que fosse evidenciado as maiores complicações e as principais necessidades, para um atendimento fisioterapêutico humanizado e de qualidade. Foi realizado um estudo quali-quantitativo e retrospectivo que incluiu pacientes de ambos os sexos, na faixa etária de 45 a 83 anos de idade, que foram submetidos à laringectomia total no hospital. Os resultados comprovaram que pacientes que faziam uso de tabaco e álcool em moderada ou grande quantidade por mais de 25 anos, apresentaram maior probabilidade em desenvolver complicações respiratórias como a atelectasia no período pós-cirurgico, comprovaram também que as complicações mais freqüentes apresentadas por esses pacientes foram: edema de face e/ou pescoço, tosse e secreção pulmonar em grande quantidade. Diante das principais complicações observadas, conclui-se que a realização do protocolo proposto seria de extrema importância para a reabilitação desses pacientes, tendo em vista a padronização de técnicas pela equipe de fisioterapeutas, objetivando a diminuição dessas complicações e o tempo de internação, porém priorizando uma boa avaliação para que a individualidade de cada paciente seja respeitada. Palavras-chave: Câncer, Laringe, Laringectomia e Fisioterapia.

8 ABSTRACT This study aimed to propose a protocol of physiotherapy treatment for patients undergoing total laryngectomy at the Ophir Loyola Hospital. An analysis was made of 25 records searching dates of the immediate postoperative period and developed of these patients until the 14th postoperative day, aiming at building a profile in this period that shows the major complications and their main needs, for a humane and with quality physical therapy. This was a retrospective study, and relized in a qualitative and quantitative way. It includes patients of both sex, aged from 45 to 83, that were underwent to total laryngectomy at the hospital. The results showed that patients, who used tobacco and alcohol in moderate or large amount to more than 25 years, were more likely to develop respiratory complications such as atelectasis in the postoperative period, also show that the most frequent complications presented by these patients were: Edema in the face and neck, Cough and pulmonary secretions in large amounts. Looking at those main complications, it is concluded that the execution of the proposed protocol has an extreme importance to the rehabilitation of these patients,in order to a standardizations of the technics of the physiotherapists team, aiming to reduce the complications and the hospitalization time, but prioritizing a good avaliation considering that the individuality of each patient must be respected. Keywords: Cancer, Larynx, Laryngectomy and Physiotherapy.

9 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO...10 2. OBJETIVO DA PESQUISA...11 2.1. OBJETIVO GERAL...11 2.2.1. Objetivo Específico...11 3. REFERENCIAL TEÓRICO...14 3.1. LARINGECTOMIA...14 3.2. COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS...14 3.3. TRATAMENTO...14 3.4. FISIOTERAPIA...15 4. METODOLOGIA...17 4.1. TIPO DE ESTUDO...17 4.2. LOCAL...17 4.3 AMOSTRA...17 4.3.1. Critérios de inclusão...17 4.3.2. Critérios de exclusão...17 4.3.3.Amostragem...17 4.4. ÉTICA DA ESQUISA...18 5.ANÁLISE DE RISCOS E DOS ENEFÍCIOS...19 5.1. RISCOS...19 5.2. BENEFÍCIOS...19 6. VARIÁVEIS...20 7. MÉTODO ESTATÍSTICO...21 7.1. CÁLCULO DO TAMANHO DA AMOSTRA...21 7.2. ANÁLISE ESTATÍSTICA...21 8. RESULTADOS...22 9. PROTOCOLO DE ATENDIMENTO...64 9.1 MASSOTERAPIA...64 9.2. DRENAGEM LINFÁTICA...64 9.3. CINESIOTERAPIA...65 9.4. CONSCIENTIZAÇÃO DIAFRAGMÁTICA...65 9.5. VIBROCOMPRESSÃO...66 9.6. TOSSE DIRIGIDA...66 9.7. ASPIRAÇÃO TRAQUEOBRÔNQUICA...66 9.8. COMPRESSÃO-DESCOMPRESSÃO...66 9.9. MANOBRA DE FARLEY CAMPOS...67 10. DISCUSSÃO...68 11. CONCLUSÃO...73 12. REFERÊNCIAS...74

10 1. INTRODUÇÃO No organismo humano, verificam-se formas de crescimento celular controladas e não controladas. As neoplasias correspondem às formas de crescimento não controladas e, na prática, são chamadas de tumores (INCA, 1999). O termo câncer é aplicado comumente para todas as formas malignas de neoplasias (TELLÓ et al,2004). O câncer representa um crescimento muito veloz de células atípicas, que comprometem a saúde dos tecidos envolvidos. Esse crescimento desordenado de células forma o tumor (BEHLAU et al, 1999). No Brasil, o câncer constitui a terceira causa de morte, ficando apenas atrás das doenças circulatórias e das causas externas, sendo a segunda causa de morte por doença, Segundo o Sistema de Informação sobre Mortalidade do Ministério da Saúde (SIM/MS). O Instituto Nacional de Câncer (INCA) estimou, para o ano de 2002, 337.535 novos casos e 122.600 óbitos por câncer em todo o país (SANTANA et al, 2003). O câncer de cabeça e pescoço representa, em média, 5% de todos os tipos de câncer no Brasil e, dependendo do estágio da doença, a mortalidade em cinco anos pode chegar a 50%. No entanto, o câncer de laringe representa 25% ao atingir a região da cabeça e pescoço, significando 2% do total de neoplasias malignas (BERTTINELLI et al, 2008). A laringe é um dos sítios anatômicos de maior incidência de tumores epiteliais malignos na região da cabeça e pescoço. Em sua maioria carcinomas de células escamosas, correspondendo a 2% do total de óbitos por câncer no país (INOUE et al, 2004). O câncer da laringe é responsável por uma incidência de aproximadamente 136.000 novos casos e de 73.500 mortes por ano no mundo, ocorrendo predominantemente no sexo masculino. A relação de incidência por sexo é de 7:1 (masculino feminino), a maior diferença em comparação com qualquer outro sítio anatômico do corpo humano (DIAS et al, 2001). É importante enfatizar que o câncer de laringe é o mais comum na região da cabeça e pescoço, sendo que aproximadamente 25% dos tumores malignos atingem essa região, e que, de todas as neoplasias malignas, eles somam 2%. Os números mostram que dois terços dessas neoplasias aparecem na corda vocal verdadeira e um terço acomete a laringe supraglótica (SANTANA et al, 2003).

11 O carcinoma epidermóide da laringe ocupa o sexto lugar entre as neoplasias mais comuns, sendo uma das malignidades mais freqüentes na cabeça e pescoço, ocupando o segundo lugar imediatamente após o câncer da cavidade oral (CURIONI et al, 2002). O Surgimento do carcinoma epidermóide laríngeo está fortemente relacionado ao fumo e ingestão excessiva de etanol (MENDENHALL et al, 1999). O fumo é considerado o principal fator predisponente para esta doença. Cerca de 90% dos carcinomas epidermóides na região da cabeça e pescoço ocorrem em fumantes e a maioria destes pacientes consome álcool em moderada ou grande quantidade. Também existe associação entre o carcinoma de células escamosas e alguns tipos de HPV (INOUE et al, 2004). Estudos revelaram que o risco de desenvolvimento dessas neoplasias é 14,3 vezes maior em indivíduos que fumam em comparação com os que não fumam. O risco do desenvolvimento do câncer laríngeo é potencializado pela ação sinérgica do fumo e do álcool, aumentando o risco de desenvolvimento desse câncer em cerca de 100% (DIAS et al, 2001). O tratamento para o câncer de laringe exige diferentes intervenções terapêuticas dependendo do estadiamento do tumor do paciente, destacando-se a cirurgia seguida de tratamento radioterápico e quimioterápico, o que provoca alterações fisiológicas e psicossociais para o paciente. De modo geral, os procedimentos cirúrgicos realizados para a remoção do tumor e os outros procedimentos terapêuticos associados geram mutilações temporárias ou definitivas para o paciente (HANNICKEL et al, 2002). Eles são empregados com objetivo de cura, mas em determinadas situações tornam-se tratamentos paliativos, podendo ser indicados sozinhos ou em combinação, definido segundo o tipo de tumor, extensão, condição clínica e as preferências do paciente (SANTANA et al, 2003). Sendo assim, justifica-se por meio deste estudo a criação do modelo de assistência fisioterapêutica aos pacientes submetidos à laringectomia total no Hospital Ophir Loyola, tomando-se como base as complicações pós-operatórias a partir da análise retrospectiva no período de janeiro de 2008 a dezembro de 2009.

12 2. OBJETIVOS DA PESQUISA 2.1. OBJETIVO GERAL: Propor protocolo de tratamento fisioterapêutico aos pacientes submetidos à laringectomia total do Hospital Ophir Loyola. 2.2.1. Objetivo Específico: Analisar a partir da morbidade, o registro das principais complicações decorrentes da laringectomia total em pacientes do Hospital Ophir Loyola.

13 3. REFERENCIAL TEÓRICO 3.1. LARINGECTOMIA Os pacientes com câncer de laringe, muitas vezes são submetidos à laringectomia, que é a cirurgia de retirada da laringe (BEHLAU et al, 1999). A laringectomia pode ser total ou parcial (LOFIEGO, 1994). Entende-se por laringectomia total, a remoção total da laringe desde a base da língua à traquéia, incluindo geralmente o osso hióide e espaço pré-epiglótico (OLIAS et al, 2004). E parcial quando se retira uma parte, ou seja, somente as cordas vocais, uma ou mais cartilagens ou metade dela hemilaringectomia (LOFIEGO, 1994). Atualmente, os enfoques da cirurgia estão voltados para preservação da função da laringe e para os meios eficazes de reconstrução, ou seja, favorecem a ressecção total da neoplasia maligna, com a finalidade de preservar ao máximo a função respiratória, fonatória e esfincteriana. Nos casos de tumores de laringe com estadiamento T3 e T4, em geral os pacientes são submetidos à laringectomia total, intervenção na qual se removem a laringe cartilaginosa, osso hióide e os músculos infra-hióideos (SANTANA et al, 2003). Em geral, essa cirurgia é associada à ressecção cervical ganglionar para assegurar a extirpação total do tumor. Na laringectomia total há a ressecção de nervos responsáveis pela deglutição e a radioterapia age como um fator sinérgico, pois compromete todo o mecanismo de controle do alimento na boca e na faringe. A passagem de alimentos de consistência sólida e textura áspera provocam atrito mecânico nestas estruturas, ocasionando lesões, intensificando a dificuldade para deglutir e favorecendo o processo de dor (OLIVEIRA et al, 2003). O esvaziamento cervical é um procedimento comum no tratamento de neoplasias na região da cabeça e pescoço, proporcionando um controle seguro das metástases regionais. Com o avanço do procedimento e conhecimento cada vez maior do comportamento biológico do tumor, fazem-se esvaziamentos cervicais cada vez menos agressivos, com manutenção da eficácia e diminuição das complicações (MENEZES et al, 2006). Conforme a ocorrência de metástase, os esvaziamentos cervicais podem ser classificados segundo a indicação em: de necessidade ou eletivo (ou de princípio). O esvaziamento de necessidade é indicado na presença de um ou mais linfonodos clinicamente metastáticos no pescoço; e o esvaziamento eletivo é indicado na ausência de linfonodo clinicamente positivo, nos tumores malignos em

14 que a experiência mostra ser de alta produção de metástases, pois há a possibilidade de existirem micrometástases que são detectadas clinicamente (MOZZINI et al, 2007). Com a retirada da laringe não há mais ligação entre os pulmões e as vias aéreas superiores (o nariz e a faringe). O ar entra diretamente para os pulmões através de uma abertura na traquéia e desta sairá diretamente para o meio externo. Essa abertura, que foi realizada cirurgicamente na base do pescoço é chamada traqueotomia (BEHLAU et al, 1999). Com a cirurgia, a parte superior da faringe é suturada à base da língua e a traquéia, suturada à pele da base do pescoço, onde é realizada uma abertura, chamada traqueostoma, para a respiração. O traqueostoma não tem capacidade de filtrar, aquecer ou umedecer o ar, funções essas realizadas pelo nariz. Portanto um cuidado a ser tomado é usar um protetor sobre o traqueostoma, para que esse exerça a função de filtro impedindo a aspiração de sujeira. E já que o nariz e a boca não se comunicam mais com os pulmões evidentemente as secreções destes passarão a ser expelidas pelo próprio (BEHLAU et al, 1999). Como conseqüência, problemas respiratórios caracterizados por excessiva produção de secreção, tosse, expectoração forçada para limpeza da via aérea, limpeza do estoma e capacidade pulmonar reduzida, são comuns neste tipo de paciente (MASSON et al, 2008). Assim o paciente perde a capacidade de emissão do som laríngeo. O impacto causado pelo tratamento cirúrgico invasivo (laringectomia total) no paciente é significativo, pois leva a lesões funcionais e estéticas, como perda da voz, alteração do sentido olfativo e a presença do traqueostoma. Por causa dessas alterações, as pessoas laringectomizadas necessitam de suporte emocional e acompanhamento multidisciplinar para retomar suas atividades laborais, melhorar a sociabilidade e a auto-estima (BETTINELLI et al, 2008). Após a cirurgia, o ideal é que o paciente receba um acompanhamento multidisciplinar, envolvendo profissionais de diversas áreas da saúde, tais como: o médico, o enfermeiro, o fisioterapeuta, o psicólogo e o fonoaudiólogo (BEHLAU et al, 1999). 3.2. COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS Em sua maioria as complicações pós laringectomia total são: obstrução respiratória; edema; infecção da ferida cirúrgica; deiscência de sutura; hemorragia; distúrbio da deglutição; estenose da traqueostomia e formação de fístula faringocutânea, tendo esta última um alto índice de ocorrência. Em função dessa complicação no pós-operatório, os laringectomizados totais têm a sua alimentação oral adiada, prolongando-se o período de hospitalização e aumentando-se a probabilidade da cirurgia adicional (SANTANA et al, 2003).

15 As fístulas provêm de cicatrizações inadequadas ou da complicação de algumas doenças como câncer de laringe, impedindo que as camadas dos tecidos se unam adequadamente, facilitando a formação do trajeto da fístula. (SANTANA et al, 2008) O laringectomizado, apresenta mutilações significativas como a perda da voz, traqueostomia permanente, além das outras conseqüências para sua vida social, profissional ou de lazer, que necessitam ser trabalhadas para possíveis adaptações (PEDROLO et al, 2000). 3.3. TRATAMENTO Os principais tratamentos para o câncer de cabeça e pescoço indicam a cirurgia, radioterapia, quimioterapia, hormonioterapia e imunoterapia. Eles são empregados com objetivo de cura, mas em determinadas situações tornam-se tratamentos paliativos, podendo ser indicados sozinhos ou em combinação, definido segundo o tipo de tumor, extensão, condição clínica e as preferência do paciente (SANTANA et al,2003). A radioterapia e a quimioterapia também são indicações terapêuticas, podendo ocorrer antes ou depois da cirurgia, de acordo com a indicação médica (DIAS et al, 2001). De qualquer modo, a detecção de um linfonodo alterado requer o tratamento cervical, seja por radioterapia ou cirurgia. O tratamento preconizado para o pescoço positivo é o esvaziamento cervical radical (todos os níveis) podendo-se preservar a veia jugular, o nervo espinal e/ou o músculo esternocleidomastóideo caso não estejam acometidos (esvaziamento cervical radical modificado) (SENNES, 1998). O tratamento de pacientes portadores de câncer de cabeça e pescoço objetiva a cura com erradicação do tumor visando, sempre que possível, a preservação da função e estética e cuidados paliativos em relação à dor, infecção secundária e sangramento. A radioterapia e a cirurgia trazem algumas, complicações, sendo uma das principais a formação do linfedema (ARIEIRO et al, 2007). O linfedema representa uma falha na drenagem linfática de determinada região da pele, levando ao acúmulo de líquido intersticial. Trata-se de uma condição que causa sofrimento, desconforto permanente, dor e prejuízos funcionais, levando a problemas músculos-esqueléticos secundários e distúrbios psicológicos causados pela desfiguração (ARIEIRO et al, 2007). Com a traqueostomia, o indivíduo perde a capacidade de emissão do som laríngeo (afonia) e tem sua imagem corporal alterada. Todos os pacientes que são submetidos a uma

16 cirurgia sofrem alguma alteração na imagem corporal; a cicatriz cirúrgica é uma forma dessa apresentação. Assim, pode-se dizer que a cicatriz é a característica definidora para se rotular um paciente como cirúrgico e, conseqüentemente, para caracterizá-lo como tendo uma imagem corporal alterada (HANNICKEL et al, 2002). 3.4. FISIOTERAPIA A atuação da fisioterapia em pacientes oncológicos vem crescendo com o objetivo de reduzir complicações pulmonares, circulatórias e musculoesqueléticas estando estes na UTI, enfermaria ou ambulatório (CARVALHO, 2000). Cabe ao fisioterapeuta avaliar as condições dos pacientes que apresentam dificuldades ou dores na movimentação da cabeça, dos ombros e dos braços após a cirurgia e realizar trabalhos de reequilíbrio muscular, além de auxiliar na eliminação de secreção, já que o paciente laringectomizado fica hipersecretivo e muito debilitado, tendo a fisioterapia pneumofuncional como um forte recurso para a sua reabilitação (BEHLAU et al, 1999). O fisioterapeuta deve avaliar o paciente diariamente, através da ausculta pulmonar e verificar os exames radiológicos. Deve também orientar e tratar da melhor forma as seqüelas, que comprometem o pulmão, a face, a articulação têmporo-mandibular e o ombro do paciente, e motivá-lo a buscar a recuperação dentro de suas limitações. As manobras de higiene brônquica devem ser realizadas com cuidado nos pacientes com cicatrizes na região torácica, principalmente quando existirem áreas de rotação de retalho (SCHULTZ et al, 2000). Nos casos em que o paciente apresente complicações pulmonares como atelectasias ou infecções, pode-se optar por exercícios com pressão positiva intermitente, como recurso adicional para mobilizar secreção e melhorar a função pulmonar (SCHULTZ et al, 2000).

17 4. METODOLOGIA 4.1. TIPO DE ESTUDO: transversal. A pesquisa realizada é do tipo quali-quantitativo, retrospectiva de inquérito 4.2. LOCAL: A coleta dos dados foi realizada no DAME (Divisão de Arquivo Médico e Estatístico) do Hospital Ophir Loyola. 4.3. AMOSTRA: O estudo é composto pelos protocolos dos pacientes submetidos à laringectomia total do Hospital Ophir Loyola no período de 01/2008 a 12/2009. 4.3.1. Critérios de inclusão: Pacientes cujo registro cirúrgico de laringectomia total no Hospital Ophir Loyola tenha referencia ao período de 01/2008 a 12/2009. 4.3.2. Critérios de exclusão: Pacientes cujo registro cirúrgico de laringectomia total no Hospital Ophir Loyola não tenha referencia ao período de 01/2008 a 12/2009. Pacientes com registro cirúrgico de laringectomia parcial. 4.3.3 Amostragem: A coleta de dados foi realizada no DAME do Hospital Ophir Loyola por meio da visualização de 25 prontuários referentes ao período de 01/2008 a 12/2009.

18 4.4. ÉTICA DA PESQUISA O estudo teve sua pesquisa submetida ao Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) da Universidade da Amazônia (UNAMA) e a partir de sua aprovação foi encaminhado ao Departamento de Ensino e Pesquisa (DEP) do Hospital Ophir Loyola para se obter a efetiva liberação para o desenvolvimento da pesquisa.

19 5. ANÁLISE DE RISCOS E DOS BENEFÍCIOS 5.1. RISCOS A pesquisa apresenta riscos mínimos, pois os dados foram coletados dos prontuários e os nomes dos pacientes não foram divulgados. 5.2. BENEFÍCIOS Essa pesquisa teve como beneficio a construção de um protocolo fisioterapêutico adequado à morbidade retrospectiva dos pacientes submetidos à laringectomia total a fim de contribuir objetivamente para o processo de recuperação dos mesmos.

20 6. VARIÁVEIS O estudo apresentou as seguintes variáveis: registro, idade, sexo, raça, nacionalidade, escolaridade, moradia, história atual, doenças prévias, tabagismo, etilismo, procedimentos solicitados, tempo de internação na UTI, tempo de permanência em ventilação mecânica, tempo de internação na enfermaria, presença de edema, AP, freqüências respiratória e cardíaca, PA, tosse, secreção pulmonar, alterações respiratórias, dor, déficit motor e surgimento de infecções. Dados coletados a partir do pré-operatório até 14º PO.

21 7. MÉTODO ESTATÍSTICO 7.1. CÁLCULO DO TAMANHO DA AMOSTRA: Foram somados os pacientes submetidos à laringectomia total de um montante de pacientes que apresentam câncer de laringe e são tratados no Hospital Ophir Loyola. 7.2. ANÁLISE ESTATÍSTICA: Realizou-se um estudo quali-quantitativo baseado na ficha de avaliação de prontuários. Após o preenchimento desta ficha de avaliação, fez-se uma análise descritiva das variáveis envolvidas para construção de gráficos e tabelas para que se possa ter um resumo consistente dos dados coletados de forma clara e objetiva.

22 8. RESULTADOS Tabela 1 - Idade dos pacientes submetidos à laringectomia total no Hospital Ophir Loyola no período de 01/2008 a 12/2009. Idade (anos) Quantidade Percentual 45 a 55 5 20% 56 4 16% 57 a 83 16 64% Total 25 100% Gráfico 1 Idade dos pacientes submetidos à laringectomia total no Hospital Ophir Loyola no período de 01/2008 a 12/2009.

23 Tabela 2 Sexo dos pacientes submetidos à laringectomia total no Hospital Ophir Loyola no período de 01/2008 a 12/2009. Sexo Quantidade Percentual Feminino 4 16% Masculino 21 84% Total 25 100% Gráfico 2 Sexo dos pacientes submetidos à laringectomia total no Hospital Ophir Loyola no período de 01/2008 a 12/2009.

24 Tabela 3 Raça dos pacientes submetidos à laringectomia total no Hospital Ophir Loyola no período de 01/2008 a 12/2009. Raça Quantidade Percentual Mestiço 17 68% Branca 7 28% Negra 1 4% Total 25 100% Gráfico 3 - Raça dos pacientes submetidos à laringectomia total no Hospital Ophir Loyola no período de 01/2008 a 12/2009. 28% 4% Mestiço Branca Negra 68% Nacionalidade: 100% brasileiros.

25 Tabela 4 Nível de Escolaridade dos pacientes submetidos à laringectomia total no Hospital Ophir Loyola no período de 01/2008 a 12/2009. Escolaridade Quantidade Percentual Analfabeto 2 8% Ensino Fundamental Incompleto 16 64% Ensino Fundamental Completo 1 4% Ensino Médio Incompleto 4 16% Ensino Médio Completo 1 4% Ensino Superior Completo 1 4% Total 25 100% Gráfico 4 Nível de Escolaridade dos pacientes submetidos à laringectomia total no Hospital Ophir Loyola no período de 01/2008 a 12/2009. Analfabeto Ensino Fundamental Incompleto Ensino Fundamental Completo Ensino Médio Incompleto 16% 4% 4% 8% Ensino Médio Completo Ensino Superior Completo 4% 64%

26 Tabela 5 Moradia dos pacientes submetidos à laringectomia total no Hospital Ophir Loyola no período de 01/2008 a 12/2009. Moradia Quantidade Percentual Capital 12 48% Interior 12 48% Outros Estados 1 4% Total 25 100% Gráfico 5 Moradia dos pacientes submetidos à laringectomia total no Hospital Ophir Loyola no período de 01/2008 a 12/2009. 4% Capital Interior Outros Estados 48% 48%

27 Tabela 6 História Atual (Em meses) dos pacientes submetidos à laringectomia total no Hospital Ophir Loyola no período de 01/2008 a 12/2009. Disfonia Meses Quantidade Percentual Abaixo 2 a 8 11 48% Moda 12 10 43% Acima 24 a 36 2 9% Total - 23 100% Gráfico 6 História Atual (Em meses) dos pacientes submetidos à laringectomia total no Hospital Ophir Loyola no período de 01/2008 a 12/2009.

28 Tabela 7 História Atual (Em meses) dos pacientes submetidos à laringectomia total no Hospital Ophir Loyola no período de 01/2008 a 12/2009. Disfagia Meses Quantidade Percentual Abaixo 1 a 8 5 63% Moda 12 2 25% Acima 23 1 13% Total - 8 100% Gráfico 7 História Atual (Em meses) dos pacientes submetidos à laringectomia total no Hospital Ophir Loyola no período de 01/2008 a 12/2009.

29 Tabela 8 História Atual (Em meses) dos pacientes submetidos à laringectomia total no Hospital Ophir Loyola no período de 01/2008 a 12/2009. Dispnéia Meses Quantidade Percentual Abaixo 1 a 5 4 36% Moda 6 4 36% Acima 12 3 27% Total - 11 100% Gráfico 8 História Atual (Em meses) dos pacientes submetidos à laringectomia total no Hospital Ophir Loyola no período de 01/2008 a 12/2009.

30 Tabela 9 Doenças Prévias dos pacientes submetidos à laringectomia total no Hospital Ophir Loyola no período de 01/2008 a 12/2009. Doenças Prévias Quantidade Percentual HAS 10 59% Diabetes 4 24% Varíola 1 6% Hepatite 1 6% Asma 1 6% Total 17 100% Gráfico 9 Doenças Prévias dos pacientes submetidos à laringectomia total no Hospital Ophir Loyola no período de 01/2008 a 12/2009. 6% 6% 6% HAS Diabetes Varíola Hepatite Asma 24% 58%

31 Tabela 10 Tabagismo dos pacientes submetidos à laringectomia total no Hospital Ophir Loyola no período de 01/2008 a 12/2009. Tabagismo Quantidade Percentual Não 2 8% Sim 23 92% Total 25 100% Gráfico 10 Tabagismo dos pacientes submetidos à laringectomia total no Hospital Ophir Loyola no período de 01/2008 a 12/2009. 8% Não Sim 92%

32 Tabela 11 Consumo de cigarros por dia dos pacientes submetidos à laringectomia total no Hospital Ophir Loyola no período de 01/2008 a 12/2009. Consumo de cigarros Cigarros Dia Quantidade Percentual Abaixo 3 a 10 4 17% Média 20 10 43% Acima 30 a 60 9 39% Total - 23 100% Gráfico 11 Consumo de cigarros por dia dos pacientes submetidos à laringectomia total no Hospital Ophir Loyola no período de 01/2008 a 12/2009.

33 Tabela 12 Tempo de tabagismo em anos dos pacientes submetidos à laringectomia total no Hospital Ophir Loyola no período de 01/2008 a 12/2009. Tempo de Tabagismo Anos Quantidade Percentual Abaixo 9 a 35 11 48% Médio 37,7 0 0% Acima 40 a 70 12 52% Total - 23 100% Gráfico 12 Tempo de tabagismo em anos dos pacientes submetidos à laringectomia total no Hospital Ophir Loyola no período de 01/2008 a 12/2009. 52% 48% 9 a 35 40 a 70

34 Tabela 13 Etilismo dos pacientes submetidos à laringectomia total no Hospital Ophir Loyola no período de 01/2008 a 12/2009. Etilismo Quantidade Percentual Não 5 20% Sim 20 80% Total 25 100% Gráfico 13 Etilismo dos pacientes submetidos à laringectomia total no Hospital Ophir Loyola no período de 01/2008 a 12/2009.

35 Tabela 14 Anos de etilismo dos pacientes submetidos à laringectomia total no Hospital Ophir Loyola no período de 01/2008 a 12/2009. Anos de Etilismo Anos Quantidade Percentual Abaixo 9 a 35 11 55% Média 37,5 0 0% Acima 40 a 67 9 45% Total - 20 100% Gráfico 14 Anos de etilismo dos pacientes submetidos à laringectomia total no Hospital Ophir Loyola no período de 01/2008 a 12/2009. 9 a 35 40 a 67 45% 55%

36 Tabela 15 Esvaziamento Cervical nos pacientes submetidos à laringectomia total no Hospital Ophir Loyola no período de 01/2008 a 12/2009. Esvaziamento Cervical Quantidade Percentual Não 2 8% Sim 23 92% Total 25 100% Gráfico 15 Esvaziamento Cervical nos pacientes submetidos à laringectomia total no Hospital Ophir Loyola no período de 01/2008 a 12/2009. 8% Não Sim 92%

37 Tabela 16 - Esvaziamento Cervical feito nos pacientes submetidos à laringectomia total no Hospital Ophir Loyola no período de 01/2008 a 12/2009. Lateralidade Quantidade Percentual Bilateral 21 91% Unilateral 2 9% Total 23 100% Gráfico 16 Esvaziamento Cervical feito nos pacientes submetidos à laringectomia total no Hospital Ophir Loyola no período de 01/2008 a 12/2009.

38 Tabela 17 Tempo de permanência em UTI (em dias) dos pacientes submetidos à laringectomia total do Hospital Ophir Loyola no período de 01/2008 a 12/2009. Permanência na UTI Dias Quantidade Percentual Moda 1 10 40% Acima 2 a 21 15 60% Total - 25 100% Gráfico 17 - Tempo Permanência em UTI (em dias) dos pacientes submetidos à laringectomia total no Hospital Ophir Loyola no período de 01/2008 a 12/2009.

39 Tabela 18 Tempo de permanência em VM (em dias) dos pacientes submetidos à laringectomia total do Hospital Ophir Loyola no período de 01/2008 a 12/2009. Permanência em VM Dias Quantidade Percentual Moda 1 16 67% Acima 2 a 16 8 33% Total - 24 100% Gráfico 18 Tempo de permanência em VM (em dias) dos pacientes submetidos à laringectomia total do Hospital Ophir Loyola no período de 01/2008 a 12/2009.

40 Tabela 19 - Tempo de Permanência na Enfermaria (em dias) dos pacientes submetidos à laringectomia total no Hospital Ophir Loyola no período de 01/2008 a 12/2009. Permanência em ENF Dias Quantidade Percentual Abaixo 3 a 13 9 36% Moda 14 3 12% Acima 16 a 94 13 52% Total - 25 100% Gráfico 19 - Tempo de Permanência na Enfermaria (em dias) dos pacientes submetidos à laringectomia total no Hospital Ophir Loyola no período de 01/2008 a 12/2009.

41 Tabela 20 Óbito dos pacientes submetidos à laringectomia total no Hospital Ophir Loyola no período de 01/2008 a 12/2009. Óbito Quantidade Percentual Não 22 88% Sim 3 12% Total 25 100% Gráfico 20 Óbito dos pacientes submetidos à laringectomia total no Hospital Ophir Loyola no período de 01/2008 a 12/2009.

42 Tabela 21 Dor (Exame físico) encontrada nos pacientes de até 2º PO de laringectomia total no Hospital Ophir Loyola no período de 01/2008 a 12/2009. Dor Quantidade Percentual Na Face 2 8% Na Face e Cervical 1 4% Na Cervical 14 56% Na Cervical e Tórax 3 12% No Tórax 1 4% Ausente 4 16% Total 25 100% Gráfico 21 Dor (Exame físico) encontrada nos pacientes de até 2º PO de laringectomia total no Hospital Ophir Loyola no período de 01/2008 a 12/2009.

43 Tabela 22 Edema (Exame físico) encontrado nos pacientes de até 2º PO submetidos à laringectomia total no Hospital Ophir Loyola no período de 01/2008 a 12/2009. Edema Quantidade Percentual Na Face 5 20% Na Face e Cervical 8 32% Na Cervical 6 24% Ausente 6 24% Total 25 100% Gráfico 22 Edema (Exame físico) encontrado nos pacientes de até 2º PO submetidos à laringectomia total no Hospital Ophir Loyola no período de 01/2008 a 12/2009. Na Face Na Face e Cervical Na Cervical Ausente 24% 20% 24% 32%

44 Tabela 23 Limitação da ADM (Exame físico) encontrado nos pacientes de até 2º PO submetidos à laringectomia total no Hospital Ophir Loyola no período de 01/2008 a 12/2009. ADM Quantidade Percentual MSD e MSE 1 4% MSE 1 4% Cervical 3 12% Ausente 20 80% Total 25 100% Gráfico 23 Limitação da ADM (Exame físico) encontrado nos pacientes de até 2º PO submetidos à laringectomia total no Hospital Ophir Loyola no período de 01/2008 a 12/2009. 4% 4% 12% MSD e MSE MSE Cervical Ausente 80%

45 Tabela 24 Déficit motor (Exame físico) encontrado nos pacientes de até 2º PO submetidos à laringectomia total no Hospital Ophir Loyola no período de 01/2008 a 12/2009. Déficit Motor Quantidade Percentual MSD 1 4% Ausente 24 96% Total 25 100% Gráfico 24 Déficit motor (Exame físico) encontrado nos pacientes de até 2º PO submetidos à laringectomia total no Hospital Ophir Loyola no período de 01/2008 a 12/2009. 4% MSD Ausente 96%

46 Tabela 25 AP dos pacientes de até 2º PO submetidos à laringectomia total no Hospital Ophir Loyola no período de 01/2008 a 12/2009. AP Quantidade Percentual MV Presente 15 60% MV Diminuído 10 40% Total 25 100% Fonte: Pesquisa de campo Gráfico 25 AP dos pacientes de até 2º PO submetidos à laringectomia total no Hospital Ophir Loyola no período de 01/2008 a 12/2009. MV Presente MV Diminuído 40% 60%

47 Tabela 26 RA encontrado na AP dos pacientes de até 2º PO submetidos à laringectomia total no Hospital Ophir Loyola no período de 01/2008 a 12/2009. AP:RA Quantidade Percentual Roncos 16 64% Estertores 1 4% Ausentes 8 32% Total 25 100% Gráfico 26 RA encontrado na AP dos pacientes de até 2º PO submetidos à laringectomia total no Hospital Ophir Loyola no período de 01/2008 a 12/2009. Roncos Estertores ausentes 32% 4% 64%

48 Tabela 27 FR encontrada nos pacientes de até 2º PO submetidos à laringectomia total no Hospital Ophir Loyola no período de 01/2008 a 12/2009. FR Quantidade Percentual Taquipneico 1 4% Eupneico 24 96% Total 25 100% Gráfico 27 FR encontrada nos pacientes de até 2º PO submetidos à laringectomia total no Hospital Ophir Loyola no período de 01/2008 a 12/2009. 4% Taquipinéico Eupnéia 96%

49 Tabela 28 FC encontrada nos pacientes de até 2º PO submetidos à laringectomia total no Hospital Ophir Loyola no período de 01/2008 a 12/2009. FC Quantidade Percentual Taquicárdico 2 8% Normocárdico 22 88% Bradicárdico 1 4% Total 25 100% Gráfico 28 FC encontrada nos pacientes de até 2º PO submetidos à laringectomia total no Hospital Ophir Loyola no período de 01/2008 a 12/2009. 4% 8% Taquicárdico Normocárdico Bradicárdico 88%

50 Tabela 29 PA dos pacientes de até 2º PO submetidos à laringectomia total no Hospital Ophir Loyola no período de 01/2008 a 12/2009. PA Quantidade Percentual Hipotenso 8 32% Normotenso 10 40% Hipertenso 7 28% Total 25 100% Gráfico 29 PA dos pacientes de até 2º PO submetidos à laringectomia total no Hospital Ophir Loyola no período de 01/2008 a 12/2009.

51 Tabela 30 Tosse nos pacientes de até 2º PO submetidos à laringectomia total no Hospital Ophir Loyola no período de 01/2008 a 12/2009. Tosse Quantidade Percentual Produtiva 14 56% Ausente 11 44% Total 25 100% Gráfico 30 Tosse nos pacientes de até 2º PO submetidos à laringectomia total no Hospital Ophir Loyola no período de 01/2008 a 12/2009. 44% Produtiva Ausente 56%

52 Tabela 31 Secreção nos pacientes de até 2º PO submetidos à laringectomia total no Hospital Ophir Loyola no período de 01/2008 a 12/2009. Secreção Quantidade Percentual Mucóide 5 20% Purulenta 11 44% Sanguinolenta 6 24% Piosanguinolenta 1 4% Ausente 2 8% Total 25 100% Gráfico 31 Secreção nos pacientes de até 2º PO submetidos à laringectomia total no Hospital Ophir Loyola no período de 01/2008 a 12/2009. Mucóide Purulenta Sanguinoleta 4% 8% 20% Piosanguinolenta Ausente 24% 44%

53 Tabela 32 Quadro de hipersecreção nos pacientes de até 2º PO submetidos à laringectomia total no Hospital Ophir Loyola no período de 01/2008 a 12/2009. Pcte Hipersecretivo Quantidade Percentual Sim 16 64% Não 9 36% Total 25 100% Gráfico 32 Quadro de hipersecreção nos pacientes de até 2º PO submetidos à laringectomia total no Hospital Ophir Loyola no período de 01/2008 a 12/2009. 36% Sim Não 64%

54 Tabela 33 Dor (Complicações decorrentes da cirurgia) encontrada nos pacientes entre o 12º e 14º PO submetidos à laringectomia total no Hospital Ophir Loyola no período de 01/2008 a 12/2009. Dor Quantidade Percentual Na Cervical 8 32% No Tórax 2 8% Ausente 15 60% Total 25 100% Gráfico 33 Dor (Complicações decorrentes da cirurgia) encontrada nos pacientes entre o 12º e 14º PO submetidos à laringectomia total no Hospital Ophir Loyola no período de 01/2008 a 12/2009. 32% Na Cervical No Tórax Ausente 60% 8%

55 Tabela 34 Edema (Complicações decorrentes da cirurgia) encontrado nos pacientes entre o 12º e 14º PO submetidos à laringectomia total no Hospital Ophir Loyola no período de 01/2008 a 12/2009. Edema Quantidade Percentual Na Face 6 24% Na Face e Cervical 2 8% Na Cervical MMSS 5 1 20% 4% Ausente 11 44% Total 25 100% Gráfico 34 Edema (Complicações decorrentes da cirurgia) encontrado nos pacientes entre o 12º e 14º PO submetidos à laringectomia total no Hospital Ophir Loyola no período de 01/2008 a 12/2009.

56 Tabela 35 Tosse (Complicações decorrentes da cirurgia) encontrada nos pacientes entre o 12º e 14º PO submetidos à laringectomia total no Hospital Ophir Loyola no período de 01/2008 a 12/2009. Tosse Quantidade Percentual Produtiva 11 44% Ineficaz 2 8% Ausente 12 48% Total 25 100% Gráfico 35 Tosse (Complicações decorrentes da cirurgia) encontrada nos pacientes entre o12º e 14º PO submetidos à laringectomia total no Hospital Ophir Loyola no período de 01/2008 a 12/2009.

57 Tabela 36 Secreção (Complicações decorrentes da cirurgia) encontrada nos pacientes entre o 12º e 14º PO submetidos à laringectomia total no Hospital Ophir Loyola no período de 01/2008 a 12/2009. Secreção Quantidade Percentual Mucóide 7 28% Purulenta 3 12% Sanguinoleta 4 16% Piosanguinolenta 1 4% Ausente 10 40% Total 25 100% Gráfico 36 Secreção (Complicações decorrentes da cirurgia) encontrada nos pacientes entre o 12º e 14º PO submetidos à laringectomia total no Hospital Ophir Loyola no período de 01/2008 a 12/2009.

58 Tabela 37 Complicações decorrentes da cirurgia encontrada nos pacientes entre o 12º e 14º PO submetidos à laringectomia total no Hospital Ophir Loyola no período de 01/2008 a 12/2009. Complicações Respiratórias Quantidade Percentual Atelectasia 6 24% Enfisema e IRA 1 4% IRA 1 4% Pneumonia 2 8% Ausente 15 60% Total 25 100% Gráfico 37 Complicações Respiratórias (Complicações decorrentes da cirurgia) encontrada nos pacientes entre o 12º e 14º PO submetidos à laringectomia total no Hospital Ophir Loyola no período de 01/2008 a 12/2009. Fonte: Pesquisa de campo

59 Tabela 38 Ph encontrado nos pacientes no POI submetidos à laringectomia total no Hospital Ophir Loyola no período de 01/2008 a 12/2009. Ph Quantidade Percentual < 7,35 6 24% 7,35 a 7,45 12 48% > 7,45 7 28% Total 25 100% Gráfico 38 Ph encontrado nos pacientes no POI submetidos à laringectomia total no Hospital Ophir Loyola no período de 01/2008 a 12/2009.

60 Tabela 39 pco2 encontrado nos pacientes no POI submetidos à laringectomia total no Hospital Ophir Loyola no período de 01/2008 a 12/2009. pco2 (mmhg) Quantidade Percentual < 35 16 64% 35 a 45 7 28% > 45 2 8% Total 25 100% Gráfico 39 pco2 encontrado nos pacientes no POI submetidos à laringectomia total no Hospital Ophir Loyola no período de 01/2008 a 12/2009.

61 Tabela 40 po2 encontrado nos pacientes no POI submetidos à laringectomia total no Hospital Ophir Loyola no período de 01/2008 a 12/2009. po2 (mmhg) Quantidade Percentual < 80 2 8% 80 a 100 1 4% > 100 22 88% Total 25 100% Gráfico 40 - po2 encontrado nos pacientes no POI submetidos à laringectomia total no Hospital Ophir Loyola no período de 01/2008 a 12/2009.

62 Tabela 41 HCO3 encontrado nos pacientes no POI submetidos à laringectomia total no Hospital Ophir Loyola no período de 01/2008 a 12/2009. HCO3 (meq/l) Quantidade Percentual < 22 21 84% 22 a 27 4 16% Total 25 100% Gráfico 41 HCO3 encontrado nos pacientes no POI submetidos à laringectomia total no Hospital Ophir Loyola no período de 01/2008 a 12/2009.

63 Tabela 42 BE encontrado nos pacientes no POI submetidos à laringectomia total no Hospital Ophir Loyola no período de 01/2008 a 12/2009. BE (mmol/l) Quantidade Percentual < -2 17 68% -2 a +2 8 32% Total 25 100% Gráfico 42 BE encontrado nos pacientes no POI submetidos à laringectomia total no Hospital Ophir Loyola no período de 01/2008 a 12/2009.

64 9. PROTOCOLO DE ATENDIMENTO 9.1 MASSOTERAPIA Observa-se nos pacientes com câncer o aumento da tensão muscular causada pela presença da dor. A massoterapia pode ser utilizada com o objetivo de induzir o relaxamento muscular o alívio da dor, redução do stress e dos níveis de ansiedade, redução de parte dos efeitos colaterais provocados pela medicação, como náuseas e vômitos. Os benefícios finais são a melhora da qualidade do sono e da qualidade de vida (FELLOWES et al, 2004). 9.2. DRENAGEM LINFÁTICA A drenagem do pescoço começa por círculos com os dedos que exercem pressões sucessivas no nível da fossa retroclavicular. A seguir os dedos dos terapeutas executam círculos sobre as vias de evacuação pré esternocleidomastoideanas até a inserção mastoideana do músculo, os círculos com os dedos fazem, na seqüencia, um trajeto paralelo sobre toda a superfície do músculo esternocleideomastóideo. A drenagem contínua ao longo da borda posterior desse músculo, gradualmente, os círculos com os dedos se deslocam aos gânglios mastóideanos (LEDUC & LEDUC, 2000). A nuca é drenada lateralmente para o exterior por círculos sucessivos a partir da fossa retroclavicular, terminando sobre a linha nucal média; a drenagem continua até a inserção craniana do trapézio (LEDUC & LEDUC, 2000). A drenagem linfática manual da face começa pela drenagem dos gânglios submaxilares, pré auriculares e submentonianos, situados entre os ventres dos músculos digástricos. Os círculos suaves com as pontas dos dedos deixam as cadeias ganglionares em direção aos territórios distais mais próximos. A drenagem do ângulo maxilar precederá da ponta do mento. A drenagem da esfera bucal é realizada através da drenagem da ponta do mento, com a ponta do indicador e do médio. Da comissura labial, os círculos com as pontas dos dedos se dirigem aos coletores submaxilares (LEDUC & LEDUC 2000). A drenagem da bochecha, pálpebra inferior e do nariz, começa nos gânglios submaxilares, os círculos com os dedos se deslocam gradualmente em direção a maçã do rosto, em seguida, é realizada a drenagem do gânglio pré-auricular e das vias aferentes, a partir da pálpebra inferior até a maçã do rosto. As manobras continuam até a raiz do nariz,

65 essa região é drenada por círculos realizados com a extremidade distal do dedo médio, durante essa manobra, o terapeuta deverá evitar o apoio sobre o globo ocular. A pálpebra inferior é drenada pela via de demanda em duas direções diferentes, uma em direção a cadeia préauricular e outra em direção a bochecha e os gânglios submaxilares. A drenagem das asas do nariz é executada com a falange distal dos polegares, os deslocamentos dos círculos são feitos da ponta em direção a raiz do nariz. A bochecha, da pálpebra inferior do nariz termina no nível dos gânglios submaxilares (LEDUC & LEDUC, 2000). 9.3. CINESIOTERAPIA A cinesioterapia é fundamental em todo o processo de reabilitação e se inicia com a movimentação passiva no pós-operatório imediato, já a movimentação ativa e os exercícios de fortalecimento da musculatura iniciam-se após a retirada dos drenos. Em situação de dor oncológica, é comum os pacientes reduzirem a movimentação e a atividade física, de um modo geral. Esse comportamento pode levar ao comprometimento gradual do condicionamento físico e da força muscular, bem como da flexibilidade (MOZZINI et al, 2007). A cinesioterapia permite restaurar ou melhorar o desempenho funcional dos segmentos corporais comprometidos. Os programas de exercícios têm como objetivo, desenvolver a força e o trofismo muscular, o senso de propriocepção do movimento, resgatar a amplitude do movimento articular e prevenir a imobilidade no leito. Diferentes tipos de exercícios físicos, como os exercícios passivos, ativos, ativos assistidos e ativos resistidos, estão disponíveis para serem utilizados em pacientes com câncer, de acordo com a gravidade do déficit funcional, de maneira que os exercícios terapêuticos sejam adaptados à capacidade de cada indivíduo. 9.4. CONSCIENTIZAÇÃO DIAFRAGMÁTICA O Paciente deve estar em decúbito dorsal ou sentado, e deve ser encorajado a ventilar aumentando diâmetro abdominal, durante a inspiração enquanto o tórax deve manter-se imóvel ou mover-se pouco (PRESTO & PRESTO 2007).

66 9.5. VIBROCOMPRESSÃO A técnica consta em realizar uma vibração no tórax associada à compressão torácica com as mãos, a fim de proporcionar o deslocamento das secreções brônquicas, essa vibrocompressão deve ser produzida durante a fase expiratória e antecedida de uma inspiração profunda (PRESTO & PRESTO 2007). A vibrocompressão é mais efetiva quando realizada alternadamente em cada um dos hemitórax, sendo o decúbito eletivo ou lateral (direito ou esquerdo) (AZEREDO et al, 2000). 9.6. TOSSE DIRIGIDA O fisioterapeuta deverá solicitar ao paciente que realize uma tosse voluntária, realizando uma inspiração profunda seguida de uma contração brusca da musculatura abdominal. O posicionamento do paciente durante a realização da técnica pode favorecê-la, a posição sentada é a que mais beneficia (PRESTO & PRESTO 2007). 9.7. ASPIRAÇÃO TRAQUEOBRÔNQUICA É um procedimento invasivo, intensamente utilizado pela fisioterapia respiratória, com objetivo de remover secreções traqueobrônquicas e orofaríngeas, favorecendo na melhora na permeabilidade das vias aéreas e melhorando a ventilação pulmonar. É indicada em pacientes que não conseguem tossir ou expelir naturalmente a secreção, como por exemplo, em pacientes confusos no pós-operatório e politraumatizados. Outros objetivos da aspiração traqueobrônquica são evitar ou reverter uma atelectasia, aumentar a capacidade residual funcional e facilitar as trocas gasosas (COSTA 1999). 9.8. COMPRESSÃO-DESCOMPRESSÃO A manobra de compressão-descompressão súbita no tórax, que pode ser usada para reexpansão pulmonar, é feita com a colocação das mãos do fisioterapeuta na base inferior das últimas costelas. Enquanto o paciente expira o fisioterapeuta faz uma compressão torácica para dentro e para baixo, e posteriormente uma descompressão súbita quando o paciente inicia a inspiração. Isto gera uma elevação no fluxo da expiração e uma variação súbita de fluxo

67 durante a inspiração, o que favorece tanto a reexpansão pulmonar quanto a desobstrução das vias aéreas e a expectoração (Presto e Presto 2003). 9.9. MANOBRA DE FARLEY CAMPOS Segundo a Sociedade Gaúcha de Aperfeiçoamento Biomédico (SOGAB), 2010, na manobra de redirecionamento de fluxo inspiratório (Farley Campos), o paciente deve permanecer em decúbito lateral, enquanto o terapeuta comprime um hemitórax contralateral ao decúbito com a mão, na intenção de empurrar o ar de um pulmão para o outro.