Reginaldo César Zanelato

Reginaldo César Zanelato Nos pacientes portadores da má oclusão de Classe II dentária, além das opções tradicionais de tratamento, como as extrações de pré-molares superiores e a distalização dos primeiros molares superiores, existe a possibilidade de se extrair os segundos molares superiores para facilitar a distalização dos primeiros molares. Pergunta: Quais seriam as indicações das extrações dos segundos molares superiores? A melhor maneira que encontrei para responder a essa pergunta foi discutindo as dúvidas que tive quando decidi, pela primeira vez, indicar as extrações dos segundos molares. Essas extrações não constituem um procedimento de rotina na prática ortodôntica, por essa razão causam muita insegurança e incerteza com relação ao resultado final do tratamento, então se faz necessária uma seleção cuidadosa dos casos clínicos e quando todos os requisitos de diagnóstico são devidamente observados, tornam-se uma válida opção para o tratamento dentoalveolar da má oclusão de Classe II 1. 1) Por que extrair os segundos molares? Grande parte da prática diária de um ortodontista consiste no tratamento das más oclusões sagitais, como a Classe II, que está presente na grande maioria dos pacientes que procuram o tratamento ortodôntico, devido ao comprometimento estético-facial dessa má oclusão. A melhor época para o tratamento da má oclusão de Classe II é a fase da dentição mista, mas nem sempre os pacientes procuram o tratamento nessa fase e muitos chegam à adolescência, onde diminui a colaboração ao tratamento ortodôntico. As extrações de segundos molares são mais uma opção de tratamento para as más oclusões de Classe II em pacientes adolescente 10. Os objetivos principais do tratamento com extração de segundo molar é evitar a impactação do terceiro molar e facilitar a distalização do primeiro molar. Essa extração cria espaço na região posterior e isola o terceiro molar do restante do arco dentário, possibilitando o seu movimento no sentido ântero-oclusal e a irrupção em ponto de contato com o primeiro molar que foi distalizado. O que realmente ocorre é uma substituição dos molares, ou seja, todo terceiro molar que apresentar forma e tamanho adequado é substituto ideal para o segundo molar. Atualmente encontramos dispositivos eficazes para distalizar o primeiro molar, mas o que devemos entender é que toda distalização muito grande causa impactação do terceiro molar e futura extração desse dente. Se provavelmente temos que extrair um dos molares nos casos de Classe II com distalização do primeiro molar, por que não elegermos o segundo molar que facilitaria o movimento distal do primeiro molar e diminuiria o tempo de tratamento ortodôntico? Outro ponto importante é a manutenção dos pontos de contato, que permanecem intactos no final do tratamento, em virtude de ser uma extração posterior e não intermediária, como ocorre nos casos onde extraímos os pré-molares. Quando se faz uma análise do arco dentário dos casos onde foram extraídos os segundos molares, não é encontrado nenhum sinal clínico de extração dentária, devido à irrupção do terceiro molar em ponto de contato com o primeiro molar. Quando se extrai os segundos molares o tratamento sempre é concluído com vinte e oitos dentes e isto parece ser conservador, então quando avaliamos um paciente que apresenta apinhamento na região de pré-molares e molares, uma boa opção de tratamento seria a extração do segundo molar, pois conseguiríamos espaço suficiente para corrigir o apinhamento na região intermediária e evitaríamos a impactação do terceiro molar. O que deve ficar bem claro é que as extrações dos segundos molares não substituem as extrações de pré-molares, sendo dois protocolos de tratamento totalmente distintos, onde as extrações dos segundos molares estarão bem indicadas nos pacientes com tendência vertical de crescimento, que apresentam má oclusão de Classe II, divisão 1ª e as extrações de R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v. 2, n. 3, p. 9-13 - jun./jul. 2003 9

pré-molares estarão bem indicadas nos pacientes que apresentam também padrão vertical de crescimento, apinhamento anterior significativo, protrusão dos incisivos e falta de selamento labial 2,6. 2) Quando se devem extrair os segundos molares? Para se realizar a extração do segundo molar é necessário avaliarmos a qualidade anatômica e o grau de desenvolvimento do germe do terceiro molar. A radiografia panorâmica oferece bastante segurança para analisar a região posterior dos arcos dentários, pois mostra uma imagem satisfatória do tamanho da coroa do terceiro molar, bem como o grau de calcificação radicular e a relação do germe com a raiz do segundo molar. Quando a imagem obtida na radiografia panorâmica estiver distorcida, falhando na definição do tamanho germe do terceiro molar, faz-se necessária a radiografia periapical para complementar a avaliação radiográfica, pois a anatomia do terceiro molar é decisiva neste diagnóstico. A melhor fase para se extrair o segundo molar é quando a coroa do terceiro molar já se encontrar formada e a raiz estiver iniciando a formação, pois desta maneira o germe do terceiro molar se movimentará para anterior, irrupcionando no espaço do segundo molar e em ponto de contato com o primeiro molar que foi distalizado. Os terceiros molares irrupcionam em condições boas ou aceitáveis em mais de 90% dos casos após as extrações dos segundos molares 8, entretanto poderá ocorrer, em alguns pacientes, uma suave ou moderada inclinação mesioaxial dos terceiros molares, causando uma pequena impactação. Quando isto ocorrer, devemos verticalizar os molares com as técnicas apropriadas para esse procedimento. Não é aconselhado extrair os segundos molares depois que a bifurcação radicular dos terceiros molares estiver formada 9, pois nessas condições esses dentes perdem a capacidade de se movimentarem para anterior e ocupar o espaço deixado pelo segundo molar, causando um diastema entre os molares, que será proporcional ao grau de formação radicular, ou seja, quanto mais calcificada estiver a raiz, maior será o diastema. 3) Quais são os pacientes que devem se submeter às extrações dos segundos molares? As extrações dos segundos molares representam mais uma possibilidade de tratamento das más oclusões de Classe II nos pacientes adolescentes, tendo em vista que o diagnóstico ortodôntico é morfológico e que devemos fazer uma seleção cuidadosa dos pacientes que devem se submeter a tais extrações, faz-se necessário conhecer algumas características comuns desses pacientes, para que possamos indicar as extrações com segurança. Graber 5 constatou que a remoção dos segundos molares superiores acelerava o tratamento das más oclusões de Classe II, divisão 1ª de Angle e descreveu algumas características que deveriam ser observadas antes das extrações dos segundos molares: mínima so- FIGURA 1-5 - Modelos iniciais de estudo. 10 R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v. 2, n. 3, p. 9-13 - jun./jul. 2003

Reginaldo César Zanelato FIGURA 6-8 - Radiografias panorâmicas: Inicial, intermediária e final. bremordida profunda; inclinação vestibular excessiva dos incisivos superiores e terceiros molares presentes e em boa posição, apresentando forma e tamanho adequados. Nos dias atuais, é imperativo individualizarmos o tratamento ortodôntico de acordo com as características faciais dos pacientes, por essa razão, a definição do padrão muscular dos pacientes é de suma importância na decisão da conduta terapêutica, sendo assim, as extrações dos segundos molares estão mais bem indicadas nos pacientes mesofaciais e dolicofaciais, que constituem a grande maioria dos pacientes que se submetem às extrações dentárias. Nos pacientes com tendência horizontal de crescimento, com sobremordida profunda, essas extrações devem ser evitadas, pois o efeito dentoalveolar da mecânica aplicada é a rotação horária do arco dentário superior 4, que causará um aumento na sobremordida profunda. Outra característica que devemos observar é a estabilidade do arco dentário inferior, ou seja, ao analisarmos esse arco dentário devemos encontrar ausência ou apinhamento suave na região anterior, com os incisivos relativamente bem posicionados, pois se encontrarmos grandes apinhamentos e incisivos vestibularizados, estarão indicadas extrações de pré-molares para harmonizar o arco inferior. Com respeito à relação interarcos, devemos indicar as extrações dos segundos molares nos pacientes que apresentarem más oclusões significativas de Classe II (mais que 50%), pois nos pacientes que apresentam pequenas discrepâncias sagitais, devemos escolher propostas convencionais de tratamento para distalizar os molares. Para ficar mais claro, faremos agora um resumo das características dos pacientes que se submetem às extrações de segundos molares: Adolescentes; Padrão mesofacial ou dolicofacial; Terceiros molares presentes, apresentando forma e tamanho adequados; Relação interarcos de Classe II significativa; Arco dentário mandibular estável. 4) Como acontece a formação radicular do terceiro molar após a extração do segundo molar? Como é observado clinicamente, os terceiros R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v. 2, n. 3, p. 9-13 - jun./jul. 2003 11

FIGURA 9-11 - Modelos finais. molares apresentam grande instabilidade anatômica, normalmente as raízes são anguladas ou fusionadas, então é importante saber como ocorre a formação das raízes dos terceiros molares, pois, como já foi discutido anteriormente, as extrações dos segundos molares devem ser realizadas antes da formação radicular dos terceiros molares. Cavanaugh 3 realizou uma avaliação clínica e radiográfica em 25 pacientes, avaliando o processo de irrupção do terceiro molar seguido da extração do segundo molar. O autor não observou impactações; a incidência de raízes fusionadas foi baixa e houve uma melhora geral na angulação mesiodistal dos terceiros molares. De acordo com a metodologia aplicada nesse estudo, os segundos molares foram extraídos antes da formação radicular dos terceiros molares e foi concluído que estas extrações, quando criteriosamente indicada, são a melhor opção para muitos pacientes, sendo um procedimento razoavelmente seguro e conservador. A principal causa da impactação do terceiro molar é a falta de espaço na região posterior do arco dentário e a extração do segundo molar é o melhor método para criar espaço e evitar impactação do terceiro molar. Essa extração isola o terceiro molar do restante do arco dentário e esse fato parece ser responsável pela formação radicular satisfatória dos terceiros molares na maioria dos casos clínicos. 12 R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v. 2, n. 3, p. 9-13 - jun./jul. 2003

Reginaldo César Zanelato REFERÊNCIAS 1. BASDRA, K. E.; STELLZIG, A.; KOMPOSH, G. Extraction of maxillary second molar in the treatment of Class II malocclusion. Angle Orthod, Appleton, v. 66, p. 287-292, 1996. 2. BENNETT, J. C.; MCLAUGHLIN, R. P. Orthodontic management of dentition with the preajusted appliance. [S. l]: Isis Medical Media, 1997. 3. CAVANAUGH, J. J. Third molar changes following second molar extractions. Angle Orthod, v. 55, no. 1, p. 70-76, 1985. 4. CREPALDI, A. Avaliação das medidas cefalométricas verticais, padrão Trevisi, dos pacientes tratados com extração dos segundos molares superiores permanentes. 1999. 58 f. Monografia (Especialização em Ortodontia) Universidade de Cuiabá, Cuiabá, 1999.. 5. GRABER, T. M. Maxillary second molar extraction in Class II malocclusion. Am J Orthod, St. Louis, v. 56, p. 331-353, 1969. 6. JANSON, G. Influência do padrão facial na decisão de extrações. R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 7, n. 2, p. 41-47, 2002. 7. ROSÉ, M. M.; VÉRDON, P. Ortodoncia de Mollin. [S.l.: s. n.], 1994. 8. RICHARDSON, M. E.; RICHARDSON, A. Lower third molar development subsequent to second molar extraction. Am J Orthod Dentofacial Orthod, St. Louis, v. 104, p. 566-574, 1993. 9. RICHARDSON, M. E. O terceiro molar: uma perspectiva ortodôntica. R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 3, n. 3, p. 103-117, 1998. 10. ZANELATO, R. C.; TREVISI, H. J.; ZANELATO, A. C. T. Extração dos segundos molares superiores. Uma nova abordagem para os tratamentos da Classe II, em pacientes adolescentes. R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 5, n. 2, p. 64-75, mar./abr. 2000. Reginaldo César Zanelato Especialista em Ortodontia - Sociedade Paulista de Ortodontia (SPO). Aluno do Programa de Pós-Graduação em Odontologia Área de Concentração: Ortodontia da Universidade Metodista de São Paulo (UMESP). Professor do Curso de Especialização de Ortodontia da APCD de Presidente Prudente. Você tem uma pergunta que gostaria de ver publicada nesta coluna? Envie para: Dental Press International Av. Euclides da Cunha, 1718, Zona 05 - Maringá - PR CEP 87015-180 - Fone: (44) 262-2425 e-mail: revclinica@dentalpress.com.br R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v. 2, n. 3, p. 9-13 - jun./jul. 2003 13