A individualização de torque para os caninos no aparelho pré-ajustado

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1 Caso Clínico A individualização de torque para os caninos no aparelho pré-ajustado Reginaldo César Zanelato*, Ademir Tadeu Grossi**, Sáverio Mandetta***, Marco Antonio Scanavini**** Resumo A grande maioria das prescrições de braquetes é derivada das oclusões naturais ou da experiência clínica dos autores, onde a angulação e a inclinação dos dentes são obtidas dos valores médios encontrados nas pesquisas. Estas recomendações de torque são adequadas na grande maioria dos casos, no entanto, esses valores podem ser influenciados por algumas variáveis, tais como: a forma do arco dentário; a morfologia da face vestibular; a posição vertical do braquete na face vestibular e a posição de irrupção dentária. O objetivo deste artigo é discutir a importância do perfeito posicionamento dos caninos no final do tratamento ortodôntico e identificar os casos onde temos que realizar algumas compensações de torque, quando se utiliza o aparelho pré-ajustado. Palavras-chave: Retratamento. Extração de molares. Arco Dupla Chave. Braquetes Tip-Edge. INTRODUÇÃO O maior desafio da Ortodontia como especialidade é a relação entre a estética e a função, pois além das melhoras estéticas que tanto buscam os pacientes, os ortodontistas têm outra grande meta, que é a obtenção de uma oclusão estável e funcional. De acordo com os conceitos da oclusão mutuamente protegida, os caninos desempenham um importante papel nos movimentos lateroprotrusivos da mandíbula. Esses dentes são responsáveis pela proteção dos dentes posteriores durante os movimentos laterais da mandíbula, frente às forças horizontais, que normalmente causam respostas patológicas. Então, é fundamental um bom posicionamento vertical e horizontal dos caninos no final do tratamento, para que eles exerçam com eficácia a função protetora. Andrews, em 1972, classificou a inclinação vestíbulo-lingual da coroa dos dentes como uma das seis chaves para a oclusão normal e recomendou na sua prescrição de braquetes, que os caninos superiores tivessem -7º de torque lingual de coroa e os inferiores -11º. Esses valores médios foram obtidos da amostra de 120 modelos de pacientes com oclusão ideal, a qual ele utilizou para idealizar o primeiro aparelho pré-ajustado. A grande maioria das prescrições de braquetes são derivadas das oclusões naturais, ou da experiência clínica dos autores, onde a angulação e o torque dos dentes são obtidos dos valores médios, encontrados nas pesquisas. Essas recomendações de torque são adequadas na grande maioria dos casos; no entanto, esses valores podem ser influenciados por algumas variáveis, tais como: a forma do arco dentário; a morfologia da face vestibular; a posição vertical do braquete na face vestibular e a posição de irrupção dental. Então, cabe aos ortodontistas identificarem essas variações individuais e realizar as compensações de torque necessárias para posicionar os dentes corretamente. Nos dias atuais se faz necessário individualizar o tratamento ortodôntico de acordo com as características faciais dos pacientes e as peculiaridades das más * Aluno do Programa de Pós-Graduação em Odontologia área de Concentração Ortodontia da UMESP. ** Aluno do Programa de Pós-Graduação em Odontologia área de Concentração Ortodontia da UMESP. *** Professor do Programa de Pós-Graduação em Odontologia área de Concentração Ortodontia da UMESP. **** Professor do Programa de Pós-Graduação em Odontologia área de Concentração Ortodontia da UMESP. R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v. 3, n. 3, p jun./jul

2 oclusões, então o objetivo deste artigo é discutir a importância do perfeito posicionamento dos caninos no final do tratamento ortodôntico e identificar os casos onde temos que realizar algumas compensações de torque, quando se utiliza o aparelho pré-ajustado. REVISÃO DA LITERATURA O papel dos caninos na oclusão funcional Segundo Okeson: A primeira descrição da relação oclusal dos dentes foi feita por Angle (1899), essa descrição baseava-se na intercuspidação dos primeiros molares permanentes. O autor definiu por Classe I, ou oclusão ideal, quando a cúspide mesiovestibular do primeiro molar superior se relacionava com o sulco mesial da face vestibular do primeiro molar inferior. O primeiro conceito significativo para descrever a oclusão ideal foi chamado de oclusão balanceada. Este conceito defendia os contatos bilaterais em balanceio nos movimentos mandibulares de protrusiva e lateralidade. Era aplicado para os pacientes que utilizavam próteses totais (dentaduras completas), com o raciocínio que esse tipo de contato bilateral estabilizaria as próteses nos movimentos mandibulares.quando a reabilitação total de toda a dentição se tornou possível, começaram as controvérsias sobre a conveniência da oclusão balanceada para a oclusão natural. Surgiu então, o conceito de contato unilateral excêntrico para guiar a mandíbula durante os movimentos excêntricos. Essa teoria sugeria que os contatos lateroprotrusivos, ou contatos de trabalhos e os contatos protrusivos, deveriam ocorrer nos dentes anteriores. Foi nesse mesmo tempo que o termo gnatologia passou a ser usado, definindo a ciência exata que estuda os movimentos mandibulares e a resultante dos contatos oclusais. Estudando a oclusão dos índios na Califórnia, D Amico (1961) concluiu que a alteração da cultura primitiva para o modo de vida europeu moderno eliminou os elementos abrasivos da mastigação, que causavam grandes desgastes nas superfícies dentárias, diminuindo a relação vertical da mandíbula. O resultado dessa mudança repentina foi o desenvolvimento da relação de trespasse dos incisivos e caninos superiores. O autor desenvolveu a idéia de que as oclusões planas com grandes desgastes, como nos aborígines, não são normais, pois cúspides íngremes são especificações dos dentes humanos. Os incisivos e caninos superiores fazem contato durante os movimentos laterais da mandíbula, guiando também o movimento de fechamento mandibular em oclusão cêntrica. Essa idéia foi chamada proteção dos caninos, tornandose um dos objetivos principais para se obter a oclusão de mútua proteção. Ramfjord, Ash (1983) definiram o conceito de oclusão funcional dinâmica, que não se baseava numa configuração oclusal específica e sim na saúde e funcionamento do sistema mastigatório. Segundos os autores, se as estruturas do sistema estiverem funcionando com eficiência, sem patologias, a configuração oclusal é considerada fisiológica e aceitável, não importando os contatos dentais específicos. Dawson, (1993), escreve que as trajetórias laterais da mandíbula, estabelecidas nos dentes anteriores, têm grande influência na forma oclusal posterior, sendo que os caninos ocupam o papel mais importante na determinação de receber e dissipar a carga anterior, quando comparado com os demais dentes dessa região. Portanto, os dentes posteriores deverão ser desviados de qualquer contato lateral pelos dentes anteriores e deverão também, estar em harmonia com os côndilos e com os dentes anteriores. O autor relata ainda que o objetivo final da terapia é a obtenção de uma guia anterior correta e que ela seja estável e funcional, pois quando essa situação é obtida, ocorrerá a desoclução imediata dos dentes posteriores, no momento em que a mandíbula deixa a posição de relação cêntrica. Enquanto os dentes anteriores estiverem em posições estáveis, eles servirão como importante protetor dos dentes posteriores e como um sinal para a redução da carga muscular, em todas as posições excêntricas da mandíbula. Okeson, (2000), relata que quando todos os dentes anteriores são examinados, torna-se evidente que os caninos são mais bem ajustados para receber as forças horizontais, que ocorrem durante os movimentos excêntricos da mandíbula. Eles possuem as raízes mais compridas e maiores, tendo a melhor proporção coroa/raiz, estando também, envolvidos por osso denso e compacto, que tolera melhor as forças, do que o osso medular que se encontra ao redor dos dentes posteriores. Portanto, quando a mandíbula movimenta-se numa excursão lateroprotrusiva direita ou esquerda, os caninos superiores e inferiores são os dentes apropriados para contatar e dissipar as forças 4 R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v. 3, n. 3, p jun./jul. 2004

3 horizontais, enquanto desocluem e protegem os dentes posteriores. Quando essa condição existir em um paciente, consideramos que o mesmo apresenta a guia do canino, ou a desoclusão pelos caninos. Segundo Ayala (2002), um dos objetivos mais importantes da terapia ortodôntica é a obtenção da oclusão funcional que siga os conceitos de Lee (1992). De acordo com esses conceitos, o melhor esquema oclusal para um tratamento ortodôntico é a relação interarcos de Classe I, que apresenta em máxima intercuspidação contatos bilaterais, múltiplos e simultâneos, com os côndilos assentados em relação cêntrica (RC). Para os caninos é recomendado que a ponta da cúspide do canino superior chegue próximo ao ponto de contato entre o canino e o primeiro prémolar inferior, estabelecendo um trespasse vertical de 4 à 5mm. Paralelamente, deve existir um trespasse horizontal de 1mm, desde a ponta da cúspide do canino superior até a face vestibular do canino inferior. Em relação à angulação do canino superior, esse dente deve estar angulado de maneira que ocorra uma relação da ponta da cúspide do canino superior com o terço distal da face vestibular do canino inferior e não com o ponto de contato entre o canino e o primeiro pré-molar inferior, pois o autor assegura que essa relação oclusal permite que se estabeleça uma adequada guia do canino e conseqüentemente a proteção dos dentes posteriores. Mclaughlin, Bennett e Trevisi (2002), comentam que é necessário um controle de torque eficiente para os caninos superiores, pois eles são elementos fundamentais em uma oclusão mutuamente protegida. O objetivo é criar angulação e torque ideais para os caninos, de forma que eles possam desempenhar nos movimentos funcionais laterais da mandíbula e, ao mesmo tempo, manter uma liberdade na máxima intercuspidação. A ineficiência na liberação de torque dos aparelhos pré-ajustados é evidente quando se estiver trabalhando com os caninos, pois são os dentes que possuem as raízes mais longas na dentição humana. Se a opção correta, entre as três opções de torque for escolhida, haverá menor necessidade de inserir dobras de terceira ordem nos arcos retangulares. A filosofia preconizada pelos autores (Filosofia MBT) utiliza dois tipos de braquetes para os caninos superiores (-7º, 0º) e inferiores (-6º, 0º), possibilitando três opções de torque. Ao girar o braquete com torque negativo (lingual) de coroa em 180º, ocorrerá uma inversão no sentido do torque, passando de negativo a positivo. O que é fazer Ortodontia? De acordo com Barbosa (2003), fazer Ortodontia é reabilitar o sistema mastigatório dos indivíduos com os seus próprios dentes. Essa reabilitação deve seguir os princípios da oclusão mutuamente protegida, para se tornar estável. Na reabilitação com Ortodontia, onde utilizamos o próprio dente, os pequenos detalhes terão que ser executados diretamente na boca, utilizando os arcos de finalização e pequenos ajustes oclusais. Então, segundo os princípios da oclusão mutuamente protegida, é importante seguir os critérios abaixo relacionados para que os caninos cumpram a sua função protetora: Angulação individual nos caninos o suficiente para que os mesmos possam estar em função durante os movimentos de lateralidade. Acreditamos que a versatilidade na angulação dos caninos é um dos critérios mais importantes para se conseguir uma oclusão funcional e estável. A incisal do canino superior deve guardar uma relação de sobressaliência de aproximadamente 1mm com a face vestibular do canino inferior, dando uma liberdade funcional durante os movimentos de lateralidade. Nessas condições, quando os caninos se tocam, os dentes posteriores devem desocluir. AS PRESCRIÇÕES DE TORQUE PARA OS CANINOS Com o conhecimento advindo da experiência e com o objetivo de alcançar o ideal para o tratamento ortodôntico, Angle (1928) desenvolveu o braquete edgewise, mudando a forma dos braquetes existentes e colocando a ranhura no centro e na horizontal, em vez de colocá-la na vertical. O arco pré-formado era mantido na posição, primeiro por uma ligadura de cobre e depois por uma fina ligadura de aço inoxidável. Esse novo braquete edgewise consistia em uma caixa retangular, aberta na horizontal, com dimensão 0,022 X 0,028 de polegada. Esse novo desenho proporcionava mais precisão no posicionamento dos dentes e também um mecanismo mais eficiente de torque. O aparelho é um instrumento básico usado para atingir os objetivos ortodônticos e deve ter certas características: simplicidade; eficiência; conforto e acima de tudo ter uma grande versatilidade. O aparelho 5 R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v. 3, n. 3, p jun./jul. 2004

4 Edgewise apresentava uma ranhura neutra, de 0,022 X 0,028 polegada, que possibilitava o uso seqüencial de arcos retangulares pré-formados, com o objetivo de ter mais controle de torque durante a movimentação dentária. As dobras de terceira ordem eram dadas nos arcos retangulares, para inclinar as coroas dos dentes para lingual. O único segmento que não necessitava de torque lingual, era o segmento dos incisivos superiores. Para os caninos, era recomendado torque lingual de coroa de - 7º para os superiores e - 12º para os inferiores. Em 1970, Andrews introduziu a filosofia e o aparelho Straight-wire, através de uma pesquisa que envolveu milhares de medidas das coroas dentárias de 120 modelos. A finalidade do seu estudo foi saber em qual posição e, de certa maneira, quais as formas constantes dentro de cada tipo de dente e qual o tamanho relativo consistente dentro de um arco, baseado no reconhecimento de que, quando otimamente ocluídos, prevalecem extensas similaridades na morfologia de tipos de dentes normais e em suas posições. Um aparelho coloca em funcionamento essas similaridades perfazendo todo ou quase todo trabalho de orientação com fios flexionados, mas sem dobras. Após a pesquisa realizada nos 120 modelos, o autor lançou a prescrição de braquetes Straight-wire e sugeriu que os caninos superiores tivessem -7º de torque lingual de coroa e os inferiores -11º de torque lingual de coroa. Segundo Andrews (1972), tão importante quanto o novo sistema de braquetes, foi a observação de seis características, presentes nos 120 modelos não tratados ortodonticamente, que serviram como base para os seus estudos. Essas características presentes de maneira consistente foram denominadas de Seis Chaves para a Oclusão Normal e serviram como base para o desenvolvimento do aparelho Straight- Wire. São elas: relação molar; angulação da coroa; inclinação da coroa; rotação; contatos e curva de Spee. A inclinação da coroa foi classificada como uma das seis chaves para a oclusão normal, considera-se a inclinação da coroa como o ângulo formado entre uma linha perpendicular ao plano oclusal e outra tangente ao centro da coroa clínica, variando em grau positivo e negativo de acordo com cada grupo de dente. A inclinação das coroas dos dentes anteriores superiores é positiva, ou seja, a porção incisal fica mais vestibular que a porção gengival, para permitir uma oclusão correta das coroas dos dentes posteriores. Em dentes superiores posteriores há uma inclinação lingual das coroas dentárias, a porção oclusal fica mais lingual que a porção gengival. Essa inclinação é constante e similar de canino até segundo pré-molar, e ligeiramente mais pronunciada nos molares. Em dentes inferiores posteriores a inclinação das coroas para lingual é maior, aumentando progressivamente dos caninos até os molares. Na tentativa de produzir uma prescrição universal, que pudesse ser utilizada em um grande número de pacientes, Roth (1975) alterou alguns valores da prescrição de braquetes do sistema Straight-wire original. A prescrição sugerida eliminou a necessidade de se colocar dobras nos fios finais, para atingir uma leve sobrecorreção das posições no final da terapia ortodôntica. A partir dessas posições, levemente sobrecorrigidas, os dentes se acomodarão nas posições normais, não-ortodônticas, e com alta porcentagem de regularidade. Em outras palavras, a prescrição foi idealizada para as posições finais dos dentes, obtidas no final da terapia de aparelho fixo. Para os caninos superiores foi recomendada uma diminuição no torque lingual de coroa de -7º para -2º, para os inferiores foram mantidos os -11º de torque lingual de coroa da prescrição Straight-wire original. De acordo com Alexander (1983), idealizador da disciplina Vari-Simplex, o aparelho deve ser desenhado para produzir tratamentos com excelentes resultados, de maneira simples e organizada. O autor relata ainda que tem conseguido resultados clínicos de alta qualidade, utilizando-se de uma técnica relativamente simples, com a combinação de idéias provenientes dos usuários da sua disciplina. Inicialmente, a partir de 1968, o autor usava três componentes na sua prática: seleção de braquete; altura de braquete; e angulação de braquete. Somente em 1978, mudou o torque do arco para o braquete. Alguns aparelhos pré-torqueados determinaram o torque a partir de medidas obtidas da dentição natural. A sua proposta foi medir o torque nos arcos retangulares utilizados em tratamentos ortodônticos bem finalizados. Foram observados 50 casos clínicos finalizados e bem sucedidos, onde se mediu o torque nos arcos retangulares de finalização. O autor recomenda a utilização do arco 017 x.025, em canaleta.018, pois, assim, 6 R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v. 3, n. 3, p jun./jul. 2004

5 existe uma folga de.001 entre o arco e a canaleta, acarretando uma perda de torque de 4º. Os caninos superiores apresentam torque lingual de coroa de -3º, sendo uma medida intermediária quando comparada com os extremos de +7º a -7º. De acordo com o seu ponto de vista essa prescrição elimina a necessidade de compensações de torque nas fases finais do tratamento. Para os caninos inferiores, recomenda -11º de torque de coroa. Vigorito (1984), classificou didaticamente os diferentes tipos de torque, considerando o movimento das coroas dentárias. Portanto, quando falamos em torque vestibular, por exemplo, estamos nos referindo à inclinação vestibular da coroa dentária. Na verdade, simultaneamente haverá torque lingual de raiz, ou seja, os torques são opostos quando consideramos a coroa e a raiz. Considerando-se valores normais de torques para os arcos dentários, o autor recomenda para o arco superior, na região dos incisivos, o torque anterior contínuo vestibular de 15º a 20º graus; no segmento dos caninos, o torque neutro e para os dentes posteriores o torque posterior lingual progressivo de 15º a 20º graus. Para o arco inferior, é recomendado na região anterior o torque contínuo neutro de 0º a -3º graus; no segmento dos caninos, o torque neutro e para os dentes posteriores, o torque posterior lingual progressivo de 20º a 25º graus. Ricketts, idealizador da terapia Bioprogressiva, relata que antes de 1965, para todas as técnicas Edgewise recomendava-se um braquete com zero grau de torque para os caninos. Por meio da avaliação de 200 pacientes tratados, onde foram usados braquetes com zero grau de torque para os caninos, observou-se que as raízes desses dentes encontravam-se proeminentes na vestibular, quando comparadas às raízes de pacientes não tratados. Assim, recomendou um torque vestibular de coroa de 7º para todos os caninos, tanto superiores, quanto inferiores. Essa recomendação foi o resultado do pensamento de que os caninos possuem relações recíprocas. Após algum tempo, o autor fez uma mudança no torque do canino inferior, os 7º de torque vestibular de coroa foram reduzidos para 2º, considerando que os caninos inferiores deveriam ficar numa posição mais vertical. Era evidente também, que nos casos com extração de pré-molares, as raízes dos caninos deveriam ser deslocadas para a lingual, a fim de evitar o contato com a cortical óssea, durante a retração anterior. Em 1989, Andrews publica o livro Straight- Wire- O conceito e aparelho, onde o autor relata o desenvolvimento do aparelho pré-ajustado. Nesta obra, estão divulgados os resultados das medidas dos 120 modelos de oclusão ótima, utilizados em sua pesquisa. Esses modelos, foram os melhores, selecionados de um universo de 1988, que apresentavam as seguintes características: nunca foram submetidos a tratamento ortodôntico; os dentes estavam bem alinhados e com boa aparência anatômica; apresentavam ter excelente oclusão; e os pacientes não se beneficiariam com o tratamento ortodôntico. No capítulo apêndice, o autor mostra os dados sobre a angulação e a inclinação dos dentes. Sobre a inclinação dos caninos superiores, foi encontrada uma média de -7,25º, com um valor máximo de +10º e um valor mínimo de -17º. A inclinação média dos caninos inferiores foi de -12,73º, com um valor máximo de +2º e um valor mínimo de -26º. Esses dados revelam a grande variabilidade encontrada entre as inclinações dos caninos. Germane, (1990), salienta que o canino ocupa um lugar de transição entre a oclusão dos dentes anteriores e posteriores. A oclusão da borda incisal do canino demonstra a angulação e o torque do aparelho que foi utilizado. O torque efetivo do braquete, no entanto, é influenciado pela morfologia da face vestibular, que pode ser descrita por um ângulo, formado pela tangente no ponto de instalação do braquete e o longo eixo da coroa clínica. E ainda, segundo o autor, a curvatura da face vestibular, relativa ao longo eixo da coroa, é estatisticamente diferente entre os caninos superiores e inferiores. Esse fato é verdadeiro quando comparamos a mesma localização em dentes diferentes ou localizações diferentes no mesmo dente. No entanto qualquer braquete que tenha pré-torque irá posicionar a borda incisal dos caninos em posições diferentes, resultando em várias relações oclusais, em razão da variação da morfologia da face vestibular. O aparelho pré-ajustado oferece ao clínico muita eficiência durante o tratamento. As propriedades inerentes ao aparelho devem ser entendidas, a fim de que determinadas características individuais dos pacientes possam ser tratadas. Como existe uma grande gama de prescrições disponíveis para os caninos superiores e inferiores, cabe ao clínico incluir o efeito 7 R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v. 3, n. 3, p jun./jul. 2004

6 da variação na morfologia da face vestibular, durante a escolha da prescrição a ser utilizada. A decisão deve ser baseada, considerando-se a oclusão desejada. Tendo como base a variação morfológica da face vestibular dos caninos em vários pacientes, se faz necessário o ajuste de torque no arco, considerando-se os aparelhos existentes no mercado. Em 1995, surgiu a Terapia Bioeficiente desenvolvida por Viazis, propondo ser um sistema menos agressivo ao paciente e mais acessível ao ortodontista, desenvolvida para reduzir o tempo consumido na fase inicial do tratamento. Essa técnica atua mais rapidamente e de forma individualizada na fase de acabamento, produzindo resultados evidentes já no começo do tratamento. O autor propõe a substituição dos braquetes gêmeos, com aletas duplas, por triangulares, justificada na maior distância inter-braquetes, que proporciona ao tratamento ortodôntico menor rigidez do fio, maior ativação, e maior flexibilidade, comparando-se aos braquetes gêmeos. A inclinação proposta para os caninos na Terapia Bioeficiente foi, +5º para os caninos superiores e -5º para os inferiores. De acordo com Capelozza Filho em 1999, a técnica de Straight-Wire faz uso de braquetes programados, ou construídos individualmente para cada dente, com o objetivo de posicioná-los idealmente ao final do tratamento. Desde a sua introdução, a proposta original de Andrews previa, além dos braquetes padrão que se aplicam a grande número de pacientes, a necessidade do uso de diferentes prescrições que considerassem o tipo de má oclusão, o tratamento a ser adotado e o posicionamento desejado ou possível para os dentes no final do tratamento. Em outras palavras, a individualização do aparelho. O autor fez uma revisão criteriosa dos preceitos que solidificam a técnica Straight-wire e propôs a individualização da prescrição de braquetes, conforme o envolvimento do componente esquelético na má oclusão, para que fossem realizadas as compensações necessárias, em um tratamento ortodôntico conservador. Foi recomendada a utilização de três prescrições de braquetes: a prescrição padrão; a prescrição para a Classe II e a para a Classe III. Os braquetes recomendados para a prescrição padrão são basicamente a prescrição padrão de Andrews, para o tratamento da má oclusão de Classe I, padrão I, com algumas diferenças, que serão descritas e justificadas. Os caninos superiores apresentam diferenças para a angulação e inclinação. A angulação de 11º, sugerida no Straight-Wire original, foi reduzida para 8º. Essa diminuição na angulação dos caninos superiores foi justificada na tendência que esses dentes tinham, de exibir uma angulação excessiva de raiz para distal, no final do tratamento. A inclinação dos caninos também parecia exagerada, impedindo uma relação vertical e transversal mais adequada, estática e funcional com os caninos inferiores. Por isso a inclinação foi diminuída de -7º para -5º. Para os casos de Classe II, a recomendação de torque para os caninos foi semelhante à prescrição padrão, sendo feita uma ressalva para os casos de Classe II, com agenesia de incisivos laterais, quando é planejado fechar o espaço anterior. Nessa situação, os caninos serão levados para a área anterior do arco dentário superior onde os dentes, por exigência anatômica, apresentam torque vestibular de coroa. Assim, nessas condições é aconselhado utilizar o braquete de canino colado de ponta cabeça, pois de acordo com a prescrição, a angulação de 8º é mantida e a inclinação é alterada, passará de -5º (lingual) para +5º (vestibular), condição desejada para a área que esses dentes ocuparão. Em relação à prescrição de braquetes para a Classe III, foi sugerida aos caninos superiores uma inclinação lingual mais discreta (-2º ao invés de -5º), porque isso parece ser uma adaptação freqüente na maxila de portadores de Classe III, para compensar o déficit transversal criado pela inadequada relação maxilo-mandibular. Isso também parece favorecer a relação estética entre os incisivos e os caninos, devido a diminuição da inclinação lingual dos caninos. Em relação à estética e à função oclusal, Zachrisson (2000), descreveu que o torque das coroas dos dentes deve ser individualizado e correlacionado ao tamanho da base apical. Por exemplo, dentes em base apical superior estreita devem ter torque reto de coroa ou até mesmo vestibular nas áreas dos caninos e pré-molares. Por outro lado, um paciente com maxila larga pode necessitar de torque lingual nas coroas. Ainda segundo o autor, há somente necessidade de se ter braquetes pré-torqueados para os incisivos centrais superiores, segundos molares e caninos inferiores. Para os primeiros e segundos molares inferiores, onde a maioria dos sistemas pré-ajustados apresenta 8 R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v. 3, n. 3, p jun./jul. 2004

7 torque lingual marcante de coroa, recomenda braquetes com torque zero. A razão para essa decisão é que os braquetes não-torqueados irão agir como um freio à inclinação lingual dos molares. Também, por razões funcionais, mencionou que é melhor ter os pré-molares e molares inferiores verticalizados para que o risco de indução a interferências de balanceio seja reduzido. Os caninos inferiores também podem apresentar uma tendência a lingualização durante o tratamento, o que levou a experimentar braquetes com diferentes graus de torque vestibular na coroa desses dentes. Considerou que os aparelhos pré-ajustados apresentam torque lingual na coroa, definido para os caninos inferiores, que algumas vezes pode servir para aumentar a tendência de lingualização desses dentes. Após anos de experiência clínica com o aparelho pré-ajustado, McLaughlin, Bennett e Trevisi (2002), lançaram o aparelho MBT, propondo grandes modificações na prescrição Straight-Wire original. Eles salientaram que os 120 modelos de casos normais não-ortodônticos pesquisados por Andrews eram de pacientes adultos sem extrações. No entanto, os casos ortodônticos típicos são bem diferentes. Embora o torque de -7º nos caninos superiores seja satisfatório na maioria dos casos, o valor de -11º de torque do aparelho Straight-Wire original para os caninos inferiores não é adequado, pois há a tendência de deixar as raízes dos caninos inferiores muito proeminentes na vestibular em quase todos os casos. De acordo com os autores, há seis fatores principais que orientam a escolha do torque para os caninos. São eles: 1. Forma do arco dentário: De maneira geral, recomenda-se escolher braquetes de -7º para os caninos superiores e -6º para os inferiores, nos casos em que os pacientes tenham arcos bem desenvolvidos, e que não seja necessário fazer movimentos substanciais nos dentes. Para os arcos ovais ou triangulares, os braquetes com torque de 0º são mais adequados, tanto para os caninos superiores, quanto para os inferiores. Nas situações em que o paciente tiver um arco triangular e estreito, braquetes de +7º para os caninos superiores e +6º para os inferiores são recomendados. 2. Proeminência dos caninos: O torque de -7º para o canino superior e -6º para o inferior, geralmente não são corretos nos casos em que esses dentes são proeminentes, ou quando apresentam recessão gengival, no início do tratamento. Nessas situações recomenda-se selecionar braquetes com torque positivo ou neutro para os caninos superiores e inferiores. 3. Decisão de extração: Os braquetes com torque zero possuem a tendência de manter a raiz dos caninos no osso alveolar, facilitando dessa maneira, o controle da inclinação desses dentes, durante o fechamento dos espaços das extrações dentárias. 4. Sobremordida: Nos casos de Classe II, divisão 2, ou em outras situações de sobremordida profunda, há sempre a necessidade de movimentar a coroa dos caninos inferiores para vestibular e manter as raízes centralizadas no osso alveolar. Esse procedimento se torna mais fácil utilizando-se braquetes com 0º ou +6º de torque para os caninos inferiores. 5. Casos de expansão palatina rápida: Depois da expansão palatina rápida ocorre uma expansão secundária no arco inferior. Para esses casos recomenda-se a utilização de torque zero ou positivo para os caninos inferiores, para auxiliar nesta alteração favorável. 6. Agenesia dos incisivos laterais superiores, quando o diagnóstico é fechar espaço: Na falta de um ou ambos os incisivos laterais, quando o diagnóstico é fechar o espaço e mesializar o canino, recomenda-se rotar em 180º o braquete do canino superior. Este procedimento muda o torque de -7º para +7º e a angulação permanece a mesma. Nessas situações o torque vestibular de coroa é mais adequado, pois os caninos encontram-se no segmento dos incisivos. Para obter valores sobre a angulação e inclinação das coroas dos dentes, Zanelato (2003), fez um estudo utilizando uma amostra de indivíduos brasileiros, leucodermas com oclusão normal natural. Para a seleção da amostra foram examinados 6118 indivíduos, dos quais 60 foram selecionados, portadores de oclusão normal natural, de acordo com os critérios pré-estabelecidos, com o intuito de obter um grupo mais homogêneo e criterioso possível. Todos deveriam ser brasileiros, leucodermas, com faixa etária compreendida entre 12 e 21 anos de idade; apresentar todos os dentes permanentes na cavidade bucal, exceto os terceiros molares e nunca terem sido submetidos a qualquer tipo de intervenção ortodôntica. Para determinar a oclusão normal natural, buscou-se encontrar oclusões que apresentassem aspectos de normalidade tanto estáticos, como funcionais, entre eles: a oclusão 9 R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v. 3, n. 3, p jun./jul. 2004

8 deveria apresentar no mínimo, quatro das Seis Chaves de Oclusão Ótima definidas por Andrews em 1972, sendo que a relação interarcos deveria ser obrigatória em todos os casos; a oclusão foi analisada funcionalmente, checando os movimentos mandibulares de protrusiva e lateroprotrusiva do lado direito e esquerdo, de forma que não deveria apresentar interferências oclusais em nenhum dos movimentos funcionais e sob movimentação mandibular, o fechamento da mandíbula deveria apresentar contatos posteriores simultâneos e bilaterais, apresentando também contatos nos caninos. Não deveria haver diferença significativa entre a posição de máxima intercuspidação (MIH) e a posição de relação cêntrica (RC).Para realizar as medições nos modelos, foi desenvolvido um dispositivo que tem como elemento central um par de engrenagens parafuso sem-fim. A engrenagem tem 360 dentes representando, cada dente, uma unidade de grau. O parafuso sem-fim é responsável pelo acionamento controlado do sistema. Uma mesa em L onde o modelo é fixado, une-se rigidamente ao elemento central por meio de um eixo. Lateralmente à mesa em L, foi colocada uma haste em forma de cruz, cujo braço horizontal foi posicionado paralelamente ao solo. Essa haste é responsável pelas medições das inclinações das coroas dentárias. De acordo com a metodologia empregada, o autor encontrou valores médios da angulação e da inclinação das coroas dentárias. Os caninos superiores apresentaram angulação média das coroas de 7,13º e inclinação média das coroas de -6,70º, com valor de inclinação máximo de 6º e mínimo de -21º. As coroas dos caninos inferiores apresentaram angulação média de 2,43º e inclinação média de -10,13º, com valor de inclinação máximo de 1º e mínimo de -22º. Os valores da inclinação das coroas dos caninos encontrados nesta pesquisa, concordam com os valores de Andrews (1970). TRESPASSE VERTICAL E HORIZONTAL DOS CANINOS A Ortodontia como ciência segue alguns conceitos comuns às demais áreas da Odontologia, então, quando tratamos um paciente, temos que levar em conta os determinantes fixos e variáveis da oclusão. Dentre os determinantes fixos podemos citar: a angulação e curvatura das guias condilares; a distância intercondilar; o eixo giratório da mandíbula e os movimentos laterais de Bennett. Esses determinantes nos dão informações para podermos restabelecer a oclusão, de acordo com as características anatômicas e funcionais do paciente. Os determinantes variáveis representam o campo de atuação dos ortodontistas e, de acordo com Maciel (1996), quando se reabilita uma oclusão dos dentes permanentes, deve-se fazer o possível para adaptar à oclusão as articulações têmporo-mandibulares, ao invés de esperar que as articulações se adaptem à oclusão. O ajuste do trespasse vertical e horizontal dos dentes faz parte dos determinantes variáveis da oclusão, como mostra a figura abaixo. O trespasse vertical dos caninos representa a distância em milímetros, no plano vertical, da ponta da cúspide do canino superior à ponta da cúspide do canino inferior. Essa distância é influenciada pela altura das cúspides dos dentes posteriores, ou seja, quanto mais altas forem as cúspides dos dentes posteriores, maior será o trespasse vertical nos dentes anteriores. Então, por analogia, podemos afirmar que, no final do tratamento, os pacientes com padrão vertical de crescimento necessitarão de mais trespasse vertical nos dentes anteriores e os pacientes com padrão horizontal necessitarão de menos trespasse para desocluir os dentes posteriores, evitando interferências oclusais nos movimentos excêntricos da mandíbula. O trespasse horizontal é definido como a distância entre a ponta da cúspide do canino superior à face vestibular do canino inferior. Essa distância permite que, durante o movimento de fechamento, não ocorra contatos desde a posição de repouso (PR) até FIGURA 1 - Representação do trespasse vertical e horizontal. 10 R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v. 3, n. 3, p jun./jul. 2004

9 a máxima intercuspidação habitual (MIH). O grupo dos caninos se caracteriza por apresentar o menor trespasse horizontal, quando comparados aos demais dentes, em virtude de atuarem como verdadeiras guias para centralizar a mandíbula durante o movimento de fechamento. A face palatina do canino superior se caracteriza por ter uma maior área funcional, quando comparada com a face vestibular do canino inferior. A área funcional é a trajetória que o canino inferior faz, na face palatina do canino superior, durante o movimento de lateroprotrusão, ou seja, da distância do contato cêntrico à ponta da cúspide do canino superior. Outro ponto de grande relevância na análise funcional é demarcação do contato cêntrico nos caninos, esse contato ocorre simultaneamente com dentes posteriores durante o fechamento mandibular. Quanto mais para incisal se encontrar o contato, menor será o trespasse horizontal e maior será a possibilidade de termos inferências oclusais no movimento de fechamento. Com o passar do tempo, esse tipo de contato poderá resultar em resposta patológica e o dente poderá apresentar mobilidade e recessão gengival. COMPENSAÇÕES DE TORQUE PARA OS CANINOS De acordo com alguns autores, vários fatores influenciam na escolha do torque para os caninos, por essa razão se recomenda a individualização da inclinação desses dentes, no início e na fase de acabamento do tratamento. Na fase final, quando o paciente estiver usando arcos retangulares ideais, devemos verificar se a escolha do braquete foi adequada, por meio da análise funcional da guia do canino. Em alguns casos, deveremos fazer alguns ajustes na inclinação desses dentes, utilizando torque individual no arco retangular ou substituindo o braquete por outro que contenha a prescrição de torque desejada. Na figura 2 podemos observar a diferença na inclinação dos caninos superiores, onde o canino superior direito mostra uma inclinação positiva e o esquerdo inclinação negativa. Nesse caso foram utilizados braquetes com -7º de torque, posicionados na mesma altura na face vestibular dos caninos e a resposta da inclinação foi diferente para cada lado. Ao verificarmos funcionalmente a desoclusão por meio da guia do canino, fica claro que o canino do lado esquerdo encontra-se muito inclinado para FIGURA 2 - Caninos superiores com braquetes com torque -7º e respostas diferentes. lingual, fato comprovado pela ausência do trespasse horizontal, que é a distância entre a ponta da cúspide do canino superior à face vestibular do canino inferior. De acordo com Ayala, essa distância deve ser de aproximadamente 1mm. Quando o canino superior estiver muito inclinado para lingual, o contato cêntrico se deslocará para incisal, aumentando o ângulo de desoclusão e diminuindo o trespasse horizontal. Esse contato normalmente representa uma interferência oclusal no fechamento da mandíbula, que em longo prazo trará uma resposta patológica, em virtude das forças oclusais serem mal direcionadas. Outro fator que influencia na escolha do braquete para o canino é a posição de irrupção dentária. Muitos pacientes apresentam o canino com irrupção ectópica, devido à falta de espaço no arco dentário. Quando isso acontece, o dente irrompe normalmente por vestibular, apresentando inclinação vestibular da coroa. Assim, é aconselhado utilizar um braquete que contenha torque lingual de coroa, com o objetivo de conseguir uma relação funcional adequada com o canino inferior. Ainda se faz necessário, em alguns casos, compensações de torque, por meio de torção no arco retangular. Esse procedimento é recomendado quando o canino estiver excessivamente inclinado para vestibular, devido o torque contido no braquete não ser suficiente para posicioná-lo corretamente. Então podemos concluir que é fundamental termos à disposição braquetes com diferentes prescrições de torque para os caninos, para que possamos ter várias opções de escolha, pois em muitos casos teremos que fazer compensações de inclinação para os caninos. Seguindo esse pensamento, a técnica MBT preconiza dois braquetes para os caninos superiores e inferiores com três prescrições de torque (positivo, neutro e 11 R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v. 3, n. 3, p jun./jul. 2004

10 negativo), dando um total de nove diferentes combinações de inclinação, com o intuito de oferecer ao clínico uma maior possibilidade de escolha. SOBREMORDIDA PROFUNDA Nos casos que apresentam sobremordida profunda, há a necessidade de movimentar a coroa dos caninos para vestibular, devido a forte inclinação lingual, característica dessa má oclusão. Aconselha-se nestes casos utilizar braquetes com torque vestibular de coroa para os caninos superiores e braquetes com torque negativo, neutro ou até vestibular para os caninos inferiores, dependendo da inclinação dentária inicial. O tratamento foi realizado com aparelhos fixos, prescrição MBT (3M Unitek), tendo o objetivo de corrigir a sobremordida profunda por meio do aumento do perímetro dos arcos dentários. Utilizou-se nesse paciente, além dos aparelhos fixos, uma placa de acrílico para levantar a mordida e proteger o aparelho inferior durante a fase de alinhamento e nivelamento. Para os caninos superiores foram utilizados braquetes com +7º de torque de coroa e para os inferiores -6º de torque. Ao final do tratamento percebemos que, mesmo utilizando braquetes para os caninos superiores com torque vestibular de coroa, esses dentes finalizaram com uma inclinação mais verticalizada, demonstrando que a resposta a prescrição de torque pelo dente, depende da posição inicial (pré-tratamento). Assim, aquele dente que se encontrar com forte inclinação lingual, ao se utilizar um braquete com torque vestibular de coroa, ele poderá no final do tratamento apresentar uma inclinação normal, ou até necessitar de compensação de torque vestibular no arco retangular. FIGURA 3 - Caso clínico inicial. FIGURA 4 - Fase de finalização do tratamento ortodôntico. 12 R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v. 3, n. 3, p jun./jul. 2004

11 FIGURA 5 - Caso clínico final após a utilização de torque +7º nos caninos superiores e -6º nos caninos inferiores. EXTRAÇÃO DE PRÉ-MOLARES Nos casos com extração de pré-molares é aconselhado utilizar braquetes para os caninos com torque zero (0º), para evitar que as raízes entrem em contato com o osso cortical. McLaughlin, Bennett e Trevisi (2002), indicam a utilização de braquetes com zero grau de torque, pois segundo os autores, facilitam a mecânica de retração dos caninos. A justificativa é que esse torque mantém as raízes dos caninos no osso cortical, facilitando o controle de inclinação e o fechamento dos espaços das extrações dentárias. De acordo com a filosofia MBT, proposta pelos autores, é recomendada a utilização de braquetes para os caninos que contenham gancho, cuja função é diferenciá-lo do braquete torqueado e servir em algumas situações, como apoio de elásticos intermaxilares. Nos casos de extração de pré-molares superiores, recomenda-se a utilização de braquetes com torque zero para os caninos superiores, a fim de evitar a resistência da cortical óssea, durante a retração dos caninos. Um dos pontos críticos desse tratamento é o controle da ancoragem, tornando importante a aplicação de boa técnica de retração dos dentes anteriores para evitar perda de ancoragem. A utilização de braquetes com torque zero para os caninos facilita FIGURA 6 - Caso clínico inicial. 13 R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v. 3, n. 3, p jun./jul. 2004

12 FIGURAS 7 - Fases iniciais do tratamento, utilizando-se braquetes com zero grau para os caninos. FIGURA 8 - Caso clínico final. FIGURA 9 - Caso clínico inicial. 14 R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v. 3, n. 3, p jun./jul. 2004

13 FIGURAS 10 - Fases finais do tratamento, utilizando-se braquetes com torque 0º para os caninos superiores e -6º para os inferiores. FIGURA 11 - Caso finalizado. o controle de inclinação desses dentes, evitando o contato da raiz com a cortical óssea, facilitando o fechamento dos espaços. Para os caninos inferiores são recomendados braquetes com -6º de torque. AGENESIAS DE INCISIVOS LATERAIS Nos casos clínicos com agenesia de incisivo lateral, quando o planejamento é fechar o espaço, recomenda-se a utilização de braquetes com torque positivo para o canino, pois ele estará na região anterior do arco dentário superior, necessitando de inclinação vestibular de coroa. Para mesializar o canino, é necessário colocar a raiz mais para lingual, evitando assim o contato com as corticais ósseas, que nessa região são muito compactas, devido ao pilar canino da maxila. De acordo com McLaughlin, Bennett e Trevisi (2002), nessa situação deve-se utilizar o braquete de canino girado em 180º, para transformar o torque negativo em positivo (de -7º para +7º). O braquete girado se adapta bem às faces vestibulares do canino, colocando a raiz em uma posição mais lingual. Às vezes, se faz necessário realizar compensações de torque no arco retangular. Capelozza Filho (1999), recomenda para os casos de Classe II, com agenesia de incisivos laterais, a utilização dos braquetes de caninos colados de ponta cabeça, pois de acordo com a prescrição, a angulação é mantida e a inclinação é alterada, passando de -5º (lingual) para +5º (vestibular), condição desejada para a área que esses dentes ocuparão. 15 R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v. 3, n. 3, p jun./jul. 2004

14 FIGURA 12 - Caso clínico inicial. FIGURA 13 - Caso clínico na fase de finalização, utilizando-se braquete com torque positivo de coroa para o canino superior direito. FIGURA 14 - Caso clínico final. 16 R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v. 3, n. 3, p jun./jul. 2004

15 COMPENSAÇÕES DE TORQUE Em virtude das prescrições de torque dos aparelhos pré-ajustados não serem suficientes ou exatas para todos os casos, é necessário que se tenha conhecimento para perceber em qual caso não respondeu como o desejado e fazer compensações de torque, no arco ou trocando o braquete, para atingir a meta desejada. No caso clínico abaixo, podemos verificar que as superfícies funcionais dos caninos do lado direto se encontravam muito distantes na fase final do tratamento e quando isso ocorre, a desoclusão lateral acontece em dente posterior. Percebemos também que o canino superior direito não respondeu bem ao torque da prescrição em razão de se encontrar muito inclinado para vestibular. Então, nesse caso, FIGURA 15A e B - Caso clínico inicial, onde podemos verificar a inclinação vestibular da coroa do canino superior direito. FIGURA 15C e D - Fase de acabamento, antes de realizar as compensações de torque necessárias. FIGURA 16 - Torque lingual de coroa para o canino superior direito. FIGURA 17 - Análise dos contatos dentários por meio de carbono. 17 R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v. 3, n. 3, p jun./jul. 2004

16 FIGURA 18 - Restabelecimento da guia do canino, após as compensações de torque. FIGURA 19 - Caso clínico final. foi necessário fazer a compensação de torque no arco retangular superior, para aproximar as superfícies funcionais e restabelecer a guia do canino. Após realizarmos as compensações de torque necessárias, a guia do canino do lado direito foi restabelecida. Os caninos agora estão corretamente posicionados para exercerem a função protetora dos dentes posteriores, durante os movimentos excêntricos da mandíbula. Em virtude das limitações da técnica ortodôntica e da grande variedade de más oclusões, torna-se necessário ter persistência na fase de acabamento do tratamento, para alcançar os objetivos desejados. CONCLUSÃO Após realizar revisão da literatura sobre as prescrições de torque para os caninos podemos concluir que: 1. Foi encontrada uma grande variabilidade de indicações de torque para os caninos superiores e inferiores. As recomendações de torque nos braquetes encontrados no mercado são derivadas de pesquisas com oclusão ideais ou da experiência clínica dos autores. Para os caninos superiores foi encontrado 14º de variabilidade de recomendações de torque, desde -7º (TWEED, ANDREWS, McLAUGHLIN; BENNETT e TREVISI) até +7º (RICKETTS, McLAUGHLIN; BENNETT e TREVISI). Para os caninos inferiores a variabilidade encontrada foi de 18º, desde -12º (TWEED) até +6º (McLAUGHLIN; BENNETT e TREVISI). 2. A individualização de torque para os caninos deve ser considerada, em razão da grande variedade das más oclusões e das diversas inclinações dentárias. 3. A maioria das prescrições são feitas de acordo com os valores médios encontrados nas pesquisas sobre angulação e inclinação dentária, contendo compensações de torque, de acordo com as mecânicas de tratamento. Cabe aos ortodontistas terem em disponibilidade, braquetes com várias opções de torque para os caninos (positivo, neutro e negativo), para poder eleger o braquete de acordo com a necessidade do caso clínico, ou então realizar compensações de torque nos arcos retangulares, quando for necessário. 18 R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v. 3, n. 3, p jun./jul. 2004

17 Torque individualization for cuspids when the preadjusted appliance is used Abstract The great majority of bracket prescriptions originate either from the natural occlusion or the clinical experience of authors, being the tip and torque of teeth achieved by means of research studies. Such torque recommendations are suitable for the great majority of cases; however, these values can be influenced by some variables as the shape of the arch wire, the morphology of the buccal face of teeth, the vertical positioning of brackets and the position of the eruption of teeth. The goal of this research study is to discuss the importance of the perfect positioning of cuspids at the end of the orthodontic treatment and identify cases in which is necessary to introduce torque compensations when the preadjusted appliance is used. Key words: Cuspids. Torque. Preadjusted Appliances. MBT. REFERÊNCIAS 1. AYALA, J.; GUTIÉRREZ, A.: Tratamiento de la mal oclusión tipo Clase II. Revista Chilena Ortodoncia, v. 19, p , ALEXANDER, R.G. The vari-simplex discipline comcept and appliance desing, Part 1, J Clin Orthodont, v.17, n.6, p , Jun ALONSO, A. A.; ALBERTINI, J. S.; BECHELLI, A. H. Oclusión y diagnóstico en rehabilitación oral. Buenos Aires: Editora Médica Panamericana, p. 4. ANDREWS, L. F. (1970) Apud. ANDREWS, L. F. Straight- Wire: the concept and appliance. San Diego: L. A. Well, 1989, p ANDREWS, L. F. The six keys to normal occlusion. Amer. J. Orthodont., v.62, n.3, p , Sept ANDREWS, L. F. Straight-wire O conceito e o aparelho. Trad. de Hugo José Trevisi, San Diego: L. A. Wells Co., p. 7. ANGLE, E. H. Classification of malocclusion. Dental Cosmos, v.41, p , ANGLE, E. H. (1928) Apud. VADEN, J. L.; KLONTZ, H. A. O aparelho tipo edgewise de Tweed-Merrifield: filosofia, diagnóstico e tratamento. In: GRABER, T. M.; VANARSDAL Jr., R. L. Ortodontia: princípios e técnicas atuais. 2. ed., Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1996, p BARBOSA, J.A. Entrevista. R Clín Ortodon Dental Press, v. 2, n. 3, p jun./jul CAPELOZZA FILHO, L. Individualização de braquetes na técnica straight-wire: revisão de conceitos e sugestões das indicações para o uso. R. Dental Press Ortodon Ortop Facial, v.4, n.4, p , jun./ago DAWSON, P.E. Avaliação, diagnóstico e tratamento dos problemas oclusais. 2 ed. São Paulo: Artes Médicas, p D AMICO, A. The canine teeth normal functional relation of the natural teeth of man. J. South Calif. Dent. Assoc. 26: D AMICO, A. Functional occlusion of the natural teeth in man. J. Prosthet Dent 11: GERMANE, N. et. Al.: The morfology of canines in relation to preadjusted appliance. The Angle Orthod, n. 60, p , MACIEL, N. M. Oclusão e ATM - Procedimentos Clínicos. 1. ed. São Paulo: Livraria Editora Santos, LEE, R. Esthetics and its relantionship to function. In: Rufenacht, Claude. Fundamentals fo Esthetics. Chap. 5, p Quintessence Publishing Co, McLAUGHLIN, R. P.; BENNETT, J. C; TREVISI, H. J. Mecânica sistematizada de tratamento ortodôntico. São Paulo: Artes Médicas, p. 18. OKESON, J.P. Tratamento das desordens temporomandibulares e oclusão. 4.ed. Artes Médicas, p. 19. RICKETTS, R. M. Diferenças entre as técnicas com arco contínuo e a filosofia bioprogressiva. Tradução: Centro Mineiro de Estudos Ortodônticos. Belo Horizonte: Editora Kelps, RAMFJORD, S.P.; ASH, M.M. Occlusion, 3 ed, Philadelphia, 1983:129, WB Saunders. 21. ROTH, R. H. (1975) Apud. ROTH, R. H. Mecânica do tratamento para aparelho straight-wire. In: GRABER, T. M.; VANARSDALL Jr., R. L. Ortodontia: princípios e técnicas atuais, 2. ed, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1996, p VIAZIS, A. Bioefficient therapy. J. Clin. Orthodont., v.29, n.9, p.36-52, Sept VIGORITO, J. W. Ortodontia: clínica preventiva. São Paulo: Panamed, 1984, p ZACHRISSON, B. Entrevista à R. Dental Pres Ortodon. Ortop. Facial, v.5, n.2, p.01-06, mar./abr ZANELATO, A. C. T. Estudo das angulações e inclinações dentárias em brasileiros, leucodermas com oclusão natural. São Bernardo do Campo, 2003, 152 p. Dissertação (Mestrado) Universidade Metodista de São Paulo, Faculdade de Odontologia, Curso de Pós-Graduação em Ortodontia. Endereço para correspondência: Paulo Eduardo Guedes Carvalho Departamento de Odontopediatria, Ortodontia e Saúde Coletiva Faculdade de Odontologia de Bauru Alameda Octávio Pinheiro Brisolla, 9-75 Vila Universitária - Bauru - SP CEP pauloegc@uol.com.br 19 R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v. 3, n. 3, p jun./jul. 2004