Hospital Universitário da Universidade de São Paulo Manual para Prevenção das Infecções Hospitalares São Paulo 2009
Sugestão para citação Dados Internacionais de Catalogação Cassettari, Valéria Chiaratto; Balsamo, Ana Cristina; Silveira, Isa Rodrigues. Manual para prevenção das infecções hospitalares 2009. Hospital Universitário da Universidade de São Paulo, São Paulo, 2009. 1. Infecção hospitalar/prevenção e controle. 2. Antibióticos É permitida a reprodução total ou parcial desta publicação, desde que citada a fonte. Hospital Universitário da Universidade de São Paulo Av. Professor Lineu Prestes, 2565 Cidade Universitária São Paulo SP 05508-000 Telefone: (11) 3091-9240 (CCIH) e-mail: ccih@hu.usp.br www.hu.usp.br 2
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO Reitora: Profa. Dra. Suely Vilela Superintendente: Prof. Dr. Paulo Andrade Lotufo Presidente da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar: Dr. Fabio Franco Autoras: Dra. Valéria Cassettari Chiaratto Enfa. Ana Cristina Balsamo Enfa. Isa Rodrigues da Silveira 3
INTRODUÇÃO Atualmente, o desafio do sistema de saúde é o atendimento a um grande volume de pacientes, paralelamente ao aumento da complexidade das situações clínicas. Nesse panorama, a adesão dos profissionais às medidas de prevenção das complicações hospitalares é um importante diferencial de qualidade. O objetivo deste manual é orientar os profissionais de saúde sobre as medidas básicas de prevenção das infecções hospitalares através de uma padronização clara e objetiva. Tratam-se de medidas simples, porém essenciais, sendo de execução obrigatória na rotina de um hospital. Assim, ao facilitar sua execução, este manual deve contribuir para o contínuo aprimoramento do atendimento hospitalar. 4
ÍNDICE PRECAUÇÕES E ISOLAMENTO PRECAUÇÕES PADRÃO... 7 HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS... 8 PRECAUÇÕES RESPIRATÓRIAS... 11 PRECAUÇÕES DE CONTATO... 13 INDICAÇÕES DE PRECAUÇÕES RESPIRATÓRIAS E DE CONTATO... 14 BACTÉRIAS MULTIRRESISTENTES... 21 PACIENTES TRANSFERIDOS DE OUTROS HOSPITAIS... 23 BERÇÁRIO EXTERNO NORMAS PARA INTERNAÇÃO... 24 VÍRUS RESPIRATÓRIOS EM CRIANÇAS NORMAS PARA PREVENÇÃO... 27 TUBERCULOSE PULMONAR - NORMAS PARA ISOLAMENTO... 28 VARICELA... 30 TÉTANO: PROFILAXIA APÓS FERIMENTOS... 34 DOENÇAS DE NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA... 36 VACINAÇÃO DE PROFISSIONAIS DE SAÚDE... 38 ACIDENTES OCUPACIONAIS COM MATERIAL BIOLÓGICO... 39 PROCEDIMENTOS LAVAGEM DAS MÃOS PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO... 44 ANTI-SEPSIA DA PELE DO PACIENTE PARA CIRURGIA... 45 COLETA DE HEMOCULTURA... 46 CATETER VENOSO CENTRAL INSERÇÃO E CUIDADOS... 49 ROTINA DE TROCA DE CATETERES VASCULARES... 53 ROTINA DE TROCA DE MATERIAIS UTILIZADOS EM PROCEDIMENTOS... 55 REPROCESSAMENTO DE ARTIGOS HOSPITALARES... 57 DIAGNÓSTICO DAS INFECÇÕES E USO DE ANTIMICROBIANOS ANTIBIOTICOPROFILAXIA CIRÚRGICA... 63 DIAGNÓSTICO DE ITU ASSOCIADA A SONDAGEM VESICAL... 75 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE INFEC. RELACIONADA A CATETER... 77 ANTIBIÓTICO P/ INFEC. HOSP. NA UTI-NEONATAL E BERÇÁRIO... 79 PNEUMOCOCO DADOS DO HU... 80 TRATAMENTO DE ITU COMUNITÁRIA EM ADULTOS... 82 SENSIBILIDADE ANTIMICROBIANA DADOS DO HU... 83 5
Precauções e isolamento 6
PRECAUÇÕES PADRÃO Aplicar em todas as situações de atendimento a pacientes, independente de suspeita de doença transmissível, para prevenir a transmissão de microrganismos inclusive quando a fonte é desconhecida. Protegem o profissional, e também previnem a transmissão cruzada entre pacientes. HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS Com água e sabão ou gel alcoólico, após contato com fluidos corpóreos, após manipular materiais e equipamentos contaminados, após retirar luvas, antes e após contato com qualquer paciente. Ver capítulo a seguir. LUVAS Se houver risco de contato com sangue ou outros fluidos corpóreos. Trocar as luvas entre procedimentos no mesmo paciente se houver contato com secreções contaminantes. Calçar luvas limpas antes de manipular mucosas ou pele não íntegra. Não tocar superfícies com as luvas (ex: telefone, maçaneta). Retirar as luvas imediatamente após o uso, e higienizar as mãos. AVENTAL Se houver risco de respingo ou contato da pele ou roupas do profissional com fluidos, secreções ou excreções do paciente (ex: dar banho, aspirar secreção, realizar procedimentos invasivos). Dispensar no hamper após o uso. Não usar o mesmo avental para cuidados a pacientes diferentes. MÁSCARA, ÓCULOS, PROTETOR FACIAL Sempre que houver exposição da face do profissional a respingos de sangue, saliva, escarro ou outros fluídos e secreções de pacientes. O profissional que apresentar infecção das vias aéreas (ex: gripe, resfriado), deve utilizar máscara cirúrgica até a remissão dos sintomas. PREVENÇÃO DE ACIDENTES COM PERFUROCORTANTES Não reencapar a agulha. Não desconectar a agulha da seringa antes do descarte. Disponibilizar caixas de descarte em locais de fácil acesso. DESCONTAMINAÇÃO DO AMBIENTE Realizar limpeza concorrente do mobiliário e bancadas a cada plantão. Realizar limpeza terminal na alta do paciente. Limpar e desinfetar superfícies sempre que houver presença de sangue ou secreções. ARTIGOS E EQUIPAMENTOS Todos os artigos e equipamentos devem ser submetidos a limpeza e desinfecção ou esterilização antes de serem usados para outro paciente. Referências: Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L, and The Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee, 2007 Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings, 2007 http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/guidelines/isolation2007.pdf 7
HIGIENIZAÇÃO SIMPLES DAS MÃOS INTRODUÇÃO A higienização das mãos é a principal e mais simples medida para prevenção das infecções hospitalares e da multirresistência bacteriana. Portanto, deve se tornar um hábito incorporado de forma automática às atividades do profissional de saúde. OBJETIVOS Remover sujidade, suor e oleosidade. Remover a flora microbiota transitória da camada mais superficial da pele, evitando a transmissão de infecções dos pacientes para os profissionais e a transmissão cruzada entre os pacientes através das mãos dos profissionais. MATERIAL 1. Água, sabão líquido e papel toalha, ou 2. Gel alcoólico 70%. Para evitar ressecamento e dermatites, é contra-indicado higienizar as mãos com água e sabão imediatamente antes ou após o uso de gel alcoólico. INDICAÇÕES PARA USO ESPECÍFICO DE ÁGUA E SABÃO LÍQUIDO Sempre que as mãos estiverem visivelmente sujas ou contaminadas com fluídos corporais. Ao iniciar o turno de trabalho. Antes e após realizar atos pessoais (ex: alimentar-se, assoar o nariz, ir ao toalete, pentear os cabelos). Antes do preparo de medicamentos. Antes de preparo de alimentos. Também podem ser usados água e sabão nas situações abaixo descritas para uso de gel alcoólico. TÉCNICA PARA USO DE ÁGUA E SABÃO LÍQUIDO Abrir a torneira, molhar as mãos e colocar o sabão líquido (± 2 ml) Ensaboar e friccionar as mãos durante 40 a 60 segundos, em todas as suas faces, espaços interdigitais, articulações, unhas e pontas dos dedos. É importante estabelecer uma seqüência a ser sempre seguida, assim a lavagem completa das mãos ocorre automaticamente. Enxaguar as mãos retirando toda a espuma e resíduos de sabão. Enxugar as mãos com papel toalha. Fechar a torneira com o papel toalha, evitando assim recontaminar as mãos. 8
1 2 3 4 5 6 INDICAÇÕES PARA USO DE GEL ALCOÓLICO Deve ser usado nas situações a seguir, desde que as mãos não estejam visivelmente sujas. Antes e após qualquer contato com o paciente. Ao mudar de um sítio corporal contaminado para outro mais limpo, durante o cuidado ao mesmo paciente (obs: recomenda-se evitar esta situação, procurando manipular primeiro o sítio mais limpo e por último o mais contaminado). Antes de calçar luvas e após retirá-las. Antes e após manipular dispositivos invasivos (ex: cateteres vasculares ou urinários, tubo traqueal). Após contato com materiais ou equipamentos contaminados. Após contato com objetos ou superfícies próximos ao paciente (ex: lençóis, cama, bomba de infusão, ventilador mecânico). TÉCNICA PARA USO DE GEL ALCOÓLICO Aplicar o gel nas mãos realizando durante 20 a 30 segundos os mesmos movimentos indicados acima. Esperar secar. DEGERMANTES CONTENDO ANTISSÉPTICOS Esses degermantes (contendo triclosan, povidine-iodo ou clorexidina) são obrigatórios para higienização das mãos em situações que exigem redução máxima da população bacteriana, como: após cuidar de paciente portador de bactéria multirresistente; realização de procedimentos invasivos; situações de surto. No HU-USP é utilizado o degermante com triclosan (em substituição ao sabão líquido comum) em todos os dispensadores das pias das unidades de atendimento a pacientes. Degermantes com clorexidina ou povidine-iodo estão disponíveis em almotolias. 9
Referências: Agência Nacional de Vigilância Sanitária Anvisa. Higienização das mãos em serviços de saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária, Brasília, 2007 Centers for Disease Control and Prevention CDC. Guideline for hand hygiene in health-care settings. MMWR Oct 25, 2002; 51(RR16):1-44. Rotter M - Hand washing and hand disinfection. In: Mayhall CG, Hospital epidemiology and infection control 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Willians & Wilkins; 2004. P. 1727-1746. 10
PRECAUÇÕES RESPIRATÓRIAS As infecções de transmissão respiratória podem exigir precauções com gotículas ou com aerossóis, a depender da doença. GOTÍCULAS A transmissão por gotículas ocorre através do contato próximo com o paciente. Gotículas de tamanho considerado grande (>5 micras) são eliminadas durante a fala, respiração, tosse, e procedimentos como aspiração. Atingem até um metro de distância, e rapidamente se depositam no chão, cessando a transmissão. Portanto, a transmissão não ocorre em distâncias maiores, nem por períodos prolongados. Exemplos de doenças transmitidas por gotículas: Doença Meningocócica e Rubéola. PRECAUÇÕES RESPIRATÓRIAS PARA GOTÍCULAS QUARTO PRIVATIVO Obrigatório. Pode ser compartilhado entre portadores do mesmo microrganismo. MÁSCARA Usar máscara cirúrgica ao entrar no quarto. A máscara deve ser desprezada na saída do quarto. TRANSPORTE DO PACIENTE Evitar. Quando for necessário sair do quarto, o paciente deverá usar máscara cirúrgica. Comunicar o diagnóstico do paciente à área para onde será transportado. 11
AEROSSÓIS A transmissão por aerossóis é diferente da transmissão por gotículas. Algumas partículas eliminadas durante a respiração, fala ou tosse se ressecam e ficam suspensas no ar, permanecendo durante horas e atingindo ambientes diferentes, inclusive quartos adjacentes, pois são carreadas por correntes de ar. Poucos microrganismos são capazes de sobreviver nessas partículas, podendo ser citados como exemplos: M.tuberculosis, Vírus do Sarampo, Vírus Varicela-Zoster. PRECAUÇÕES RESPIRATÓRIAS PARA AEROSSÓIS QUARTO PRIVATIVO Obrigatório, com porta fechada e ventilação externa. Preferencialmente deve dispor de sistema de ventilação com pressão negativa e filtro de alta eficácia (no momento não disponíveis no HU-USP). MÁSCARA É obrigatório o uso de máscara tipo N95 ao entrar no quarto. Deve ser colocada antes de entrar no quarto e retirada somente após a saída, podendo ser reaproveitada pelo mesmo profissional enquanto não estiver danificada. TRANSPORTE DO PACIENTE Evitar. Quando for necessário sair do quarto, o paciente deverá usar máscara cirúrgica. Comunicar o diagnóstico do paciente à área para onde será transportado. Referências: Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L, and The Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee, 2007 Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings, June 2007 http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/guidelines/isolation2007.pdf 12
PRECAUÇÕES DE CONTATO Aplicadas na suspeita ou confirmação de doença ou colonização por microrganismos transmitidos pelo contato. Para maiores detalhes, consultar também os capítulos Bactérias Multirresistentes e Indicações de precauções respiratórias e de contato. QUARTO PRIVATIVO Recomendado. Pode ser individual, ou compartilhado entre pacientes portadores do mesmo microrganismo. LUVAS Uso obrigatório para qualquer contato com o paciente ou seu leito. Trocar as luvas entre dois procedimentos diferentes no mesmo paciente. Descartar as luvas no próprio quarto e lavar as mãos imediatamente com degermante contendo antisséptico (clorexidina ou triclosan). AVENTAL Usar sempre que houver possibilidade de contato das roupas do profissional com o paciente, seu leito ou material contaminado. Se o paciente apresentar diarréia, ileostomia, colostomia ou ferida com secreção não contida por curativo, o avental passa a ser obrigatório ao entrar no quarto. Dispensar o avental no hamper imediatamente após o uso (não pendurar). TRANSPORTE DO PACIENTE Deve ser evitado. Quando for necessário o transporte, o profissional deverá seguir as precauções de contato durante todo o trajeto. Comunicar o diagnóstico do paciente à área para onde será transportado. ARTIGOS E EQUIPAMENTOS São todos de uso exclusivo para o paciente, incluindo termômetro, estetoscópio e esfigmomanômetro. Devem ser limpos e desinfetados (ou esterilizados) após a alta. Referências: Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L, and The Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee, 2007 Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings, June 2007 http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/guidelines/isolation2007.pdf 13
INDICAÇÕES DE PRECAUÇÕES RESPIRATÓRIAS E DE CONTATO a) Situações clínicas que requerem precauções empíricas Precauções para: Condição clínica Aerossóis Exantema vesicular*. Gotículas Meningite. Exantema máculo-papular com febre e coriza. Tosse, febre, infiltrado pulmonar em paciente HIV+. Petéquias e febre. Tosse persistente paroxística ou severa durante períodos de ocorrência de Coqueluche. Contato Diarréia aguda infecciosa em paciente incontinente ou em uso de fralda. Diarréia em adulto com história de uso recente de antimicrobiano. Exantema vesicular*. Bronquiolite em lactentes e crianças jovens. História de colonização ou infecção por bactéria multi-r. Internação recente em outro hospital ou instituição de longa permanência. Abscessos ou feridas com drenagem de secreção não contida pelo curativo. *Condição que exige duas categorias de isolamento. Possibilidade diagnóstica Varicela, Herpes Zoster disseminado Rubéola, Sarampo Tuberculose D. Meningocócica D. Meningocócica Coqueluche Bactérias ou vírus entéricos Clostridium difficile Varicela, Herpes Zoster disseminado VRS, Vírus Parainfluenza, Metapneumovírus Bactéria multi-r Bactéria multi-r Staphylococcus/ Streptococcus 14
b) Relação das doenças e microrganismos (suspeita ou diagnóstico confirmado) e precauções especificamente indicadas. Infecção/Condição/Microrganismo ABSCESSO DRENANTE Drenagem não contida pelo curativo Drenagem contida pelo curativo AIDS ACTINOMICOSE ADENOVÍRUS Infecção pulmonar em lactente/pré-escolar Conjuntivite Gastroenterite em paciente incontinente ou em uso de fraldas AMEBÍASE ANGINA DE VINCENT ANTRAX: cutâneo ou pulmonar ASCARIDÍASE ASPERGILOSE BACTÉRIAS MULTIRRESISTENTES (ver capítulo Bactérias multirresistentes ) BABESIOSE BLASTOMICOSE SULAMERICANA (P. brasiliensis): pulmonar ou cutânea BOTULISMO (Clostridium botulinum) BRONQUIOLITE (Lactente e pré-escolar) VRS / Parainfluenzae / Metapneumovírus Adenovírus 15 Tipo de Precaução Contato Gotículas + Contato Contato Contato Contato Contato Contato + Gotículas Período Durante a doença Durante a doença Durante a doença Durante a doença Até a alta hospitalar Durante a doença Durante a doença BRUCELOSE CANDIDÍASE (todas as formas) CAXUMBA Gotículas Até 9 dias após início da tumefação CANCRO MOLE (Chlamydia trachomatis): Conjuntivite, genital e respiratória CISTICERCOSE CITOMEGALOVIROSE Clostridium difficile Contato Durante a doença (Colite associada a uso de antibióticos) Clostridium perfringens Gangrena gasosa ou intoxicação alimentar Clostridium tetanii (Tétano) CÓLERA Contato Durante a doença COLITE ASSOCIADA A ANTIBIÓTICO por Clostridium difficile Contato Durante a doença CONJUNTIVITE: Bacteriana, gonocócica, C. trachomatis Viral aguda (hemorrágica) Contato Durante a doença
Infecção/Condição/Microrganismo Tipo de Período Precaução COQUELUCHE Gotículas Terap. eficaz 5 dias CREUTZFELDT-JACOB, Doença de CRIPTOCOCOSE DENGUE DERMATOFITOSE/ MICOSE PELE/ TÍNEA DIARRÉIA: ver Gastroenterite DIFTERIA: Terap. eficaz + 2 Cutânea Contato culturas negativas Faríngea Gotículas em dias diferentes DOENÇA MÃO, PÉ E BOCA: ver Enterovirose DONOVANOSE (Granuloma Inguinal) ENCEFALITE: ver agente específico ENDOMETRITE PUERPERAL ENTEROBÍASE ENTEROCOLITE NECROTIZANTE ENTEROCOLITE por Clostridium difficile Contato Durante a doença ENTEROVIROSE (Coxsackie ou Echovirus) Adulto Lactente e pré-escolar Contato Durante a doença EPIGLOTITE (Haemophilus influenzae) Gotículas Terap. eficaz 24h ERITEMA INFECCIOSO: ver Parvovírus B19 ESCABIOSE Contato Terap. eficaz 24h ESPOROTRICOSE ESQUISTOSSOMOSE ESTAFILOCOCCIA (Staphylococcus aureus) Pele, ferida e queimadura: è com secreção não contida è com secreção contida Enterocolite è Paciente continente è Paciente incontinente ou uso de fralda Síndrome da pele escaldada Síndrome do choque tóxico ESTREPTOCOCCIA- Streptococcus Grupo A Pele, ferida e queimadura: è com secreção contida è com secreção não contida Endometrite (sepse puerperal) Faringite: lactante e pré-escolar Escarlatina: lactante e pré-escolar Pneumonia: lactante e pré-escolar ESTREPTOCOCCIA Strepto Grupo B ou Grupo não A não B ESTRONGILOIDÍASE EXANTEMA SÚBITO (Roséola) FEBRE AMARELA 16 Contato Contato Contato + Gotículas Gotículas Gotículas Gotículas Durante a doença Durante a doença Terap. eficaz 24h Terap. eficaz 24h Terap. eficaz 24h Terap. eficaz 24h
Infecção/Condição/Microrganismo FEBRE POR ARRANHADURA DO GATO FEBRE POR MORDEDURA DE RATO FEBRE RECORRENTE FEBRE REUMÁTICA FEBRE TIFÓIDE Paciente continente Paciente incontinente ou uso de fralda FURUNCULOSE ESTAFILOCÓCICA: Lactentes e pré-escolares Demais pacientes GASTROENTERITE: Campylobacter, Cólera, Criptosporidium Clostridium difficile Escherichia coli (Enterohemorrágica O157:H7 e outras) è Se uso de fraldas ou incontinente Giardia lamblia Yersinia enterocolitica Salmonella spp: ver Salmonelose Shigella spp: ver Shigelose Vibrio parahaemolyticus Rotavírus e outros vírus: ver Rotavírus GANGRENA GASOSA GIARDÍASE GONORRÉIA GUILLAIN-BARRÉ, Síndrome de HANSENÍASE HANTAVIROSE Helicobacter pylori HEPATITE VIRAL: Vírus A: è Se uso de fraldas ou incontinente Vírus B, vírus C e outros HERPANGINA: ver enterovirose HERPES SIMPLES: Encefalite Mucocutâneo recorrente Mucocutâneo disseminado ou primário grave Neonatal HERPES ZOSTER Localizado em imunocompetente Localizado em imunossuprimido, ou disseminado HIDATIDOSE HISTOPLASMOSE HIV 17 Tipo de Precaução Contato Contato Contato Contato Contato Contato (1) Contato Contato (2) Contato + Aerossóis Período Durante a doença Durante a doença Durante a doença Durante a doença Durante a doença Durante a doença Até lesões virarem crostas Até lesões virarem crostas Até lesões virarem crostas
Infecção/Condição/Microrganismo Tipo de Período Precaução IMPETIGO Contato INFECÇÃO DE CAVIDADE FECHADA INFECÇÃO DE FERIDA CIRÚRGICA: Com secreção contida Com secreção não contida Contato Durante a doença INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO INFLUENZA: A, B, C Gotículas Durante a doença INTOXICAÇÃO ALIMENTAR por: C. botulium, C. perfringens, C. welchii, Staphylococcus KAWASAKI, Síndrome de LEGIONELOSE LEPTOSPIROSE LISTERIOSE LYME, Doença de LINFOGRANULOMA VENÉREO MALÁRIA MELIOIDOSE MENINGITE: Bactérias Gram negativas entéricas, em RN Fúngica ou Viral H.influenzae (suspeito ou confirmado) Gotícula (7) Terap. eficaz 24h Listeria monocytogenes M. tuberculosis (3) N. meningitidis (suspeita ou confirmada) Gotícula (7) Terap. eficaz 24h Streptococcus pneumoniae Outras bactérias MENINGOCOCCEMIA Gotículas Terap. eficaz 24 h MICOBACTERIOSE ATÍPICA (não TB) MOLUSCO CONTAGIOSO MONONUCLEOSE INFECCIOSA MUCORMICOSE NOCARDIOSE OXIUROS PARVOVÍRUS B19: Doença crônica em imunossuprimido Crise aplástica transitória ou de células vermelhas Gotículas Gotículas Durante internação Durante 7 dias PEDICULOSE Contato Terap. eficaz 24h PESTE: Bulbônica Pneumônica Contato Terap. eficaz 3 dias 18
Infecção/Condição/Microrganismo PNEUMONIA: Adenovírus Outros vírus è Adultos è Lactentes e pré-escolar Burkholderia cepacia em fibrose cística (inclui colonização respiratória) Chlamydia, Legionela spp, S.aureus Fúngica Haemophilus influenzae è Adultos è Crianças de qualquer idade Mycoplasma Neisseria meningitidis Pneumocystis carinii Streptococcus pneumoniae Streptococcus do Grupo A è Adultos è Lactentes e pré-escolares Outras bactérias não listadas PSITACOSE (ORNITOSE) RAIVA REYE, Síndrome de RIQUETSIOSE ROTAVIRUS e outros vírus causadores de gastroenterite: Paciente continente Paciente incontinente ou uso de fralda RUBÉOLA: Congênita Adquirida SALMONELOSE (inclusive Febre Tifóide) Paciente continente Paciente incontinente ou uso de fralda 19 Tipo de Precaução Contato + gotículas Contato (4) Gotículas Gotículas Gotículas (5) Gotículas Contato Contato (6) Gotículas Período Durante a doença Durante a doença Terap. eficaz 24h Durante a doença Terap. eficaz 24h Terap. eficaz 24h Durante a doença Até 1 ano de idade Até 7 dias após início do exantema Contato Durante a doença SARAMPO Aerossóis Durante a doença SHIGELOSE Paciente continente Paciente incontinente ou uso de fralda Contato Durante a doença SÍFILIS (qualquer forma) Staphylococcus aureus: ver Estafilococcia TENÍASE TÉTANO TIFO endêmico e epidêmico (não é Febre Tifóide) TINEA
Infecção/Condição/Microrganismo Tipo de Período Precaução TOXOPLASMOSE TRACOMA AGUDO TRICOMONÍASE TRICURÍASE TRIQUINOSE TUBERCULOSE: Pulmonar (suspeita ou confirmada) Aerossóis Terap. eficaz 15 dias Laríngea (suspeita ou confirmada) Aerossóis + 3 pesquisas BAAR Extra-pulmonar e não laríngea negativas TULAREMIA: lesão drenando ou pulmonar VARICELA Aerossóis + contato Até todas lesões virarem crostas VÍRUS PARAINFLUENZAE Lactente ou pré-escolar Contato Durante a doença VÍRUS SINCICIAL RESPIRATÓRIO Lactente ou pré-escolar Contato Durante a doença ZIGOMICOSE (1) Duração das precauções de contato: durante toda a hospitalização para crianças < 3 anos; duas semanas após início dos sintomas para crianças de 3-14 anos; uma semana para >14 anos. (2) Para recém-nascido assintomático, porém exposto a infecção materna ativa, nascido por via vaginal ou cesariana, com ruptura de membranas por mais de 4-6 horas: manter precauções de contato até que se obtenham culturas de superfície negativas, colhidas após 24-36 horas do nascimento. (3) Investigar tuberculose pulmonar ativa. (4) Evitar que este paciente entre em contato com outros pacientes com fibrose cística que não sejam colonizados ou infectados por Burkholderia cepacia. (5) Evitar colocar no mesmo quarto com paciente imunossuprimido. (6) Manter precauções até 1 ano de idade (a menos que cultura viral de urina e nasofaringe sejam negativas após 3 meses de idade). (7) Não é necessário completar o esquema profilático do acompanhante de paciente pediátrico com meningite antes de suspender o isolamento. Referências: Associação Paulista de Estudos e Controle de Infecção Hospitalar APECIH. Precauções e isolamento. São Paulo; 1999. Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L, and The Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee, 2007 Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings, June 2007 http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/guidelines/isolation2007.pdf 20
BACTÉRIAS MULTIRRESISTENTES INTRODUÇÃO A infecção hospitalar por bactéria multirresistente pode causar ao paciente pior prognóstico, internação prolongada, uso de mais antibióticos, entre outras complicações. Portanto, é indicado empenho máximo para prevenção da transmissão dessas bactérias entre os pacientes, sendo extremamente importante: higienizar as mãos ao atender qualquer paciente; seguir precauções de contato ao atender os portadores de bactérias multirresistentes. Quando a bactéria multirresistente está colonizando um único paciente, as precauções de contato são suficientes para conter a disseminação. Mas às vezes a bactéria é endêmica na unidade, podendo voltar a aparecer em outro paciente algum tempo depois. Isso ocorre porque há diversos reservatórios da bactéria que são de difícil identificação (exemplo: outros pacientes). Nesses casos, nosso empenho visa diminuir a incidência da bactéria entre os pacientes, ainda que ela não seja definitivamente eliminada da unidade de internação. BACTÉRIAS QUE EXIGEM PRECAUÇÕES DE CONTATO NO HU O padrão de sensibilidade das bactérias varia entre os hospitais, entre as diversas unidades de internação de um mesmo hospital e também varia em uma mesma unidade de um momento para outro. A tabela abaixo define as bactérias que indicam precauções de contato em cada área do HU. Essa definição é revista periodicamente pela CCIH. Bactéria BER, PED, UTI INFANTIL CM, CC, UTI-ADULTO S.aureus oxacilina-r vancomicina-r oxacilina-r P.aeruginosa ceftazidima-r ou ciprofloxacina-r ou imipenem-r ceftazidima-r ou ciprofloxacina-r ou imipenem-r ceftazidima-r ou ciprofloxacina-r ou imipenem-r A.baumannii ceftazidima-r ceftazidima-r ceftazidima-r Klebsiella sp, Enterobacter sp, Serratia sp, E.coli ESBL ou cefalosporina III-R ou ciprofloxacina-r ESBL ou cefalosporina III-R ou ciprofloxacina-r AC ESBL ou cefalosporina III-R ou ciprofloxacina-r Enterococcus sp. vancomicina-r vancomicina-r vancomicina-r TEMPO DE ISOLAMENTO Até a alta do paciente. Por quê? Mesmo pacientes que recebem antibiótico permanecem colonizados após a cura da infecção, podendo transmitir a bactéria para outros pacientes através das mãos dos profissionais. 21
O tempo de isolamento pode ser encurtado? Pode, em alguns casos, mas não deve ser tomado como rotina. Caso haja previsão de estadia muito prolongada do paciente, o caso deverá ser avaliado pela CCIH a fim de verificar possibilidade de suspender o isolamento antes da alta (obs: essa concessão não poderá ser feita a portadores de enterococo vancomicina-r). Quais os critérios para encurtar o isolamento? Duas culturas negativas consecutivas, com intervalo de uma semana, em dois materiais: 1. Outro material em que a bactéria é geralmente encontrada (tabela). 2. O material em que foi inicialmente isolada a bactéria. OBS: Não realizar com essa finalidade culturas invasivas (ex: hemocultura, líquor, líquidos cavitários, lavado bronco-alveolar). Quando começar a colher essas culturas, se necessárias? Apenas após a suspensão dos antibióticos, para os pacientes considerados infectados. No mínimo 3 semanas após a primeira cultura, para os pacientes que não receberem tratamento para infecção pela bactéria multi-r (colonizados). Bactéria S.aureus P.aeruginosa A.baumannii Klebsiella sp, Enterobacter sp, Serratia sp, E.coli Enterococcus sp. Material recomendado Pele e secreções Secreção traqueal, orofaringe Secreção traqueal, orofaringe Culturete retal, secreção traqueal, orofaringe Culturete retal, ou fezes Referências: Mayhall Hospital epidemiology and infection control, 3 rd Ed. Phyladelphia: Lippincott Willians & Wilkins; 2004. Associação Paulista de Estudos e Controle de Infecção Hospitalar APECIH. Precauções e isolamento, 1999. 22
PACIENTES TRANSFERIDOS DE OUTRAS INSTITUIÇÕES Pacientes transferidos de outras instituições podem estar colonizados por bactérias multirresistentes que, se forem introduzidas no hospital, podem propiciar transmissão cruzada entre os pacientes e até surtos. Portanto, estão recomendadas no HU-USP as seguintes medidas preventivas: 1. Seguir as recomendações abaixo para: pacientes institucionalizados acamados; pacientes transferidos de outros hospitais; pacientes provenientes do HU, mas que tenham permanecido por mais de 24h em outro hospital para realização de exames ou procedimentos. 2. Manter o paciente sob precauções de contato (preferencialmente em quarto privativo) desde a admissão. 3. Colher na admissão culturas de vigilância dos seguintes materiais: urina pele (umedecer o culturete com soro fisiológico estéril e passar nas regiões de intertrigo) secreção traqueal (quando paciente entubado ou traqueostomizado) secreção de orofaringe (quando não entubado) secreção de úlceras por pressão, de ferida cirúrgica e de outras lesões visíveis na pele culturete retal ou fezes para pesquisa de enterococo vancomicina-r 4. Após resultados das culturas de vigilância, manter precauções de contato se forem detectadas bactérias multirresistentes. Caso contrário, manter apenas precauções padrão. OBSERVAÇÕES: Culturas cuja coleta é invasiva (exemplo: hemocultura) são indicadas apenas a critério clínico, quando existe suspeita de infecção, e não devem ser colhidas com a finalidade de vigilância. Não devem ser trocados cateteres centrais e sondas, a não ser que se verifiquem infecções associadas a esses dispositivos (exemplo: secreção visível no local de inserção do cateter). 23
BERÇÁRIO EXTERNO NORMAS PARA INTERNAÇÃO Visam prevenir que agentes infecciosos de recém-nascidos externos sejam transmitidos entre pacientes do Berçário. Para fins de controle de infecção, os recém-nascidos externos dividem-se em dois grupos: 1. Recém-nascidos vindos da comunidade Devem permanecer sob precauções-padrão, em quarto privativo destinado a recepção desses pacientes, até se definir o diagnóstico que causou a internação. Se identificada doença de transmissão respiratória ou por contato, o recém-nascido deverá permanecer sob as precauções especificadas, sendo o quarto privativo obrigatório para precauções respiratórias, e opcional para precauções de contato. Nos casos em que não haja indicação de precauções específicas, deverá ser transferido para quarto destinado aos recém-nascidos vindos da comunidade e submetido a precauções padrão. É recomendado que os profissionais sejam fixos para cada grupo de pacientes, evitando que um mesmo profissional atenda no mesmo plantão recém-nascidos portadores e não portadores de doenças transmissíveis. 2. Recém-nascidos que tiveram passagem por outros hospitais Estão sob risco aumentado de colonização por bactérias multirresistentes os recémnascidos nas seguintes condições: a) transferidos de outros hospitais para a UTI neonatal, tendo permanecido nesta unidade curto período, sendo encaminhados para o Berçário antes do resultado das culturas de vigilância colhidas na admissão; b) oriundos do próprio HU-USP, mas com permanência por mais de 24h em outro hospital para realização de exames ou procedimentos. Esses pacientes deverão permanecer em quarto privativo, sob precauções de contato, até se obterem resultados de culturas (urina, fezes, pele, secreções) negativas para bactérias multirresistentes. Após resultados das culturas, os portadores de bactérias multirresistentes deverão permanecer sob precauções de contato, em quarto privativo. Os demais poderão ser transferidos para a ala do Berçário anexo à maternidade. As normas acima estão resumidas em fluxograma a seguir. 24