ADRIANA DA COSTA BRAMBILLA

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1 COMPARAÇÃO DOS RESULTADOS OCLUSAIS DO TRATAMENTO DA CLASSE II REALIZADO COM EXTRAÇÕES DE DOIS PRÉ-MOLARES, COM A TERAPÊUTICA UTILIZANDO AS EXTRAÇÕES DE QUATRO PRÉ- MOLARES ADRIANA DA COSTA BRAMBILLA Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia de Bauru, da Universidade de São Paulo, como parte dos requisitos para a obtenção do título de Mestre em Ortodontia. (Edição Revisada) Bauru 2002

2 COMPARAÇÃO DOS RESULTADOS OCLUSAIS DO TRATAMENTO DA CLASSE II REALIZADO COM EXTRAÇÕES DE DOIS PRÉ-MOLARES, COM A TERAPÊUTICA UTILIZANDO AS EXTRAÇÕES DE QUATRO PRÉ- MOLARES ADRIANA DA COSTA BRAMBILLA Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia de Bauru, da Universidade de São Paulo, como parte dos requisitos para a obtenção do título de Mestre em Ortodontia. (Edição Revisada) Orientador: Prof. Dr. Guilherme Janson Bauru 2002

3 B731c BRAMBILLA, Adriana da Costa Comparação dos resultados oclusais do tratamento da Classe II realizado com extrações de dois pré-molares, com a terapêutica utilizando as extrações de quatro pré-molares / Adriana da Costa Brambilla. Bauru, p, il., mais apêndice; 30cm. Dissertação. (Mestrado) Faculdade de Odontologia de Bauru. USP. Orientador: Prof. Dr. Guilherme Janson. Autorizo, exclusivamente para fins acadêmicos e científicos, a reprodução total ou parcial desta dissertação, por processos fotocopiadores e/ou meios eletrônicos. Assinatura do autor (a): Data: Projeto de pesquisa aprovado pelo comitê de ética em pesquisa da Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo, na reunião do dia 24 de fevereiro de 2000.

4 ADRIANA DA COSTA BRAMBILLA 29 de janeiro de 1975 Corumbá MS Nascimento Filiação Eder Moreira Brambilla Margarida da Costa Brambilla Curso de Graduação em Odontologia na Universidade de Ribeirão Preto UNAERP Ribeirão Preto SP Curso de Especialização em Radiologia pela Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo FOB/USP Curso de Pós-Graduação em nível de Mestrado na área de Ortodontia, na Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo FOB/USP. Associação APCD Associação Paulista de Cirurgiões Dentistas iii

5 Agradecimentos DEDICO ESTE TRABALHO A Deus, por nos dar consolo e conforto nas horas de aflição, por nos lançar bênçãos em todos os nossos empreendimentos, por nos iluminar e por nos mostrar que com paciência alcançamos a felicidade. Aos meus pais, Eder e Margarida, por sempre estarem presentes e participarem de meus sonhos, incentivando e confiando. Por me darem amor e educação, por me mostrarem a dignidade do trabalho honesto. A eles dedico este trabalho lembrando-me sempre do exemplo da força e garra por eles demonstradas e que são necessárias para vencer obstáculos e alcançar o objetivo. Aos meus irmãos, Luís Fernando e Daniel pois, apesar da distância física, estamos sempre juntos apoiando-nos mutuamente. Ao meu namorado, Geraldo, por sua cumplicidade e companheirismo. Sua compreensão, paciência e carinho para comigo foram decisivos para a finalização deste trabalho. iv

6 Agradecimentos Ao Prof. Dr. Guilherme Janson, meu orientador, e coordenador do curso de Pós-Graduação em Ortodontia da FOB USP, em nível de Mestrado, agradeço os ensinamentos transmitidos, as críticas positivamente dirigidas e a credibilidade em mim depositada. Agradeço também por sempre ter me impulsionado na realização de atividades que me fizeram crescer cientificamente. Por preocupar-se com a veracidade dos dados obtidos e utilizados neste trabalho, mostrando qualidade e seriedade nas pesquisas em que é orientador. v

7 Agradecimentos Ao Prof. Dr. José Fernando Castanha Henriques, Professor Titular, Chefe de Departamento e Coordenador do Curso de Pós-Graduação em Ortodontia, em nível de Doutorado, pelo incentivo profissional, pelas orientações e ensinamentos transmitidos, durante toda a minha trajetória acadêmica em Bauru. Aos demais professores da Disciplina de Ortodontia da FOB USP, Prof. Dr. Arnaldo Pinzan, Prof. Dr. Décio Rodrigues Martins, Prof. Dr. Marcos Roberto de Freitas e Prof. Dr. Renato Rodrigues de Almeida, minha eterna gratidão e reconhecimento pelos primordiais e inestimáveis ensinamentos e vivência transmitidos para a minha formação docente e clínica dentro da Ortodontia. vi

8 Agradecimentos AGRADECIMENTOS À Faculdade de Odontologia de Bauru (FOB USP) e à Comissão de Pós- Graduação nas pessoas do Prof. Dr. Aymar Pavarini e Prof. Dr. Luiz Fernando Pegoraro, respectivamente. Aos amigos do curso de mestrado Célia Regina Maio Pinzan, Cláudia Quintela, Daniele Teixeira Machado, Denise de Carvalho Caffer, Fábio Henrique de Sá Leitão Pinheiro, Fabrício Pinelli Valarelli, Fernanda Angelieri, José Eduardo Prado de Souza, José Norberto de Oliveira Júnior, Karina Maria Salvatore de Freitas, Maria Fernanda Martins e Ortiz, Rejane Targino Soares Beltrão, Sandra Márcia Hayasaki pela amizade presente em momentos por nós compartilhados. Aos amigos dos outros cursos de Pós-Graduação, Fernandinha, Patrícia, Lawrence, Marcelo, Ana Paula, Mayta, Nelsinho, Wagner pelos momentos de descontração. Aos amigos Eliane, Eduardo Clark, Ana Silvia, Mônica, Daniel e Professores do curso de Especialização em Radiologia, em especial o Prof. Dr. José Humberto Damate que me prestou ajuda muitas vezes aqui em Bauru. Aos amigos do curso de Graduação, Juliana, Fabíola, Adriano (McFly), Rose, Marcelo, Rogério (Boi), Fabrízia, Duda, Fabrícia, Paulinho, Luís Fernando pela amizade, união, entusiasmo e confiança sempre presente em todos os momentos. À minha querida prima Melina e minhas grandes amigas Laurinha, Graziela, Daniela, Tomomi, Chikague e Saya pela confiança e amizade reciprocamente transmitidas. A vocês todo o meu carinho. vii

9 Agradecimentos À Dona Beth, Sr. Mauri, Tatinha e Fabinho por terem me acolhido em sua casa e me tratado como sendo da família. Por terem me dado apoio, carinho e conselhos nos momentos em que precisei. Que bom ter feito parte dessa família. Aos funcionários da Disciplina de Ortodontia da FOB USP, Cristina, Daniel, Sérgio, Vera e Tia Maria pela dedicação, carinho e atenção com que sempre me atenderam. Aos alunos do Mestrado antigo Ana Carla Nahás, Ana Cláudia Conti, Daniela Garib, Fausto Bramante, Karina Cruz, Karyna Valle, Paulo Carvalho, Roberto Bombonatti e em especial à Renata Rodrigues de Almeida e Danilo Furquin pelo apoio e incentivo dispensados. Ao Prof. José Roberto Lauris pela paciência e orientação no tratamento estatístico deste trabalho. Aos funcionários da Biblioteca pela paciência e dedicação na Revisão Bibliográfica deste trabalho. Aos funcionários da Pós-Graduação, Ana, Cleusa, Giane e Aurélio, pela atenção e disponibilidade prestadas. Ao Salvador, funcionário da APG, pela disponibilidade e eficiência sempre demonstradas. A todos os meus pacientes, pessoas fundamentais para a minha formação profissional, e também aos pacientes pertencentes a esta amostra. À Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo FAPESP, pelo apoio financeiro para a realização do curso e viabilização deste projeto. A todos que direta ou indiretamente estiveram envolvidos no desenvolvimento deste trabalho. viii

10 Sumário Sumário LISTA DE FIGURAS...xi LISTA DE TABELAS... xii RESUMO... xiii 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DA LITERATURA Indicações de extrações na ortodontia Indicações de extrações na má oclusão de Classe II Indicações de extrações por biprotrusão Indicações de extrações por apinhamento Indicações de extrações para correção da relação molar Indicações de extrações na má oclusão de Classe II em pacientes com crescimento vertical Contra-indicações de extrações na má oclusão de Classe II Contra-indicações de extrações na má oclusão de Classe II, divisão Contra-indicações de extrações na má oclusão de Classe II, em pacientes adultos Comparação de tratamento da má oclusão de Classe II em pacientes adultos e adolescentes Estabilidade e recidiva do tratamento do apinhamento ântero-inferior Índices de determinação das prioridades de tratamento Ponderações finais da Revisão de Literatura PROPOSIÇÃO MATERIAL E MÉTODOS Material Métodos Obtenção do Índice de Prioridade de Tratamento Avaliações individuais dos posicionamentos dentários Quantidade de apinhamento Características individuais... 40

11 Sumário Análise Estatística Erro do Método Comparação entre os Grupos Teste t para variáveis independentes RESULTADOS DISCUSSÃO A amostra utilizada Metodologia Precisão da metodologia Resultados Compatibilidade dos grupos Resultados oclusais Sugestões para trabalhos futuros CONCLUSÕES REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ABSTRACT APÊNDICE

12 Lista de Figuras Lista de Figuras Figura 1- Representação da metodologia aplicada para a aferição da sobressaliência Figura 2- Representação da metodologia aplicada para a aferição da sobremordida Figura 3- Má oclusão de Classe II com 7mm de protrusão. Reproduzida de Andrews Figura 4A- Má oclusão de Classe II com 7mm de apinhamento na região ântero-inferior. Reproduzida de Andrews Figura 4B- Má oclusão de Classe II com 3,5mm de protrusão, sem apinhamento na região ântero-inferior. Reproduzida de Andrews Figura 5A- Má oclusão de Classe II com 14mm de apinhamento na região ântero-inferior. Reproduzida de Andrews Figura 5B- Má oclusão de Classe II com 7mm de protrusão, sem apinhamento na região ântero-inferior. Reproduzida de Andrews

13 Lista de Tabelas Lista de Tabelas Tabela 1 Apresentação dos pesos que compõem o Índice de Prioridade de Tratamento (IPT) proposto por GRAINGER Tabela 2 Exemplo de 10 casos de pacientes com os valores obtidos do IPT, quantidade de apinhamento, discrepância ânteroposterior dos caninos direito e esquerdo, sobressaliência, sobremordida e desvio das linhas médias dentárias entre si, obtidas dos modelos iniciais e finais Tabela 3 Apresentação dos erros casuais (Dahlberg) e dos resultados do teste t para amostras dependentes do teste intra-examinador Tabela 4 Resultado do teste t independente entre os grupos 1 e Tabela 5 Resultado do teste t independente entre os casos sem apinhamento dos grupos 1 e Tabela 6 Porcentagem de casos de pacientes dos grupos 1 e 2 que apresentaram valor de IPT igual a zero ao final do tratamento... 50

14 Resumo RESUMO O objetivo deste estudo foi comparar a qualidade de finalização do tratamento ortodôntico da Classe II completa, realizado com duas ou com quatro extrações de pré-molares. Para tanto, foram selecionados 131 casos de pacientes que apresentavam inicialmente má oclusão de Classe II completa e que foram tratados com uma das formas de tratamento propostas. Esses casos de pacientes foram divididos em dois grupos, sendo o grupo 1 constituído de 81 casos de pacientes (45 do gênero masculino e 36 do gênero feminino), com idade média de 13,90 anos (idade mínima de 9,42 anos e máxima de 27,08 anos), tratados com extrações de dois pré-molares superiores e, o grupo 2, composto de 50 casos de pacientes (27 do gênero masculino e 23 do gênero feminino), com idade média de 12,94 anos (idade mínima de 10,67 anos e máxima de 18,33 anos), tratados com extrações de dois pré-molares superiores e dois inferiores. Para verificação do melhor resultado oclusal, utilizou-se o Índice de Prioridade de Tratamento (IPT) nas fases inicial e final dos grupos tratados com essas diferentes abordagens. Adicionalmente, realizou-se avaliações ântero-posteriores dos posicionamentos interdentários individuais no início e no final do tratamento. As alterações dos índices e dos posicionamentos interdentários entre as duas fases também foram comparadas. Os valores foram submetidos à análise estatística pelo teste t independente para comparar as variáveis entre os grupos. Os resultados demonstraram que houve diferença na qualidade do término de tratamento entre os dois grupos. O grupo 1 apresentou melhores resultados quando comparado ao grupo 2. Portanto, pode-se esperar que os resultados oclusais do tratamento da má oclusão de Classe II completa, quando conduzido com extrações de dois pré-molares superiores, sejam melhores do que quando o tratamento é realizado com extrações de quatro pré-molares. xiii

15 1. I 1. Introdução

16 Introdução 2 1 INTRODUÇÃO As más oclusões de Classe II podem ser tratadas de variadas maneiras, dependendo das características associadas ao problema, como a severidade da discrepância ântero-posterior, a idade 117 e a colaboração do paciente. Dentre as formas de correção da Classe II, têm-se os aparelhos extrabucais 37,55,78,134, os aparelhos funcionais 49,70,71,136 e os aparelhos fixos associados aos elásticos de Classe II 47,48,50, sendo que o plano de tratamento poderá ou não envolver as extrações 8,47,64. Estas podem consistir de somente 2 pré-molares superiores 33, ou de 2 pré-molares superiores e 2 inferiores 72,128,131, sempre observando as demais características da má oclusão. A realização da extração de somente 2 pré-molares superiores está geralmente indicada quando não há apinhamento ou discrepância cefalométrica no arco dentário inferior 20,110. A utilização da mecânica de extrações de 4 pré-molares na Classe II está geralmente indicada quando o arco inferior apresenta apinhamento dentário, discrepância cefalométrica ou uma combinação destas características, quando o paciente ainda se encontra na fase de crescimento 13,20,25,82,110. No tratamento de uma má oclusão de Classe II completa, com extrações de apenas dois pré-molares superiores, há a necessidade do uso de reforço de ancoragem para evitar a mesialização dos molares durante a retração dos dentes anteriores. Geralmente os aparelhos que proporcionam esse reforço de ancoragem são extrabucais e, portanto, requerem a colaboração dos pacientes para que haja sucesso no tratamento. Na abordagem da Classe II completa com extrações de quatro pré-molares, a necessidade de reforço de ancoragem é ainda maior pois os molares superiores e o segmento anterior devem não apenas ser mantidos no local, mas também serem distalizados para que se obtenha uma relação molar e de canino, de Classe I, ao final do tratamento 128,131. Essa distalização é de aproximadamente 3,5mm, o que corresponde, em média, à metade do tamanho mésio-distal de um pré-molar. Assim, mesmo que se permita uma mesialização do molar inferior de 3,5mm durante a retração do segmento ântero-inferior, haverá necessidade da distalização dos segmentos posterior e

17 Introdução 3 anterior superiores por um espaço semelhante para a obtenção da relação molar e de canino, de Classe I. Conseqüentemente, a necessidade de reforço de ancoragem nesses casos é ainda maior e o sucesso do tratamento dependerá ainda mais da colaboração do paciente. Com base nessas considerações, é de se especular que, o término do tratamento da má oclusão de Classe II com extrações de quatro pré-molares corra um maior risco de ser comprometido pela falta de colaboração dos pacientes em usar os dispositivos de reforço de ancoragem do que o tratamento com a extrações de dois prémolares. Portanto, com a finalidade de investigar essa suposição, determinando assim qual das duas formas de tratamento produz um melhor resultado oclusal mais freqüente, decidiu-se realizar esta pesquisa retrospectiva, comparando-se os resultados oclusais de casos de má oclusão de Classe II completa, tratados com extrações de dois pré-molares superiores com aqueles tratados com extrações de dois pré-molares superiores e dois inferiores.

18 2. R 2. Revisão de Literatura

19 Revisão da Literatura 5 2 REVISÃO DA LITERATURA Objetivando uma melhor compreensão, a revisão da literatura foi desenvolvida de forma a fornecer informações quanto às indicações das extrações dentro da ortodontia de uma forma geral, e depois, para a correção da má oclusão de Classe II. Em contraste, abordaram-se também as contraindicações das extrações nesse tipo de má oclusão. A estabilidade e recidiva do tratamento do apinhamento ântero-inferior também foram revistas. Finalmente, foi realizada uma revisão dos índices de prioridade de tratamento, uma vez que foram utilizados nesse trabalho. 2.1 Indicações de extrações na ortodontia Celsius, no começo da era cristã, aconselha a extração de dentes decíduos para facilitar a erupção dos permanentes. Bourdet (1757) recomenda a extração dos pré-molares para aliviar o apinhamento dos dentes anteriores com um objetivo claramente estético 27. John Hunter (1771), em seu livro "História Natural dos Dentes", descreve a correção da protrusão dos dentes com a extração dos pré-molares. Esta abordagem extracionista é transmitida a seu discípulo Fox (1803), que defende a extração de dentes decíduos como medida preventiva da ocorrência das más posições dentárias com a erupção dos dentes permanentes 27,117. Delabarre, em sua obra "Odontologia" (1815), é contra a extração de dentes decíduos porque estes servem como mantenedores de espaço e a extração desses dentes poderia afetar o crescimento e desenvolvimento dentário 27.

20 Revisão da Literatura 6 Lefoulon (1841) considera que não se deve extrair pré-molares, sem antes estimular o crescimento ósseo através da expansão, mesmo quando há apinhamento 27. Na mesma época, o critério extracionista apresenta-se como um "requisito imprescindível na prevenção e correção de certas irregularidades dentárias". Farrer, em sua obra de 1888, alerta que "a extração indiscriminada pode criar problemas e novas dificuldades" 27,117. Maclean (1857) aconselha a extração dos primeiros molares permanentes para que o resto dos dentes se alinhem melhor 27. Nessa linha de pensamento Edward Angle 7, na 6 ª edição do seu livro, considera que é difícil generalizar as indicações das extrações e que esse é um problema que envolve considerações amplas e merece um estudo mais detalhado de cada caso. Na Classe II, divisão 1, Angle aconselha, para estabelecer harmonia no tamanho dos arcos dentários e melhorar a oclusão, a extração dos primeiros pré-molares superiores 27,117. Anos depois, em 1907, Angle defende com ardor o conceito de desenvolvimento funcional: os dentes devem ser colocados em suas posições corretas e articulados perfeitamente entre si para que a função estimule o crescimento dos maxilares e para que haja espaço para todos os dentes. Este posicionamento pôs fim a uma época em que os clínicos haviam recorrido às extrações em casos de má posição dentária ou de falta de espaço. Angle leva essa posição ao extremo: nunca se deve extrair dentes 8,27,42,117. Para firmar essa idéia, Angle assim define a oclusão normal - O melhor equilíbrio, a melhor harmonia, as melhores proporções bucais com relação às outras estruturas, requer a existência da dentadura completa e que cada dente ocupe sua posição normal 10. Nos objetivos de Angle, para a correção da má oclusão considera-se: (1) uma estética facial e dentária, (2) uma saúde periodontal, (3) funcionamento

21 Revisão da Literatura 7 ideal dos dentes e (4) um resultado estável. Esses objetivos foram traçados no início do ano de 1900 e são válidos até hoje. Mas, na concepção de Angle, esses objetivos só são alcançados se todos os dentes estiverem presentes na cavidade bucal. Entretanto, para CASE 29, HAHN 56, LISCHER 79, TWEED 144, BEGG 17, STRANG 130, e muitos outros não é possível manter todos os dentes na boca durante o tratamento de alguns tipos de má oclusão 149. Edward H. Angle, nos primórdios da ortodontia, considera a má oclusão de Classe II a mais controversa dentro da especialidade, sendo até hoje o tópico de maior impacto na literatura e na clínica ortodôntica 149. Em 1936, Tweed define ancoragem como sendo a palavra mais importante dentro da ortodontia e completa dizendo que o não-uso da ancoragem no tratamento da má oclusão de Classe II, divisão 1, resulta numa biprotrusão pós-tratamento. O preparo de ancoragem é, então, o ponto de partida para o tratamento Tweedista 149. Apresentando indicações de extrações de dentes em procedimentos ortodônticos, TWEED 144, em 1944, postula que todos os dentes sejam mantidos o mais integralmente possível. No entanto, em seus pacientes já tratados constata, surpreso, um sucesso abaixo de 20% e insucessos acima de 80%. Quanto à Classe II, afirma que, os pacientes tratados com esse tipo de má oclusão, apresentaram mandíbulas que estavam ainda subdesenvolvidas embora, na maioria dos casos, as relações cuspídicas tivessem sido alteradas com sucesso. Isso se conseguiu, deslocando-se os dentes inferiores mesialmente e os dentes superiores distalmente. Assim, o resultado do tratamento revela a troca de uma má oclusão de Classe II por outra, com uma protrusão bimaxilar. Obviamente, nenhum desses pacientes do grupo com Classe II preenche o conceito de função normal associado aos outros requisitos. Com base nesses resultados, Tweed passa a considerar necessária a extração de dentes em praticamente todos os casos de prognatismo

22 Revisão da Literatura 8 dentoalveolar para sua redução e basal 4,19,85,117,140,141,144,145,146,151. para alinhar os dentes no osso Preocupando-se também com a harmonia das linhas faciais, TWEED 144, em 1944, conclui que o equilíbrio e a harmonia da estética facial são alcançados quando os incisivos inferiores são posicionados verticalmente em sua base óssea e, portanto, a obtenção de uma oclusão normal pela terapia ortodôntica é bastante limitada. Desta maneira, quando ocorre discrepância entre as estruturas óssea e dentária, uma melhor estética facial será obtida com a remoção de dentes. Portanto, quando algum ortodontista utiliza num tratamento ortodôntico a Técnica de Tweed, normalmente, tem uma concepção equivocada de que é um tratamento que requer a remoção dos quatro primeiros pré-molares. O fato é que os casos de biprotrusão tratados por Tweed e que apresentaram esse diagnóstico foram responsáveis pela mudança na concepção ortodôntica sobre extração. Entretanto, a filosofia e a técnica de tratamento estabelecida por Tweed está sempre sendo atualizada e refinada. Com os estudos desenvolvidos por Levern Merrifield sobre a força direcional e dimensão da dentadura e o desenvolvimento do sistema seqüencial de força tem sido possível diagnosticar, planejar e tratar qualquer tipo de má oclusão, não importando se esta está classificada como Classe I ou Classe II de Angle, com apinhamento e protrusão Indicações de extrações na má oclusão de Classe II A má oclusão de Classe II é caracterizada por uma relação molar distalizada. Ela pode ser individualizada em Classe II, divisão 1, que possui como característica principal a sobressaliência, evidenciando, na maioria dos casos, um perfil facial acentuadamente convexo, e a Classe II, divisão 2, geralmente acompanhada de uma sobremordida profunda. A má oclusão de Classe II pode ser dentoalveolar, esquelética ou uma combinação das duas.

23 Revisão da Literatura 9 Existem diversos métodos de tratamento para esse tipo de má oclusão, os quais dependem tanto da época de intervenção ortodôntica quanto do grau de severidade da má oclusão. As indicações do tratamento ortodôntico utilizando o protocolo de extrações serão retratadas a seguir Indicações de extrações por biprotrusão Contrariando o princípio não extracionista de Angle, CASE 29, em 1908, admite as extrações nos casos de protrusões acentuadas ou nas irregularidades dento-faciais severas. Os principais casos de má oclusão de Classe II, divisão 1, que requerem extração, segundo CASE 30,31 são: 1- aqueles que possuem protrusão do lábio superior, com os dentes inferiores e a mandíbula bem posicionados 21 e 2- aqueles casos com protrusão superior acompanhado de retrusão mandibular. Enfatiza, ainda, que a extração não deve estar relacionada com apinhamento, e sim com a obtenção de um perfil facial harmônico 30. TWEED 140,141, em 1936, ao aplicar os princípios básicos da técnica de Arco de Canto, no tratamento das más oclusões de Classe II, divisão 1, sem extração, percebe não conseguir bons resultados. Ao final do tratamento esses casos transformavam-se em meras biprotrusões. Esses fracassos não ocorriam devido a uma deficiência no controle da técnica, mas sim a um planejamento incorreto. Para resolver esse impasse, o autor começa a admitir a possibilidade das extrações dos primeiros pré-molares superiores e inferiores, contrariando os rígidos princípios de seu mestre Angle. Após o surgimento da técnica de Arco de Canto, idealizada por ANGLE 8,9, inúmeros autores apresentam diferentes tipos de mecânica de acordo com a filosofia de tratamento preconizada.

24 Revisão da Literatura 10 Como discípulo de Angle, TWEED 140,141, ao aplicar os princípios básicos da técnica acima mencionada no tratamento das más oclusões de Classe II, divisão 1, sem extração, preocupa-se com os constantes fracassos clínicos obtidos, ao perceber que ao final do tratamento as más posições tornavam-se biprotrusões. Para solucionar esse impasse, TWEED 140,141, em 1936, passa a admitir a possibilidade das extrações dos primeiros pré-molares superiores e inferiores para obter melhor posicionamento dos dentes em suas inclinações axiais corretas, contrariando assim os princípios de seu mestre. Posteriormente, em ,142, idealiza o preparo de ancoragem, que, sem dúvida, aliado com as extrações dentárias, alteram todo o sistema mecânico de ANGLE 10,11. Graças à sua genialidade, Tweed revoluciona a ortodontia, apresentando casos retratados com extrações dos primeiros pré-molares, provando indiscutivelmente a eficiência de sua mecânica, quando coadjuvada por um diagnóstico correto. O plano de tratamento ortodôntico pode variar de acordo com as características dentárias, esqueléticas e faciais de cada paciente e da mecânica utilizada por cada profissional. Estudos realizados sobre a má oclusão de Classe II, revelam que as extrações dentárias devem constituir parte do tratamento ortodôntico quando essa má oclusão for considerada uma verdadeira biprotrusão ou casos em que se necessita da correção da relação ântero-posterior dos arcos dentários 42,131. Segundo TERRY 137, em 1969, casos com um maior deslocamento para a mesial dos dentes superiores, mas com um bom perfil facial, exceto pelo posicionamento anterior do ponto A, podem ser melhor tratados com a remoção bilateral dos pré-molares superiores. Geralmente os dentes escolhidos para serem extraídos são os primeiros pré-molares. Entretanto, as mensurações dos dentes freqüentemente indicam que a remoção do segundo pré-molar, por ser este menor que o primeiro, permite melhor intercuspidação,

25 Revisão da Literatura 11 reduzindo assim o problema de espaço ou diminuindo a tendência dos dentes ântero-inferiores sofrerem um leve apinhamento, conseguindo, assim, a melhor estética nos incisivos superiores. Para SHEPARD 122, a correção de casos com biprotrusão maxilar freqüentemente inclui a extração dos primeiros pré-molares superiores e inferiores. Para VADEN 149, em 1991, casos de Classe II, divisão 1, que apresentam biprotrusão e apinhamento provavelmente devem ser tratados com a extração dos quatro primeiros pré-molares. Em 1995, BISHARA 21 compara as características dentofaciais no prétratamento de pessoas com má oclusão de Classe II, divisão 1, tratada com ou sem extração. Segundo ele, algumas dessas características podem ajudar a identificar quais parâmetros influenciam na decisão de se fazer extração 16. O grupo com os quatro primeiros pré-molares extraídos tinha significantemente maior discrepância dentária em ambos os arcos e os lábios superior e inferior dos homens, e o lábio inferior das mulheres estavam significantemente mais protruídos. Esse resultado indica que, nesse grupo de pacientes, lábio protruído é uma das razões mais importantes para se optar pela extração. Segundo STRANG 131 e BRUSOLA 27 o primeiro problema a ser resolvido nos casos de Classe II refere-se à seleção dos dentes a serem extraídos, mas estes diferem quanto ao critério de seleção. A decisão, segundo STRANG 131, depende dos seguintes fatores: 1. A gravidade da má oclusão: - se o caso de Classe II for uma biprotrusão, extraem-se geralmente os primeiros pré-molares de ambos os arcos ou os primeiros pré-molares superiores e os segundos prémolares inferiores; - se o caso de Classe II está agravado com um crescimento ósseo insuficiente, e os segmentos posteriores ocupam o espaço dos dentes anteriores, está indicada a extração dos primeiros pré-molares de ambos os arcos; 2. O crescimento dos maxilares: se a mandíbula cresceu o bastante

26 Revisão da Literatura 12 para dar lugar a todos os dentes, mas a maxila apresenta apinhamento e rotações dentárias, pode ser aconselhável extrair os segundos molares superiores e utilizar o amplo espaço adquirido para a movimentação distal de todo o arco superior; 3. Idade do paciente: em pacientes com idade relativamente avançada, nos quais é conveniente encurtar ao máximo a duração do tratamento, e cujos dentes estejam bem alinhados, as extrações limitam-se aos primeiros pré-molares superiores. GEBECK; MERRIFIELD 45, em 1995, apresentam o caso de uma paciente com má oclusão de Classe II, divisão 1, com protrusão dento-alveolar acentuada, distorcendo o seu perfil facial. A paciente apresentava uma sobressaliência e uma sobremordida acentuadas e um apinhamento inferior moderado. O traçado cefalométrico demonstrou um crescimento ósseo horizontal e uma maxila protruída. A mandíbula estava bem posicionada em relação à maxila mas os dentes ântero-superiores estavam muito protruídos. O plano de tratamento constituiu na extração dos dois primeiros pré-molares superiores e dos dois segundos pré-molares inferiores. O traçado do póstratamento revelou uma rotação do plano oclusal e do plano mandibular numa direção para frente e para cima e os incisivos superiores foram significativamente intruídos e retraídos. Um mês após, os mesmos autores publicaram outro artigo em que afirmam que para se ter sucesso no tratamento de uma má oclusão de Classe II, com protrusão dento-alveolar, é preciso decidir pela eliminação de material dentário, de preferência os quatro primeiros pré-molares Indicações de extrações por apinhamento Para os autores TULLEY; CAMPBELL 138, o apinhamento é uma das principais indicações para extrações no arco inferior em tratamentos de casos de Classe II, divisão 1. Eles afirmam que não é possível se criar espaço com aparelhos para corrigir o apinhamento sem a realização de extrações no arco

27 Revisão da Literatura 13 inferior. Se os incisivos inferiores forem protruídos para obter espaço para os pré-molares, eles irão recidivar pela ação contrária do lábio. A terapêutica selecionada para o tratamento ortodôntico dependerá, entre outros, da época de intervenção. Sendo esta realizada na fase da dentadura mista tardia, a relação de má oclusão de Classe II pode ser completamente corrigida sem a necessidade de extrações 13,47. Quando o paciente não apresentar mais crescimento e possuir um bom arco inferior o tratamento deverá ser realizado com extrações dos primeiros pré-molares superiores 47 ou com a distalização dos dentes superiores 13. Quando houver um grande apinhamento no arco inferior o tratamento deverá ser realizado com a remoção dos quatro primeiros pré-molares ou, dos primeiros pré-molares superiores e dos segundos pré-molares inferiores 15,47. Segundo MCDOWELL 89, em 1970, a extração de pré-molares inferiores permite uma mesialização dos molares inferiores alcançando assim uma condição de relação cêntrica. A extração de pré-molares inferiores permite também uma distalização dos caninos inferiores em casos de apinhamento ântero-inferior, evitando a protrusão excessiva desses dentes. Partindo do princípio de que os maxilares dificilmente podem aumentar de tamanho, a extração está indicada em três casos: 1. Para corrigir o apinhamento: é mais difícil abrir espaço no arco inferior que no superior e a idade do paciente afeta o prognóstico da correção. Pode-se corrigir o apinhamento de três maneiras: distalizando os molares, expandindo o arco ou inclinando e protruindo os incisivos. Quando o apinhamento inferior é maior que 5mm, todas as possibilidades conservadoras estão esgotadas e a solução é a extração; 2. Para reduzir a protrusão dento-alveolar, melhorando a estética facial e funcional do paciente; 3. Para relacionar adequadamente os arcos dentários em oclusão normal: em más oclusões de Classe II em que é impossível reduzir a protrusão superior, algumas vezes se recorre à extração superior 27.

28 Revisão da Literatura 14 Apinhamentos suaves no arco inferior podem ser aceitos, mas um apinhamento acentuado pode justificar a extração dos primeiros pré-molares e o alinhamento dos dentes anteriores, sem permitir que estes assumam uma posição mais retruída 110. Em 1991, ROCKE 111 apresenta um caso de má oclusão de Classe II, divisão 1, com sobremordida e sobressaliência acentuadas. O plano de tratamento exigia a obtenção de uma oclusão de Classe I, com redução da sobremordida e sobressaliência, eliminação do apinhamento anterior e recolocação dos incisivos no osso basal. Essas alterações deveriam também reduzir a protrusão labial e obter um aspecto dentário e facial mais agradável. Para realizar esses objetivos, os quatro primeiros pré-molares foram extraídos. Pela combinação da retração anterior da maxila e do crescimento mandibular, a sobremordida e a sobressaliência atingiram valores normais. Todo o apinhamento foi eliminado, o paralelismo radicular foi obtido e os espaços das extrações foram fechados. A oclusão da paciente continuou estável, e sua aparência facial continuou melhorando até 4 anos após o fim do tratamento. Em contraste, VADEN 151, em 1996, relata que, em tratamento de pacientes que necessitam de extração e são tratados sem esta, há um aumento da dimensão vertical e uma piora do perfil estético do paciente decorrente da rotação antihorária da mandíbula. Os resultados atuais indicam que uma importante variável clínica que influencia a decisão pela extração é a presença de apinhamento 15,42. Além disso, na má oclusão de Classe II, há outros parâmetros que podem ser observados, mas são mais subjetivos e incluem: a inclinação dos incisivos, a filosofia de tratamento do profissional, os princípios biomecânicos praticados, o potencial de crescimento do paciente e a severidade das discrepâncias dentofaciais vertical, horizontal e ântero-posterior 22.

29 Revisão da Literatura 15 VADEN 149, em 1991, relata dois casos clínicos em que, apesar de ambos apresentarem uma má oclusão de Classe II totalmente diferentes, eles mostravam versatilidade suficiente para o tratamento com o mesmo sistema de força direcional de Tweed-Merrifield Vaden relata que o tratamento apropriado para o primeiro caso implicou na preservação total do espaço da extração para a redução da protrusão e alinhamento dos dentes anteriores. O tratamento do segundo caso implicou quase que na perda total de ancoragem no arco inferior para que ocorresse a correção da relação molar, sem que houvesse movimentação dos dentes ântero-inferiores para o fechamento do espaço da extração, já que estes se encontravam bem posicionados em sua base apical. Portanto, todo o espaço da extração foi fechado pela mesialização dos molares inferiores. Apesar de ambos os casos terem sido tratados com mecânicas diferentes, a resultante vetorial das forças aplicadas nos arcos dentários foi a mesma direção para cima e para frente Indicações de extrações para correção da relação molar Várias formas de estabelecer a ancoragem mandibular foram relatadas para se tratar a má oclusão de Classe II com a mecânica de extrações, sendo que qualquer uma dessas formas poderia ser aplicada. Um dos métodos mais aceitos é a extração de pré-molares inferiores, de início. Os dentes pósteroinferiores são então inclinados para distal, e os dentes ântero-inferiores são realinhados no osso basal e lingualizados. Isso requer o uso de elásticos de Classe III o que é denominado de preparo de ancoragem. A tração extrabucal é usada no arco superior para compensar a ação do elástico de Classe III nos dentes superiores. Neste método, os primeiros pré-molares superiores só serão extraídos quando a ancoragem mandibular for estabelecida, para então iniciar a mecânica de Classe II 36. VADEN 149, em 1991, apresenta um caso no American Journal of Orthodontic (AJO) em que a paciente apresentava uma má oclusão de Classe II de Angle, com discreto apinhamento e protrusão ântero-inferior. Entretanto,

30 Revisão da Literatura 16 ele alegou a necessidade de ganhar espaço no arco inferior para (1) corrigir o pequeno apinhamento que estava presente e (2) corrigir a relação molar de Classe II por meio da mesialização do primeiro molar inferior. Por essa razão, os segundos pré-molares inferiores foram extraídos. Os primeiros pré-molares superiores foram extraídos para facilitar a retração dos dentes ânterosuperiores. Vaden acreditou ser essa combinação de extrações necessária para a correção da má oclusão, para a manutenção dos dentes no osso basal e para restabelecer a harmonia facial. Para isso foi usado o sistema de força direcional de Tweed-Merrifield. Para PAQUETTE; BEATTIE; JOHNSTON 96, em 1992, a correção total da relação molar de Classe II em pacientes adultos ocorre em menor escala quando comparada ao mesmo tipo de correção em pacientes adolescentes. Isso se deve ao fato de que em pacientes adultos não se pode contar com o crescimento mandibular para ir ao encontro do movimento distal dos molares superiores. VADEN; HARRIS; BEHRENTS 150, em 1995, apresentam dois tratamentos de má oclusão de Classe II, um realizado em adolescente e o outro num paciente adulto. Para a correção desse tipo de má oclusão, eles trataram os dois casos com a extração de quatro pré-molares, mas a escolha dos dentes extraídos tiveram razões diferentes. No paciente adolescente foi feita a extração dos quatro primeiros pré-molares, enquanto no paciente adulto optou-se pela extração dos primeiros pré-molares superiores e segundos prémolares inferiores. A extração dos segundos pré-molares inferiores no paciente adulto, segundo os autores, foi para facilitar a movimentação para mesial do primeiro molar inferior corrigindo, assim, a má oclusão que no paciente adulto é conseguida exclusivamente por movimentação dentária Indicações de extrações na má oclusão de Classe II em pacientes com crescimento vertical

31 Revisão da Literatura 17 Para YAMAGUCHI 155, muitos clínicos recomendam extrações de prémolares em pacientes com altura facial anterior aumentada e um plano mandibular aumentado, mesmo quando as discrepâncias dentárias e esqueléticas são consideradas leves, com a convicção de que o movimento mesial dos molares pode permitir uma rotação anterior da mandíbula 151. Para tentar melhorar a estética em pacientes com perfil divergente, ou ao menos não piorá-la, LAMARQUE 73, em 1995, recomenda evitar trabalhar nesses pacientes com a mecânica de Classe II e o preparo de ancoragem, devido à ausência de controle vertical. Em pacientes com perfil divergente e em fase de crescimento, o preparo de ancoragem pode melhorar o crescimento alveolar vertical no arco mandibular. Quando esse fenômeno ocorre, uma compensação no crescimento condilar poderá manter o mesmo valor do ângulo FMA. O plano oclusal também poderá manter-se estável, mas a face do paciente pode parecer alongada como um resultado do tratamento ortodôntico. Quanto maior for a tendência de crescimento vertical do paciente maior será o crescimento alveolar vertical com o preparo de ancoragem. Portanto, os pacientes com ângulos de crescimento divergentes que possuem má oclusão de Classe II e que apresentam somente discrepância cefalométrica, podem algumas vezes serem tratados com a extração dos primeiros pré-molares superiores e segundos inferiores. Esse padrão de extração é mais adequado para o movimento mesial dos dentes pósteroinferiores, colocando a oclusão numa relação de Classe I mais rapidamente. Além disso, esse procedimento requer menor preparo de ancoragem 73. Em alguns pacientes o movimento mesial do primeiro molar inferior não é suficiente para corrigir a relação molar de Classe II, então, o elástico de Classe II com força leve é usado cuidadosamente. Para um paciente com esse problema, algum preparo de ancoragem no segundo molar pode ser requerido. É preciso muito cuidado com a mecânica de tratamento utilizada nesse tipo de paciente 73.

32 Revisão da Literatura 18 Por meio de uma carta enviada ao editor do American Journal of Orthodontic Dentofacial Orthopedic (AJO-DO), RUBIN 113 contesta o artigo do ROCKE 111 publicado em julho de 1991 no AJO-DO, onde este descreve um tratamento extremamente bem sucedido, mas que levanta importantes questões não respondidas no texto. Comenta que o tratamento ortodôntico da má oclusão de Classe II, com ângulo do plano mandibular acentuado, com apinhamento no arco inferior está fadado ao fracasso. As extrações dos quatro primeiros pré-molares em tais casos podem ter um resultado desastroso. Acredita o autor da carta que o sucesso do resultado obtido pelo Dr. Rocke não estaria relacionado à sua escolha pelo aparelho de Begg. Ele dependeu de uma quantidade extraordinária de crescimento condilar que ocorreu durante o tratamento. Quantidade essa que não é geralmente observada nesses casos. Para RUBIN 113, quando ROCKE, ou qualquer outro, puder mostrar 20 casos consecutivos de Classe II, com ângulo mandibular acentuado, tratados com sucesso por meio de extrações de quatro pré-molares, certamente reconsiderará sua opinião. 2.3 Contra-indicações de extrações na má oclusão de Classe II De acordo com SALZMANN 117, as extrações dentárias na terapia ortodôntica não devem ser utilizadas para abreviar o tratamento ou para alinhar dentes apinhados, mas sim como um método auxiliar de tratamento onde o arco basal não é grande o suficiente para acomodar todos os dentes normalmente sem provocar uma protrusão dento-alveolar, ou onde forças funcionais terão o potencial de causar uma recidiva. As extrações na terapia ortodôntica não são praticadas com base em porcentagens. Os dados cefalométricos, que medem a protrusão dos incisivos inferiores com relação ao plano mandibular ou plano de Frankfort, podem servir como guia, mas não são aceitos como critério invariável para a extração. A má oclusão de Classe II, classificada por Angle, consiste no posicionamento distalizado do primeiro molar inferior em relação ao primeiro

33 Revisão da Literatura 19 molar superior. Essa classificação dentária, entretanto, pode apresentar características faciais diferentes para cada paciente e conseqüentemente estabelecer planos de tratamento também diferentes. Baseado nesse fato, a extração de pré-molares não deve ser realizada em alguns pacientes com esse tipo de má oclusão. Para CASE 31, esses casos de não extração estariam classificados por uma retrusão dos dentes inferiores em relação a um bom posicionamento mandibular (ângulo mento-labial aumentado) e com os dentes superiores bem posicionados ou levemente vestibularizados. Na mesma época, GRABER 47, apresenta um caso de Classe II tratado ortodonticamente em que demonstra que a interpretação cefalométrica não deve ser levada tão a risca. A aparente protrusão dos incisivos inferiores não justifica a extração de dentes nesse caso. O paciente apresentava uma possibilidade de crescimento horizontal da mandíbula e por isso o tratamento foi iniciado na fase de dentadura mista. Em outro caso tratado, também de Classe II, afirma que, em alguns casos o posicionamento mais anterior dos incisivos inferiores pode ser aceito. Para GRABER 48, em 1969, a remoção de quatro pré-molares na má oclusão de Classe II, divisão 1, dificulta o controle da sobremordida, dificulta a eliminação da atividade muscular anormal, e o controle da inclinação axial dos incisivos superiores e inferiores requer maior quantidade de torque potencializando a resposta iatrogênica do dente. Portanto, a extração de quatro pré-molares pode não ser a melhor escolha, ou melhor, a extração no arco inferior pode não ser aconselhável. Num estudo com 150 pacientes com má oclusão de Classe II, divisão 1, Graber notou que dois-terços desse pacientes tinham, essencialmente, os arcos inferiores normais, tanto em relação à forma quanto em relação à posição dos dentes. O problema estava na relação espacial do arco inferior com o arco superior (e dentes). Essa notação, segundo Graber, sustenta a impressão que a extração no arco inferior geralmente não se faz necessária.

34 Revisão da Literatura 20 Uma alternativa para a extração de quatro pré-molares, naqueles casos em que provavelmente há uma insuficiência de crescimento ósseo, é remover os dois primeiros pré-molares superiores. Isso permite uma redução da protrusão da pré-maxila, a eliminação da sobressaliência excessiva, e possibilita o estabelecimento da atividade normal da musculatura perioral. Além disso, os movimentos radiculares dos dentes em casos tratados com duas extrações são mais fáceis quando comparados aos casos de extrações de quatro pré-molares diminuindo também o tempo de tratamento 48,80. Apesar da presença da má oclusão de Classe II, divisão 1, de Angle, em um caso apresentado por ARVYSTAS 13, em 1985, a extração foi contraindicada no tratamento pois o paciente em questão apresentava um perfil facial reto, sem nenhum apinhamento superior e com os incisivos superiores levemente retro-inclinados. A extração está contra-indicada em casos de má oclusão de Classe II, divisão 1, segundo ARVYSTAS 13, quando ainda houver desenvolvimento dentário, crescimento alveolar, crescimento ântero-posterior da maxila e da mandíbula. Uma vez cessado o crescimento, uma opção de tratamento sem extração para esse tipo de má oclusão é a distalização dos dentes superiores. Para BASS 14, 1983, a extração de dentes permanentes está contraindicada tanto para ajudar na correção oclusal quanto para aliviar o apinhamento Contra-indicações de extração na má oclusão de Classe II, divisão 2 ANGLE 10,11 já advertia que as dificuldades do tratamento aumentariam em decorrência de extrações na Classe II, divisão 2. Os dentes anteriores inferiores deveriam ser colocados em posição vertical normal e caso houvesse perda do dente permanente o espaço deveria ser substituído por uma prótese dentária. Caso fosse perda de dente decíduo, o espaço deveria ser mantido,

35 Revisão da Literatura 21 permitindo a erupção do sucessor permanente. Assim como ANGLE 10,11, ROCK 110 afirma que, apesar do segmento ântero-inferior ser notavelmente estável, as extrações de pré-molares inferiores na má oclusão de Classe II, divisão 2, continua sendo imprudente porque a oclusão dos incisivos inferiores ocorrerá no terço gengival da face palatina dos incisivos superiores. Nessa situação, o menor movimento dos incisivos inferiores pode converter uma suave má oclusão em uma oclusão traumática, na papila gengival dos dentes superiores. Por essa razão é melhor aceitar um suave apinhamento ânteroinferior nessa má oclusão do que criar um excesso de espaço na mandíbula com possibilidades de efeitos desastrosos na estabilidade da oclusão 110. A Classe II, divisão 2, é uma má oclusão difícil de ser tratada. A Literatura Britânica enfatiza a necessidade da extração quando no tratamento de más oclusões de Classe II, divisão 2. Essa situação foi confirmada na época da popularidade da técnica de Begg, em que as extrações de pré-molares eram essenciais. A Literatura Americana sugere que a extração na Classe II, divisão 2, deverá ser praticada somente onde há discrepância do arco definida e não como ajuda para o alinhamento dentário 117. Essa última abordagem é de particular importância nas más oclusões de Classe II, divisão 2, em que a sobremordida conduz freqüentemente a um trauma ósseo. A abertura da mordida é mais efetiva quando todos os pré-molares e molares estão presentes e em contato. Há um risco real de insucesso se os pré-molares inferiores são extraídos no tratamento com aparelhos removíveis e o tratamento com aparelho fixo pode se tornar mais difícil, se não impossível 48,110. Para CLEALL; BEGOLE 33, em 1982, pacientes com má oclusão de Classe II, divisão 2, em fase de crescimento, na dentadura mista tardia ou no início da dentadura permanente, são melhor tratados se a extração puder ser evitada. Essa opção de tratamento sem extração nos casos de má oclusão de Classe II, divisão 2, deve ser adotada sempre que possível, pois as características mais comumente associadas ao tratamento dessa má oclusão com protocolo de extração são a tendência acentuada de achatamento do perfil

36 Revisão da Literatura 22 facial e aumento da sobremordida, ambas desfavoráveis para esse tipo de paciente 80. BELL; JACOBS; LEGAN 18, em 1984, relatam que a extrusão ortodôntica de dentes posteriores em pacientes com padrão esquelético horizontal, com mordida profunda e associada a uma musculatura peribucal e mastigatória pesada, demanda tempo e dificuldade pois a mecânica extrusiva precisa trabalhar contra as forças oclusais. Além disso, a extração de pré-molares, geralmente associada à facilidade do tratamento ortodôntico em má oclusão de Classe II, nesse caso aumenta a complexidade do mesmo e aumenta o tempo de tratamento quando comparado à terapia sem extração. Para YAMAGUCHI; NANDA 155 (1991), a extração de pré-molares deve ser evitada em casos de sobremordida profunda e com um ângulo mandibular agudo devido à tendência de recidiva da sobremordida em razão da força muscular durante a mastigação Contra-indicações de extrações na má oclusão de Classe II, em pacientes adultos. Para ALEXANDER; SINCLAIR; GOATES 5, em 1986, a extração de prémolares no arco inferior em pacientes adultos deveria somente ser indicada depois de uma avaliação muito cuidadosa de todas as outras possíveis alternativas. São inúmeras as más conseqüências causadas pela extração de quatro pré-molares no paciente adulto. Em primeiro lugar é virtualmente impossível corrigir a má oclusão de Classe II com essa padronização de extração. Segundo, isso aumentaria a distância que os dentes teriam que movimentar, conseqüentemente aumentando o desconforto do paciente, o tempo de tratamento, o potencial de reabsorção radicular e a possibilidade de problemas periodontais 48,80.

37 Revisão da Literatura 23 Os problemas mecânicos resultantes de extrações inferiores são aumentados quando o paciente possui uma curva de Spee acentuada, tornando extremamente difícil o seu nivelamento. Algumas alternativas podem ser viáveis para essa situação como, por exemplo, a redução de esmalte dos dentes e expandir os dentes posteriores, ou também protruir os dentes anteriores 5. Segundo FINK; SMITH 38, em 1992, a duração de um tratamento ortodôntico, entre outras variáveis, depende extremamente da quantidade de pré-molares extraídos. O resultado da pesquisa demonstrou que para cada prémolar extraído acrescenta-se 0,9 meses na duração do tratamento, ou seja 1,8 meses a mais para casos tratados com a extração de dois pré-molares em relação aos casos tratados sem extração e consequentemente 3,6 meses a mais para casos tratados com extração de quatro pré-molares em relação ao mesmo grupo tratado sem extração. 2.4 Comparação de tratamento da má oclusão de Classe II em pacientes adultos e adolescentes A maioria dos casos ortodônticos iniciados em pacientes com idade avançada, ou seja, maiores de 17 anos de idade ou com dentadura permanente avançada, apresentam muitas limitações. Em razão do pouco, ou nenhum crescimento durante esse período, os resultados obtidos com o tratamento ortodôntico para a correção da má oclusão de Classe II podem ser alcançadas somente por meio de movimentações dentárias. Se não há espaço para movimentar os dentes no arco para uma posição mais correta, parte-se para uma seleção de extrações com o propósito de terminar o caso com sucesso. O padrão facial do paciente não pode ser influenciado pelo tratamento ortodôntico depois de cessado o crescimento 91. Segundo HARRIS; DYER; VADEN 57 a fase de crescimento é largamente responsável pelo deslocamento para frente e para baixo do molar superior no

38 Revisão da Literatura 24 adolescente quando combinado com a perda de ancoragem. Os molares superiores se movimentam sempre mais para frente quando o caso é tratado com extrações de pré-molares, quando comparados àqueles pacientes com má oclusão de Classe II que não foram tratados. Na adolescência é permitida uma certa perda de ancoragem, desde que o molar inferior compense isso por meio da combinação do efeito transitório de crescimento mandibular e o movimento de mesialização ortodôntica. Já nos adultos, não é permitida qualquer perda de ancoragem. Isso porque há somente espaço disponível no arco inferior para o movimento mesial dos molares para ajudar na correção da relação molar. A ausência de manifestação de crescimento nos adultos dá lugar ao aumento da demanda de precisão da mecânica utilizada para alcançar a correção da relação molar. Para VADEN; HARRIS; BEHRENTS 150 a principal diferença no tratamento entre um paciente adulto e um adolescente é a resposta mandibular ou crescimento. A correção da relação molar de Classe II num paciente adulto conta exclusivamente com a movimentação dentária, enquanto no adolescente a correção da relação molar ocorre pela somatória de movimentação dentária e resposta mandibular. Um fator que conta positivamente para a correção da má oclusão de Classe II no adulto é a estabilização do molar superior, ou seja, com uma mecânica bem aplicada ele não tem movimentação vertical (extrusão) e/ou mesial. Já no adolescente essa movimentação acontece dificultando, em parte, o tratamento ortodôntico. Então, é mais fácil manter um molar superior no adulto na mesma posição do pré-tratamento durante todo o tratamento do que mantê-lo num paciente adolescente. Com isso, a estabilidade do molar superior na mesma posição ajuda na correção da má oclusão de Classe II no adulto. Os mesmos autores quatro anos depois, observaram que se a altura facial anterior é mantida durante a correção da má oclusão de Classe II no paciente adolescente e se a altura facial posterior aumentar, haverá uma melhora esquelética e da relação molar. Esse aumento na altura facial posterior

39 Revisão da Literatura 25 foi um dos fatores contribuintes para o desenvolvimento do complexo mandibular para baixo e para frente durante o tratamento em adolescentes. Em pacientes adultos esse crescimento não foi notado 150. Em um caso de má oclusão de Classe II de Angle com apinhamento e protrusão superior severa, em que os incisivos inferiores estavam bem posicionados em sua base e apresentando uma altura facial anterior acentuadamente aumentada, VADEN 148, em 1998, mostra que mesmo após o tratamento da má oclusão de Classe II com extrações de quatro pré-molares é possível que o caso ainda termine com relação de Classe II e sobressaliência. 2.5 Estabilidade e recidiva do tratamento do apinhamento ântero-inferior Considerando que o posicionamento normal dos incisivos inferiores em relação ao osso basal é de vital importância para a estabilidade do tratamento, TWEED 144, em 1944, reafirma a necessidade das extrações dos pré-molares inferiores. Concluindo seu trabalho sobre a limitação do tratamento ortodôntico, NANCE 92, em 1947, afirma que o comprimento do arco inferior na dentadura mista só pode ser aumentado nos casos em que os incisivos encontram-se com uma inclinação para a lingual ou os molares para a mesial. Esta limitação obriga o ortodontista a lançar mão das extrações na maioria dos casos que apresentam dentes apinhados ou protruídos. Com o fim precípuo de investigar o comportamento do preparo de ancoragem preconizado por Tweed, MARTINS et al 87, em 1978, selecionaram 10 pacientes com Classe II, divisão 1, que necessitavam de extrações dos quatro primeiros pré-molares. Todos os pacientes receberam preparo de ancoragem do lado direito, atuando como controle, o lado esquerdo. Para melhor evidência dos movimentos dentários, colocaram implantes metálicos na

40 Revisão da Literatura 26 mandíbula. Evidenciaram uma tendência de movimento para a mesial, igual ou maior no lado que sofreu o preparo de ancoragem. O ortodontista depara-se, na maioria das vezes, com más oclusões apresentando um comprimento de arco inadequado com protrusão dentária no arco inferior. A extração de dentes permanentes através dos tempos sempre contou com duas diferentes correntes de opiniões, os que acreditavam que o alinhamento mecânico dos dentes apinhados resultava na acomodação dos dentes, ossos e dos tecidos moles à uma nova posição e os que entendiam que essa adaptação nem sempre ocorria. Os debates dos grupos pró e contra as extrações dentárias careciam de pesquisas, até que, a partir de 1939, TWEED 139,142,143 demonstra a recidiva nos casos tratados sem extração, retratando-os com extrações e modificando cientificamente o conceito da época, apresentando casos mais estáveis, acompanhados por perfis faciais mais equilibrados. Visando antagonizar ou minimizar as tendências de recidiva, CASE 30, em 1920, recomenda as extrações dentárias, além do uso da contenção por tempo indeterminado, exceto nos casos em que os dentes se encontrassem em posições de autofixação pela oclusão. Também preconiza a sobrecorreção e a movimentação lenta dos dentes. Uma avaliação da oclusão em pacientes tratados ortodonticamente evidencia uma tendência para retornarem ao seu padrão morfológico, embora não se restabeleça sua severidade inicial. A tendência à recidiva existe, independentemente se houve ou não extrações de dentes e do tipo de aparelho usado. As mudanças podem ser atribuídas à tensão residual do ligamento periodontal, à falta de adaptação funcional dos dentes às novas posições, às tendências de crescimento, e à interferência com as forças estabelecidas durante a função. Com essas assertivas em mente, SALZMANN 115, em 1965, examina um grupo de pacientes tratados ortodonticamente, verificando que a recidiva recorrente apresentava-se bem

41 Revisão da Literatura 27 menor que a má oclusão inicial. Afirma que se os incisivos que são projetados vestibularmente pela terapia ortodôntica apresentarão recidiva após a remoção da contenção porque entrariam em conflito com as forças funcionais do sistema estomatognático, reapinhando. Analisando os casos limítrofes tratados com extração, SWAIN 135, em 1971, afirma que o prognóstico para a estabilidade dos incisivos ânteroinferiores é razoável, porque mesmo quando os dentes reapinham, esse fato não ocorre na mesma proporção que a má oclusão original, proporcionando, pelo menos, alguma melhoria da estética. Em 1976, Dr. Bandt ao entrevistar Riedel dirige-lhe a seguinte pergunta: quando a distância intercanino é preservada, qual a probabilidade dos incisivos não voltarem a apinhar? Como resposta, Riedel afirma que não há nenhuma resposta convincente, pois tem-se visto uma grande redução no comprimento do arco inferior, independente do tipo de má oclusão, e depois de algum tempo, esta redução inclui apinhamento na área de incisivo inferior. O autor sugere que a recidiva do apinhamento pode estar relacionada com uma diminuição da distância intercaninos pós-tratamento. Esta recidiva geralmente ocorre quando se aumenta esta distância durante a terapia ortodôntica, mas pode acontecer independente dessa alteração. Além disso, a remoção dos primeiros ou segundos pré-molares não está relacionada com a diminuição do apinhamento ântero-inferior a longo prazo 107. Com a finalidade de avaliar a estabilidade e a recidiva do alinhamento dentário ântero-inferior, LITTLE; WALLEN; RIEDEL 81, em 1981, analisam os modelos de gesso de 65 casos tratados com a extração dos quatro primeiros pré-molares, até 10 anos pós-contenção, com a mecânica tradicional do Arco de Canto. São estudadas diversas variáveis pacíveis de influenciar na recidiva desses casos, pois pouco mais de 20% apresentam casos satisfatórios muitos anos após a retirada da contenção. Os resultados obtidos demonstram que o alinhamento a longo prazo varia entre os pacientes e torna-se imprevisível, pois

42 Revisão da Literatura 28 todas as variáveis estudadas, idade do início do tratamento, sexo, classificação de Angle, sobressaliência, sobremordida, comprimento e largura do arco, não apresentam correlações significantes. O comprimento e largura do arco diminuíram após a contenção, enquanto que o apinhamento aumentou. Isto ocorreu a despeito da distância intercaninos ter sido mantida, expandida ou diminuída, após a finalização dos tratamentos ortodônticos. No afã de encontrar alguma associação entre as modificações esqueléticas e dentárias a longo prazo, SHIELDS; LITTLE; CHAPKO 126, em 1985, avaliam cefalometricamente uma amostra com extração dos primeiros pré-molares, 10 anos pós-contenção. A posição dos incisivos pós-tratamento e pós-contenção e a quantidade e a direção do crescimento facial foram consideradas estimadores razoáveis para avaliar as irregularidades a longo prazo do apinhamento ântero-inferior. Nos pacientes nos quais ocorreu uma maior diminuição dos arcos dentários, pós-contenção, os ângulos dos planos mandibular e oclusal apresentaram-se aumentados, e com tendência para o crescimento vertical. Nessa avaliação concluem que as modificações dos parâmetros cefalométricos não explicam totalmente o apinhamento póscontenção e as medidas dos modelos comparados aos dados cefalométricos apresentam pouca correlação. As causas do apinhamento na região ântero-inferior têm há muito sido estudadas. Entretanto, os motivos que levam à sua recidiva ainda não são bem compreendidos. Com o intuito de relacionar as variáveis mais comuns envolvidas na recidiva, além do fator hereditariedade, OLIVEIRA JÚNIOR et al 94, em 1991, encetam uma pesquisa utilizando 60 pacientes leucodermas de ambos os sexos, tratados pela técnica de Arco de Canto Simplificada, com extrações de quatro pré-molares, avaliando 4 anos pós-tratamento o grau de recidiva. A amostra é dividida em dois grupos: grupo I com 30 pacientes que apresentavam recidiva e o grupo II com igual número sem a ocorrência de recidiva. São avaliadas associações entre a recidiva e a idade do início do tratamento, o dimorfismo sexual, as características iniciais da má oclusão, o

43 Revisão da Literatura 29 grau de apinhamento inicial, a posição final dos incisivos inferiores, o padrão de crescimento e finalmente o envolvimento hereditário em que os progenitores também são analisados. Após as análises estatísticas, os autores concluem que nenhuma das variáveis estudadas demonstra confiabilidade para a predição da recidiva da correção do apinhamento ântero-inferior; apenas os jovens com padrão de crescimento vertical e/ou os com envolvimento hereditário demonstram uma maior associação com a recidiva pós-contenção, porém os testes se revelam estatisticamente não significantes. 2.6 Índices de determinação das prioridades de tratamento Os índices de classificação das más oclusões, de natureza quantitativa, começam a ser propostos a partir da necessidade evidente quando da implementação do Programa de Reabilitação Dentária do Estado de Nova Iorque, em Questões como elegibilidade e critérios de qualificação estão entre os primeiros problemas enfrentados. Segundo TANG; WEI 136, os primeiros métodos utilizados para medir as más oclusões são qualitativos, dentre os quais encontram-se: o método de ANGLE 7, de STALLARD 128, de MCCALL 88, de SCLARE 121, de FISK 39, de BJÖRK; KREBS; SOLOW 25, de PROFFIT; ACKERMAN 103, de WHO/FDI 95 e de KINAAN; BURKE 71. A maioria dos índices para medir a severidade das más oclusões é obtida entre 1950 e Com o intuito de ajudar os serviços de saúde pública a dar um diagnóstico menos subjetivo, DRAKER 37, em 1960, propõe o índice das más posições dentárias vestíbulo-linguais (IMPDVL). Para DRAKER 37 um serviço de saúde pública necessita demonstrar a presença ou ausência de uma condição de deficiência, medindo sua severidade, para então enquadrá-la em um problema de saúde pública. Este índice proporciona condições de medir, em

44 Revisão da Literatura 30 pacientes ou modelos de estudo, fatores causadores de deformações faciais, influenciando a aceitação do paciente na escola ou trabalho. As condições observadas pelo índice são: 1. Fenda palatina - escore 15; 2. Desvios traumáticos severos - escore 15; 3.Trespasse horizontal em milímetros; 4. Trespasse vertical em milímetros; 5. Protrusão mandibular medida em milímetros multiplicando-se o valor pelo escore 5; 6. Mordida aberta medida em milímetros multiplicando-se o valor pelo escore 4; 7. Erupção ectópica, somente nos dentes anteriores - escore 3 para cada dente; 8. Apinhamento anterior na maxila e na mandíbula - escore 5 para cada arco; 9. Desvios lábiolinguais, em milímetros. A soma dos escores alcançando um valor 13 indicava uma deformidade física. O Índice Oclusal (IO) é desenvolvido por SUMMERS 134, em 1966, durante o seu curso de doutorado, para identificar e dar escores às desordens oclusais. Em 1971, o autor o divulga, detalhadamente. O índice tem como característica o fato de ter sido desenvolvido a partir do ESM, assim como o IPT. Nove características são analisadas neste índice, sendo dados os escores. São elas: idade dentária, relação molar, trespasse vertical, trespasse horizontal, mordida cruzada posterior, mordida cruzada anterior, deslocamento dentário (real e potencial), relações da linha média e dentes permanentes ausentes. Ao término, a classificação resulta em classes de classificação: 1. Oclusão boa; 2. Nenhum tratamento, contendo desvios suaves do normal; 3. Tratamento mínimo, tratável com aparelhos removíveis; 4. Tratamento definitivo, incluindo bandagens de muitos dentes e 5. Oclusões piores, remediáveis com o tratamento. Um esquema de escores diferentes para cada estágio do desenvolvimento dentário foi proposto, isto é, para a dentadura decídua, mista e permanente. Em 1967, GRAINGER 49 cria o Índice das Prioridades de Tratamento (IPT), o qual foi precedido pelo índice chamado Estimativa da Severidade da Má-oclusão (ESM), de 1961, elaborado pelo mesmo autor no Burlington Orthodontic Research Center. Os pré-requisitos para se determinar uma

45 Revisão da Literatura 31 deformidade segundo o IPT são definidos como: 1. Estética inaceitável; 2. Redução significativa da função mastigatória; 3. Condição traumática predispondo à destruição tecidual; 4. Discurso prejudicado; 5. Oclusão instável e 6. Defeitos graves ou traumáticos. Comparado ao ESM, o índice IPT inclui o escore 0 (zero) para as normalidades, porém, exclui a análise na dentadura mista, que media o deslocamento dentário potencial. Portanto, torna-se inadequado para acessar oclusões decíduas ou mistas. Em 1968, SALZMANN 116 propõe um Índice para a American Association of Orthodontists. Em uma publicação de 1970, o autor apresenta este índice, detalhadamente, sendo aplicado para seis tipos diferentes de desvios intra e inter-arcos, de forma a orientar o preenchimento das fichas propostas para a coleta dos dados. Chama-o de registro da Avaliação das Más Oclusões Deformantes (AMOD). Tal índice não usa medições em milímetros, e sim escores aplicados aos desvios localizados nos incisivos e nos dentes posteriores, nos quais incluem-se os caninos. Em 1972, GREWE; HAGAN 53 chegam à conclusão de que o índice IO é o de eleição, quando comparados aos índices IPT e AMOD, por ter a menor quantidade de influências desfavoráveis. Também SUMMERS 134, em 1971, atesta a validade do índice IO. GRAY; DEMIRJIAN 50 comparam, em 1977, a reprodutibilidade e eficácia de quatro índices: IMPDVL, IPT, IO e AMOD. Os resultados mostram que todos os métodos são altamente reproduzíveis, mas o índice IO tem a maior correlação com o padrão clínico, determinado pelo julgamento clínico de ortodontistas. O Índice IPT também é utilizado por LEWIS et al. 78, em 1982, para determinar a confiabilidade e a validade dos julgamentos clínicos das más oclusões, incluindo avaliações gerais do padrão oclusal e aspectos mais específicos de más relações dentofaciais. Nesse estudo, os dados indicam que

46 Revisão da Literatura 32 as avaliações clínicas das severidades das más oclusões são comparáveis às mensurações objetivas em termos de confiabilidade. GHAFARI; LOCKE; BENTLEY 46, em 1989, realizam um trabalho de avaliação longitudinal do índice IPT em uma população rural da Pensilvânia, com os objetivos de: 1. Avaliar a previsibilidade do índice IPT como um indicador da severidade da má oclusão; 2. Avaliar os efeitos do tratamento ortodôntico em valores do IPT e 3. Comparar os resultados com os de uma pesquisa realizada pelo serviço de saúde pública dos Estados Unidos em crianças americanas de 6 a 11 anos e de 12 a 17 anos. Os autores concluem que: 1. O índice IPT é um indicador epidemiológico de má oclusão válido, mas não é capaz de predizer a severidade de más oclusões individuais em dentições permanentes; 2. Os valores do IPT diminuem com o tratamento ortodôntico e 3. Os valores médios do IPT para a população estudada são mais altos do que a média nacional entre os 6 e 11 anos de idade e moderadamente menores na adolescência tardia, mas concordam com a extensão de necessidades de tratamento de suave para eletivo. Em 1992, HAEGER; SCHNEIDER; BEGOLE 55 propõem o índice das relações dentárias ideais (IRDI), indicando-o para aplicações diversas: avaliação de resultados do tratamento ortodôntico, da estabilidade póstratamento, acomodações, recidivas e diferentes modalidades de tratamento. O índice baseia-se na porcentagem de inter-relações reais ou potenciais observadas nos modelos de gesso, sendo calculado como a soma das interrelações das cúspides vestibulares superiores e das linguais inferiores, além dos contatos anteriores e interproximais, dividido pelo número de inter-relações potenciais. Todas as avaliações são executadas por inspeção visual, sem o auxílio de instrumentos de medida ou de mordida de cera. Os terceiros molares não são incluídos pela grande variação na forma e nem os decíduos. Este índice toma como normal intercuspidações fora da posição de Classe I desde que os contatos estejam presentes e funcionais.

47 Revisão da Literatura 33 TANG; WEI 136, em 1993, fazem um estudo avaliando a efetividade dos aparelhos ortodônticos através do IO e verificam que este índice não é o ideal para mensurar os efeitos do tratamento ortodôntico. A pesquisa, entretanto, conclui que é necessário desenvolver índices melhores ou refinar os índices presentes de tal modo que eles possam ser aceitos mais facilmente universalmente. 2.7 Ponderações finais da Revisão de Literatura Como demonstrado nesta revisão, existem certas situações em que a extração dos pré-molares inferiores, na má oclusão de Classe II é desfavorável, levando a um resultado questionável. Isso se aplica especialmente naqueles casos em que as extrações inferiores são realizadas para a correção da discrepância cefalométrica, nos casos em que não há apinhamento no arco inferior 47,110,117. Atualmente, sabe-se que o tratamento não deve ser baseado em valores numéricos dos pacientes 47,110,113,117. Portanto, tendo em vista essas ponderações, evidenciou-se a importância de elaborar uma pesquisa que comparasse os resultados oclusais obtidos entre essas duas formas de correção da Classe II, ou seja, com a extração de dois pré-molares ou de quatro. Para tanto se optou pela utilização do Índice de Prioridade de Tratamento (IPT) por ser um instrumento bastante adequado à essa avaliação. Os resultados deste trabalho poderão auxiliar o ortodontista em sua decisão no plano de tratamento quanto a maior possibilidade de sucesso esperada para cada uma das duas modalidades, considerando-se especialmente a expectativa de colaboração do paciente com a utilização de acessórios para reforço de ancoragem.

48 3. P 3. Proposição

49 Proposição 35 3 PROPOSIÇÃO O objetivo deste trabalho é testar a seguinte hipótese nula: não há diferença entre a qualidade de finalização do tratamento ortodôntico da Classe II completa realizado com duas ou com quatro extrações de pré-molares. Para tanto serão comparados os Índices de Prioridade de Tratamento (IPT) iniciais e finais de grupos tratados com essas diferentes abordagens, assim como as alterações dos índices, entre as duas fases. Analogamente, serão também comparadas variáveis individuais de relacionamento dentário ântero-posterior entre o início e o final de tratamento.

50 4. M 4. Material e Métodos

51 Material e Métodos 37 4 MATERIAL E MÉTODOS 4.1 Material Procedeu-se à seleção da amostra, de caráter retrospectivo, a partir do arquivo da Disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru Universidade de São Paulo, FOB-USP. A amostra constituiu-se de um total de 131 casos obtidos à partir do exame dos modelos de 2000 casos presentes no arquivo, e que foram então divididos em dois grupos experimentais. No grupo 1, composto por casos que apresentavam uma má oclusão de Classe II, completa e que foram tratados com a terapêutica utilizando extrações de dois pré-molares superiores. Dessa forma, o grupo 1 ficou constituído por 81 casos (45 do gênero masculino e 36 do gênero feminino), com idade média de 13,90 anos (idade mínima de 9,42 anos e máxima de 27,08 anos). No grupo 2, constituído por 50 casos (27 do gênero masculino e 23 do feminino), com idade média de 12,94 anos (idade mínima de 10,67 anos e máxima de 18,33 anos), com má oclusão de Classe II completa, tratados com extrações de dois pré-molares superiores e dois inferiores. Ambos os grupos foram tratados com aparelho fixo, utilizando a mecânica Edgewise simplificada. Os critérios básicos utilizados para a seleção da amostra dos grupos 1 e 2 foram a presença da relação molar de Classe II completa de ambos os lados e dos dentes permanentes até os primeiros molares e ausência de anodontias ou dentes supranumerários.

52 Material e Métodos Métodos Obtenção do Índice de Prioridade de Tratamento O Índice de Prioridade de Tratamento IPT, utilizado nesse trabalho, foi elaborado, em 1967, por GRAINGER 49 e utilizado por outros autores 46,50,53,78 para testar a sua reprodutibilidade e eficácia como um indicador de severidade da má oclusão, dentre outros objetivos já mencionados. Este índice foi eleito dentre vários outros, por ser confiável e principalmente por possibilitar 1) avaliar a severidade da má oclusão previamente ao tratamento ortodôntico, 2) avaliar a melhora da má oclusão após o tratamento ortodôntico e 3) comparar a melhora da má oclusão entre os dois grupos selecionados, alcançando assim, o objetivo principal dessa pesquisa. O IPT 49 foi calculado utilizando os modelos de gesso pré e póstratamento de cada paciente, conforme a Tabela 1. A forma de obtenção do IPT é realizada da maneira descrita a seguir. Primeiramente verifica-se a relação molar do modelo inicial do paciente para selecionar a coluna mais apropriada da Tabela 1. Como os grupos 1 e 2 deste trabalho apresentavam uma má oclusão de Classe II completa, todos os casos de pacientes selecionados foram marcados na primeira coluna da Tabela 1. Escolhida a coluna apropriada para o tipo de má oclusão, o próximo passo foi a mensuração, em milímetros, da quantidade de sobressaliência, no sentido ântero-posterior da incisal dos incisivos superiores em relação à face vestibular aos inferiores (Figura 1). Após a aferição da distância da relação horizontal dos incisivos marca-se o escore correspondente na tabela. A sobremordida foi calculada em terços da coroa clínica dos incisivos inferiores (Figura 2) e foi então marcado na tabela o escore correspondente na mesma coluna da relação molar marcada inicialmente.

53 Material e Métodos 39 O próximo item analisado está relacionado com o deslocamento dentário em relação à posição ideal (apinhamento) e/ou rotação dentária que recebeu também o escore correspondente como explicado na tabela. A mordida cruzada foi avaliada pelo número de dentes posteriores superiores cruzados por vestibular ou por lingual. Aplicou-se também um escore para esse item. Dados escores a todos os itens da tabela somou-se a esses valores a constante fornecida para cada tipo de má oclusão presente em cada coluna da Tabela 1. A soma final constitui o valor do IPT que representa a severidade da má oclusão. Foram necessárias duas cópias da Tabela 1 para calcular os IPTs de cada paciente. Na primeira, o valor encontrado correspondeu ao par de modelos iniciais do paciente, ou seja, à severidade da má oclusão inicial e a segunda tabela foi utilizada para os dados do par de modelos finais do paciente que evidencia a condição oclusal final, obtida com o tratamento ortodôntico. A melhora da má oclusão foi calculada como a diferença entre o IPT inicial e o final. Com isso, as abreviaturas para este índice, utilizadas durante o trabalho, estão representadas da seguinte maneira: IPT [I]: valor obtido para o Índice de Prioridade de Tratamento utilizando os modelos iniciais; IPT [F]: valor obtido para o Índice de Prioridade de Tratamento utilizando os modelos finais; IPT [I-F]: valor resultante da diferença do IPT inicial e final, que representa a melhora da má oclusão com o tratamento.

54 Material e Métodos Avaliações individuais dos posicionamentos dentários Quantidade de apinhamento O apinhamento dos modelos iniciais foi quantificado para posteriormente se investigar a influência deste no planejamento dos casos. O critério utilizado para medir a quantidade de apinhamento foi calculado como a diferença entre o comprimento do arco (circunferência, de primeiro molar do lado esquerdo a primeiro molar do lado direito) e a soma da largura dos dentes de primeiro molar a primeiro molar do lado oposto. Em um arco bem alinhado, o comprimento de arco foi igual à soma da largura dos dentes. Nos casos onde os dentes inferiores estavam apinhados, o comprimento do arco foi menor que a soma total da largura dos dentes, fornecendo assim um valor negativo. Este valor representa a quantidade de apinhamento presente neste arco 76, Características individuais Foram avaliadas separadamente as características individuais dos relacionamentos interdentários de cada paciente, de ambos os grupos. Com isso, foram obtidos valores nas fases inicial e final das discrepâncias ânteroposteriores dos caninos de ambos os lados assim como valores, em milímetros, da sobressaliência, da sobremordida e do desvio das linhas médias dentárias entre si (Tabela 2). Todos os valores iniciais e finais das discrepâncias ântero-posteriores dos caninos, da sobressaliência, da sobremordida, das linhas médias dentárias foram obtidos por meio de uma régua milimetrada da marca TRIDENT (Desetec mod.7115). A melhora do relacionamento interdentário também foi calculada conforme descrito abaixo.

55 Material e Métodos 41 - Discrepância ântero-posterior dos caninos: esta medida está representada nas tabelas e no apêndice da seguinte maneira: CD [I]: Discrepância ântero-posterior inicial do canino superior direito. Valor obtido da distância da ponta da cúspide do canino superior direito a embrasura entre o canino inferior direito e o primeiro pré-molar inferior direito, medido em milímetros nos modelos iniciais; CD [F]: Discrepância ântero-posterior final do canino superior direito. Valor obtido da distância da ponta da cúspide do canino superior direito a embrasura entre o canino inferior direito e o primeiro pré-molar inferior direito, medido em milímetros nos modelos finais; CD [I-F]: Representa a melhora ântero-posterior do relacionamento do canino superior direito. Valor resultante da subtração da distância do canino superior direito na fase final do valor da distância do canino na fase inicial. CE [I]: Discrepância ântero-posterior inicial do canino superior esquerdo. Valor obtido da distância da cúspide do canino superior esquerdo a embrasura entre o canino inferior esquerdo e o primeiro pré-molar inferior esquerdo, medido em milímetros nos modelos iniciais; CE [F]: Discrepância ântero-posterior final do canino superior esquerdo. Valor obtido da distância da cúspide do canino superior esquerdo a embrasura entre o canino inferior esquerdo e o primeiro pré-molar inferior esquerdo, medido em milímetros nos modelos finais; CE [I-F]: Representa a melhora ântero-posterior do relacionamento do canino superior esquerdo. Valor resultante da subtração da distância do canino superior esquerdo na fase final do valor da distância do canino na fase inicial; - Sobressaliência: mediu-se a distância horizontal da face vestibular do incisivo inferior à face lingual do incisivo superior, nas fases inicial [I], final [F] e obteve-se também o valor resultante da subtração da fase inicial da final, que representou a melhora da sobressaliência com o tratamento [I-F] (Figura 1);

56 Material e Métodos 42 Figura 1 - Representação da metodologia aplicada para a aferição da sobressaliência. - Sobremordida: mediu-se a distância vertical da incisal do incisivo inferior à projeção da incisal do incisivo superior na face vestibular do incisivo inferior, nas fases inicial [I], final [F] e obteve-se também o valor da resultante da subtração da fase inicial da final, que representou a melhora da sobremordida com o tratamento [I-F] (Figura 2); Figura 2- Representação da metodologia aplicada para a aferição da sobremordida.

57 Material e Métodos 43 Desvio das linhas médias dentárias: mediu-se a distância horizontal entre a linha média dentária superior e a inferior, nas fases inicial [I], final [F] e obteve-se também o valor da resultante da subtração da fase inicial da final que representou a melhora dos desvios das linhas médias com o tratamento [I-F].

58 Material e Métodos 44 Tabela 1- Apresentação dos pesos que compõem o Indice de Prioridade de Tratamento (IPT) proposto por GRAINGER 49 (6) Distoclusão (7) Mesioclusão N Relação do lados lado lados lado E lado lados lado lados P Primeiro molar de 1/2Cl 1/2Cl 1/2 U 1/2 1/2Cl 1/2Cl de E Tipo de Cl II II e 1 II ou Cl II Cl III III ou IIIe 1 Cl III T S Síndrome com- lado 1lado 1lado lado com- Escolha a coluna pleta com- com- R com- com- pleto O Apropriada pleto pleto O pleto pleto Relação horizontal mm do incisivo 9+ 9 (1) sobressaliência 8 superior mm NORMAL Contagem O Retrognatismo (2) sobressaliência 2 inferior 3 3+ Relação vertical do incisivo mordida 3/3+ (3) sobre 2/3-3/3 mordida em relação aos terços das coroas Prognatismo Sobremordida 0-2/3 NORMAL Contagem O <2 (4) mordida 2-4 aberta em mm 4+ (10) Contagem de deslocamento de dentes - soma de dentes 2 rotados 45 º ou des- 3 locados 2mm 4 - soma de dentes 5 rotados >45 º ou des- 6 locados + de 2mmx2 7 - total (0, 1 sem 8 contagem) Constantes Dentes Sup. post. Para No Mais Vestibular Peso (8) Soma do número de dentes na mordida cruzada posterior Dentes Sup. post. Para Lingual No Mais Peso A soma dos pesos é o Índice de Prioridade de Tratamento = Mordida aberta Distoclusão e/ou mordida cruzada posterior para vestibular Pode ser: SIM: - maxila - expansão - síndrome de Brodie NÃO: - maxila - colapso - mordida cruzada posterior

59 Material e Métodos 45 Tabela 2 Exemplo de 10 casos de pacientes com os valores obtidos do IPT, quantidade de apinhamento, discrepância ântero-posterior dos caninos direito e esquerdo, sobressaliência, sobremordida e desvios das linhas médias dentárias entre si, obtidas dos modelos iniciais e finais. Quantidade de Nome do Número Fase IPT apinhamento Paciente CD CE LM Sobressaliência Sobremordida mm mm mm mm mm mm A. C. 1 I 7,87 7,00 7,50 5,50 0,00 5,00 3,00 F 6,55 4,50 6,00 0,00 5,00 4,00 C. C. O. 2 I 6,77 3,00 7,50 6,00 5,00 8,00 3,00 F 1,50 2,50 1,50 0,00 1,00 3,00 E. N. M. 3 I 9,67 8,00 10,00 10,00 1,00 8,50 5,00 F 1,77 2,50 2,00 0,00 2,00 3,00 H. B. 4 I 9,57 5,00 4,00 6,50 5,00 6,00 3,00 F 5,42 3,00 4,00 0,00 4,00 3,00 M. P. 5 I 9,47 3,00 7,00 9,00 0,00 12,00 0,00 F 2,60 0,50 4,50 0,00 2,00 3,00 B. A. 6 I 8,77 3,00 6,00 6,00 1,00 7,00 5,50 F 0,00 0,00 0,00 0,00 2,00 2,00 C. S. Z. 7 I 7,67 3,00 3,50 5,50 0,50 4,00 5,00 F 0,00 0,00 1,00 1,00 1,00 2,00 I. A. F. M. 8 I 8,47 3,00 2,50 7,00 2,00 3,00 7,00 F 1,50 0,00 2,00 0,00 2,00 3,00 L. C. O. 9 I 7,67 0,00 6,00 7,50 0,00 12,00 1,00 F 1,77 0,00 2,00 0,00 3,00 3,00 R. C. 10 I 9,97 4,00 3,50 10,00 2,00 12,00 4,00 F 0,00 0,00 1,00 0,00 2,00 3,00

60 Material e Métodos Análise Estatística Erro do Método Para a avaliação do erro intra-examinador, foram realizadas novamente todas as medidas nos modelos de vinte casos de pacientes de ambos os grupos, selecionados aleatoriamente, somando-se um total de quarenta pares de modelos. A aplicação da fórmula proposta por DAHLBERG 34 (Se 2 =somatória d 2 /2n) permitiu estimar a ordem de grandeza dos erros casuais. A obtenção dos erros sistemáticos procedeu-se pela aplicação do teste t pareado, de acordo com HOUSTON 61 (1983) Comparação entre os Grupos Teste t para variáveis independentes Para a análise estatística dos dados, utilizou-se o teste t para variáveis independentes. Para a utilização do teste t, é necessário que a distribuição das variáveis seja normal, constatação esta obtida pelo teste de Kolmogorov- Smirnov, para cada uma das variáveis. Portanto, o teste t foi utilizado para a comparação das variáveis ao início, ao final do tratamento e para comparar a melhora obtida entre essas fases, entre os dois grupos. Estes testes foram realizados com o programa Statistica a. Os resultados foram considerados estatisticamente significantes para p<0,05. Como a presença de apinhamento ântero-inferior pode influenciar na decisão de extrações no arco inferior, os grupos foram divididos em subgrupos que não apresentavam apinhamento ao início do tratamento para também serem comparados quanto às características investigadas. Além disso, para fornecer maiores informações quanto à qualidade do término dos casos nos dois grupos, foram calculadas as porcentagens de casos que apresentaram IPT final igual a zero. a Statistica for Windows Release 4.3B. Copyright Statsoft, Inc

61 5. R 5. Resultados

62 Resultados 48 5 RESULTADOS Os resultados estão apresentados sob a forma de tabelas. Na Tabela 3 estão dispostos os valores dos erros casuais 34 e sistemáticos 61 do teste intraexaminador. A Tabela 4 apresenta os resultados do teste t para variáveis independentes, da comparação dos grupos 1 e 2. Os resultados do teste t para variáveis independentes entre os casos sem apinhamento dos grupos 1 e 2, estão dispostos na Tabela 5. A Tabela 6 representa a porcentagem de casos de pacientes dos grupos 1 e 2 que apresentaram valor de IPT igual a zero, ao final do tratamento. Os resultados em vermelho são estatisticamente significantes para p<0,05. Tabela 3 Apresentação dos erros casuais (Dahlberg) e dos resultados do teste t para amostras dependentes do teste intra-examinador. Variáveis 1 a Medição 2 a Medição Média D.P. Média D.P. Dahlberg p IPT (I) 8,17 1,25 8,05 1,14 0,44 0,39 IPT(F) 1,99 2,27 1,85 2,32 0,60 0,48 CD (I) 5,77 2,01 5,90 2,06 0,72 0,59 CD (F) 2,07 1,77 2,42 2,09 0,53 0,03 CE (I) 7,15 1,80 6,65 1,77 0,58 0,00 CE (F) 2,50 1,84 2,35 1,76 0,39 0,22 Sobressaliência (I) 7,45 2,54 6,77 2,61 0,67 0,00 Sobressaliência (F) 2,75 2,29 2,32 2,28 0,56 0,01 Sobremordida (I) 4,02 1,54 3,65 1,77 0,66 0,06 Sobremordida (F) 2,90 0,95 2,82 0,83 0,43 0,59 LM (I) 1,25 1,08 1,40 1,18 0,51 0,35 LM (F) 0,40 0,50 0,35 0,48 0,28 0,57

63 Resultados 49 Tabela 4 Resultado do teste t independente, entre os grupos 1 e 2. Variáveis Grupo 1 Grupo 2 Média D.P. Média D.P. gl p IPT [I] 7,95 1,61 8,22 1, ,29 IPT [F] 0,72 0,77 1,97 1, ,00 IPT [I-F] 7,23 1,83 6,25 2, ,00 C [DI] 5,85 1,34 5,50 2, ,27 C [DF] 1,30 1,06 2,25 1, ,00 C [DI-DF] 4,54 1,50 3,25 2, ,00 C [EI] 6,14 1,53 6,37 1, ,45 C [EF] 1,19 1,20 2,69 1, ,00 C [EI-EF] 4,95 1,69 3,68 2, ,00 Sobressaliência [I] 6,67 3,16 7,60 2, ,09 Sobressaliência [F] 1,64 1,09 2,66 1, ,00 Sobressaliência [I-F] 5,02 3,02 4,94 3, ,87 Sobremordida [I] 4,08 2,80 3,84 1, ,56 Sobremordida [F] 2,03 0,78 2,89 0, ,00 Sobremordida [I-F] 2,04 2,62 0,95 1, ,00 LM [I] 0,90 0,91 1,50 1, ,00 LM [F] 0,48 0,64 0,35 0, ,24 LM [I-F] 0,41 1,04 1,15 1, ,00 Quantidade de apinhamento[i] 0,69 1,22 3,50 2, ,00 Idade 13,90 2,63 12,94 1, ,02

64 Resultados 50 Tabela 5 Resultado do teste t independente, entre os casos sem apinhamento dos grupos 1 e 2. Variáveis Grupo 1 n = 60 Grupo 2 n = 14 Média D.P. Média D.P. gl p IPT [I] 7,95 1,78 7,72 0, ,64 IPT [F] 0,71 0,74 2,02 2, ,00 IPT [I-F] 7,24 2,02 5,70 2, ,01 C [DI] 5,93 1,24 5,60 2, ,50 C [DF] 1,41 1,01 2,50 1, ,00 C [DI-DF] 4,51 1,49 3,10 3, ,01 C [EI] 6,16 1,44 6,46 1, ,49 C [EF] 1,27 1,28 2,67 1, ,00 C [EI-EF] 4,88 1,64 3,78 2, ,03 Sobressaliência [I] 6,83 3,26 8,07 3, ,21 Sobressaliência [F] 1,50 1,09 3,07 2, ,00 Sobressaliência [I-F] 5,33 3,15 5,00 3, ,73 Sobremordida [I] 3,84 3,06 3,89 1, ,95 Sobremordida [F] 1,92 0,72 3,07 0, ,00 Sobremordida [I-F] 1,92 2,86 0,82 1, ,16 LM [I] 0,77 0,89 1,03 0, ,33 LM [F] 0,43 0,65 0,46 0, ,87 LM [I-F] 0,34 0,98 0,57 0, ,44 Tabela 6 Porcentagem de casos de pacientes dos grupos 1 e 2 que apresentaram valor de IPT igual a zero, ao final do tratamento. Grupo 1 Grupo 2 n IPT = 0 n IPT = ,62% (24) 50 16% (8)

65 6. D 6. Discussão

66 Discussão 52 6 DISCUSSÃO Com o propósito de facilitar o entendimento e interpretação dos resultados obtidos com esta pesquisa, serão discutidos, seqüencialmente, a amostra utilizada, a metodologia empregada, a precisão da metodologia e os resultados obtidos. 6.1 A amostra utilizada Para obtenção da amostra foram selecionados os modelos de dois grupos de casos que apresentavam inicialmente relação molar de Classe II completa de ambos os lados e tratados com a mecânica ortodôntica fixa com a extração de dois pré-molares superiores 33 ou de dois pré-molares superiores e dois inferiores 72,128,131. Não houve a preocupação em se diferenciar se foram extraídos os primeiros ou segundos pré-molares nos casos a serem avaliados. Primeiramente porque como foram escolhidos todos os casos que preencheram os requisitos, a probabilidade de extrações de segundos prémolares serem encontrados nos diferentes grupos era semelhante. Secundariamente porque estudos já demonstraram que a resistência dos segmentos posteriores quando da extração de primeiros ou segundos prémolares é semelhante 129. Casos com relação molar de Classe II que não fosse completa ou que apresentassem subdivisões foram eliminados da amostra com o objetivo de não incorporar outras variáveis que poderiam interferir nos resultados finais, uma vez que isso implicaria em mecânicas assimétricas para a correção do problema, que não se constituíam em objetivo do estudo 20,35,66,67,68,77. Como o objetivo era a comparação do melhor protocolo de tratamento para a má oclusão de Classe II, principalmente a correção da relação ântero-posterior, era condição imprescindível que essa discrepância fosse semelhante em ambos os grupos. Outro critério utilizado foi a presença de todos os dentes permanentes até os primeiros molares. A ausência de algum dente pode, em determinadas

67 Discussão 53 situações, favorecer ou complicar a correção dessa má oclusão e isso poderia interferir nos resultados também 57,150. Portanto, satisfazendo esses critérios, foram encontrados um total de 131 casos de pacientes, sendo 81 do grupo 1 e 50 do grupo 2, dentre um total de casos de pacientes já tratados nos cursos de pós-graduação, especialização e atualização da Disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru. Pode parecer pouco dentro da proporção de casos de pacientes com má oclusão de Classe II que geralmente constituem o universo de uma clínica ortodôntica 93,118. Entretanto, deve-se lembrar que os critérios estabelecidos eliminaram uma grande parte dos casos de pacientes potenciais. Adicionalmente, convém mencionar que apesar dos esforços para o arquivamento de toda documentação dos casos de pacientes tratados na disciplina, havia alguns casos que não apresentavam todos os modelos para serem incluídos nesta avaliação. As idades médias dos pacientes dos dois grupos apresentaram-se estatisticamente diferentes (Tabela 4). O fato do grupo com extrações dos dois pré-molares superiores apresentar a média de idade ligeiramente superior ao grupo com extrações dos quatro pré-molares é compreensível. Sabe-se que quanto mais avançada a idade do paciente, mais difícil é a correção da relação ântero-posterior dos arcos dentários porque o potencial de crescimento diminui progressivamente com a idade. Como os casos de extrações de quatro primeiros pré-molares necessitam de uma maior correção ântero-posterior, é evidente que esse protocolo de extrações terá uma aplicação mais restrita com o avançar da idade dos pacientes. Por outro lado, o protocolo de extrações de dois pré-molares superiores pode ser utilizado mais freqüentemente em faixas etárias mais avançadas 47,57,91,96. Os dois grupos também estavam com distribuição semelhante quanto ao gênero, de forma que essa variável não teve uma participação significante nos resultados apresentados. Uma proporção diferente em um dos grupos, na avaliação dessas abordagens de tratamento poderia interferir na correção da

68 Discussão 54 relação ântero-posterior devido à maturação mais precoce que o gênero feminino apresenta em relação ao masculino 23,40,65,83,86,101,127. Com uma maturação mais precoce, a correção da discrepância ântero-posterior no gênero feminino apresenta melhor correção em uma idade cronológica menor que no masculino. 6.2 Metodologia A melhor forma de avaliação do grau inicial de severidade da má oclusão e do resultado oclusal obtido consiste evidentemente na avaliação clínica direta de cada paciente 58,78. A base para esta afirmativa, segundo LEWIS 78, está na proximidade clínica que o profissional tem com o paciente, refletindo assim mais completamente a situação da má oclusão e a necessidade de tratamento envolvida nos casos individualizados. Entretanto, esse tipo de avaliação foi praticamente impossível de ser realizada por se tratar de um estudo retrospectivo. O primeiro problema seria entrar em contato com os pacientes, após muitos anos do término de seu tratamento. Muitos poderiam ter mudado de endereço, telefone e até de cidade. Mesmo que se conseguisse o comparecimento de um número significante deles, a avaliação do término do tratamento estaria comprometida por possíveis recidivas que tivessem ocorrido ou ainda por perdas dentárias subseqüentes 81,107,115,126,139,140,141,142,143. A avaliação por meio de telerradiografias poderia ser uma alternativa viável para esse tipo de estudo. Entretanto, estaria limitada por não permitir a avaliação da quantidade de apinhamento e de mordidas cruzadas na região posterior. Além disso, a avaliação dos modelos permite uma melhor visualização dos posicionamentos presentes, antes e após o tratamento. Por essas razões é que se optou pela avaliação dos modelos iniciais e finais dos arquivos da Disciplina de Ortodontia. Para se avaliar o resultado oclusal obtido após o tratamento ortodôntico, existem várias formas 37,49,102,116,134,152. Entretanto, para a verificação mais

69 Discussão 55 precisa do melhor resultado oclusal obtido entre as duas formas de tratamento selecionadas para este trabalho se priorizou a forma de avaliação de modelos de gesso por meio de um Índice de Prioridade de Tratamento (IPT) e também por meio da análise de variáveis individualmente. O Índice de Prioridade de Tratamento (IPT), elaborado por GRAINGER 49 foi escolhido dentre outros índices de prioridade de tratamento pesquisados 37,46,50,53,55,78,116,134,136, por permitir uma avaliação em modelos de gesso, por ser compatível com a média de idade inicial dos pacientes, por conter itens mensuráveis que descrevem a anomalia oclusal, excluindo fatores relacionados à causa (ex. sucção digital) 46. Os índices mais comumente utilizados, apesar de fornecerem dados mais ou menos específicos que outros, dependendo do que cada um desses índices se propõe a determinar, são válidos para a determinação das prioridades de tratamento. Entretanto, o IPT, em particular, mostrou-se aplicável para a comparação dos resultados ortodônticos 3,46,78,102, sendo também um bom indicador epidemiológico 28,78. Portanto, por meio desse índice tornou-se possível realizar a avaliação da severidade da má oclusão previamente ao tratamento ortodôntico, a condição oclusal após o tratamento e a melhora ocorrida entre a condição inicial e a final, para posterior comparação entre os dois grupos selecionados. Ademais, esse meio de avaliação foi aplicado por apresentar confiabilidade em seus resultados, já comprovados anteriormente 46,50,53,78. Para complementar este estudo foram também realizadas mensurações individuais dos relacionamentos interdentários nos modelos de gesso iniciais e finais, em ambos os grupos. Assim, as discrepâncias ântero-posteriores dos caninos, em ambos os lados, bem como a sobressaliência, a sobremordida e os desvios das linhas médias dentárias entre si, medidos em milímetros, foram calculados. Essas medições individuais foram realizadas para avaliar se havia uma diferença entre os dois protocolos de tratamento para a correção desses problemas, individualmente. Isso porque, quando o IPT é avaliado, todas essas variáveis entram em sua composição e, assim, a melhora em uma pode

70 Discussão 56 ser neutralizada por uma ausência de melhora em outra e conseqüentemente, o IPT não mostrará essas diferenças individuais 35,46, Precisão da metodologia Foram realizadas dezoito mensurações em cada um dos modelos iniciais e finais de ambos os grupos de pacientes selecionados na amostra. Como a amostra total conta com 131 casos de pacientes e cada paciente consta de dois pares de modelos, um inicial e outro final, foram então medidos 262 pares de modelos, totalizando 4716 medidas. Para avaliar os erros da metodologia, HOUSTON 61 recomenda, idealmente, que as medições sejam realizadas duas vezes. Entretanto, se isto não for possível, aconselha que os modelos sejam selecionados ao acaso, da amostra total. Neste estudo foram medidos novamente vinte pares de modelos, escolhidos ao acaso, número esse julgado suficiente devido à quantidade de variáveis utilizadas e com base em estudos similares que utilizaram quantidades semelhantes 1,41,84,99,112. A maior fonte de erros casuais, segundo HOUSTON 61, acontece pela dificuldade de identificação de um ponto em particular ou pela imprecisão na definição de certos pontos. De uma forma geral, os erros casuais nesse trabalho foram bastante reduzidos, estando todos abaixo de 1mm, o que é considerado bastante satisfatório, ao se comparar com a literatura 46,50,78,134,136 (Tabela 3). O maior significado dos erros casuais refere-se ao seu poder de aumentar o desvio-padrão das médias obtidas 120. Como os erros casuais para as variáveis em estudo foram bastante pequenos, conclui-se que os desviospadrão encontrados para elas sejam realmente o reflexo da variabilidade dos grupos. No entanto, houve diferenças estatisticamente significantes na avaliação do erro sistemático (p<0,05), em quatro das medidas avaliadas. Os erros

71 Discussão 57 sistemáticos se manifestam quando um determinado parâmetro é persistentemente sub ou superestimado, podendo ocorrer quando um pesquisador modifica a sua técnica de mensuração após certo tempo, ou então quando ele tende subconscientemente a direcionar os resultados de acordo com as suas expectativas em relação às conclusões do estudo 61,120. Das quatro variáveis que apresentaram erro sistemático, apenas duas foram significantes ao nível de p<0,01. Todas as quatro variáveis referem-se às discrepâncias ântero-posteriores dentárias. A possível explicação para esses erros consiste na instabilidade dos modelos ao serem ocluídos. Pequenas imperfeições nos recortes dos mesmos pode causar deslizes dos dentes, entre si, no sentido ântero-posterior e prejudicar as medições. Apesar de todo cuidado nessas medições, é possível que esse fator possa ter apresentado uma forte participação na manifestação dos erros sistemáticos apresentados. 6.4 Resultados Compatibilidade dos grupos Mesmo selecionando os casos de pacientes de ambos os grupos de acordo com os critérios mencionados, há possibilidade de os mesmos apresentarem outras características que possam dificultar a mecânica selecionada. Dessa forma, com a intenção de minimizar essa possibilidade, foram comparadas as variáveis a serem estudadas, previamente ao tratamento. Percebe-se pela Tabela 4 que, com exceção dos desvios das linhas médias e do grau de apinhamento iniciais, todas as demais variáveis não apresentaram diferenças estatisticamente significantes entre os grupos ao início do tratamento. Isso demonstra um alto grau de compatibilidade entre os grupos estudados e isenção da interferência de características díspares nos resultados. Em se tratando de Classe II completa bilateral, a diferença que ocorreu nos desvios das linhas médias entre si pode ser o resultado de uma maior quantidade de apinhamento em um dos arcos dentários, principalmente no grupo 2. Portanto, esse desvio não reflete uma relação ântero-posterior

72 Discussão 58 assimétrica entre os segmentos posteriores, como é o caso das más oclusões de Classe II, subdivisão 2,35,67,112. Dessa forma, essa diferença inicial, apresentada entre os grupos, para essa variável, não apresentou interferência nos demais resultados. Entretanto, a diferença estatisticamente significante entre o apinhamento inicial dos grupos poderia influenciar na decisão do tratamento entre os dois protocolos e consequentemente nos resultados dessa comparação. Por esse motivo, é que os grupos foram divididos em subgrupos sem apinhamento e o teste t foi realizado entre esses subgrupos para dirimir qualquer dúvida que pudesse emergir devido à essa diferença entre os graus de apinhamento iniciais Resultados oclusais Analisando os resultados obtidos em relação ao IPT, verificou-se que houve uma diferença estatisticamente significante entre o grupo tratado com extrações de apenas dois pré-molares superiores (grupo 1) e o grupo tratado com extrações de dois pré-molares superiores e dois inferiores (grupo 2), como mostrado na Tabela 4. Essa diferença pode ser verificada tanto entre as médias do IPT final quanto na diferença entre as alterações entre o IPT inicial e o final, entre os dois grupos, como mostrado na Tabela 4. Isso demonstra que o tratamento da Classe II com extrações de dois pré-molares não só possibilita uma melhor finalização da oclusão, como também proporciona maiores alterações das más relações dentárias iniciais. Esses valores sugerem uma tendência de obtenção de um melhor resultado oclusal após o tratamento ortodôntico no grupo com extrações de dois pré-molares superiores, em relação ao grupo 2. Os resultados obtidos pelo IPT foram fortemente confirmados pelas avaliações das outras variáveis, individualmente. Tanto os posicionamentos ântero-posteriores dos caninos bilateralmente e a sobremordida apresentaram-

73 Discussão 59 se mais favoráveis ao final do tratamento, assim como a quantidade de melhora experimentada por essas variáveis entre o início e o final do tratamento (Tabela 4). A sobressaliência apresentou um resultado mais favorável ao final do tratamento no grupo 1, mas a melhora entre o início e o final de tratamento entre os grupos não foi estatisticamente significante. Portanto, por esses resultados, parece que realmente há uma forte tendência do tratamento da Classe II, com extrações de dois pré-molares superiores fornecer, de uma forma geral um melhor resultado oclusal. A única variável que demonstrou uma maior alteração entre o início e o final do tratamento no grupo 2 do que no grupo 1 foi o desvio das linhas médias dentárias entre si. Entretanto, como já mencionado, o desvio maior no grupo 2, inicialmente, só poderia ser devido a um maior apinhamento unilateral de um dos arcos dentários. Como ao final o apinhamento estava corrigido, evidentemente que houve uma maior alteração entre os desvios das linhas médias dentárias. Como os casos comparados não são de Classe II subdivisão, essa maior alteração no grupo 2 não implica em uma maior eficiência do protocolo de quatro extrações utilizado. Entretanto, quando se comparou a eficiência do protocolo de quatro com o de três extrações assimétricas para a correção de casos de Classe II, subdivisão, o menor desvio apresentado pelas linhas médias dentárias entre si refletiu uma melhor terminação dos casos com o protocolo de três extrações assimétricas 35. A confirmação dos resultados obtidos pelo IPT, por essas variáveis individuais, não deve causar surpresas. Isso porque a grande maioria corresponde a avaliações da melhora da relação ântero-posterior dos arcos dentários e o primeiro passo para se calcular o IPT consiste em classificar a má oclusão quanto à relação ântero-posterior dos primeiros molares. Os valores das constantes do IPT são maiores quanto maior for a discrepância ânteroposterior dos molares (Tabela 1). Como conseqüência, essas variáveis irão invariavelmente refletir também no relacionamento ântero-posterior desses dentes.

74 Discussão 60 Os resultados obtidos das comparações dos subgrupos sem apinhamento inicial demonstraram praticamente a mesma tendência dos grupos completos (Tabela 5). Houve apenas diferenças entre os resultados na quantidade de melhora da sobremordida e dos desvios iniciais da linha média e melhora dos mesmos entre o início e final de tratamento. A ausência de diferenças significantes entre os desvios das linhas médias nos subgrupos sem apinhamento confirmam a suposição acima de que o maior desvio entre as linhas médias encontrado no grupo 2 tenha sido devido a um maior apinhamento unilateral de um dos arcos dentários do mesmo. Convém acrescentar que o grupo 1 apresentou melhores resultados oclusais, apesar de ser composto por casos de pacientes em uma faixa etária significantemente mais avançada que o grupo 2 que, como mencionado, tem a tendência de tornar o tratamento da Classe II mais difícil (Tabela 4). Portanto, percebe-se que o principal fator que contribuiu para que o término dos casos do grupo 1 fosse melhor que o do grupo 2, foi a melhor correção da discrepância AP, propiciada pelo protocolo de extrações de dois pré-molares superiores. Isso confirma, portanto, as especulações de que essa forma de tratamento, que requer uma menor colaboração do paciente em utilizar os reforços de ancoragem extrabucais, possibilita, de uma forma geral, uma melhor terminação oclusal. Isso também está comprovado pela maior porcentagem de casos de pacientes do grupo 1 (29,62%) em relação ao grupo 2 (16%) que apresentaram o valor de IPT igual a zero, ao final do tratamento (Tabela 6). Para que essa dificuldade possa ser melhor visualizada, segue abaixo uma discussão mais detalhada. No tratamento de uma má oclusão de Classe II completa, com extrações de apenas dois pré-molares superiores, há necessidade do uso de reforço de ancoragem para evitar a mesialização do segmento posterior superior durante a retração dos dentes anteriores. Considerando a distância média mésio-distal dos pré-molares como sendo de 7mm, os dentes anteriores, portanto, deverão

75 Discussão 61 ser distalizados por essa quantidade (Figura 3). Geralmente os aparelhos que proporcionam esse reforço de ancoragem são principalmente extrabucais e, portanto, requerem a colaboração dos pacientes para que haja sucesso no tratamento. Na abordagem da Classe II completa com extrações de quatro prémolares, a necessidade de reforço de ancoragem é ainda maior, pois o segmento posterior deve, não apenas ser mantido no local, mas também ser distalizado para que se obtenha uma relação molar de Classe I ao final do tratamento 128,131. Essa distalização, nos casos mais favoráveis, quando o segmento posterior inferior puder ser mesializado pela metade do espaço da extração, é de 3,5mm. Assim, mesmo que se permita uma mesialização do segmento posterior inferior de 3,5mm durante a retração do segmento ânteroinferior, haverá necessidade da distalização do segmento posterior superior por um espaço semelhante para a obtenção da relação molar de Classe I. Posteriormente, todos os dentes anteriores deverão ser distalizados por 3,5mm, que corresponde à distalização do segmento posterior, mais os 7mm necessários para a correção da sobressaliência anterior original, para a obtenção da relação de Classe I, de caninos, o que totaliza 10,5mm. Então, serão 3,5mm de distalização do segmento posterior somado aos 10,5mm do segmento anterior, o que totaliza 14mm de distalização (Figura 4A e 4B), para os segmentos posterior e anterior, que corresponde ao dobro do espaço necessário para a correção da Classe II, com extrações apenas dos prémolares superiores (Figura 3). Conseqüentemente, a necessidade de reforço de ancoragem nesses casos é o dobro e o sucesso do tratamento dependerá ainda mais da colaboração do paciente. Nos casos de más oclusões de Classe II mais acentuadas, que necessitam de correção de uma grande discrepância cefalométrica ou de apinhamentos muito acentuados, ou ainda de uma combinação dos dois fatores anteriores, em que o molar inferior não pode sofrer nenhuma mesialização, a correção da discrepância ântero-posterior é ainda mais difícil.

76 Discussão 62 Isso porque os segmentos posteriores superiores deverão ser distalizados 7mm e os anteriores deverão ser distalizados por esses 7mm mais os outros 7mm que correspondem a sobressaliência anterior original (ou apinhamento), para a obtenção da relação de Classe I de caninos, o que totaliza 14mm. Então serão 7mm de distalização do segmento posterior somado aos 14mm do segmento anterior, o que totaliza 21mm de distalização, que corresponde a três vezes o espaço para distalização dos dentes anteriores, quando a Classe II é tratada com extrações apenas dos pré-molares superiores (Figuras 5A e 5B). Isso irá demandar uma necessidade de reforço de ancoragem e conseqüentemente colaboração do paciente ainda maior que o caso precedente. Deve-se acrescentar ainda o reforço de ancoragem para o arco inferior, cujos molares não poderão sofrer nenhuma mesialização. Esse reforço poderá ser obtido com a utilização de uma placa lábio ativa, que é um dispositivo removível e, portanto, sujeito à colaboração do paciente também. Olhando por um outro prisma, a principal diferença entre os protocolos de correção da Classe II com a extração de dois pré-molares superiores ou de quatro pré-molares, está na manutenção ou alteração da relação molar apresentada inicialmente. Toda vez que o planejamento do tratamento ortodôntico não envolver alterações da relação ântero-posterior dos segmentos posteriores, o prognóstico para a correção da má oclusão é mais favorável, porque essa correção geralmente envolve a colaboração do paciente no uso de aparelhos extrabucais e/ou elásticos intermaxilares 66.

77 Discussão 63 7mm Protrusão Figura 3 Má oclusão de Classe II com 7mm de protrusão. Reproduzido de Andrews 6. Protrusão Apinhamento Protrusão Figura 4A- Má oclusão de Classe II com 7mm de apinhamento na região ântero-inferior. Reproduzido de Andrews 6. Figura 4B- Má oclusão de Classe II com 3,5mm de protrusão, sem apinhamento na região ântero-inferior. Reproduzido de Andrews 6.

78 Discussão 64 7mm Protrusão 7mm Apinhamento 14mm Protrusão Protrusão 7mm Apinhamento Figura 5A- Má oclusão de Classe II com 14mm de apinhamento na região ântero-inferior. Reproduzido de Andrews 6. Figura 5B- Má oclusão de Classe II com 7mm de protrusão, sem apinhamento na região ântero-inferior. Reproduzido de Andrews 6.

79 Discussão 65 Logicamente as explicações acima apenas ilustram estaticamente a quantidade necessária de ancoragem nas diferentes situações ilustradas. Entretanto, deve-se associar a esses mecanismos de correção o fator crescimento, que pode auxiliar na obtenção de um resultado oclusal satisfatório 13,22,47,60,106. Se o paciente estiver em crescimento, a probabilidade de sucesso dos protocolos acima mencionados aumenta consideravelmente porque a atuação dos aparelhos extrabucais de reforço de ancoragem não irão apenas atuar distalizando os dentes superiores, mas também redirecionando o crescimento maxilar, com uma restrição de seu deslocamento para anterior, que auxilia na correção da Classe II. Adicionalmente, com o crescimento mandibular e seu deslocamento para anterior se processando normalmente, haverá maior probabilidade de correção da discrepância ânteroposterior 13,24,36,57,60,96,106. Esse potencial de crescimento assume importância ainda maior nos casos de Classe II, submetidos ao protocolo de tratamento com extrações de quatro pré-molares, porque esses casos, como demonstrado, irão necessitar de uma maior necessidade de distalização dos dentes superiores, que pode ser atenuada, se for associada a um redirecionamento do crescimento das bases apicais 24,47,57,60,74,75. Percebe-se, portanto, a grande limitação que o protocolo de tratamento da Classe II, com quatro extrações apresenta em pacientes adultos, sem potencial restante de crescimento. Tanto é verdade que certos profissionais consideram que a Classe II completa, com acentuado apinhamento superior e inferior, em adultos, somente poderá ser corretamente tratada com uma abordagem ortodôntico-cirúrgica 69. Evidentemente que a necessidade de aparelho de reforço de ancoragem removível pode ser diminuída com a utilização de dispositivos intrabucais de reforço de ancoragem como uma barra palatina, um botão de Nance ou recursos fixos similares 43,54,100. Entretanto, sabe-se que esses dispositivos fixos podem realmente diminuir a necessidade de aparelho de reforço de ancoragem removível, mas, no entanto, não os eliminam. Assim, mesmo considerando-se a utilização destes em todos os casos acima demonstrados,

80 Discussão 66 ainda, a necessidade do reforço de ancoragem com aparelhos removíveis seria maior, proporcionalmente, nos últimos casos 47,100. A única provável solução para se eliminar a necessidade de aparelhos de reforço de ancoragem removíveis seriam os implantes 32,51,52,59,108,109 ou, mais recentemente, os mini-implantes 26,32,132,133,147,153. Estes, realmente parecem promover uma boa ancoragem, eliminando totalmente qualquer recurso removível de reforço de ancoragem 26,32,108,109,132,133,147. De uma forma geral, sabe-se que a realização da extração de somente dois pré-molares superiores está geralmente indicada quando não há apinhamento ou discrepância cefalométrica no arco dentário inferior 20,48,110. A utilização da mecânica de extrações de quatro pré-molares na Classe II está geralmente indicada quando o arco inferior apresenta apinhamento dentário, discrepância cefalométrica ou uma combinação destas características, quando o paciente ainda se encontra na fase de crescimento 13,20,25,82,110. Com base nos resultados obtidos neste trabalho, essas indicações devem ser revistas. A indicação de extrações de dois pré-molares superiores na Classe II sem apinhamento inferior ou discrepância cefalométrica não parece carecer de uma revisão, pelos resultados obtidos. Entretanto, o mesmo não se aplica para as indicações do protocolo de extrações de quatro prémolares, principalmente se o problema do arco inferior for apenas uma discrepância cefalométrica. Por que realizar extrações no arco inferior em casos de Classe II, simplesmente para a correção de uma discrepância cefalométrica? Entende-se que essa tendência existe na Ortodontia desde o desenvolvimento da mecânica com extrações dentárias, por Tweed 4,19,85,117,140,141,144,145,146,148,150,151. Ele recomendava que os incisivos inferiores deveriam estar verticalizados na base apical, com a finalidade de proporcionar maior estabilidade nos casos finalizados 4,19,85,117,143,144,145,146,151. Tweed também recomendava que os primeiros molares deveriam terminar em uma relação de Classe I, como em uma oclusão normal 143,144,145,146. Assim a

81 Discussão 67 mecânica ortodôntica nesses casos foi utilizada por muito tempo. Entretanto, estudos posteriores demonstraram que a verticalização dos incisivos inferiores na base apical não é garantia de uma maior estabilidade do alinhamento desses dentes 81,94,110,126. Mais tarde, os ortodontistas também chegaram a um consenso de que se poderia tratar um caso somente com extrações superiores e terminar com os molares em Classe II 47,80,110,115,155. Portanto, atualmente, a recomendação de extrações de dois pré-molares inferiores, na Classe II, somente com a intenção de se corrigir a discrepância cefalométrica é cientificamente infundada e não deve ser utilizada 119. O risco desse procedimento é de um término ortodôntico oclusal insatisfatório, devido à ausência da correção completa da relação de Classe II nos segmentos posteriores, se houver uma má colaboração do paciente em utilizar os reforços de ancoragem extrabucais. Por outro lado, se o arco dentário inferior apresentar apinhamento, a solução do problema torna-se um pouco mais complicada. Se o apinhamento for suave, uma abordagem sem extrações poderá ser utilizada no arco inferior e o apinhamento ser resolvido com desgaste interproximal 98,123,124,125. Outra solução consiste em se realizar uma disjunção palatina no arco superior associada a uma desinclinação para vestibular dos dentes posteriores inferiores, com a finalidade de propiciar o espaço necessário para o correção do apinhamento desse arco 62,63. Quando o apinhamento for moderado, a situação torna-se mais difícil. A solução poderá consistir em se empregar o desgaste interproximal 5,98,123,124,125 e a disjunção palatina do arco superior associada a uma desinclinação para vestibular dos dentes posteriores inferiores 5,62,63, para resolver o problema do apinhamento do arco inferior. Uma solução alternativa para o apinhamento inferior, que pode ser utilizada nas duas situações anteriores, consiste em se causar uma ligeira protrusão dos incisivos inferiores 5, principalmente se estes se encontram retroposicionados e inclinados para lingual. Nestas situações, acredita-se que haveria estabilidade da posição obtida pois os dentes teriam

82 Discussão 68 sido verticalizados em sua base apical, de acordo com o preconizado 4,19,85,117,143,144,145,146,151. Contudo, em alguns casos de apinhamento moderado, em que os incisivos não se encontram lingualizados e sabendo-se do aumento da dificuldade para a correção da discrepância ântero-posterior que seria acarretada pela extração de quatro pré-molares, poderia se recorrer a uma protrusão dos incisivos inferiores para a solução do apinhamento. Essa protrusão somente poderia ser realizada se não produzisse algum efeito desfavorável no perfil mole, como protrusão indesejável, com conseqüente ausência de selamento labial 97. Uma das principais críticas que esse procedimento geralmente recebe é de que haverá uma grande tendência à recidiva destes dentes pela pressão exercida pelo lábio inferior 90,104,115,138. Acontece que o paciente que apresenta uma má oclusão de Classe II, divisão 1 completa evidencia uma grande sobressaliência anterior que invariavelmente recebe a interposição do lábio inferior. Nessa situação, é evidente que o lábio inferior está exercendo uma força intensa para lingual nesses dentes e eles tendem a sofrer uma maior retrusão com o tempo, sob ação do hábito 90. Todavia, quando a má oclusão é devidamente corrigida, não haverá uma sobressaliência e o lábio inferior não se interporá entre os incisivos 12,90. Aliás, em uma oclusão normal, o lábio inferior apoia-se ligeiramente no incisivo superior 97. Portanto, a força que o lábio inferior exercerá nos incisivos inferiores, para lingual, será até menor do que antes do tratamento. Por esse motivo é que a protrusão dos incisivos inferiores, nessas situações, não estará predisposta a um maior risco de recidiva. A oportunidade de se realizar uma protrusão dos incisivos inferiores é maior quando se trata de uma má oclusão de Classe II, divisão Geralmente nesses casos os incisivos inferiores estão lingualizados e apresentando graus moderados de apinhamento. Além disso, o mento é bem definido e a altura facial ântero-inferior (AFAI) está diminuída. Portanto, a protrusão dos incisivos inferiores ajudará a aliviar o apinhamento inferior e propiciará um melhor suporte para o lábio inferior, minimizando a possibilidade de diminuir ainda mais a AFAI. Nos casos de Classe II, divisão 2 SALZMANN 117 e ROCK 110 alertam ainda que e extração de pré-molares no

83 Discussão 69 arco inferior pode conduzir a um trauma ósseo e conseqüente insucesso no tratamento. Nos casos extremos, em que o apinhamento no arco inferior é acentuado, geralmente não haverá um outro recurso que elimine totalmente esse problema a não ser a extração de dois pré-molares inferiores. Nesse caso, é imprescindível que o paciente esteja ainda em fase de crescimento e seja um bom colaborador em utilizar os recursos de reforço de ancoragem extrabucais, para que seja possível se corrigir toda a má oclusão satisfatoriamente. Principalmente a discrepância ântero-posterior completa da Classe II. São essas características acentuadas da má oclusão de Classe II que tornam esse problema no adulto passível de solução somente com uma combinação ortodôntico-cirúrgica. Alternativamente, com o desenvolvimento dos mini-implantes, pode ser que essa má oclusão possa ser corrigida satisfatoriamente, mesmo em adultos, sem a necessidade do tratamento combinado ortodôntico-cirúrgico 32,108,109,132,133,147,154. Deve-se considerar também o tempo de tratamento que esses diferentes protocolos de extrações apresentam. De acordo com ALEXANDER; SINCLAIR; GOATES 5, GRABER 48 e LITT 80 os casos com extrações de dois pré-molares no arco superior exibem um menor tempo de tratamento quando comparados aos casos com extrações de pré-molares também no arco inferior, causando assim menor dano às raízes dentárias. A extração de quatro pré-molares no paciente adulto pode aumentar a quantidade de desconforto ao paciente, aumentar o potencial de reabsorção radicular e potencializar os problemas periodontais 5. Além disso, a quantidade de pré-molares a serem extraídos mostra uma relação direta com o tempo despendido no tratamento, como indicam FINK; SMITH 38, ou seja, para cada pré-molar extraído deve-se acrescentar 0,9 meses ao tempo de tratamento. Isso parece corroborar a idéia de que os casos tratados com extrações de dois pré-molares superiores podem ser mais rapidamente resolvidos, não somente pela facilidade da mecânica,

84 Discussão 70 como apresentado anteriormente, como também pelo menor número de dentes extraídos, quando comparados aos casos de extrações de quatro pré-molares. Esses resultados e considerações não têm a intenção de sugerir que o tratamento da Classe II não deva ou não possa ser realizado com extrações de quatro pré-molares nos pacientes em crescimento, mas sim de alertar para o aumento da dificuldade na correção do problema quando se opta por esse protocolo de tratamento. Dificuldade essa, resultante da necessidade da grande colaboração do paciente em utilizar os dispositivos de reforço de ancoragem extrabucais. Ainda mais quando se conhece que os pacientes geralmente utilizam os aparelhos removíveis metade do tempo recomendado pelo profissional 114. Por outro lado, os resultados sugerem e corroboram a tendência contemporânea de não se realizar extrações com a intenção única de corrigir discrepâncias cefalométricas 33,47,80,119,155. Primeiramente, porque não se deve procurar encaixar os pacientes dentro de valores considerados como padrões e secundariamente porque a verticalização dos dentes na base apical não irá garantir uma maior estabilidade dos resultados 47,80,81,94,115,126,155. Essa tendência contemporânea de não se realizar extrações com a intenção primordial de corrigir discrepâncias cefalométricas parece ter se manifestado na amostra selecionada porque se verificou que a maior parte dos casos do grupo 2 consistia de pacientes tratados há mais tempo, em comparação aos casos do grupo 1 (Apêndices). Isso demonstra que o Departamento de Ortodontia da FOB-USP segue as tendências atuais da especialidade. Um resultado estatisticamente significante, ainda não enfatizado, foi a melhora da sobremordida mais favorável no grupo 1 do que no grupo 2 (Tabela 4). Isto provavelmente tenha ocorrido, primeiramente, como conseqüência direta da melhor relação ântero-posterior obtida nesse grupo. Sabe-se que quanto menor a sobressaliência apresentada, menor também será a sobremordida porque os incisivos inferiores entrarão em contato com os

85 Discussão 71 superiores e o desenvolvimento vertical ou potencial de extrusão desses dentes estará limitado e vice-versa 10,11. Secundariamente, porque haverá uma maior tendência de aumento da sobremordida com um maior número de extrações. Portanto, também nesse aspecto, o tratamento com duas extrações superiores se mostrou melhor em comparação ao tratamento com quatro extrações 18,33,48,80,110,155. Foi possível observar neste estudo que os valores obtidos de toda a amostra revelaram uma tendência à melhor finalização oclusal dos casos tratados com o protocolo de extrações de dois pré-molares superiores. Além de outras características já relatadas anteriormente, a extração de dois prémolares superiores permite a redução da protrusão da pré-maxila, a eliminação da sobressaliência excessiva e a possibilidade de se estabelecer uma atividade da musculatura peribucal normal. A exigência de movimento radicular é mais branda quando comparada aos casos tratados com extrações de quatro prémolares e freqüentemente o tempo de tratamento é encurtado Sugestões para trabalhos futuros - Comparar o tempo de tratamento com esses diferentes protocolos de terapia da Classe II. - Realizar uma comparação cefalométrica entre esses grupos.

86 7. C 7. Conclusões

87 Conclusões 73 7 CONCLUSÕES porque: Com base nos resultados apresentados a hipótese nula foi rejeitada o Índice de Prioridade de Tratamento (IPT) final e a alteração do índice entre o início e o final do tratamento, o posicionamento ântero-posterior final dos caninos, bilateralmente, assim como as alterações desse posicionamento, entre o início e o final do tratamento, a quantidade de sobressaliência ao final do tratamento e, a quantidade de sobremordida final, assim como as alterações da mesma entre o início e o final do tratamento no grupo de Classe II tratado com extrações de dois pré-molares superiores foram significantemente melhores do que no grupo tratado com extrações de quatro pré-molares.

88 Referências Bibliográficas

89 Referências Bibliográficas 75 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS * 1. ADENWALLA, S.T.; KRONMAN, J.H.; ATTARZADEH, F. Porion and condyle as cephalometric landmarks an error study. Amer. J. Orthodont. Dentofac. Orthop., v.94, n.5, p.411-5, Nov ALAVI, D.G.; BEGOLE, E.A.; SCHNEIDER, B.J. Facial and dental arch asymmetries in Class II subdivision malocclusion. Amer. J. Orthodont. Dentofac. Orthop., v. 93, n.1, p.38-46, Jan ALBINO, J.E.; LEWIS, E.A.; SLAKTER, M.J. Examiner reliability for two methods of assessing malocclusion. Angle Orthodont., v.48, p , ALEXANDER, R.G. The vari-simplex discipline: part 1 - concept and design. J. clin. Orthodont., v.17, n.6, p , June ALEXANDER, R.G.; SINCLAIR, P.M.; GOATES, L.J. Diagnosis and treatment planning for adult nonsurgical patient. Amer. J. Orthodont. Dentofac. Orthop., v.89, n.2, p , Feb ANDREWS, L.F. The straight wire appliance. Syllabus of philosophy and techniques. 2 ed., ANGLE, E.H. Classificator of malocclusion. Dent. Cosmos, v.41, p , * Normas recomendadas para uso no âmbito da Universidade de São Paulo,com base no documento Referências Bibliográficas: exemplos, emanado do Conselho Supervisor do SistemaIntegrado de Bibliotecas da USP, em reunião de 20 de setembro de 1990.

90 Referências Bibliográficas ANGLE, E.H. The latest and best in orthodontic mechanism. Dent. Cosmos, v.70, n.12, p , Dec ANGLE, E.H. The latest and best in orthodontic mechanism. Dent. Cosmos, v.71, p , ANGLE, E.H. Treatment of malocclusion of the teeth. 7. ed., Philadelphia, SSWhite, p. 11. ANGLE, E.H. Treatment of malocclusion of the teeth. Angle's System, p.p.479-9; 502-5; 514-7, ARTUN, J.; KROGSTAD, O.; LITTLE, R.M. Stability of mandibular incisors following excessive proclination: a study in adults with surgically treated mandibular prognathism. Angle Orthodont., n.2, p , ARVYSTAS, M.G. Nonextraction treatment of Class II, division 1 malocclusions. Amer. J. Orthodont., v.88, n.5, p , Nov BASS, N.M. Orthopedic coordination of dentofacial development in skeletal Class II malocclusion in conjunction with edgewise therapy. Part II. Amer. J. Orthodont., v.84, n.6, p , Dec BAUMIRIND, S. et al. The decision to extract: Part II. Analysis of clinician's stated reasons for extraction. Amer. J. Orthodont. Dentofac. Orthop., v.109, n.4, p , Apr BEATTIE, J.R.; PAQUETTE, D.E.; JOHNSTON JUNIOR, L.E. The functional impact of extraction and nonextraction treatments: a long term comparison in patients with "borderline", equally susceptible Class II malocclusions. Amer. J. Orthodont. Dentofac. Orthop., v.105, n.5, p.444-9, May 1994.

91 Referências Bibliográficas BEGG, P.R. Begg orthodontic theory and technique. 2. ed., Philadelphia, WB Saunders, p. 18. BELL, W.H.; JACOBS, J.D.; LEGAN, H.L. Treatment of Class II deep bite by orthodontic and surgical means. Amer. J. Orthodont., v.85, n.1, p.1-20, Jan BERNSTEIN, L. Edward H. Angle versus Calvin S. Case: Extraction versus nonextraction. Part I. Historical revisionism. Amer. J. Orthodont. Dentofac. Orthop., v.102, n.5, Nov BISHARA, S.E. et al. Dentofacial and soft tissue changes in Class II, division 1 cases treated with and without extraction. Amer. J. Orthodont. Dentofac. Orthop., v.107, n.1, p.28-37, Jan BISHARA, S.E.; CUMMINS, D.M.; JACOBSEN, J.R. The morphologic basis for the extraction decision in Class II, division 1 malocclusions: a comparative study. Amer. J. Orthodont. Dentofac. Orthop., v.107, n.2, p , Feb BISHARA, S.E.; CUMMINS, D.M.; ZAHER, A.R. Treatment and posttreatment changes in patients with Class II, division 1 malocclusion after extraction and nonextraction treatment. Amer. J. Orthodont. Dentofac. Orthop., v.111, n.1, p.18-27, Jan BISHARA, S.E.; PETERSON, L.C.; BISHARA, E.C. Changes in facial dimensions and relationships between the ages of 5 and 25 years. Amer. J. Orthodont., v.85, n.3, p , Mar BJÖRK, A. Prediction of mandibular growth rotation. Amer. J. Orthodont., p.39-53, June 1969.

92 Referências Bibliográficas BJÖRK, A.; KREBS, A.A.; SOLOW, B. A method for epidemiological registration of malocclusion. Acta Odont. Scand., v.22, p.27-41, BLOCK, M.S.; HOFFMAN, D.R. A new device for absolute anchorage for orthodontics. Amer. J. Orthodont. Dentofac. Orthop., v.107, n.3, p.251-8, Mar BRUSOLA, J.A.C. et al. Ortodoncia clinica. Barcelona, Salvat Editores, 1989, 509p. 28. CARLOS, J.P. Evaluation of indices of malocclusion. Int. Dent. J., v.20, p , CASE, S.C. A practical treatise on the technics and principles of dental orthopedia and prosthetic correction of cleft palate. 2. ed., Chicago, CASE, S.C. Principles of retention in orthodontia. Amer. J. Orthodont. oral Surg., p.3-34, Nov CASE, S.C. The question of extraction in orthodontia. Amer. J. Orthodont., v.50, n.9, p , Sept CELENZA, F.; HOCHMAN, M.N. Absolute Anchorage in orthodontics: direct and indirect implant-assisted modalities. J. clin. Orthodont., v.34, n.7, p , July CLEALL, J.F.; BEGOLE, E.A. Diagnosis and treatment of Class II, division 2 malocclusion. Angle Orthodont., v.52, n.1, p.38-60, Jan

93 Referências Bibliográficas DAHLBERG, G. Statistical methods for medical and biological students. New York, Intercience, DAINESI, E.A.; JANSON, G. Comparação entre o tratamento da Classe II subdivisão, com extrações simétricas e assimétricas /no prelo/ 36. DEWEL, B.F. The clinical application of the edgewise appliance in orthodontic treatment. Amer. J. Orthodont., v.42, p.4-28, Jan DRAKER, H.L. Handicapping labio-lingual deviations: a proposed index for public health purposes. Amer. J. Orthodont., v.46, n.4, p , Apr FINK, D.F.; SMITH, R.J. The duration of orthodontic treatment. Amer. J. Orthodont. Dentofac. Orthop., v.102, n.1, p.45-51, July FISK, R.O. When malocclusion concerns the public. J. Canad. dent. Ass., v.26, n.7, p , FOLEY, T.F.; MAMANDRAS, A.H. Facial growth in females 14 to 20 years of age. Amer. J. Orthodont. Dentofac. Orthop., v.101, n.3, p , Mar FORSBERG, C.T.; BURSTONE, C.J.; HANLEY, K.J. Diagnosis and treatment planning of skeletal asymmetry with the submental-vertical radiograph. Amer. J. Orthodont., v.85, n.3, p , Mar FOSTER, T.D. A textbook of orthodontics. Oxford, Blackwell Scientific Publications, p GALLETTO, L.; URBANIAK, J.; SUBTELNY, J.D. Adult anterior open bite. Amer. J. Orthodont. Dentofac. Orthop., v.97, n.6, p.522-6, June 1990.

94 Referências Bibliográficas GEBECK, T.R.; MERRIFIELD, L.L. Orthodontic diagnosis and treatment analysis - concepts and values: Part II Special article. Amer. J. Orthodont. Dentofac. Orthop., v.107, n.5, p.541-7, May GEBECK, T.R.; MERRIFIELD, L.L. Orthodontic diagnosis and treatment analysis -concepts and values: Part I Special article. Amer. J. Orthodont. Dentofac. Orthop., v.107, n.4, p , Apr GHAFARI, J.; LOCKE, S.A.; BENTLEY, J.M. Longitudinal evaluation of the Treatment Priority Index. Amer. J. Orthodont. Dentofac. Orthop., v.96, n.5, p.382-9, Nov GRABER, T.M. Current orthodontic concepts and techniques. Philadelphia, W. B. Saunders Company, v.1, 988p. 48. GRABER, T.M. Maxillary second molar extraction in Clas II malocclusion. Amer. J. Orthodont., v.56, n.4, p , Oct GRAINGER, R.M. Orthdontic Treatment Priority Index. Washington D.C., National Center for Health Statistics, Education and Welfare, GRAY, A.S.; DEMIRJIAN, A. A indexing occlusion for dental public health programs. Amer. J. Orthodont., v.72, n.2, p.191-7, Aug GRAY, J.B. et al. Studies on the efficacy of implants as orthodontic anchorage. Amer. J. Orthodont., v.83, n.4, p.311-7, Apr GRAY, J.B.; SMITH, R. Transitional implants for orthodontic anchorage. J. clin. Orthodont., v.34, n.11, p , Nov

95 Referências Bibliográficas GREWE, J.W.; HAGAN, D.V. Malocclusion indices: a comparative evaluation. Amer. J. Orthodont., v.61, p , GÜRAY, E.; ORHAN, M. "En masse" retraction of maxillary anterior teeth with anterior headgear. Amer. J. Orthodont. Dentofac. Orthop., v.112, n.5, p.473-9, Nov HAEGER, R.S.; SCHNEIDER, B.J.; BEGOLE, E.A. An occlusal analysis (ITRI). Amer. J. Orthodont. Dentofac. Orthop., v.101, n.5, p , May HAHN, G.W. Retention - the stepchild of orthodontia. Angle Orthodont., v.14, p.312, HARRIS, E.F.; DYER, G.S.;VADEN, J.L. Age effects on orthodontic treatment: skeletodental assessments from the Johnston analysis. Amer. J. Orthodont. Dentofac. Orthop., v.100, n.6, p.531-6, Dec HELM, S. Epidemiology and public health aspects of malocclusion. J. dent. Res., v.56, p.c27-c31, HELPARD, P.J. et al. Soldered implant attachments. Amer. J. Orthodont. Dentofac. Orthop., v.111, n.6, p.650, June HOLDAWAY, R.A. Changes in relationship of points A and B during orthodontic treatment. Amer. J. Orthodont., v.42, p , HOUSTON, W.J.B. Analysis of errors in orthodontics measurements. Amer. J. Orthodont., v.83, n.5, p , May HOWE, R.P. Palatal expansion using a bonded appliance: report of a case. Amer. J. Orthodont., v.82, n.6, p.464-8, Dec

96 Referências Bibliográficas HOWE, R.P.; MCNAMARA JUNIOR, J.A.; O'CONNOR, K.A. An examination of dental crowding and its relationship to tooth size and arch dimension. Amer. J. Orthodont., v.83, n.5, p , May ISHIKAWA, H. The effect of anchorage bends and Class II elastics on the lower anterior teeth and the anchor molars with the Begg technique. Odontology, v.65, p , JAMISON, J.E. et al. Longitudinal changes in the maxilla and maxillarymandibular relationship between 8 and 17 years of age. Amer. J. Orthodont., v.82, n.3, p , Sept JANSON, G. Estudo tridimensional das assimetrias dentárias e esqueléticas na má oclusão de Classe II, subdivisão. Bauru, p. Tese (Livre-Docência) Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo. 67. JANSON, G. et al. Three-dimensional evaluation of skeletal and dental asymmetries in Class II subdivision malocclusions. Amer. J. Orthodont. Dentofac. Orthop., v.119, n.4, p , JANSON, G.; DAINESI, E.A.; PEREIRA, A.C.J. A assimetria dentária e suas implicações no tratamento ortodôntico: apresentação de um caso clínico. Ortodontia, v.28, n.3, p.68-73, set./dez JARDIM, L. Conferência em congresso da ordem dos médicos dentistas. Portugal Europarque, Nov JASPER, J.J.; MCNAMARA JUNIOR, J.A. The correction of interarch malocclusions using a fixed force module. Amer. J. Orthodont. Dentofac. Orthop., v.108, n.6, p , Dec

97 Referências Bibliográficas KINAAN, B.K.; BURKE, P.H. Quantitative assessment of the occlusal features. Brit. J. Orthodont., v.8, p , KLOEHN, S.J. Guiding alveolar growth and eruption of teeth to reduce treatment time and produce a more balanced denture and face. Angle Orthodont., v.17, p.10-23, LAMARQUE, S. The importance of occlusal plane control during orthodontic mechanotherapy-clinician's corner. Amer. J. Orthodont. Dentofac. Orthop., v.107, n.5, p , May LAMASTRA, S.J. Relationships between changes in skeletal and integumental points A and B following orthodontic treatment. Amer. J. Orthodont., v.79, n.4, p , Apr LANDE, M.J. Growth behavior of the human bony favial profile as revealed by serial cephalometric roentgenology. Angle Orthodont., v.22, p.78-90, LEIGHTON, B.C.; HUNTER, W.S. Relationship between lower arch spacing/crowding and facial height and depth. Amer. J. Orthodont., v.82, n.5, p , Nov LEWIS, D. The deviated midline. Amer. J. Orthodont., v.70, n.6, p , Dec LEWIS, E.A. et al. Reability and validity of clinical assessments of malocclusion. Amer. J. Orthodont., v.81, n.6, p.473-7, June LISCHER, B.E. Principles and methods of orthodontics. Philadelphia, Lea & Febiger, 1912.

98 Referências Bibliográficas LITT, R.A. et al. Class II div 2 malocclusion. To extract or not extract? Angle Orthodont., v.54, n.2, p , Apr LITTLE, R.M.; WALLEN, T.R.;RIEDEL, R.A. Stability and relapse of mandibular anterior alignment-first premolar extraction cases treated by traditional Edgewise orthodontics. Amer. J. Orthodont., v.80, n.4, p , Oct LONG, J.R. et al. Corrective methods for Class II patients. Pediat. dent., v.10, n.4, p.342-4, Dec LOVE, R.J.; MURRAY, J.M.; MAMANDRAS, A.H. Facial growth in males 16 to 20 years of age. Amer. J. Orthodont. Dentofac. Orthop., v.97, n.3, p.200-6, Mar MANSOUR, S.; BURSTONE, C.; LEGAN, H. An evaluation of soft-tissue changes resulting from Le Fort I maxillary surgery. Amer. J. Orthodont., v.84, n.1, p.37-47, July MARGOLIS, H. I. The axial inclination of the mandibular incisors. Amer. J. Orthodont. oral Surg., v.29, n.10, p , Oct MARTINS, D.R. et al. Atlas de crescimento craniofacial. Bauru, Editora Santos, p. 87. MARTINS, D.R. et al. Estudo do preparo de ancoragem, no tratamento ortodôntico, por meio de implantes metálicos. Ortodontia, v.11, p , MCCALL, J.O. A study of malocclusion in pre-school and school children. Dent. Items Interest., p.131-3, 1944.

99 Referências Bibliográficas MCDOWELL, C.S. Completing the patient in THIOP with no balancing interforces. J. clin. Orthodont., v.4, n.4, p , Apr MILLS, J.R.E. Long-term results of the proclination of lower incisors. Brit. dent. J., v.120, n.8, p , Apr MOORE, A.W. Orthodontic treatment factors in Class II malocclusion. Amer. J. Orthodont., v.45, n.5, p , May NANCE, H.N. The limitations of orthodontic treatment. Amer. J. Orthodont. oral Surg., v.33, p , NOFFEL, S.E. Treatment solutions to Class II malocclusions. J. Charles H. Tweed Int. Found., v.7, p.10-40, Mar OLIVEIRA JUNIOR, G. et al. Estudo da recidiva do apinhamento ânteroinferior de casos tratados com extrações de quatro primeiros prémolares e mecânica de Arco de Canto. Ortodontia, v.24, n.1, p.24-30, jan./abr ORGANIZATION, WORLD HEALTH. An international methodology for epidemiological studies of oral disease. Geneva, v.first Draft. 96. PAQUETTE, D.E.; BEATTIE, J.R.; JOHNSTON JUNIOR, L.E. A long-term comparison of non-extraction and premolar extraction edgewise therapy in "borderline" Class II patients. Amer. J. Orthodont. Dentofac. Orthop., v.102, n.1, p.1-14, July PARK, Y.C.; BURSTONE, C.J. Soft-tissue profile - fallacies of hard-tissue standards in treatment planning. Amer. J. Orthodont. Dentofac. Orthop., v.90, n.1, p.52-62, July 1986.

100 Referências Bibliográficas PECK, S.; PECK, H. Crown dimension and mandibular incisor crowding. Angle Orthodont., v.42, p , PECK, S.; PECK, L.; KATAJA, M. Skeletal asymmetry in esthetically pleasing faces. Angle Orthodont., v.6, n.1, p.43-8, PEREZ, C.A. et al. Canines retraction with J hook headgear. Amer. J. Orthodont., v.78, n.5, p , Nov POLLARD, L.E.; MAMANDRAS, A.H. Male postpubertal facial growth in Class II malocclusion. Amer. J. Orthodont. Dentofac. Orthop., v.108, n.1, p.62-8, July POPOVICH, F.; THOMPSON, G.W. A longitudinal comparison of the orthodontic Treatment Priority Index and the subjective appraisal of the orthodontists. J. Publ. Hlth. dent., v.31, p.2-8, PROFFIT, W.R.; ACKERMAN, J.L. Rating the characteristics of malocclusion: a systematic approach for planning treatment. Amer. J. Orthodont., v.64, n.3, p , Sept PROFFIT, W.R.; PHILLIPS, C. Adaptations in lip posture and pressure following orthognathic surgery. Amer. J. Orthodont. Dentofac. Orthop., v.93, n.4, p , Apr RICHARDSON, M.E. Late lower arch crowding: the role of the transverse dimension. Amer. J. Orthodont. Dentofac. Orthop., v.107, n.6, p.613-7, June RICKETTS, R.M. The influence of orthodontic treatment on facial growth and development. Angle Orthodont., v.30, p , 1960.

101 Referências Bibliográficas RIEDEL, R.A. On retention and relapse. J. clin. Orthodont., v.10, n.6, p , June ROBERTS, W.E. et al. Rigid endosseous implants for orthodontic and orthopedic anchorage. Angle Orthodont., v.59, n.4, p , ROBERTS, W.E.; MARSHALL, K.J.; MOZSARY, P.G. Rigid endosseous implant utilized as anchorage to protract molars and close and atrophic extraction site. Angle Orthodont., v.60, n.2, p , ROCK, W.P. Treatment of Class II malocclusion with removable appliances. Part.4, Class II, division 2 treatment. Brit. dent. J., v.168, p , ROCKE, R.T. An American Board of orthodontics case report. Amer. J. Orthodont. Dentofac. Orthop., v.100, n.1, p.84-90, July ROSE, J.M. et al. Mandibular skeletal and dental asymmetry in Class II subdivision malocclusions. Amer. J. Orthodont. Dentofac. Orthop., v.105, n.5, p , May RUBIN, R.M. Comments on high angle Class II cases. Amer. J. Orthodont. Dentofac. Orthop., v.101, n.3, p.22a-24a, SAHM, G.; BARTSCH, A.; WITT, E. Micro-electronic monitoring of functional appliance wear. J. Europ. Orthodont., v.12, p , SALZMANN, J.A. An evaluation of retention and relapse following orthodontic therapy. Amer. J. Orthodont., v.51, n.10, p , Oct

102 Referências Bibliográficas SALZMANN, J.A. Handicapping malocclusion assessment to establish treatment priority. Amer. J. Orthodont., v.54, n.10, p , Oct SALZMANN, J.A. Practice of orthodontics. Philadelphia, J.B. Lippincott Company, v.2, p SANDUSKY, W.C. Class II, etc. J. Charles H. Tweed Int. Found., v.8, p.24-43, Mar SARVER, D. Conferência: American association of orthodontists - 101st Annual session. Toronto, Canadá. May SCAVONE JÚNIOR, H. O perfil facial tegumentar dos 13 aos 18 anos de idade: estudo cefalométrico longitudinal em jovens brasileirosleucodermas, com oclusão normal. Bauru, p. Tese (Doutorado) - Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo SCLARE, R. Orthodontics and school children: a survey of 680 children. Brit. dent. J., v.79, p , SHEPARD, E.E. The philosophy of the twin wire appliance. Amer. J. Orthodont., v.79, p , June SHERIDAN, J.J. Air-rotor stripping. J. clin. Orthodont., v.19, n.1, p.43-59, Jan SHERIDAN, J.J. Air-rotor stripping update. J. clin. Orthodont., v.21, n.11, p.781-8, Nov SHERIDAN, J.J.; HASTING, J. Air-rotor stripping and lower incisor extraction treatment. J. clin. Orthodont., v.36, n.1, p.18, Jan

103 Referências Bibliográficas SHIELDS, T.M.; LITTLE, R.M.; CHAPKO, M.K. Stability and relapse of mandibular anterior alignment-a cephalometric appraisal of first premolar extraction cases treated by traditional Edgewise orthodontics. Amer. J. Orthodont., v.87, n.1, p.27-38, Jan SINCLAIR, P.M.; LITTLE, R.M. Dentalfacial maturation of untreated normals. Amer. J. Orthodont., v.88, n.2, p , Aug STALLARD, H. The general prevalence of gross symptoms of malocclusion. Dent. Cosmos, v.74, p.29-37, STEYN, C.L.; PREEZ DU, R.J.; HARRIS, A.M.P. Differential premolar extraction. Amer. J. Orthodont. Dentofac. Orthop., v.112, n.5, p.480-6, Nov STRANG, R.H.W. Factors of influence in producing a stable result in the treatment of malocclusion. Amer. J. Orthodont. oral Surg., v.32, p , STRANG, R.H.W. Tratado de ortodoncia. Buenos Aires, Editorial Bibliográfica Argentina, p ; SUGAWARA, J. Orthoanchor course - conceito e aplicação de ancoragem ortodontica (SAS). São Paulo, Brasil. ago SUGAWARA, J. The skeletal anchorage system. J. clin. Orthodont., v.33, n.12, p , Dec SUMMERS, C.J. A system for identifying and scoring occlusal disorders. Amer. J. Orthodont., v.59, n.6, p , June 1971.

104 Referências Bibliográficas SWAIN, B.F. Borderline extraction cases. J. clin. Orthodont., v.5, n.10, p , Oct TANG, E.L.K.; WEI, S.H.Y. Recording and measuring malocclusion. Amer. J. Orthodont. Dentofac. Orthop., v.103, n.4, p , Apr TERRY, H.K. The labiolingual appliance. Amer. J. Orthodont., v.55, p , TULLEY, W.J.; CAMPBELL, A.C. A manual of practical orthodontics. Bristol, John Wright and Sons., p ; TWEED, C.H. The application of the edgewise arch in the treatment of malocclusions: Part II. Angle Orthodont., v.11, n.1, p.12-67, Jan TWEED, C.H. The application of the principles of the edgewise arch in the treatment of Class II, division 1 malocclusion: part 2. Angle Orthodont., v.6, p.255-7, TWEED, C.H. The application of the principles of the edgewise arch in the treatment of Class II, Division 1 malocclusion: part. 1. Angle Orthodont., v.6, p , TWEED, C.H. The application of the principles of the edgewise arch in the treatment of malocclusions: Part I. Angle Orthodont., v.11, n.1, p.5-11, Jan TWEED, C.H. The Frankfort-mandibular incisor angle (FMIA) in orthodontic diagnosis, treatment planning and prognosis. Angle Orthodont., v.24, n.3, p , July 1954.

105 Referências Bibliográficas TWEED, C.H. Indication for the extraction of teeth in orthodontic procedures. Amer. J. Orthodont. oral Surg., v.30, p , TWEED, C.H. JCO/interviews: Dr. Charles H. Tweed. J. clin. Orthodont., v.2, n.1, p.11-9, Jan TWEED, C.H. Why I extract teeth in the treatment of certain types of malocclusion? Alpha Omegan, v.46, p , UMEMORI, M. et al. Skeletal anchorage system for open-bite correction. Amer. J. Orthodont. Dentofac. Orthop., v.115, n.2, p , Feb VADEN, J.L. Nonsurgical treatment of the patient with vertical discrepancy. Amer. J. Orthodont. Dentofac. Orthop., v.113, n.5, p , May VADEN, J.L. Sequential directional forces treatment: two Class II case reports. Amer. J. Orthodont. Dentofac. Orthop., v.99, n.6, p , June VADEN, J.L.; HARRIS, E.F.; BEHRENTS, R.G. Adult versus adolescent Class II correction: a comparison- Case report. Amer. J. Orthodont. Dentofac. Orthop., v.107, n.6, p , June VADEN, J.L.; KISER, H.E. Straight talk about extraction and non-extraction: a differential diagnostic decision. Amer. J. Orthodont. Dentofac. Orthop., v.109, n.4, p , Apr VAN KIRK JUNIOR, L.E.; PENNELL, E.H. Assessment of malocclusion in population groups. Amer. J. Orthodont., v.45, n.10, p.752-8, Oct

106 Referências Bibliográficas WEHRBEIN, H.; FEIFEL, H.; DIEDRICH, P. Palatal implant anchorage reinforcement of posterior teeth: a prospective study. Amer. J. Orthodont. Dentofac. Orthop., v.116, n.6, p , Dec WILKINSON, L. et al. Systat for windows: statistics. 5. ed. Evanston II, p YAMAGUCHI, K.; NANDA, R.S. The effects of extraction and nonextraction treatment on the mandibular position. Amer. J. Orthodont. Dentofac. Orthop., v.100, n.5, p , Nov

107 Abstract

108 Apêndices Abstract The purpose of this research was to compare the final quality of Class II orthodontic treatment results with either two or four premolar extraction therapies. Group 1 consisted of 81 patients treated with two premolar extraction and group 2 consisted of 50 patients treated with four premolar extraction. The initial mean age of the groups was 13.5 years. Grainger s Treatment Priority Index (TPI) was used to assess the initial and final occlusal status of each case. Individual variables such as maxillary cuspids anteroposterior positioning, overjet and overbite improvements were also evaluated. Independent t tests were used to compare the improvement of the variables between the groups. Results demonstrated a statistically significant difference between the improvement of these variables in the groups. Improvements in group 1 were larger than in group 2. Therefore it was concluded that treatment of Class II malocclusion with two premolar extraction provides a better result than treatment with four premolar extraction.